chuyen de viem ruot thua

chuyen de viem ruot thua tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực kin...

Viêm Ruột thừa Trên đây là chuyên đề Viêm Ruột Thừa Bài viết mang tính chất tham khảo không có tác dụng thay cho sách Mọi ý kiến đóng góp xin được tiếp nhận

Đại Cương Lịch sử viêm ruột thừa

Có thể tóm tắt 3 gia đoạn chính:

- Từ nửa đầu thế kỷ 18 về trước đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh làm mủ ở hố chậu phải (HCP) và thường được coi là viêm quanh manh tràng ( perityphitis )

( theo Schwart S.I 1986 )

- Đáng chú ý nhiều công trình từ nửa sau thế kỷ 18 đã nêu lên vai trò làm chủ ở HCP là do ruột thừa, nhưng không được thừa nhận

- Mestiver M ( 1759 ), lamotte j ( 1766 ), Parkison (1812 ) đặc biệt là Melier F

(1972) (người Pháp ) người đầu tiên cho ruột thừa là nguyên nhân của viêm phúc mạc Dupuyptren B.C (1883) đưa ra học thuyết “ áp xe vùng chậu ) do hậu quả của nhiễm khuẩn từ manh tràng chuyển qua mô thành bụng, bao quanh ruột thừa và đại tràng lên, ông phủ nhận VRTC nguyên phát Học thuyết của Dupuytren đuợc nhiều người ủng hộ và tồn tại đến những năm 80 thế kỷ 19

+ Ngay sau đó Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa

Điểm Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán

sớm trứơc khi vỡ ruột thừa

Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt ruột thừa

Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud ( 1883 ) Ông cắt ruột thừa sau phúc mạc,mở thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa Sau đó: Krolin ở Đức (1884) Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)

+ 1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó

 Dịch Tễ Học

- Đây là một cấp cứu bụng ngoại khoa hang đầu ở cả người lớn

và trẻ em Là bệnh lí mổ cấp cứu ngoại khoa nhiều nhất trong các bệnh lí cấp cứu

- NHiều nhất trong độ tuổi từ 20-30 một số tác giả cho rằng 15-30 Trong tuổi này sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống bạch bạch huyết xung quanh ruột thừa là một trong những yếu tố được xác nhận

- Nam > Nữ tỉ lệ khoảng 1,4/1 Chưa có cơ sở thực tế mà chỉ dựa vào số liệu thống kê

- Tỉ lệ ruột thừa không được chẩn đoán khoảng 15% Hay gặp

ở nữ giới do nữ thường hay gặp các bệnh lí khác khó phân biệt

- Là nguyên chính gây ra đau bụng vùng ¼ dưới bụng P

Tỉ lệ chẩn đoán càng được nâng cao những theo thống kê vẫn có khoảng 15% không chẩn đoán được Tỉ lệ này ở nữ giới cao hơn so với nam giới

Có khoảng 14 loại vi khuẩn gây viêm ruột thừa đa phần là Escherichia coli và Bacteroidesyragilis Vì vậy, ngoài phẫu thuật cắt ruột thừa (mở

hay nội soi) là điều trị chuẩn, sử dụng kháng sinh dự phòng để làm giảm tình trạng nhiễm trùng vết mổ và apxe trong ổ bụng với VRT cấp chưa

có biến chứng và kháng sinh điều trị cho VRT cấp có biến chứng (hoại

tử, áp xe RT, viêm phúc mạc RT) là cần thiết Kháng sinh thường được dùng 24 - 48h sau mổ đối với ruột thừa chưa vỡ và 7 -10 ngày sau mổ đối với ruột thừa đã vỡ

Ở phụ nữ có thai, nguy cơ sẩy thai sau mổ ruột thừa là 4%

Viêm ruột thừa trẻ em thường chẩn đoán khó và tỉ lệ biến chứng cao nhất là trẻ nhỏ hơn 2 tuổi Thường phát hiện khi ruột thừa đã vỡ

Hiện nay còn nhiều quan điểm điều trị viêm ruột thừa tuy nhiên phẫu thuật là điều trị triệt để được đa số quan điểm thừa nhận

GIẢI PHẪU RUỘT THỪA I) Đại cương:

1 Hình dạng:

- Ruột thừa là phần thoái hóa của manh tràng

- Ruột thừa hình con giun dài từ 3-13cm và thông với manh tràng bởi lỗ ruột thừa (có van đậy)

- Gốc ruột thừa chiếu lên thành bụng 1 điểm gọi là điểm McBurney Là chỗ nối giữa 1/3 ngoài với 2/3 trong đường

nối giữa rốn đến gái chậu trước trên

- Ở người Việt: 53,3% ruột thừa ở vị trí chậu tiếp đến là sau manh tràng: 30%

- Vì có độ dài từ 3-13cm nên gốc RT nằm theo vị trí manh tràng còn đầu RT có thể nằm nhiều vị trí và khi viêm sẽ gây đau theo nhiều vị trí khác nhau

