cơ sở y khoa II miễn dịch quá mẫn

Liên quan các kháng thể IgG và IgM gắn với các kháng nguyên có trên bề mặt tế bào.. Đồng thời, mảnh C3b có thể bám quanh tế bào đích và bám vào đại thực bào thực hiện oposonin hóa, giúp

Danh sách nhóm

M C L C Ụ Ụ

CH ƯƠ NG I

S L Ơ ƯỢ C V MI N D CH Ề Ễ Ị

1.1. Đ nh nghĩa v mi n d ch ị ề ễ ị

Là tr ng thái đ c bi t c a 1 c th không m c ph i tác đ ng có h i c a cácạ ặ ệ ủ ơ ể ắ ả ộ ạ ủ

y u t gây b nh nh : VSV, các ch t đ c do chúng ti t ra ho c các ch t lế ố ệ ư ấ ộ ế ặ ấ ạ khác.Trong khi đó các c th cùng loài ho c khác loài b tác đ ng trong đi uơ ể ặ ị ộ ề

ki n s ng và lây b nh tệ ố ệ ương t ự

Có th nói mi n d ch là kh năng t v c a c th , là kh năng nh n ra vàể ễ ị ả ự ệ ủ ơ ể ả ậ

lo i tr các v t l ra kh i c th ạ ừ ậ ạ ỏ ơ ể

G m mi n d ch t nhiên ( MD không đ c hi u) và mi n d ch thu đồ ễ ị ự ặ ệ ễ ị ược ( MD

đ c hi u) ặ ệ

Kh năng MD c a c th liên quan t i : C năng ho t đ ng c a c th , đ cả ủ ơ ể ớ ơ ạ ộ ủ ơ ể ặ tính m m b nh, đi u ki n ngo i c nh Vì v y tính MD th hi n các m cầ ệ ề ệ ạ ả ậ ể ệ ở ứ

đ khác nhau : ộ

• C th có m c đ MD cao : m m b nh xâm nh p sẽ không gây đơ ể ứ ộ ầ ệ ậ ược

b nh, m m b nh b lo i tr ệ ầ ệ ị ạ ừ

• C th có m c đ MD th p : M m b nh sẽ gây đơ ể ứ ộ ấ ầ ệ ược b nh nh ngệ ư

bi u hi n b nh lý ch 1 m c nh t đ nh ể ệ ệ ỉ ở ứ ấ ị

• C th không có MD :m m b nh sẽ gây đc b nh v i tri u ch ng,ơ ể ầ ệ ệ ớ ệ ứ

b nh tích đi n hình, c th b đ u đ c, phá h y d n đ n t vongệ ể ơ ể ị ầ ộ ủ ẫ ế ử

1.2. Quá m n là gì? ẫ

Khi m t c th độ ơ ể ược gây mi n d ch t c là s n sàng đáp ng v i khángễ ị ứ ẵ ứ ớ nguyên, người ta g i là c th đã có m n c m v i kháng nguyên đó Tuy nhiênọ ơ ể ẫ ả ớ

ph n ng c a m t c th trả ứ ủ ộ ơ ể ước m t kháng nguyên đ c hi u không ph i luônộ ặ ệ ả luôn t t đ p nh trong mi n d ch mà ngố ẹ ư ễ ị ười ta v n quan ni m mà nó có thẫ ệ ể gây ra nh ng h u qu x u, không mong mu n.ữ ậ ả ấ ố

Có th coi quá m n là tình tr ng c th bi u hi n các ph n ng b nh lý khiể ẫ ạ ơ ể ể ệ ả ứ ệ

ti p xúc v i kháng nguyên đ c hi u t l n th hai tr đi.ế ớ ặ ệ ừ ầ ứ ở

Quá m n bi u hi n đa d ng ph c t p, m i mô, m i c quan, h th ng,ẫ ể ệ ạ ứ ạ ở ọ ọ ơ ệ ố

ho c toàn c th Tho t đ u ngặ ơ ể ạ ầ ười ta chia quá m n ra hai lo i quá m n nhanhẫ ạ ẫ

và quá m n ch m căn c vào th i gian xu t hi n các tri u ch ng b nh lý kẫ ậ ứ ờ ấ ệ ệ ứ ệ ể

t khi nh n kháng nguyên l n 2 (t vài phút, vài gi hay 24-72 gi ) Năm 1962ừ ậ ầ ừ ờ ờ Gell và Coombs phân lo i quá m n thành 4 type:ạ ẫ

