Extended-spectrum beta-lactamases(ESBL)

 Khi cefotaxim được dùng ở Châu ÂuKlebsiella pneumoniae đề kháng với oxyimino-cephalosporins Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime được tìm thấy ở Đức, enzyme chịu trách nhiệm

ESBL(Extended-spectrum beta-lactamases: beta lactamases phổ rộng)

là enzymes mà đề kháng hầu hết Kháng sinh lactam: penicillins, cephalosporins và

beta-monobactam(aztreonam)

 Beta-lactamases là enzymes mở vòng beta-lactam  bất hoạt KS.

 Beta lactamase đầu tiên ở VK Gr(-) được khám phá vào 1960s, tại Hy lạp Có tên TEM từ bệnh nhân

(Temoniera) Sau đó tìm ra được TEM-2

 2 enzymes này nhanh chóng lan truyền qua plasmid

trong các VK Gr (-): Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, và Neisseria

gonorrhoeae

 Khi cefotaxim được dùng ở Châu ÂuKlebsiella

pneumoniae đề kháng với oxyimino-cephalosporins

(Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime)

được tìm thấy ở Đức, enzyme chịu trách nhiệm: SHV-2

 Sau đó ESBLs với enzyme TEM được tìm thấy ở Pháp năm 1984 và Mỹ năm 1988

 Một enzyme khác: CTX-M chuyển kháng thuốc thông qua plassmid

 ESBLs kháng oxyimino-beta-lactam, nhưng không

kháng cephamycins (Cefoxitin, Cefotetan và

cefmetazole) và nhóm carbapenems (imipenem,

meropenem, doripenem và ertapenem)

 Và nhạy với nhóm ức chế beta-lactamase: clavulanate, sulbactam và tazobactam

 ESBLs được tìm thấy ở VK Gr(-): Klebsiella

pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli và cả Acinetobacter, Burkholderia, Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella,

Serratia, Shigella spp

Nằm viện lâu ngày

Nằm ICU kéo dài

Catheters động mạch

hoặc catheters tĩnh mạch

trung tâm

Phẩu thuật bụng cấp cứu

Ống thông dạ dày hoặc

hỗng tràng

Sanh non

Dùng KS trước

Sống ở nơi chăm sóc tập trung (nursing home)

Bệnh nặng

Thông tiểu

Thông khí nhân tạo

Lọc thận

Mắc phải VK ở cộng đồng rất hiếm:

Yếu tố nguy cơ :

 Dùng Kháng sinh trước

 Sử dụng corticosteroids

 Đặt sonde dạ dày hoặc hỗng tràng

 Có bệnh nội khoa kết hợp: Đái Tháo Đường, Xơ Gan…

 Việc xác định ESBLs dựa trên sự đề kháng với

oxyimino-beta-lactam (cefotaxime, ceftazidime,

ceftriaxone hoặc cefepime) và tính chất bị chất ức chế beta-lactamase (thường là clavulanate) chống đề kháng này

 Đặc tính trên không có ở các enzyme khác như: type beta-lactamases, cũng kháng oxyimino-beta-

AmpC-lactam, nhưng lại kháng luôn clavulanate và

cephamycins (cefoxitin, cefotetan và cefmetazole)

β lactamase Ceftria Ceftaz Cefotax Cefoxitin Imipenem Bị ức chế

bởi clavulanate

 Nhiều phòng xét nghiệm không làm được xét nghiệm phát hiện ESBL

 Vẫn còn bỏ sót đọc kết quả ESBL

 Phương pháp E-test chính xác nhưng tốn kém

 Vẫn đọc kết quả kháng sinh đồ các Cephalosphorin thế

hệ 3,4 dù ESBL (+)

 Carbapenems là hiệu quả nhất so với cephalosporins hoặc beta-lactam/ chất ức chế beta-lactamase như là piperacillin-tazobactam

 Đối với imipenem và meropenem sự chọn lựa được dựa trên độc tính như

Meropenem thường dùng trên bn hôn mê và có thai

Meropenem cũng dễ chỉnh liều trên bn suy thận.

 Doripenem là carbapenem mới, dữ kiện nghiên cứu

chưa nhiều, hiệu quả tương tự meropenem hoặc

imipenem

 Ertapenem hiệu quả tương tự như meropenem hoặc

imipenem nhưng tiện lợi hơn với liều dùng một lần trong

ngày Tuy nhiên các dữ kiện này đưa ra dựa trên các

nghiên cứu ở bn có bệnh cảnh nhẹ

Lee NY, Lee CC, Huang WH, et al Carbapenem therapy for bacteremia due to lactamase-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae: implications of ertapenem susceptibility Antimicrob Agents Chemother 2012; 56:2888

extended-spectrum-β- Điều trị nhiễm trùng nặng với K pneumoniae ESBL (+)

bằng oxyimino-beta-lactam (cefotaxime, ceftazidime,

cetriaxone, hoặc cefepime) là không hiệu quả, ngay cả khi kháng sinh đồ có nhạy

 Cefepime có thể hiệu quả trên vi khuẩn ESBL (+) nếu

dùng với liều cao 2g mổi 8 giờ Tuy nhiên hầu hết các

nghiên cứu không khuyến khích lựa chọn Cefepime

Zanetti G, Bally F, Greub G, et al Cefepime versus imipenem-cilastatin for treatment of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients: a multicenter, evaluator-blind, prospective, randomized study Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:3442