- Có 7 vị trí thường gặp:

+ Bên trong + Chậu

+ Dưới manh tràng + Trước manh tràng

+ Sau manh tràng + Dười hồi tràng + Sau hồi tràng

Vì có vị trí bình thường như vậy Nên khi viêm ruột thừa thường hay đau vùng HỐ CHẬU PHẢI

b) Bất thường:

- Trong giai đoạn phôi thai có thể xảy ra sự bất thường trong giai đoạn xoay quai manh-đại tràng nên manh tràng

có thể nằm vị trí khác thường dẫn đến việc gốc ruột thừa

có thể nằm nhiều vị trí khác thường mà không phải là hố chậu phải

Điển hình: Trường hợp nằm cao: dưới gan…

Trường hợp nằm ở thấp: trong chậu…

 Kết hợp với việc RT dài từ 3-13cm nên khi viêm có thể đau tại nhiều vị trí lạ như: hạ sường phải, thượng vị, quanh rốn… làm cho thầy thuốc gặp khó khăn trong việc chẩn đoán

- Trong thường hợp đảo ngược phú tạng, ruột thừa có thể nằm vị trí hố chậu trái

- Đầu ruột thừa có thể nằm nhiều vị trí tùy theo từng người, nhiều trường hợp nằm 1 phần ngoài phúc mạc, có trường hợp nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc

II Giải Phẫu bệnh

ĐẠI CƯƠNG

Viêm ruột thừalà cấp cứu hay gặp nhất

trong cấp cứu ngoại khoa bụng

Tại Mỹ, khoảng 1% trường hợp phẫu thuật

là doviêm ruột thừa

Tại Việt Nam, viêm ruột thừa chiếm

bụng tại bệnh viện Việt - Đức

Viêm ruột thừalà tình trạng đặc trưng bởi hiện tượng viêm Mặc dù các ca nhẹ tự khỏi mà không cần điều trị, phần lớn viêm ruột thừa cần được mở ổ bụng để lấy bỏ ruột thừa bị viêm Tỉ

lệ tử vong cao nếu không điều trị, chủ yếu do ruột thừa viêm bị vỡ gây viêm phúc mạc và sốc

CẮT RUỘT THỪA DỰ PHÒNG ?

PGS Nguyễn Quang Nghĩa: BV đa khoa Tràng An (Hà Nội):

Trước đây, theo y văn cũ, người ta khuyên nên cắt ruột thừa hay amiđan

Nhưng theo quan điểm y học hiện đại thì trên cơ thể không có gì là thừa cả Ruột thừa, theo cách gọi của dân gian, không hề thừa chút nào Nó cũng có tác dụng giúp cơ thể chống lại bệnh tật Động dao kéo vào nó không cẩn thận lại sinh chuyện, có khi nguy hiểm đến tính mạng Có thể xảy ra những tai biến trước, trong và sau khi mổ Có thể hàng trăm trường hợp

mổ không sao nhưng nhỡ xảy ra tai biến thì giải quyết thế nào? Theo tôi, việc một người hoàn toàn khỏe mạnh tự nhiên đi cắt ruột thừa là không nên

Xa nơi y tế?

-Vùng cao vùng xa -Đi biển dài ngày -Leo núi, thám hiểm…

MÔ HỌC

Tầng niêm mạc

Tầng dưới niêm mạc

Tầng cơ

Tầng thanh mạc

Tương tự ruột già

Kích thước nhỏ hơn, lòng ruột hẹp, không đều, thành ruột thừa mỏng

Mô bạch huyết phát triển, tuyến lieberkuhn ít và ngắn

GIẢI PHẪU BỆNH

VIÊM ???

VIÊM là một đáp ứng bảo vệ cơ thể trước sự tấn công của một tác nhân bên ngoài (vi sinh vật, tác nhân hóa, lý) hoặc của tác nhân bên trong (hoại tử do thiếu máu cục bộ, bệnh tự miễn)

SƯNG - NÓNG - ĐỎ - ĐAU

Khởi đầu • Biến đổi sinh hóa

• Biến đổi thần kinh

Huyết quản huyết

• Sung huyết

• Dịch phù viêm

• Xâm nhập bạch cầu

Phản ứng mô

• Lympho đơn bào

• hệ liên kết

• Biểu mô

Sữa chữa, phục hồi huy hoại

VIÊM XUNG HUYẾT

Đại thể: các mạch máu giãn to ngoằn

ngoèo, thanh mạc mất đi vẻ bóng

loáng bình thường

Vi thể: Bạch cầu đa nhân trung tính

ở lớp niêm mạc và dưới niêm Xung

huyết và thâm nhập bạch cầu lớp

dưới thanh mạc

VIÊM MỦ

Ruột thừa sưng to, màu đỏ thẫm, thành dày

Thành ruột thừa có những ổ mủ nhỏ, niêm mạc bị loét từng chỗ

Trong lòng chứa mủ hôi

Ổ bụng có dịch xuất tiết, nhiều khi dịch đục-nuôi cấy vi khuẩn mọc chủ yếu là loại gram âm

VIÊM HOẠI TỬ

Ruột thừa sưng to màu xanh thẫm, mềm, dễ vỡ.