• Quá m n type I là quá m n t c kh c hay ph n v do IgE (kháng thẫ ẫ ứ ắ ả ệ ể

d ng).ị ứ

• Quá m n type II là quá m n gây tan hu t bào.ẫ ẫ ỷ ế

• Quá m n type III là quá m n do ph c h p mi n d ch.ẫ ẫ ứ ợ ễ ị

• Quá m n type IV là quá m n ch m.ẫ ẫ ậ

B nh lý quá m n type I, II và III là do kháng th d ch th B nh lý quá m n ệ ẫ ể ị ể ệ ẫ type IV do đáp ng mi n d ch qua trung gian t bào.ứ ễ ị ế

CH ƯƠ NG II

2.1. Đ nh nghĩa ị

Quá m n typẫ e I được đ c tr ng b i ph n ng d ng x y ra t c thì ngay sauặ ư ở ả ứ ị ứ ả ứ khi ti p xúc v i kháng nguyên (trong trế ớ ường h p này g i là d nguyên) t l nợ ọ ị ừ ầ

th hai tr đi Ph n ng quá m n này tùy thu c vào s t n công các t bàoứ ở ả ứ ẫ ộ ự ấ ế mast đã được m n c m v i d nguyên và đẫ ả ớ ị ược g n v i các lgE (kháng th dắ ớ ể ị ng) đ c hi u d nguyên, gây ra s gi i phóng các hóa ch t trung gian c a

ph n ng viêm.ả ứ

2.2. Nguyên nhân.

Kháng nguyên

• Đường xâm nh p : kháng nguyên trong b nh lý type I có th xâmậ ệ ể

nh p vào c th b ng nhi u đậ ơ ể ằ ề ường khác nhau nh da, niêm m c, hôư ạ

h p, máu.ấ

• Tr ng lọ ượng: chúng thường có tr ng lọ ượng phân t nh ử ỏ

• Các lo i kháng nguyên: Qua đạ ường hô h p nh ph n hoa, b i nhàấ ư ấ ụ (lông thú v t, n m m c) thậ ấ ố ường gây b nh d ng đệ ị ứ ường hô h p nhấ ư hen, viêm mũi d ng Qua đị ứ ường tiêu hóa nh tr ng, th c ăn l y tư ứ ứ ấ ừ

bi n, các lo i dể ạ ược ph m Các kháng nguyên gây ra ph n v thôngẩ ả ệ

thường nh t là các lo i thu c nh kháng sinh, thu c tê, vitamin xâmấ ạ ố ư ố

nh p theo đậ ường tiêm…

Kháng th là kháng th thu c l p IgE, có n ng đ th p trong máu, ch y uể ể ộ ớ ồ ộ ấ ủ ế bám trên v m t t bào mast và b ch c u ái ki m Ngoài ra ngề ặ ế ạ ầ ề ở ười còn có kháng th l a IgG4, nh ng lo i này có kh năng bám trên b m t t bào mastể ọ ư ạ ả ề ặ ế

và b ch c u ái ki m kém h n so v i IgE.ạ ầ ề ơ ớ

T bào mast và t bào ái ki m: đ c đi m c a các t bào này là có các h tế ế ề ặ ể ủ ế ạ trong nguyên sinh ch t ch a các ho t ch t trung gian nh histamin, heparinấ ứ ạ ấ ư

và trên b m t c a chúng có các th th v i IgE, IgG4.ề ặ ủ ụ ể ớ

V n đ c đ a: s s n xu t IgE mang tính c đ a và di truy n rõ r t Nh ngấ ề ơ ị ự ả ấ ơ ị ề ệ ữ

người có c đ a d ng và s di truy n c đ a d ng, n ng đ IgE thơ ị ị ứ ự ề ơ ị ị ứ ồ ộ ường cao