 Piperacillin-tazobactam: được thấy là không hiệu quả

với các VK ESBL (+) Piperacillin-tazobactam có thể có hiệu quả trên VK ESBL (+) với MIC ≤16/4 mcg/mL và

trên bệnh nhiễm trùng tiểu

 Một nghiên cứu hồi cứu về nhiễm trùng huyết do VK

ESBL (+),cho thấy dùng piperacillin-tazobactam có cùng

tỷ lệ tử vong với carbapenems trên các cas nhẹ của

nhiễm trùng tiểu và nhiễm trùng đường mật T/hợp

nhiễm trùng nặng không được khuyên dùng

Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Retamar P, et al β-Lactam/β-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts Clin Infect Dis 2012; 54:167

 Các dữ kiện về quinolones và aminoglycosides thì

không nhiều:

 Một nghiên cứu trên nhiễm trùng huyết do K

pneumoniae ESBL (+) có thể nhạy với Ciprofloxacine Nhưng điều trị với Ciprofloxacine không hiệu quả bằng Carbapenem

Endimiani A, Luzzaro F, Perilli M, et al Bacteremia due to Klebsiella pneumoniae isolates producing the TEM-52 extended-spectrum beta-lactamase: treatment outcome of patients receiving imipenem or

ciprofloxacin Clin Infect Dis 2004; 38:243

 ESBLs là men gây đề kháng hầu hết KS beta-lactam, bao gồm: penicillins, cephalosporins, và

monobactam(aztreonam)

 Nó hiện diện ở VK Gr(-): Klebsiella pneumoniae,

Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Proteus,

Pseudomonas và Acinetobacter

 Tạo ra từ gen mới trên Plasmid hay đột biến từ các gen sản xuất beta lactamase kinh điển

 Có nhiều chủng ESBLs và có mức độ kháng khác nhau

ở từng vùng Nhưng hầu hết là nhạy với cephamycins hoặc carbapenems và nhóm ức chế beta-lactamase

 VK Gr (-) ESBL hiện diện khắp nơi trên thế giới.Thường thấy ở nhiễm trùng bệnh viện, nhưng ngày càng nhiều ở cộng đồng Yếu tố nguy cơ là dùng KS trước, dùng

Corticosteroides, có catheters mạch máu và niệu, nằm ICU lâu ngày

 Xác định ESBL dựa trên tính kháng cephalosporinand, nhạy chất ức chế beta-lactamase Tuy nhiên, mức độ, tính chất của từng chủng là khác nhau

 Điều trị tốt nhất là carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem) Đặc biệt là meropenem hoặc

imipenem

 Cefepime có thể hiệu quả trên VK ESBL với liều cao (2

g mỗi 8 giờ) Cephalosporins khác và

piperacillin-tazobactam là không hiệu quả

 Thông thường sẽ kháng luôn aminoglycosides và

fluoroquinolones

Bn nữ, 80 tuổi, cơ địa Thalassemia, Tăng Huyết áp, Suy Thận mạn Nhập viện vì sốt.

Bc máu, PCT, TPTNT: Bc 500/mm3, nitrit (+)

 ∆: Nhiễm trùng huyết từ đường tiết niệu

 Φ: Ceftriaxon + Quinolon (4 ngày)

Sau 4 ngày Bn còn sốt 38oC, BC máu, PCT

Cấy máu E coli ESBL (+)

Kháng sinh Nhạy Trung

 Đổi kháng sinh sang Imipenem 1,5g/ ngày (theo Ccre)

 Sau 10 điều trị ngày bn ổn định:

Hết sốt, cải thiện tri giác

Bc máu , PCT 

TPTNT: Bc (-), nitrit (-)

Bn nam, 58 tuổi, chưa rõ ĐTĐ Nv vì sốt + tiêu chảy

BC máu , PCT, Siêu âm bụng: bt, Xquang ngực: bt  ∆: Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa

Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng

 Tiếp tục kháng sinh Ceftri + Cipro

 Ngày thứ 8 Bn sốt lại, BC máu , PCT

 Echo bụng và CT Scan bụng: Ápxe gan # 35x42 mm

 Đổi kháng sinh sang Imipenem + Metronidazole, ổn định sau 7 ngày

Kháng sinh Nhạy Trung

CTscan bụng: sỏi niệu quản 2 bên,thận (P) ứ nước độ 3, (T) ứ nước độ 1

 ∆: Nhiễm trùng huyết do E.coli ESBL(+)/ sỏi niệu

quản

Bn không sốt, BC máu: bt, TPTNT: bt

Đổi kháng sinh ?

 Vi khuẩn ESBL(+) là kháng với tất cả các thế hệ

Cephalosporin dù kết quả kháng sinh đồ còn nhạy

 Nguy cơ đề kháng với Fluoroquinolones và

Aminoglycosides

 Giúp bs lâm sàng dễ dàng hơn trong viêc lựa chọn đúng kháng sinh

Levoflox, Ciproflox Amikacin Ertape Imipe, merope Vanco, Linezo

Có thể cđ cho NTT, NTOB, NTHH nhẹ, không nên dùng t/hợp nhiểm khuẩn nặng

(?)

Có thể dùng cas nhẹ khi KSĐ nhạy

(?)

Có thể dùng cas nhẹ khi KSĐ nhạy

Cám ơn sự theo dõi của quý

đồng nghiệp