Thành ruột thừa có những lỗ thủng bằng que tăm, quanh miệng lỗ thủng màu đen

Hiện tượng hoại tử lở thành ruột lan đến thanh mạc, ổ bụng nhiều mủ thối

Nếu thể trạng bệnh nhân tốt, ruột thừa được mạc nối lớn bọc lại hoặc tạo nên ổ abcès.

VIÊM XUẤT TIẾT

Loại này do sức đề kháng của bệnh nhân tốt ruột thừa viêm tiết dịch được mạc nối lớn và

-các quai ruột dính bọc lại tạo nên đám quánh.

NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH

SINH VIÊM RUỘT THỪA

1 NGUYÊN NHÂN:

- Do phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc, gặp trong 60% các trường hợp, trong nhiễm trùng ruột cũng như nhiễm trùng toàn thân

- kẹt sỏi do phân trong lòng ruột thừa, chiếm khoảng 35%

- vật lạ 4% hạt nhỏ như hạt trái cây, hạt chanh, hạt ớt, hoặc kí sinh trùng đường ruột như giun kim

- do bướu thành ruột thừa, hay manh tràng đè vào (1%)

2 GIẢI PHẪU BỆNH HOC:

 Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu)

1) Ruột thừa:

- Lớp thanh mạc mất bóng

- Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa

- Ruột thừa dài hơn bình thường

- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không

có áp xe

2) Ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong

xuất tiết có vi khuẩn

 Viêm ruột thừa mủ:

1) Ruột thừa:

- Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài

- Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm mạc, lớp cơ bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ

2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn

 Đám quánh ruột thừa:

Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang các tế bào, các chất chống viêm đến

 Viêm ruột thừa hoại tử:

1) Ruột thừa:

- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc mạch)

- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào

2) Ổ bụng: có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn

- Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột thừa

- Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ

mủ chảy ra khắp ổ bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH:

 Viêm ruột thừa chưa vỡ mủ:

- viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa

bị bít tắc Sự quá sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây bít tắc lòng ruột thừa ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân còn lại

- khi lòng ruột thừa bị bít tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng

áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ giai đoạn đầu quá trình gây viêm, phù thành ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc ruột thừa

- có thể mô tả diễn biến như sau: vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo

sự tắc nghẹn trong 1 quai kín, trong khi sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiếp tục làm cho ruột thừa căng ra Thể tích lòng ruột thừa bình thường chỉ khoảng 0,1 ml Nó không có một lòng ống thực sự Sự tiết của niêm mạc RT chỉ khoảng 0,5 ml có thể làm cho áp lực lòng ruột thừa tăng lên đến 60

cm H2O sự căng to của RT kích thích lên đầu mút dây tk hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau

mơ hồ âm ỉ, lan tỏa ở giữa bụng hoặc phía dưới vùng thượng

vị ( sẽ giải thích kĩ hơn ở dưới)

- Khi mổ thấy trong bụng có nước dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hố chậu phải , ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành ruột thừa > viêm ruột thừa sung

huyết

- nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm căng càng làm tăng

áp lực dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, thiếu máu nuôi

dưỡng NM đường tiêu hóa rất nhạy cảm với sự thiếu máu, rất dễ tổn thương hoại tử vi khuẩn dễ xâm nhập và phát triển

ra thành ruột thừa Sự căng dãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến

áp lực tiểu động mạch Vùng có nguồn cấp máu kém sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất, diện nhồi máu có hình bầu dục, xuất hiện ở bờ tự do Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ

> Triệu chứng cơ năng: đau bụng và chán ăn là triệu chứng luôn

có mặt Trong trường hợp điển

hình, BN trước tiên sẽ có cảm giác âm ỉ vùng bụng quanh rốn hay thượng vị, sau đó cơn đau sẽ di trú xuống ¼ bụng dưới phải BN

có thể sốt nhẹ Nôn ói có thể xảy ra nhưng thường không đáng kể Khám lâm sàng: BN thường sốt nhẹ (thân nhiệt thường khoảng 38°C) Dấu hiệu thường gặp nhất khi khám bụng là ấn đau vùng ¼ dưới phải bụng Nếu ruột thừa nằm ở vị trí thường gặp nhất của nó,

BN sẽ đau nhiều nhất khi ấn bụng ở vị trí tương ứng với điểm Mc Burney Dấu hiệu gồng cơ ở vùng này (đề kháng thành bụng) hay phản ứng dội, hay phản ứng thành bụng, nếu có, sẽ có giá trị cao trong chẩn đoán

 Viêm ruột thừa hoại tử:

- trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa có màu

cỏ úa mủn nát

 Áp xe ruột thừa:

- Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy

ra ngoài Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa

> BN bị đau bụng với các tính chất như đã mô tả trong phần trên Sau 24 giờ, BN đau nhiều hơn nhưng vẫn khu trú ở ¼ dưới phải bụng Sốt vừa hay sốt cao (thân nhiệt 39-40°C) Khám bụng:

bụng xẹp Nếu thành bụng mỏng, có thể thấy một khối hơi gồ lên trên thành bụng vùng ¼ dưới phải Một khối ấn rất đau luôn luôn sờ được ở vùng này

 viêm phúc mạc ruột thừa:

- Khi căng giãn, VK xâm nhập suy giảm cung cấp máu và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng RT thường là đi qua 1 trong những vùng nhồi máu ở bờ tự do của RT Trong trường hợp ổ

mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể

> BN bị đau bụng với các tính chất như đã mô tả trong phần trên Sau 24 giờ, BN đau nhiều hơn và

lan rộng hơn

BN thường sốt vừa hay sốt cao (thân nhiệt 39-40°C)

Khám bụng: bụng chướng hơi, có dấu hiệu gồng cơ và ấn đau vùng dưới rốn (viêm phúc mạc chậu) hay khắp bụng (viêm phúc mạc toàn thể)

 Đám quánh ruột thừa:

- một số trường hợp, ruột thừa viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh đến tạo đám quánh ruột thừa

> BN bị đau bụng với các tính chất như đã mô tả trong phần trên Sau 24 giờ, BN bớt đau hẳn

Khám lâm sàng thấy BN không sốt, tuy nhiên khám bụng sờ thấy một khối chắc không đau ở vùng ¼ dưới phải

 Giải thích triệu chứng đau theo thuyết thần kinh:

Tại sao trong viêm ruột thừa cấp triệu chứng đau lại xuất hiện

ở vùng thượng vị và quanh rốn trước rồi mới lan xuống và khu trú ở hố chậu phải ?

Phúc mạc và thần kinh chi phối cho phúc mạc:

Phúc mạc gồm:

– Lá tạng: bao phủ các tạng trong khoang bụng

– Lá thành: lót mặt trong của thành bụng, vùng chậu và dưới hoành

Thần kinh chi phối cảm giác cho 2 lá phúc mạc là:

+ Phúc mạc thành: Được chi phối bởi thần kinh thân thể T6-L1

+ Phúc mạc tạng: Được chi phối bởi thần kinh giao cảm T5-L3

Cảm giác đau và đặc điểm cảm nhận đau từ thần kinh giao cảm và thần kinh thân thể

Cảm giác đau do tổn thương bắt đầu từ một thụ thể đau nằm rải rác khắp cơ thể Những thụ thể đau này sẽ truyền tín hiệu bằng xung động điện dọc theo các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm qua sừng sau tủy sống rồi đi lên não bộ

Đặc điểm cảm nhận đau từ thần kinh giao cảm và thần kinh thân thể là khác nhau

–Thần kinh giao cảm khi bị kích thích thường cho cảm giác đau mơ

hồ, không định khu rõ rệt, trừ khi bị kích thích quá mạnh thì sẽ cho

cảm giác đau rõ ràng

=> Cảm giác đau tạng: Cảm giác đau được truyền từ lá tạng của phúc mạc -> cảm giác đau mơ hồ Bn ko thể xác định chính xác điểm

đau

Đau tạng xảy ra khi phúc mạc tạng bị kéo căng

–Thần kinh thân thể khi bị kích thích sẽ cho cảm giác đau khu trú hơn, rõ ràng hơn

=> Cảm giác đau thành: Cảm giác đau được truyền từ lá thành của

phúc mạc, cảm giác đau rõ ràng hơn Bn chỉ ngón tay chính xác vào vị trí đau

Đau thành đồng nghĩa viêm phúc mạc và cần can thiệp ngoại khoa gấp

Đau quy chiếu

Là một biến thể đặc biệt của đau tạng

Đau quy chiếu tức là vị trí đau mà bệnh nhân cảm nhận được không trùng với vị trí giải phẫu của tổn thương

Sự lẫn lộn về vị trí này là do Hai dây thần kinh cảm giác của 2 vị trí khác nhau cùng truyền dẫn tín hiệu thần kinh về cùng một tầng tủy sống hoặc 2 tầng tủy sống kề nhau

Tk cảm giác nào truyền về tín hiệu “mơ hồ” (cảm giác tạng) thì vỏ não

sẽ “hiểu lầm” là tín hiệu được truyền từ một vùng khác (vùng quy chiếu) Phần lớn đau tạng (TK giao cảm bị kích thích) => đều có vùng quy

chiếu

Vd: Đau xuất phát từ dạ dày, tá tràng, gan, mật, tụy => cho cảm giác đau

có vùng quy chiếu là vùng thượng vị

Chú ý:

Tk giao cảm bị kích thích quá mạnh (sỏi niệu quản) => Bn cũng có thể

có cảm giác đau rõ ràng và định khu rõ

Đau thành ở nơi mà sự phân bố TK thân thể nghèo nàn => cũng có thể

có vùng quy chiếu

Một cơn đau tạng có thể có 2 vùng đau quy chiếu

Vd: Đau từ đường mật và túi mật => cảm giác đau ở thượng vị và đôi khi lan lên đỉnh xương bả vai phải