2.3. C ch ơ ế

Khi có các kháng nguyên đ c hi u vào c th , sẽ có s k t h p khángặ ệ ơ ể ự ế ợ nguyên v i IgE x y ra trên b m t t bào mast và b ch c u ái ki m, gi iớ ả ề ặ ế ạ ầ ề ả phóng các hóa ch t trung gian: histamin, serotonin, heparin… Các ch t này cóấ ấ

tác d ng co th t c tr n, giãn m ch, tăng tính th m thành m ch… gây ra cácụ ắ ơ ơ ạ ấ ạ

bi u hi n b nh lý n ng n nh khó th , tr y tim m ch.ể ệ ệ ặ ề ư ở ụ ạ

2.4. Bi u hi n lâm sàng ể ệ

S c ph n v th c nghi m: thí nghi m đố ả ệ ự ệ ệ ược th c hi n năm 1902 do Portierự ệ

và Richet (Pháp) ti n hành trên chó, v i kháng nguyên là ch t chi t su t tế ớ ấ ế ấ ừ

m t loài thân m m bi n Khi chó đã có kháng th trong máu (14-21 ngày),ộ ề ở ể ể

n u tiêm nhanh m t li u kháng nguyên l n vào tĩnh m ch, chó sẽ ch t nhanh.ế ộ ề ớ ạ ế

Hi n tệ ượng này đượ ọc g i là s c ph n v ố ả ệ

S c ph n v ngố ả ệ ở ười cũng nh đ ng v t th c nghi m, s c ph n v ư ở ộ ậ ự ệ ố ả ệ ở

ngườ ấ ặi r t n ng n , d gây ch t ngề ễ ế ười do đó ph i xem nh m t c p c u kh nả ư ộ ấ ứ ẩ

c p.ấ

• Các kháng nguyên gây s c ph n v ngố ả ệ ở ười có th là huy t thanhể ế khác loài, dextran, tinh ch t c quan, các enzyme, thu c tê Đ c bi tấ ơ ố ặ ệ

là penicilin

• Các bi u hi n c a s c ph n v ngể ệ ủ ố ả ệ ở ười: ch sau vài phút (5-30phút)ỉ

k t lúc tiêm thu c vào, c th đã xu t hi n khó th , t t huy t ápể ừ ố ơ ể ấ ệ ở ụ ế

c p, r i tr ng thái s c xu t hi n v i các bi u hi n nh tái xám, vãấ ồ ạ ố ấ ệ ớ ể ệ ư

m hôi, nhi u khi có d u hi u th c v t (nôn nao, nôn m a, run r y)ồ ề ấ ệ ự ậ ử ẩ

và d u hi u da (ban, m n ng a) kèm theo.ấ ệ ở ẩ ứ

B nh Atopi: đây là b nh đệ ệ ược coi là c a riêng loài ngủ ười, th m chí ch m tậ ỉ ộ

s cá th C đ a và di truy n có m t vai trò quan tr ng trong b nh này C nố ể ơ ị ề ộ ọ ệ ơ

xu t hi n h i b t ng và cũng thoái lui đ t ng t, nh ng sẽ tái di n Tri uấ ệ ơ ấ ờ ộ ộ ư ễ ệ

ch ng bi u hi n nhi u c quan khác nhau, nh ng tri u ch ng chung là m nứ ể ệ ở ề ơ ư ệ ứ ẩ

ng a, phù (n u da), ti t d ch, co c tr n Ngoài ra còn th y tăng b ch c u áiứ ế ở ế ị ơ ơ ấ ạ ầ toan và histamin trong máu B nh atopi có tính ch t ệ ấ di truy n rõ r t.ề ệ

2.5. Cách đi u tr và phòng b nh ề ị ệ

Trong th i gian g n đây, đã có nh ng c i ti n r t l n trong vi c th c hành yờ ầ ữ ả ế ấ ớ ệ ự

t dùng đ đi u tr ch ng d ng ĐI u tr b nh d ng ch đ n gi n là tránhế ể ề ị ứ ị ứ ề ị ệ ị ứ ỉ ơ ả

ho c gi m ti p xúc v i các ch t gây d ng Tuy nhiên, n u b nh b d ng v iặ ả ế ớ ấ ị ứ ế ệ ị ị ứ ớ

ph n hoa ho c các ch t truy n d n trong không khí thì vi c tránh ti p xúcấ ặ ấ ề ẫ ệ ế này r t khó th c hi n.ấ ự ệ

Li u pháp dùng thu c:ệ ố

• M t s thu c đ i kháng độ ố ố ố ược s d ng đ ngăn ch n d ng, ho cử ụ ể ặ ị ứ ặ tránh kích ho t các t bào và các quá trình gây d ng Chúng bao g mạ ế ị ứ ồ

thu c kháng histamine, glucocorticoids, epinephrine (adrenaline),ố theophylline và natri cromolyn