Cụ thể trong VRT cấp, Bn đau thượng vị trước, nhưng thật sự tại đó không có tổn thương

 Đầu tiên xuất phát điểm của viêm ruột thừa là do tắc nghẽn,

khi bị tắc nghẽn thì thành ruột thừa bị căng ra và gây ra cảm giác đau tạng

=> Do thần kinh chi phối cảm giác đau tạng của ruột thừa và cảm giác đau thành của vùng thượng vị hay quanh rốn đều dẫn truyền về

vỏ não qua một tầng tủy sống nên vỏ não sẽ hiểu nhầm là kích thích đau đến từ vùng thượng vị hay quanh rốn

Ruột thừa và ruột non có chung nguồn gốc là ruột giữa => do đó đau khởi đầu do hệ thần kinh tự động truyền về đám rối quanh rốn hay đám rối quanh thượng vị

Giai đoạn sau, khi ruột thừa bị viêm càng nhiều

=> Trải qua 3 giai đoạn xung huyết, hoại tử , nung mủ

=> Tiết dịch rỉ viêm nhiều hơn làm lớp thanh mạc của nó sưng tấy lên

và tiếp xúc với lá thành phúc mạc Cảm giác đau của vùng đó sẽ chuyển sang đau thành nên bệnh nhân có cảm giác đau khu trú tại hố chậu phải Nếu diễn tiến tiếp tục => Ruột thừa sẽ vỡ mủ và gây ra các biến chứng nặng

Thuyết tăng áp lực cũng dựa vào sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa gây tăng áp lực kích thích gây đau theo cảm giác của dây thần kinh

Áp lực càng lớn thì mức độ đau của bệnh nhân càng tăng Khi lòng ruột thừa bắt đầu tắc nghẽn ( do nang bạch huyết quá phát, sỏi phân vv) thì dẫn tới áp lực lòng ruột thừa tăng dần do ứ đọng dịch và vk kị khí nhiễm khuẩn Bệnh nhân bắt đầu đau tăng dần, khi ruột thừa nung mủ căng mọng cũng là lúc bệnh nhân đau nhất Khi vỡ mủ bệnh nhân thấy bớt đau hơn do giải phóng áp lực lòng ruột thừa Tuy nhiên không thể dùng thuyết này để giải thích ở bệnh nhân đau tăng dần tiến triển tới khi VPM

mà không có giai đoạn giảm đau Vì vậy thuyết này chưu thực sự thuyết phục

VI, Biện Luận Triệu Chứng & Các Phương Pháp Khám Lâm Sàng:

4.1: Biện Luận Triệu Chứng:

- Viêm ruột thừa là một bệnh cấp cứu bụng Ngoại khoa thường gặp Bệnh cảnh của VRT rất đa dạng và phong phú, chia làm nhiều giai đoạn mỗi giai đoạn lại có những triệu chứng đặc chưng

+ Giai đoạn đầu:

 Triệu chứng đầu tiên thường gặp trên bệnh nhân là một cơn đau

âm ỉ ở vùng thượng vị hay quanh rốn, liên tục tăng dần kéo dài khoảng

từ 4-6h Trong giai đoạn này tuy tổn thương nằm ở ruột thừa nhưng lại

đau vùng thượng vị là do cơ chế đau quy chiếu (Đau quy chiếu tức là vị trí đau mà bệnh nhân cảm nhận được không trùng với vị trí giải phẫu của tổn thương Sự lẫn lộn về vị trí này là do hai dây thần kinh cảm giác của 2 vị trí khác nhau cùng truyền dẫn tín hiệu thần kinh về cùng một tầng tủy sống hoặc 2 tần tủy sống kề nhau Đối với VRT xuất phát điểm

của nó là tình trạng tắc nghẽ trong lòng ruột thừa, khi bị tắc nghẽ thì thành ruột thừa bị căng ra và gây cảm giác đau tạng Nhưng do thần kinh chi phối cảm giác đau tạng của ruột thừa và cảm giác đau thành của vùng thượng vị hay quanh rốn đều dẫn truyền về một tầng tủy sống, nên

vỏ não sẽ hiểu nhầm là kích thích đau đến từ vùng thượng vị hay quanh rốn

 Kèm theo đó bệnh nhân xuất hiện sốt, cơn sốt vừa hoặc nhẹ thường không quá 39OC Nguyên nhân gây sốt ở viêm ruột thừa giai đoạn này bao gồm: độc tố của vi khuẩn và khả năng phát tán của độc tố

đó trong cơ thể, hệ thống hạch bạch huyết tại chỗ Như ta đã biết các vi khuẩn trong đường tiêu hóa đa phần là Gram âm, khi lòng ruột thừa bị bít tắc các vi khuẩn này bắt đầu phát triển, khi chúng chết đi giải phóng

ra nội độc tố, ở giai đoạn đầu số lượng vi khuẩn chết đi giải phóng nội độc tố ít Bên cạnh đó mạch máu ruột thừa lại là mạch tận, không có các vòng nối chính vì thế khi các tuyến bạch huyết ở thành ruột thừa phát

triển sẽ chèn ép vào mạch máu, làm giảm lượng độc tố đi vào máu => giảm phản ứng sốt VRT chủ yếu gặp ở người trong độ tuổi từ 18-30, trong giai đoạn này hạch toàn thân phát triên, các hạch tại chỗ ít phát triển và có thể bắt đầu thoái triển => đáp ứng viêm tại chỗ trong giai đoạn đầu kém => sốt không quá 39OC

 Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đi ngoài phân lỏng Như ta đã biết “Đám rối dương” (đám rối thượng vị) chi phối thần kinh cho hệ thống ống tiêu hóa trong

ổ bụng, bao gồm cả ruột thừa Khi ruột thừa bị căng hoặc kích thích quá mức sẽ xuất hiện các xung kích thích đám rối dương Từ đây các sóng kích thích theo đường đi của thần kinh X đến sàn não thất IV kích thích trung tâm nôn => buồn nôn, nôn Trong một số trường hợp đám rối dương kích thích ngược lại đến các quai ruột => hội chứng ruột kích thích => tiêu chảy

+ Giai đoạn sau:

 Triệu chứng đau tăng dần và khu trú về HCP do lúc này dịch viêm trong lòng ruột thừa nhiều hơn làm thanh mạch ruột thừa sưng tấy lên, dịch viêm cũng xâm nhập vào ổ bụng và tiếp xúc với lá phúc mạc thành Cảm giác đau giai đoạn này chủ yếu là do đau thành nên bệnh nhân có cảm giác đau khu trú tại vùng HCP

 Bệnh nhân bí trung đại tiện, trên lâm sàng thấy bụng chướng căng Nguyên nhân là do dịch viêm trong lòng ruột thừa xâm nhập qua thành ruột thừa đi vào trong ổ bụng gây ra tình trạng liệt ruột cơ năng

 Sốt trong giai đoạn này vẫn là sốt nhẹ và vừa không quá

39OC

+ Giai đoạn cuối: Ruột thừa vỡ

 Đau khăp ổ bụng do dịch viêm tràn vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể => đau toàn ổ bụng

 Sốt cao trên 39OC Lúc này toàn bộ lượng lớn nội độc tố của

vi khuẩn trong dịch viêm lan tràn trong ổ bụng, đi vào máu kích thích trung tâm điều nhiệt => sốt cao

 Bụng bệnh nhân lúc này chướng căng, bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột

+ Ngoài ra còn một số trường hợp ruột thừa viêm năm ở vị trí đặc biệtsẽ có các triệu chứng khác như:

 Ruột thừa nằm trong tiểu khung, bệnh nhân chỉ thấy cơn đau

mơ hồ vùng hạ vị Nguyên nhân là do bệnh nhân chỉ có cảm giác đau tạng, không hoặc ít có cảm giác đau thành vì sự phân bố của các thụ thể đau ở vị trí này ít

 Ruột thừa nằm sau manh tràng bệnh nhân cũng chỉ có cảm giác đau mơ hồ không khú trú nguyên nhân cũng là do cảm giác đau tạng là chủ yếu Ruột thừa tuy căng to nhưng không tiếp xúc vào lá thành không gây kích thích lá thành

 Bệnh nhân đã có đau bụng khu trú vùng HCP nhưng sau đó lại đau thượng vị Nguyên nhân là do áp lực của cơ hoành hút dịch viêm lên khoang dưới hoành gây cảm giác đau thượng vị

4.2: Các phương pháp thăm khám lâm sàng VRT:

Viêm ruột thừa(VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sang dù y học ngày nay rất tiên tiến Vì vậy quá trình thăm khám quyết định lớn tới chẩn đoán

Bệnh nhân thường tới với dấu hiệu cơ năng điển hình là đau bụng, chúng ta chưa thể biết bệnh nhân đến với chúng ta là đau bụng do VRT hay nguyên nhân gì nên cần thăm khám kĩ lưỡng với suy nghĩ khách quan

Hỏi bệnh

Hỏi bệnh là một khâu rất quan trọng nhằm khai thác đầy đủ các triệu chứng chủ quan và khách quan, diễn biến và tiến triển của bệnh trong thời gian trước khi bệnh nhân nhập viện, đặc biệt càng quan trọng hơn đối với những trường hợp nghi ngờ VRT

+ Hành chính: quan tâm tới giới tính, tuổi của bệnh nhân

 VRT có thể xảy ra đối với bất cứ đối tượng nào nhưng thường gặp ở độ tuổi từ 10-30t

 Đối với người già và người có miễn dịch suy giảm thì triệu

chứng sẽ kém điển hình do cơ thể đã kém phản ứng lại với các tác nhân gây bệnh

 Đối với trẻ em và phụ nữ có thai thì vị trí đau của ruột thừa nhiều trường hợp không điển hình ở hố chậu phải

 Thời gian: Đã đau bao lâu tức là xem xét về thời gian cơn đau,

có ý nghĩa trong tiên lượng về bệnh, nếu VRT đến sớm thường có tiên lượng tốt hơn là VRT đến muộn Thường sau 48h đã có thể xuất hiện biến chứng

 Tính chất cơn đau: Cần hỏi từ khi bệnh nhân bắt đầu đau Đau

dữ dội hay âm ỉ? Đau liên tục hay đau cơn? Nếu đau cơn thì cơn kéo dài bao lâu và bao lâu thì có cơn tái diễn?