Li u pháp mi n d ch:ệ ễ ị

• B nh nhân đệ ược tiêm các ch t gây d ng v i li u tăng d n Đi u nàyấ ị ứ ớ ề ầ ề

có th làm gi m m c đ nghiêm tr ng ho c lo i b hoàn toàn quáể ả ứ ộ ọ ặ ạ ỏ

m n Li u pháp này làm l ch ti n đ s n xu t kháng th IgG, đ ngănẫ ệ ệ ế ộ ả ấ ể ể

ch n s n xu t quá m c IgE.ặ ả ấ ứ

2.6.

CH ƯƠ NG III

3.1. Đ nh nghĩa ị

Quá mẫn type II hay còn gọi là quá mẫn gây độc tế bào

Liên quan các kháng thể IgG và IgM gắn với các kháng nguyên có trên bề mặt tế bào

Trong th d ng quá m n này, kháng th ch ng kháng nguyên b m t tể ạ ẫ ể ố ề ặ ế bào đích ho c kháng nguyên mô đích tác d ng lên các phân t thành ph n bặ ụ ử ầ ổ

th đ ng th i ph i h p v i nhi u t bào hi u qu khác đ gây thể ồ ờ ố ợ ớ ề ế ệ ả ể ương t n cácổ

t bào đích và các mô xung quanh.ế

Chẳng hạn tế bào đích gắn với KT đặc hiệu, hoạt hóa bổ thể tạo phức hợp C5b-9 tấn công màng tế bào đích Đồng thời, mảnh C3b có thể bám quanh tế bào đích và bám vào đại thực bào thực hiện oposonin hóa, giúp đại thực bào diệt tế bào đích 3.2. Nguyên nhân [1], [2], [3], [4]

Do thuốc, ghép cơ quan, truyển máu,…

Xảy ra khi kháng thể ( KT) gắn trực tiếp với kháng nguyên ( KN) trên bề mặt tế bào, cùng với sự tham gia của bổ thể và các tế bào hiệu ứng (tế bào K, tiểu cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân hay đại thực bào) dẫn tới làm tan tế bào đích

Các y u t tham gia:ế ố

• Kháng nguyên: ngoài các kháng nguyên là thu c, hoá ch t thì khángố ấ nguyên trong quá m n type II còn có th là m t thành ph n c aẫ ể ộ ầ ủ màng t bào, hay g p nh t là các t bào máu (h ng c u, b ch c u,ế ặ ấ ế ồ ầ ạ ầ

ti u c u) Các kháng nguyên ngo i sinh cũng hay g n lên các t bàoể ầ ạ ắ ế này đ gây b nh Có trể ệ ường h p thu c làm thay đ i kháng nguyênợ ố ổ

c a t bào, t đó sinh ra kháng th ch ng t bào.ủ ế ừ ể ố ế

• Kháng th : đa s trể ố ường h p kháng th thu c nhóm ho t hoá bợ ể ộ ạ ổ

th , đó là IgM, IgG1, IgG3 Khi các Ig này k t h p v i kháng nguyên,ể ế ợ ớ

ph n Fc c a chúng l ra m t v trí đ cho C1q g n vào, m màn choầ ủ ộ ộ ị ể ắ ở quá trình ho t hoá b th Các t bào có th th v i Fc nh ti u th cạ ổ ể ế ụ ể ớ ư ể ự bào, đ i th c bào và t bào NK cũng di t t bào b ng th c bào ho cạ ự ế ệ ế ằ ự ặ các ch t cytokin.ấ

• B th : trong quá m n type II đổ ể ẫ ược ho t hoá theo con đạ ường cổ

đi n gây tan hu t bào.ể ỷ ế

3.3. C ch ơ ế

H th ng b th có hai ch c năng Khi tác d ng m t mình nó có th gâyệ ố ổ ể ứ ụ ộ ể tiêu màng t bào đã m n c m v i kháng th S ho t hoá b th x y ra theoế ẫ ả ớ ể ự ạ ổ ể ả con đường c đi n đ t o ra ph c h p t n công màng c ch t Ngoài ra, sổ ể ể ạ ứ ợ ấ ơ ấ ự

liên k t c a C3 ho t hóa v i t bào đích và kháng nguyên đã opsonin hoáế ủ ạ ớ ế (opsonin hóa là quá trình g n các opsonin trong huy t tắ ế ương v i các VSVớ

nh m t o đi u ki n thu n l i hay thúc đ y quá trình th c bào.)ằ ạ ề ệ ậ ợ ẩ ự t bào đíchế làm cho nó d g n vào các t bào hi u qu có th th C3.ễ ắ ế ệ ả ụ ể