Trong VRT thường đau âm ỉ, liên tục, tăng dần có khi trội thành cơn Tùy thuộc vào thời gian bệnh nhân nhập viện mà tính chất cơn đau sẽ khác nhau Tính chất cơn đau có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt với một số cơn đau khác ví dụ như cơn đau do co thắt đại tràng là cơn đau dữ dội

 Tư thế chống đỡ cơn đau: Trong VRT bệnh nhân thường nằm

co gập hai chân vào bụng để chống lại cơn đau nhưng ví dụ như trong viêm cơ thắt lưng chậu thì bệnh nhân thấy dễ chịu hơn khi nằm thẳng chân

 Hướng đau: Trong VRT thì chỉ có giai đoạn đầu có đau quanh rốn và thượng vị sau đó khu trú lại vị trí của ruột thừa Phân biệt

với cơn đau sỏi niệu quản phải thường đau ở hạ sườn phải hoặc hố chậu phải lan dọc xuống dưới

 Hoàn cảnh xuất hiện: VRT thường không có hoàn cảnh điển hình

 Các dấu hiệu đi kèm:

Kèm theo đau, trong VRT có dấu hiệu toàn thân điển hình là sốt, giai đoạn chưa có biến chứng sốt nhẹ, từ 37 độ 5 đến 38 độ5 không quá 39 độ, nếu có sốt cao trên 39 độ kéo dài thì nên xem xét đến biến chứng hoặc một số chẩn đoán khác

Ngoài ra có chán ăn và nôn mửa, VRT hầu như luôn đi kèm theo chán ăn, khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần xem xét lại chẩn đoán Nôn mửa xảy ra với khoảng 75% bệnh nhân nhưng không phải là triệu chứng nổi bật, bệnh nhân thường nôn 1-2 lần

Chuỗi xuất hiện triệu chứng có ý nghĩa quan trọng, trên 95% bệnh nhân VRT cấp thì chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng rồi đến nôn mửa (nếu có), nếu nôn mửa xảy ra trước khi đau thì cần xem lại chẩn đoán

- Dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải

- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm ruột thừa giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng thì bệnh nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn sâu nữa có co cứng thực sự

- Dấu hiệu Schotkin- Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng

ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay

ra nhanh Bình thường người ta không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội

- Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP

- Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở HCP

- Dấu hiệu Blumberg: Như DH Schotkin- Blumberg nhưng ở toàn

 Xét nghiệm nâng cao: CT scanner, MRI, Nội soi chẩn đoán

1 Xét nghiệm huyết học: công thức máu

Wbc tăng( 12 đến 18 G/L) trong trường hợp ruột thừa chưa vỡ mủ,

%N tăng

Wbc tăng trên 18G/L trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Một số trường hợp ở người già, trẻ em hoặc người suy giảm miễn dịch thì WBC có thể bình thường hoặc giảm

Tóm lại, Wbc tăng là một giá trị trong chẩn đoán VRT Nhưng bạch cầu không tăng cũng không thể loại trừ VRT

Phản ứng CRP được sử dụng như một giá trị tin cậy hơn trong chẩn đoán VRT Phản ứng CRP cho thấy có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

2 Xét nghiệm nước tiểu:

Nước tiểu có thể có mủ, bạch cầu, hồng cầu vi thể nếu ruột thừa viêm nằm trong hốc chậu, cạnh bàng quang Nhưng ít có giá trị bởi

dễ nhầm với nhiễm khuẩn tiết niệu

3 X quang ổ bụng không chuẩn bị:

Ít có giá trị, trong 1 số ít trường hợp có thể có khí tự do trong ổ bụng, sỏi phân cản quang vùng hcp, mờ bóng cơ thắt lưng chậu, hình ảnh tắc ruột( ruột chướng hơi)

4 Siêu âm:

Cấu trúc ống tiêu hóa và hình ảnh siêu âm bình thường:

Về mặt giải phẫu, trừ ống thực quản là không có lớp thanh mạc thì các phần còn lại của ống tiêu hóa bao gồm 4 lớp từ trong ra ngoài như sau:

-lớp niêm mạc: bao gồm biểu mô, mô liên kết và lớp cơ niêm -lớp dưới niêm mạc

-lớp cơ: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài

-lớp thanh mạc

Hình ảnh ống tiêu hóa trên siêu âm:

-lớp tăng âm trong cùng tương ứng với lớp nông niêm mạc: do tạo mặt phẳng phân cách với các chất trong lòng ruột

-lớp tiếp theo giảm âm tương ứng lớp sâu niêm mạc, bao gồm cả

cơ niêm, thường dày không quá 1mm

-lớp tăng âm dày không quá 1mm tương ứng lớp dưới niêm mạc -lớp cơ giảm âm và dày nhất, thường không quá 2mm

-ngoài cùng là lớp tăng âm tương ứng thanh mạc và mô liên kết xung quanh

Về ruột thừa:

-ruột thừa là đoạn ống tiêu hóa có 1 đầu tận, vị trí xuất phát ở đáy manh tràng, luôn luôn dưới vị trí hồi manh tràng, có thể dài kéo đến tiểu khung

-trên hình ảnh với đầu dò tần số cao có thể nhìn thấy hình ảnh cấu trúc lớp

-ruột thừa bình thường có khẩu kính dưới 6mm, ấn xẹp, thành ruột thừa có đặc trung của ống tiêu hóa và các lớp phân cách nhau rõ rệt

Viêm ruột thừa đơn thuần:

-đường kính ngang lớn hơn 6mm, trên mặt cắt dọc có hình ống dài,

1 đầu tận, 1 đầu nối với manh tràng (dấu hiệu ngón tay đeo găng), trên mặt cắt ngang, ruột thừa có hình bia với các vòng tròn đồng tâm( dấu hiệu bia bắn)

Hình ảnh ruột thừa cắt ngang

-thành ruột thừa dày hơn 3mm, có đặc tính cấu trúc dạng lớp của ống tiêu hóa nhưng giảm âm và ranh giới giữa các lớp mờ do viêm -lòng ruột thừa chứa ít dịch

-ấn không xẹp

-dấu hiệu Mac Burney +: dùng đầu dò ép lên ruột thừa sẽ gây đau cho bệnh nhân

-trên Doppler có thể thấy tăng tín hiệu của thành ruột thừa do tình

trạng viêm xung huyết

-ngoài ra có thể thấy 1 số hình ảnh khác:

+sỏi phân: hình tăng âm kèm bóng cản trong lòng ruột thừa

+dày thành manh tràng do phản ứng viêm

+phản ứng mỡ mạc treo biểu hiện dày lên và tăng âm của mô

mỡ xung quanh

+hạch mạc treo vùng hố chậu phải (không đặc hiệu)

Viêm ruột thừa có biến chứng: nếu không được xử lý thì tiến triển

dẫn đến hoại tử, thủng và gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú và abces ruột thừa

-viêm ruột thừa gây hoại tử nung mủ: thành của ruột thừa không

đều, mất dần phân biệt cấu trúc lớp thậm chí chỉ còn là lớp mỏng

giảm âm lòng chứa dịch mủ trên siêu am Doppler không có tín hiệu mạch

-viêm ruột thừa thủng: thành bị hoại tử mất liên tục ơ một hoặc

nhiều điểm, tại các vị trí thủng có các ổ dịch

-abces ruột thừa: ổ mủ được bao lại bởi mạc treo, mạc nối và các quai ruột dịch trong ổ abces không trong,có thể kèm theo các bóng khí nhỏ Nhiều trương hợp nhìn thấy 1 phần của ruột thừa trong ổ abces Trên siêu âm Doppler có tăng sinh mạch ở thành thể hiện sự xung huyết

-đám quánh ruột thừa: ruột thừa vỡ được khu trú lại bởi mạc treo, mạc nối, các quai ruột tạo thành 1 khối giảm âm không đồng nhất và

có thể tìm thấy cấu trúc ruột thừa trong khối viêm

Một số thể đặc biệt:

-ruột thừa sau manh tràng: cđ khó khăn do manh tràng cố định, không di chuyển khi ép đầu dò, hơn nữa trong lòng manh tràng chứa hơi và phân nên khó quan sát Lưu ý có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp như dầy thành manh tràng và phản ứng viêm của mô mỡ của

khoang sau phúc mạc vùng đáy manh tràng

-viêm ruột thừa dưới gan: bn thường đau vùng hạ sườn phải, siêu

âm có giá trị cđ cao vì ls có thể nhầm với viêm túi mật

-viêm ruột thừa trong tiểu khung: ruột thừa định vị trong tiểu

khung nên lâm sàng vị trí đau thấp hơn, đôi khi có triệu chứng kích thích bàng quang, trực tràng, ở nữ có thể dung đầu dò âm đạo để quan sát tốt hơn vùng này

TÓM LẠI, CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM CỦA VRUỘT THỪA CẤP

Bệnh nhân đau tại ¼ dưới bên phải ổ bụng/ bạch cầu tăng Nhận diện ruột thừa:

thâm nhiễm mỡ xng quanh

tụ dịch xung quanh manh tràng

sỏi phân trong lòng ruột thừa

Một số hình ảnh khác trên siêu âm