M t s ti u l p kháng th có th th trên m t s t bào hi u qu , nh thộ ố ể ớ ể ụ ể ộ ố ế ệ ả ờ ế

nó t o đạ ược s opsonin hóa nh trự ư ường h p b th đ t bào hi u qu cóợ ổ ể ể ế ệ ả

th tiêu di t t bào đích Các lo i t bào khác nhau có m t c c u th thể ệ ế ạ ế ộ ơ ấ ụ ể khác nhau

Hình3.1 Ho t hóa b th trong ph n ng quá m n typ II. ạ ổ ể ả ứ ẫ

Kháng th g n v i kháng nguyên trên t bào đích và ho t hóa b th theoể ắ ớ ế ạ ổ ể con đường cổ đi n (ể http://www.dieutri.vn/bgmiendich/30-10-2012/S2878/Con-duong-hoat-hoa-bo-the-co-dien-classical-pathway.htm) d nẫ

đ n hình thành C4b2b3b Sau đó enzym chuy n C5 có th ho t hóa con đế ể ể ạ ường

ly gi i và gây t n thả ổ ương t bào b ng ph c h p t n công màng C5-9.ế ằ ứ ợ ấ

Các kích thích hóa hướng đ ng thu hút các t bào hi u qu đ n n i nóộ ế ệ ả ế ơ

ph n ng quá m n typ II gi ng nh chúng b thu hút đ n viêm b i các viả ứ ẫ ố ư ị ế ổ ở khu n Ch t trung gian đ c bi t quan tr ng là C5a, ch t này có kh năng thuẩ ấ ặ ệ ọ ấ ả hút c t bào trung tính l n đ i th c bào.ả ế ẫ ạ ự

C ch mà các th c bào gây t n thơ ế ự ổ ương cho t bào đích trong quá m n typế ẫ

II gi ng h t c ch mà h mi n d ch bình thố ệ ơ ế ệ ễ ị ường gây t n thổ ương cho vi sinh

v t Đa s các tác nhân gây b nh b gi t trong tuïi th c bào b i các enzym, cácậ ố ệ ị ế ự ở ion, các ch t oxy hóa, Các t bào th c bào không th tiêu hóa các t bào đíchấ ế ự ể ế

l n, khi đó chúng bu c ph i phóng thích các h t tiêu th ra ch đích đã m nớ ộ ả ạ ể ỗ ẫ

c m và các h t này v ra, gi i phóng các enzym ra ngoài gây t n thả ạ ỡ ả ổ ương mô

Người ta g i đây là hi n tọ ệ ượng th c bào ngoài (exocytocis) Trong m t sự ộ ố

ph n ng,ả ứ nh ph n ng ca t bào trung tính v i sán máng, hi u q a ph nư ả ứ ế ớ ệ ủ ả

ng là có l i nh ng n u mô c a c th ch cũng b m n c m thì cũng b kháng

th tác d ng theo c ch tể ụ ơ ế ương t và gây t n thự ổ ương cho c th ch ơ ể ủ

Hìn3.2 C ch gây t n th ơ ế ổ ươ ng

Ph n ng ch ng vi khu n bình thả ứ ố ẩ ường:

• T bào ti p c n v i vi khu n qua Fc và C3.ế ế ậ ớ ẩ

• Vi khu n b th c bào.ẩ ị ự

• Và b tiêu th phá h y trong trúi th c bào Trong quá m n týp II: tị ể ủ ự ẫ ế bào ch đủ ược g n v i kháng th và th c bào theo ki u tắ ớ ể ự ể ương t ,ự

nh ng vì t bào đích t n công quá l n, nh trư ế ấ ớ ư ường h p màng đáy.ợ

• Nên t bào trung tính ph i n l c h t s c.ế ả ỗ ự ế ứ

• Và gi i phóng các enzym bên trong t bào ra ngoài đ phá h y đíchả ế ể ủ

3.4. Tri u ch ng và ví d ệ ứ ụ

Khi truyền máu không phù hợp, chẳng hạn truyền máu nhóm A cho người có máu nhóm B, thì kháng nguyên trên mặt hồng cầu B sẽ phản ứng với KT (IgM) kháng B có sẵn trong huyết thanh người cho Phản ứng KN-KT sẽ hoạt hóa bổ thể gây hiệu ứng tan hồng cầu của người nhận, gây tổn thương thận do tắc nghẽn bởi một lượng lớn màng hồng cầu và gây độc do giải phóng phức hợp (C34H23O4N4Fe) Gây triệu chứng thiếu máu, vàng da

Nhóm máu Rh: Khi bố mang máu Rh+ và mẹ mang máu Rh- thì 50% đứa trẻ chào đời mang Rh+ Nếu thai nhi mang Rh+ thì hồng cầu có thể truyền sang mẹ, kích thích tạo kháng thể kháng Rh Kháng thể này có thể truyền cho con qua nhau thai gây tan hồng cầu của thai nhi Để tránh tai họa cho lần có thai sau, người ta phải tiêm cho mẹ KT kháng Rh (RhoGAM) để loại bỏ KN Rh ở cơ thể mẹ

Hình 3.3 Ví dụ với nhóm máu Rh

Bệnh ban xuất huyết: xảy ra khi phân tử thuốc gắn xung quanh tiểu cầu, lúc đó chúng trở thành KN mạnh KT chống phức hợp này gây hủy tiểu cầu khi có mặt bổ thể Vì tiểu cầu cần cho sự đông máu nên nếu thiếu sẽ gây xuất huyết trên da

3.5. Cách đi u tr và phòng b nh ề ị ệ

3.5.1. Đi u tr ề ị

Thu c đi u tr quá m n ph bi n nh t là adrenalin (epinephrine) Trố ề ị ẫ ổ ế ấ ường

h p b n là ngợ ạ ười có nguy c cao b quá m n, b n nên mang theo thu c nàyơ ị ẫ ạ ố

thường xuyên, và cũng nên bi t cách s d ng ng tiêm (theo s hế ử ụ ố ự ướng d nẫ

c a y bác sĩ) đ có th k p th i s d ng trong trủ ể ể ị ờ ử ụ ường h p kh n c p ợ ẩ ấ

Công vi c c p c u ngệ ấ ứ ườ ị ối b s c quá m n thẫ ường u tiên th nh t là giư ứ ấ ữ thông đường th : hô h p nhân t o, hút đàm t c, đ t n i khí qu n hay m khíở ấ ạ ắ ặ ộ ả ở

qu n tùy t ng trả ừ ường h p c th Đ h tr cho vi c đ t n i khí qu n và khaiợ ụ ể ể ỗ ợ ệ ặ ộ ả thông đường th , tránh co th t dây thanh hay gi m xu t ti t, bác sĩ thở ắ ả ấ ế ường dùng thêm các thu c kháng histamine, cortisone,… ố

M t s d u hi u báo hi u ộ ố ấ ệ ệ có th vào s c trên nh ng ngể ố ữ ười có ti n căn dề ị

ng nh tím tái, n l nh, da đ m hôi l nh, m, m t l , tr y m ch nhanh

chóng, khó th , đ ng t (con ng oi) dãn, l m , lo âu,… c n th c hi n cácở ồ ử ư ơ ơ ầ ự ệ

bước sau:

• Đ t b nh nhân n m ng a, đ u th p h n chân.ặ ệ ằ ử ầ ấ ơ

• Gi m và giúp ngữ ấ ườ ệi b nh tho i mái C i b qu n áo ch t và đ pả ở ỏ ầ ậ ắ

m n gi m Không cho b nh nhân u ng thêm b t c th gì khác ề ữ ấ ệ ố ấ ứ ứ

• Đ t b nh nhân n m nghiêng n u có ói đ tránh t c đặ ệ ằ ế ể ắ ường th ở

• G i 115 kêu xe c p c u.ọ ấ ứ

3.5.2. Phòng ng a ừ

Cách t t nh t là b n nên tránh nh ng ch t có kh năng gây quá m n B nố ấ ạ ữ ấ ả ẫ ạ

có th theo nh ng bể ữ ước sau: