Đánh giá an toàn trong thực hành thuốc cho trẻ em tại một số cơ sở y tế ở việt nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc nói chung và trên trẻ em nói riêng được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ gặp sai sót trong dùng thuốc, nguyên nhân và các

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THANH TÂM

ĐÁNH GIÁ AN TOÀN TRONG THỰC HÀNH THUỐC CHO TRẺ EM TẠI MỘT CƠ SỞ Y TẾ Ở VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THANH TÂM

ĐÁNH GIÁ AN TOÀN TRONG THỰC HÀNH THUỐC CHO TRẺ EM TẠI MỘT CƠ SỞ Y TẾ Ở VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Đình Hòa

TS Nguyễn Thị Hồng Hà

HÀ NỘI 2014

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo các khoa phòng cùng toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng các khoa lâm sàng Bệnh viện nơi tôi thực hiện đề tài đã tạo điều kiện, hợp tác, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại đây

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng sau đại học,

Bộ môn Dược lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp, những người đã động viên, hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, là lời cảm ơn đặc biệt nhất tôi muốn gửi đến gia đình, những người đã luôn ở bên cạnh, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Học viên

Dương Thị Thanh Tâm

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC CÁC BẢNG BIỂU VÀ CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Sai sót trong sử dụng thuốc 3

1.2.Sai sót trong sử dụng thuốc ở trẻ em 6

1.3.Sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc 8

1.3.1 Khái niệm sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc 10

1.3.2 Phân loại các sai sót có thể xảy ra trong giai đoạn thực hành thuốc 10

1.3.3 Phương pháp quan sát xác định sai sót trong thực hành thuốc 10

1.3.4 Ý nghĩa lâm sàng và phương pháp đánh giá mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng của các sai sót gặp phải 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Nội dung tiến hành 18

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu: 26

2.3 Xử lý dữ liệu 27

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu liên quan đến sử dụng thuốc 29

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân liên quan đến dùng thuốc 29

3.1.2 Đặc điểm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân nhi trong quan sát 30

3.2 Tần suất sai sót trong thực hành thuốc 33

3.2.1 Tỷ lệ sai sót chung 33

3.2.2 Tỷ lệ sai sót theo giai đoạn và theo loại sai sót gặp phải 33

3.2.3 Phân loại theo mức độ nghiêm trọng tiềm năng của sai sót 36

3.3 Các yếu tố liên quan đến tần suất mắc sai sót trong thực hành thuốc 38

3.3.1 Yếu tố khoa phòng liên quan đến tỉ lệ sai sót 43

3.3.2 Sai sót liên quan đến yếu tố thời gian 44

3.3.3 Sai sót liên quan đến dạng bào chế và đường dùng của thuốc 45

3.3.4 Sai sót liên quan đến nhóm thuốc 46

3.3.5 Sai sót liên quan đến tỉ lệ liều kê đơn so với liều đóng gói 47

3.3.6.Theo đặc điểm bệnh nhân 48

3.3.7.Theo đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Tần suất gặp sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc cho bệnh nhân nhi 50

4.2 Ảnh hưởng tiềm năng trên lâm sàng của các sai sót 56

4.3 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc cho bệnh nhân nhi 58

4.4 Một số điểm con hạn chế của nghiên cứu 63

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit)

IDg Injectable Drugs Guide

NCCMERP

Hội đồng Điều phối quốc gia về báo cáo và phòng ngừa sai sót thuốc (The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)

QTBV Quy trình dùng thuốc của bệnh viện

SPSS Statistical Package for the Social Science

MỤC LỤC CÁC BẢNG BIỂU VÀ HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Các bảng biểu

Bảng 2 1 Các quan sát không đưa vào đánh giá theo từng loại sai sót 26

Bảng 3 1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhi được quan sát 30

Bảng 3.2 Các dạng bào chế của thuốc 30

Bảng 3 3 Đặc điểm về đường dùng của thuốc 31

Bảng 3 4 Đặc điểm về cách dùng thuốc 32

Bảng 3 5 Phân loại theo số sai sót trong một quan sát 33

Bảng 3 6 Phân loại theo từng loại sai sót cụ thể 34

Bảng 3 8 Điểm đánh giá của các sai sót 37

Bảng 3 9 Phân tích hồi quy tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tỉ lệ các sai sót trong thực hành thuốc 38

Bảng 3 10 Phân tích hồi quy tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tỉ lệ các sai sót mức độ trung bình và nghiêm trọng 41

Các hình vẽ, đồ thị Hình 2 1 Các loại sai sót trong thực hành thuốc 20

Hình 3 1 Quá trình thu nhận số liệu đưa vào đánh giá sai sót 29

Hình 3 2 Đặc điểm chia nhỏ liều của các thuốc 32

Hình 3 3 Tỉ lệ từng loại sai sót trong tổng số sai sót gặp phải 36

Hình 3 4 Điểm đánh các sai sót theo khoa phòng 37

Hình 3 5 Phân bố các loại sai sót theo khoa phòng 43

Hình 3 6 Sai sót liên quan đến dạng bào chế 45

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH –VIỆT

Medication prescribing error Sai sót trong kê đơn thuốc Medication dispensing error Sai sót trong cấp phát thuốc Medication administration error Sai sót trong thực hành thuốc Medication transcription error Sai sót trong sao chép thuốc Medication monitor error Sai sót trong giám sát thuốc

Preparation and administration Chuẩn bị và dùng thuốc

Wrong - technique error Sai kỹ thuật

Wrong dosage - form error Sai dạng bào chế

ĐẶT VẤN ĐỀ

An toàn trong quá trình nằm viện của bệnh nhân là một trong các quyền của họ và cũng là vấn đề ưu tiên của các chuyên gia y tế Trong những năm gần đây sai sót y tế đã nhận được rất nhiều sự chú ý trong đó có sai sót liên quan đến

sử dụng thuốc Mục tiêu của điều trị bằng thuốc là việc đạt được các kết quả điều trị để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đồng thời giảm thiểu các nguy cơ cho bệnh nhân Nhưng trong quá trình sử dụng thuốc, không tránh khỏi xảy ra các sai sót Tại Mỹ, theo một nghiên cứu tiến hành trên 36 cơ sở y tế [7]

đã cho thấy cứ 5 liều thuốc sử dụng thì có 1 liều gặp sai sót

Trên thế giới, khái niệm sai sót trong sử dụng thuốc đã được nghiên cứu

từ những năm 1960 với kết quả cho thấy đây là vấn đề lớn hơn nhiều so với những gì đã từng nghĩ [10] Hậu quả hoặc ý nghĩa lâm sàng của nhiều sai sót thuốc có thể nhẹ hoặc không có ảnh hưởng trên lâm sàng nhưng bên cạnh đó cũng có những hậu quả ảnh hưởng nặng nề đến bệnh nhân hoặc thậm chí có thể gây tử vong Như vậy, các sai sót trong sử dụng thuốc không thể được xem nhẹ Sai sót trong sử dụng thuốc được công nhận là một chỉ số quan trọng của chất lượng điều trị bằng thuốc [9] Những hậu quả của các sai sót trong sử dụng thuốc gồm: thời gian nằm viện kéo dài, điều trị bổ sung, giải quyết các phản ứng độc hại hoặc có hại, thêm xét nghiệm và theo dõi Bên cạnh sự gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, một sự mất mát không thể tránh khỏi gây ra tổn thất lớn hơn là niềm tin của công chúng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe nói chung [12]

Nguy cơ sai sót trong sử dụng thuốc có xu hướng cao hơn ở bệnh nhân trẻ

em so với người lớn Một nghiên cứu tại Mỹ báo cáo rằng sự kiện tác dụng phụ tiềm tàng trong nhóm bệnh nhân trẻ em là phổ biến hơn gấp ba lần so với ở người lớn [28] Ngoài ra, các sai sót trong dùng thuốc ở trẻ em có nhiều khả năng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng hoặc gây tử vong cao hơn so với bệnh nhân người lớn [18] Theo một tổng hợp kết quả của 31 nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc ở trẻ em [33], các sai sót trong sử dụng thuốc xảy ra với tỉ lệ không

hề nhỏ Sai sót trong giai đoạn kê đơn chiếm 3–37%, giai đoạn cấp phát 5–58%,

và các sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc chiếm 72–75%

Việc cung cấp thuốc điều trị cho bệnh nhân là một quá trình phức tạp Sai sót có thể xảy ra tại bất cứ giai đoạn nào trong quá trình đó: kê đơn, cấp phát, thực hành thuốc Nếu sai sót xảy ra trong giai đoạn kê đơn, có 2 cơ hội để phát hiện và sửa chữa nó trong quá trình cấp phát và thực hành thuốc Nếu sai sót xảy

ra trong giai đoạn cấp phát, có 1 cơ hội để phát hiện và sửa chữa nó khi thực hành thuốc Nhưng nếu các sai sót xảy ra trong giai đoạn thực hành thuốc, khả

năng mà sai sót có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân sẽ cao hơn rất nhiều

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc nói chung và trên trẻ em nói riêng được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ gặp sai sót trong dùng thuốc, nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng và từ đó đề xuất những biện pháp để giảm thiểu sai sót trong quá trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân Ở Việt Nam, do nhiều nguyên nhân, vấn đề sai sót y tế nói chung và sai sót trong

sử dụng thuốc nói riêng vẫn còn chưa nhận được sự quan tâm đúng mức Vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này được tiến hành

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu cắt ngang sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp quá trình thực hành thuốc cho trẻ em tại một số khoa phòng của bệnh viện Nhi Trung ương để tìm hiểu một số vấn đề về sử dụng

thuốc ở trẻ em Đề tài nghiên cứu “Đánh giá an toàn trong thực hành thuốc

cho trẻ em tại một cơ sở y tế ở Việt Nam” được chúng tôi tiến hành với 2 mục

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sai sót trong sử dụng thuốc

Khái niệm sai sót trong sử dụng thuốc (Medication error)

Có nhiều khái niệm về sai sót trong sử dụng thuốc Hội đồng Điều phối

quốc gia về báo cáo và ngăn chặn sai sót trong dùng thuốc (NCC MERP) đã xác

định một sai sót trong dùng thuốc như sau: "Một sai sót trong sử dụng thuốc là một biến cố có thể phòng ngừa được mà biến cố này có thể gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không phù hợp hoặc gây tổn hại cho bệnh nhân trong khi việc

sử dụng thuốc được kiểm soát bởi các nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng Những biến cố này có thể liên quan đến thực hành nghề nghiệp, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, các quy trình, và các hệ thống, bao gồm cả việc kê đơn, quá trình giao tiếp; ghi nhãn sản phẩm, đóng gói, sao chép, pha chế; phân phối; dùng thuốc; giáo dục; giám sát và sử dụng" [32]

Hay đơn giản hơn, sai sót trong sử dụng thuốc là một thất bại trong quá trình điều trị dẫn đến, hoặc có khả năng dẫn đến gây hại cho bệnh nhân [22]

Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc

Có nhiều bước trong quy trình sử dụng thuốc, từ khi một thuốc được kê đơn đến khi bệnh nhân nhận thuốc, tương ứng cũng có nhiều cách phân loại sai sót trong sử dụng thuốc [3, 4, 22, 47] Sai sót trong sử dụng thuốc có thể được phân loại theo các giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc mà trong đó sai sót xảy ra, hay

có thể phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo loại sai sót hoặc mức độ ảnh hưởng của sai sót đối với bệnh nhân

Phân loại sai sót theo giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc

Sai sót trong sử dụng thuốc được phân loại theo từng giai đoạn trong quá trình sử dụng thuốc: kê đơn, sao chép, pha chế, chuẩn bị, cấp phát, sử dụng, giám sát v.v [31]

Sai sót trong kê đơn (Medication prescribing error): sai sót trong kê đơn

có thể được định nghĩa là việc kê đơn không chính xác một thuốc cho bệnh nhân Lựa chọn không đúng thuốc (dựa trên chỉ dẫn, chống chỉ định, dị ứng được biết đến, phương pháp điều trị bằng thuốc hiện có, và các yếu tố khác), liều, dạng liều, số lượng, đường dùng, nồng độ, số lần dùng thuốc, hoặc hướng dẫn sử dụng

của một sản phẩm thuốc; kê đơn không đọc được hoặc các mệnh lệnh dùng thuốc dẫn đến sai sót mà những sai sót này ảnh hưởng đến bệnh nhân cũng là sai sót này

Sai sót trong cấp phát (Medication dispensing error): Lỗi cấp phát có thể xảy

ra ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình cấp phát, từ khi dược sỹ nhận được đơn thuốc

để cấp phát một loại thuốc cho đến khi thuốc được cung cấp cho bệnh nhân Theo một

số nghiên cứu, sai sót trong cấp phát xảy ra với tỷ lệ 1-24% [47] Sai sót này xảy ra chủ yếu với các loại thuốc có tên tương tự, có mẫu mã tương tự hoặc các tên thuốc mà khi viết tay rất dễ dẫn đến nhầm lẫn, ví dụ Lasix® (Frusemide) và Losec® (Omeprazole); amiloride 5mg và amlodipine 5mg

Sai sót trong thực hành thuốc (Medication administration error): sai sót

trong thực hành thuốc được xác định như một sự sai lệch trong việc chuẩn bị hoặc thực hiện (preparation and administration) của một loại thuốc so với đơn của bác

sĩ, các văn bản của bệnh viện, hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất [2, 37, 45]

Sai sót trong giám sát (Medication monitor error): là các sai sót xảy ra

trong quá trình giám sát sử dụng thuốc của bệnh nhân như: bệnh nhân dị ứng với thuốc nhưng các thuốc đã được kê đơn và/hoặc pha chế và/hoặc cho bệnh nhân

sử dụng Không cung cấp cho bệnh nhân thông tin chính xác liên quan đến thuốc

họ sử dụng, ví dụ như khi nào dùng, dùng để làm gì, tác dụng phụ có thể của thuốc Không theo dõi nồng độ điều trị với các thuốc có yêu cầu

Sai sót trong quá trình sao chép (Medication transcription error): bao

gồm sai sót trong quá trình sao chép đơn của bác sĩ vào hồ sơ (ví dụ, hồ sơ quản

lý thuốc, sổ dùng thuốc và sao chép điện tử vào hệ thống máy tính) Các sai sót khi sao chép gồm: sai thuốc, thời gian, liều, tần số, tỷ lệ, y lệnh bằng lời nói không ghi chép lại hoặc có sự sai khác giữa ghi chép và lời nói.v.v

Phan loại sai sót theo loại sai sót gặp phải

Theo nhiều tài liệu[2, 6, 10, 15], sai sót trong quá trình sử dụng thuốc có thể được phân loại như sau: thời gian không chính xác, thuốc không chính xác, bệnh nhân không chính xác, đường dùng không chính xác, liều lượng không

chính xác, kỹ thuật không chính xác khi sử dụng, dạng bào chế không chính xác và các sai sót khác

Phan chia theo mức độ nghiêm trọng của sai sót trong sử dụng thuốc

Sai sót trong sử dụng thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ bước nào của quá trình sử dụng thuốc nhưng kết quả của những sai sót này có mức độ ảnh hưởng đối với bệnh nhân là khác nhau, nó có thể từ nguy cơ tối thiểu (hoặc không gây nguy cơ) cho bệnh nhân đến nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân Việc phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng phải dựa trên các tiêu chí được xác định Mặc dù đều xác định mức độ ảnh hưởng của các sai sót tới bệnh nhân từ mức không ảnh hưởng đến cao nhất là các sai sót có thể gây tử vong cho bệnh nhân nhưng nhìn chung các nghiên cứu không thống nhất về cách phân loại, có nghiên cứu phân thành 3 mức, 4 mức, 5 mức hay thậm chí 9 mức, có nghiên cứu phân loại theo thang điểm sau đó quy đổi thành mức độ nặng, nhẹ

Theo Hartwig, Denger và Schneider xác định bảy cấp mức độ sai sót trong dùng thuốc như sau dựa vào ý nghĩa lâm sàng của nó [26] :

Mức độ 0 – Sai sót có khả năng xảy ra (sai sót tiềm năng cũng nên được

phân loại vào nhóm này)

Mức độ 1 – Một sai sót đã xảy ra nhưng không gây tổn hại cho bệnh nhân Mức độ 2 - Một sai sót xảy ra dẫn đến sự cần thiết phải tăng cường theo

dõi bệnh nhân nhưng không làm thay đổi trong những dấu hiệu quan trọng và không gây hại cho bệnh nhân

Mức độ 3 - Một sai sót xảy ra dẫn đến sự cần thiết phải gia tăng giám sát

bệnh nhân với một sự thay đổi trong các dấu hiệu quan trọng nhưng cuối cùng không gây hại bệnh nhân, hoặc bất kỳ sai sót nào dẫn đến sự cần thiết phải tăng cường giám sát bằng các xét nghiệm cần thiết

Mức độ 4 – Một sai sót đã xảy ra dẫn đến sự cần thiết phải điều trị bằng

một loại thuốc khác hoặc kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân hoặc ảnh hưởng đến sự tham gia của bệnh nhân như trong một nghiên cứu về thuốc đã được tiến hành

Mức độ 5 – Một sai sót dã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đối với bệnh nhân Mức độ 6 - Một sai sót xảy ra gây tử vong bệnh nhân

Theo Hội đồng Điều phối quốc gia về báo cáo và ngăn chặn sai sót trong dùng thuốc (NCC MERP) [32] sai sót được chia thành 9 mức độ theo khả năng ảnh hưởng trên lâm sàng như sau:

Sai sót

chưa xảy ra

Mức A: Hoàn cảnh hoặc các sự kiện có khả năng là nguyên nhân

gây sai sót (sai sót tiềm năng)

Mức C: Một sai sót đã xảy ra và ảnh hưởng đến bệnh nhân nhưng

không gây hại cho bệnh nhân

Mức D: Một sai sót đã xảy ra và ảnh hưởng đến bệnh nhân và cần

phải có sự kiểm tra để khẳng định sai sót này không gây hại cho bệnh nhân và/hoặc yêu cầu sự can thiệp để ngăn cản nó

Sai sót,

gây hại

Mức E: Một sai sót đã xảy ra góp phần hoặc dẫn tới những tổn hại

tạm thời đối với bệnh nhân và cần những can thiệp cần thiết

Mức F: Một sai sót đã xảy ra, nó góp phần hoặc dẫn tới những tổn

hại tạm thời cho bệnh nhân và khiến bệnh nhân phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân

Mức G: Một sai sót đã xảy ra, sai sót này góp phần hoặc dẫn tới

những tổn hại vĩnh viễn đối với bệnh nhân

Mức H: Một sai sót đã xảy ra và nó yêu cầu những sự can thiệp

cần thiết để cứu sống bệnh nhân

Sai sót, tử

vong

Mức I: Một sai sót đã xảy ra có thể góp phần hoặc dẫn tới cái chết

của bệnh nhân

1.2 Sai sót trong sử dụng thuốc ở trẻ em

Nhiều nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc và phòng chống sai sót đã được thực hiện tại các cơ sở y tế nhưng mới chủ yếu dành cho người lớn Thông tin về tỷ lệ sai sót trong sử dụng thuốc ở nhi khoa vẫn còn hạn chế Trẻ em trong

quá trình sử dụng thuốc đặt ra một loạt các rủi ro, chủ yếu là do sự khác biệt lớn trong khối lượng cơ thể, đòi hỏi liều thuốc được tính riêng biệt dựa trên tuổi của bệnh nhân, trọng lượng hoặc diện tích bề mặt cơ thể, và tình trạng lâm sàng v.v Điều này làm tăng khả năng sai sót, đặc biệt là sai sót sử dụng thuốc [49] Ngoài

ra, thiếu thông tin về liều lượng và chỉ dẫn giành cho trẻ em cũng làm tăng nguy

cơ sai sót [30] Trong y học nhi khoa, liều thuốc thường được tính riêng biệt dựa vào độ tuổi của bệnh nhân, trọng lượng và tình trạng lâm sàng Do đó, có thể gia tăng nguy cơ sai sót trong dùng thuốc ở đối tượng này

Nguy cơ sai sót trong dùng thuốc ở bệnh nhân trẻ em có xu hướng cao hơn so với người lớn Một nghiên cứu tại Mỹ báo cáo rằng sự kiện tác dụng phụ tiềm tàng ở nhóm bệnh nhân trẻ em là phổ biến hơn ba lần ở người lớn [28] Ngoài ra, các sai sót trong dùng thuốc ở trẻ em có nhiều khả năng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng hoặc gây ra tử vong cao hơn so với bệnh nhân người lớn [18] Điều này cho thấy các đặc điểm dịch tễ học của sai sót trong dùng thuốc có thể khác nhau giữa người lớn và trẻ em

Một trong những lý do là phần lớn các loại thuốc chỉ được thử nghiệm ở người lớn và trẻ em thì không thể coi là người lớn thu nhỏ cho các chỉ số dược động học của thuốc Các chỉ số này phụ thuộc vào tuổi, cân nặng, bề mặt cơ thể khu vực cũng như tình trạng sức khỏe của đứa trẻ Trẻ em khác nhau về trọng lượng, diện tích bề mặt cơ thể, và sự trưởng thành của hệ thống cơ quan, trong

đó ảnh hưởng đến khả năng chuyển hóa và bài tiết thuốc Ngoài ra, có một vài phác đồ chuẩn cho trẻ em, với hầu hết liều thuốc đòi hỏi phải tính toán trọng lượng cơ thể

Thiếu thông tin về liều dùng và chỉ định của thuốc cũng như những biến đổi phức tạp của bệnh nhân gây khó khăn thêm cho việc xác định liều an toàn ở bệnh nhân nhi Thường không có sẵn các dạng liều và nồng độ thích hợp của thuốc để sử dụng cho trẻ em nên đòi hỏi phải pha loãng hoặc chia nhỏ liều của người lớn để sử dụng cho trẻ em, và điều này làm tăng nguy cơ gặp phải các sai sót trong sử dụng thuốc cho trẻ em [28]

Liều nhi khoa thường được tính riêng dựa vào độ tuổi của bệnh nhân, trọng lượng và diện tích bề mặt cơ thể cũng như dựa vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân Ngoài ra, trọng lượng của bệnh nhân nhi có thể thay đổi đáng kể trong một khoảng thời gian ngắn, đặc biệt là ở trẻ nhỏ và có thể yêu cầu phải tính toán lại liều thuốc thường xuyên

Thêm vào đó, trẻ em có hạn chế về khả năng phản hồi và kỹ năng giao tiếp để cảnh báo các nhân viên y tế về các sai lầm tiềm năng hoặc tác dụng phụ

mà chúng đã từng gặp phải Ngoài ra, ở trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh, các dự trữ nội mô còn rất hạn chế mà những dự trữ này có vai trò quan trọng đến khả năng

tự điều chỉnh của cơ thể để đáp ứng với những sai sót có thể gặp phải so với ở người lớn [28]

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để phát hiện sai sót trong sử dụng thuốc trên bệnh nhi bằng cách sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp và cho tỉ

lệ sai sót khác nhau khá nhiều [15, 25, 37, 39]

1.3 Sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc

Rõ ràng, điều trị bằng thuốc không thể thành công trừ khi quá trình kê đơn cấp phát và thực hành thuốc được thực hiện đúng Các sai sót có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của quá trình sử dụng thuốc Mặc dù theo một số nghiên cứu, thực hành không phải giai đoạn gặp sai sót nhiều nhất[31] Tuy nhiên, các sai sót ở giai đoạn khác thường được phát hiện trước khi có tác động đến bệnh nhân (48% lỗi kê đơn ngăn chặn), không giống như các sai sót gặp phải

ở giai đoạn thực hành, chỉ có chưa đến 2 % các sai sót được phát hiện và ngăn chặn [11]

Thực hành thuốc thường là công việc có nguy cơ xảy ra sai cao nhất trong thực hành của điều dưỡng Thực hành với "năm đúng" (đưa đúng liều của đúng thuốc cho đúng bệnh nhân vào đúng thời điểm bằng đường dùng đúng) là nền tảng để giảm thiểu sai [27] Thực hành thuốc ở vị trí cuối cùng của quá trình dùng thuốc cho bệnh nhân, vì vậy, nếu các sai sót xảy ra khi thực hành thuốc

có nhiều khả năng gây nguy hại cho bệnh nhân hơn Do đó cần đặc biệt thận

trọng trong giai đoạn thực hành thuốc cho bệnh nhân, hạn chế đến mức thấp nhất các sai sót có thể gặp phải

Trên thực tế, sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc chiếm một tỉ lệ không nhỏ trong cả quá trình dùng thuốc Tỉ lệ các sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc ở các nghiên cứu khác nhau được xác định khác nhau rất nhiều và phụ thuộc vào các phương pháp được sử dụng để đánh giá tỷ lệ lỗi Theo một vài nghiên cứu

về sai sót trong thực hành thuốc sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp đã báo cáo tỷ lệ sai sót từ 3% đến 44%.[37] Theo một nghiên cứu quan sát các sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc tiến hành trên 36 cơ sở y tế [24] đã cho kết quả, tỉ

lệ sai sót trung bình trong 36 cơ sở là 19%, thay đổi từ 0% đến 67% Theo một nghiên cứu tổng hợp [33] về các sai sót gặp phải trong sử dụng thuốc ở trẻ em dựa trên các nghiên cứu và tài liệu từ tháng 1/2000 đến 30/4/2005 đã cho con số ước tính dịch tễ học phân phối của tỷ lệ tương đối của các loại sai sót trong sử dụng thuốc trên đối tượng nhi là: kê đơn 3-37%, cấp phát 5-58% , thực hành 72-75%,

và sao chép 17-21% [33]

Thực hành các thuốc đường tĩnh mạch là một quá trình đặc biệt phức tạp trong đó các sai thường xuyên xảy ra và có khả năng gây ra những tác động nguy hiểm cho bệnh nhân [38] Sai sót thường gặp khi thực hành các thuốc đường tĩnh mạch được xác định là cố tình vi phạm các hướng dẫn khi tiêm tĩnh mạch nhanh hơn so với thời gian khuyến cáo từ 3 đến 5 phút

Nguyên nhân của sai sót trong dùng thuốc bao gồm sự thiếu nhận thức

về rủi ro có thể gặp phải, thiếu quy trình hợp lý và các thiết bị cần thiết Sử dụng các thuốc ít quen thuộc hoặc đòi hỏi những thiết bị chuyên dụng có thể

dễ dẫn tới sai sót hơn Các thuốc cần nhiều bước trong quá trình sử dụng cũng có thể có tỉ lệ mắc lỗi cao hơn

Yếu tố góp phần gây sai sót khi thực hành thuốc bao gồm: không kiểm tra thông tin của bệnh nhân trước khi sử dụng, lưu trữ các chế phẩm tương tự trong cùng khu vực Các yếu tố môi trường như tiếng ồn, bị gián đoạn trong khi thực

hiện một quy trình dùng thuốc, và thiếu ánh sáng cũng có thể đóng góp vào các lỗi này [6]

1.3.1 Khái niệm sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc

Sai sót trong thực hành thuốc được xác định như một sự sai lệch trong việc chuẩn bị hoặc thực hiện của một loại thuốc so với đơn của bác sĩ, hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất, các văn bản của bệnh viện, các tài liệu chuyên môn [2, 15, 29, 37]

Loại khác của sai sót khi dùng thuốc là sử dụng kĩ thuật không đúng và

sử dụng chế phẩm không chính xác hoặc đã hết hạn, các sai sót xảy ra trong quá trình chuẩn bị thuốc hoặc thao tác sai trước khi sử dụng cho bệnh nhân, bao gồm phương pháp pha loãng không chính xác (thể tích pha, dung môi pha), hoặc pha trộn các loại thuốc không tương thích hóa học với nhau, không pha trộn hoặc lắc các hỗn dịch treo kỹ lưỡng trước khi đưa ra khỏi liều, phân chia liều không đồng đều chính xác.v.v

1.3.2 Phân loại các sai sót có thể xảy ra trong giai đoạn thực hành thuốc

Trong giai đoạn thực hành thuốc, có thể phân thành các loại sai sót như sau [23, 24, 34]:

Sai lệch trong chuẩn bị thuốc

 Sai thuốc

 Sai lệch về liều

 Sai dạng bào chế

 Sai lệch về kĩ thuật chuẩn bị

Sai lệch trong dùng thuốc

 Sai do bỏ lỡ thuốc

 Sai lệch về thời gian dùng

 Sai đường dùng

 Sai lệch về kĩ thuật chuẩn bị

1.3.3 Phương pháp quan sát xác định sai sót trong thực hành thuốc Có nhiều

phương pháp được sử dụng để xác định sai sót trong thực hành thuốc: xem xét các báo cáo sự cố, xem biểu đồ dùng thuốc, phương pháp tự báo cáo giấu tên, phương

pháp xét nghiệm để tìm bằng chứng của thuốc được dùng hay bỏ lỡ Trong đó phương pháp quan sát trực tiếp đã được nhiều nghiên cứu lựa chọn để sử dụng thu thập dữ liệu về các sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc.

Kỹ thuật quan sát trực tiếp (Direct observation): Đây là một kỹ thuật

được phát triển bởi Barker và Conell Mc Phương pháp này dựa trên kĩ năng quan sát trực tiếp của người quan sát có chuyên môn đã được đào tạo Người quan sát đi theo điều dưỡng viên, chứng kiến quá trình chuẩn bị và dùng thuốc, đồng thời ghi chú lại những gì thực sự nhìn thấy Sau đó, người quan sát đối chiếu với y lệnh hoặc với y văn, nếu có sự khác biệt, một sai sót sẽ được tính Kỹ thuật này đòi hỏi người quan sát phải không tiết lộ mục đích thực sự của nghiên cứu [10, 29]

Kĩ thuật quan sát trực tiếp có ưu điểm là có tính hiệu lực cao Ngoài ra kỹ thuật cũng hạn chế được các yếu tố chủ quan (bias) của người thực hành thuốc như thiếu nhận thức về sai sót, thiếu dũng cảm báo cáo sai sót, kém trí nhớ hay

kỹ năng giao tiếp yếu Thêm vào đó, phương pháp còn có thể giúp tìm ra đầu mối nguyên nhân của các sai sót để từ đó xây dựng các biện pháp phòng ngừa

các sai sót này [23]

Tuy nhiên phương pháp cũng còn một số hạn chế như: (1) người quan sát cần có thể chất và tinh thần tốt; (2) chi phí cao do người quan sát cần được đào tạo cẩn thận và (3) người quan sát phải công bằng và tế nhị để không ảnh hưởng đến các nhân viên thực hành thuốc [24, 29]

Về nguy cơ ảnh hưởng của người quan sát đến đối tượng quan sát: Barker

và cộng sự [8] đã kiểm tra ảnh hướng của người quan sát đến đối tượng quan sát bằng cách theo dõi tỷ lệ sai sót do từng điều dưỡng thực hành thuốc trong năm ngày liên tiếp đã chỉ ra rằng người quan sát không ảnh hưởng đến tỷ lệ sai sót mỗi ngày Quan điểm cho rằng người quan sát làm cho chủ thể được quan sát (điều dưỡng) lo lắng (tăng tỷ lệ lỗi) hoặc làm điều dưỡng cẩn thận hơn (giảm tỷ

lệ lỗi) đã được chứng minh là không có căn cứ Dean và Barber [20] đã xác định

kết quả này Nếu người quan sát công bằng và tế nhị thì điều dưỡng sẽ nhanh chóng hành xử bình thường trở lại [29] Để hạn chế sai lệch của người quan sát các nghiên cứu thường lựa chọn người quan sát có kinh nghiệm như dược sĩ và điều dưỡng [29]

Đã có những nghiên cứu được tiến hành để so sánh hiệu quả và độ tin cậy của phương pháp quan sát trực tiếp với các phương pháp khác trong việc xác định các sai sót trong thực hành thuốc [20, 24]

Năm 1962, Barker và Connell Mc [10] đã so sánh phương pháp quan sát trực tiếp với phương pháp báo cáo sự cố, ngoại suy trên một năm, số báo cáo biến cố được ghi lại là 36 sai sót trong khi so sánh với kỹ thuật quan sát trực tiếp cùng khoảng thời gian đó đã ghi nhận được 1424 sai sót Các nghiên cứu khác cũng xác nhận sự khác biệt lớn này giữa hai phương pháp [8, 19, 24]

Theo nghiên cứu của Flynn và cộng sự[24] khi so sánh 3 phương pháp xác định các lỗi thuốc trong 36 cơ sở y tế là: phương pháp tổng hợp báo cáo sự

cố, phương pháp xem biểu đồ, phương pháp quan sát trực tiếp cho thấy phương phương quan sát trực tiếp phát hiện lỗi chính xác hơn với tốc độ cao hơn nhiều

so hai phương pháp còn lại Trong phương pháp quan sát trực tiếp, dữ liệu thu thập bị mất ít hơn các phương pháp khác (bỏ lỡ 34% so với 96% của phương pháp kiêm tra biểu đồ dùng thuốc của 457 lỗi) Tính hợp lệ của các kết quả thu được từ phương pháp quan sát trực tiếp cũng cao hơn, bao gồm cả kết quả cho các lỗi được đánh giá có tiềm năng đáng kể về mặt lâm sàng Các bằng chứng hỗ trợ kết luận rằng phương pháp hiệu quả nhất và chính xác nhất để thu thập dữ liệu sai sót trong thực hành thuốc là phương pháp quan sát

Như vậy, quan sát trực tiếp là phương pháp thu thập dữ liệu hiệu quả và chính xác trong nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc

1.3.4 Ý nghĩa lâm sàng và phương pháp đánh giá mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng của các sai sót gặp phải

Ý nghĩa lâm sàng của sai sót trong thực hành thuốc được xác định như một

chấn thương thực sự mà bệnh nhân cụ thể có thể phải chịu đựng do sai sót đó đem lại Tầm quan trọng tương đối của một sai sót về thuốc là một vấn đề đánh giá

chuyên môn

Tỷ lệ lỗi thuốc thường được sử dụng như một chỉ số để so sánh giữa các hệ thống cung ứng thuốc Tuy nhiên, các sai sót có mức độ tác động lên bệnh nhân rất khác nhau Mức độ nghiêm trọng của một lỗi dùng thuốc có thể từ tác động không đáng kể trên bệnh nhân đến ảnh hưởng nghiêm trọng, bao gồm cả cái chết của bệnh nhân Do đó, mức độ nghiêm trọng, cũng như tần số các lỗi cần được tính đến khi đánh giá các sai sót Việc xác định sự khác biệt giữa các lỗi không có khả năng gây

ra thiệt hại và các lỗi có khả năng cho kết quả bất lợi cho phép chúng ta tập trung vào các lỗi có hại nhiều hơn và đưa ra chiến lược để giảm thiểu chúng Hơn nữa, kết quả đánh giá mức độ nghiêm trọng cũng có thể được sử dụng để ước tính rủi ro của bệnh nhân bị tổn hại bởi dùng thuốc

Đã có một số phương pháp đánh giá mức độ nghiêm trọng của lỗi thuốc được mô tả trong các tài liệu: phương pháp dựa trên các chỉ số quá trình, phương pháp dựa trên kết quả tác động thực tế trên bệnh nhân một số nghiên cứu lại đánh giá trên hậu quả tiềm năng trên bệnh nhân, và có những nghiên cứu dựa trên sự kết hợp của các phương pháp này Tuy nhiên, bất kì một công cụ đo lường nào cũng cần phải có giá trị (ví dụ, là một thước đo chính xác mức độ nghiêm trọng của lỗi thuốc), đáng tin cậy (ví dụ, cho cùng một kết quả tương tự đối với các sai sót tương tự, bất kể ai đánh giá lỗi và thời điểm nào), và phương pháp đó phải thực tế, dễ áp dụng

Phương pháp dựa trên các chỉ số quá trình thường xem xét các tác động dược lý của thuốc có liên quan hoặc các loại lỗi xảy ra Mặc dù cách tiếp cận đơn giản và đáng tin cậy, nhưng giá trị của phương pháp này đã không được đánh giá

Lý tưởng nhất, người ta sẽ đánh giá kết quả của một lỗi thuốc bằng cách thu thập dữ liệu về biến đổi của sức khoẻ bênh nhân sau khi trải qua một lỗi thuốc Tuy nhiên, phương pháp này dù có giá trị cao nhưng lại bị hạn chế

về khả năng triển khai thực tế, đặc biệt là nếu dữ liệu lỗi thuốc thu được thông qua quan sát Trong nghiên cứu quan sát, vì lý do đạo đức bắt buộc có những trường hợp nhà nghiên cứu phải ngăn chặn lỗi đó xảy ra khi nhận thức được một lỗi nghiêm trọng nên không thể quan sát được hậu quả thực tế của sai sót, hoặc trường hợp thuốc bị bỏ lỡ có thể là khó khăn để xác định tác động lâm sàng của lỗi vì sự chậm trễ giữa sự xuất hiện tác động và lỗi được xác định Hơn nữa, dữ liệu đó sẽ được dựa trên các điều kiện cá thể từng bệnh nhân Cùng một lỗi có thể dẫn đến hậu quả khác nhau với những bệnh nhân khác, không phản ánh các hậu quả có khả năng xảy ra đối với tất cả bệnh nhân

Lợi thế rõ ràng của phương pháp dựa trên kết quả tiềm năng là không yêu cầu kiến thức về kết quả thực tế Tuy nhiên, xem xét các kết quả tiềm năng đòi hỏi phải đánh giá chủ quan, và điểm số được đưa ra bởi một chuyên gia đánh giá có thể sẽ không có độ tin cậy hoặc giá trị cao Đặc biệt, có ý kiến cho rằng sự đồng thuận có thể thấp giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đại diện cho các lĩnh vực khác nhau Do đó lựa chọn các chuyên gia đánh giá có thể sẽ ảnh hưởng đến kết quả Khi đó, so sánh giữa các nghiên cứu sẽ không còn có ý nghĩa nếu các chuyên gia khác nhau tiến hành chấm điểm Điểm trung bình thu được từ nhiều chuyên gia được dự kiến sẽ đáng tin cậy hơn so với điểm số của một chuyên gia duy nhất Tuy nhiên, số lượng chuyên gia cần thiết để đạt được điểm trung bình đáng tin cậy là bao nhiêu lại là một câu hỏi Hơn nữa, giá trị của phương pháp chấm điểm chủ quan cũng cần phải được tính đến

Để khắc phục vấn đề này, Dean, Barber và cộng sự [21] đã phát triển một phương pháp đánh giá mức độ nghiêm trọng của lỗi dùng thuốc Nó liên quan đến việc yêu cầu các chuyên gia chăm sóc sức khỏe ghi điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng tiềm năng của các sai sót gặp phải trên thang điểm từ 0 đến 10 (0 tương ứng với "không có ảnh hưởng", 10 tương ứng với “tử vong”)

Người ta đã tiến hành nghiên cứu để đánh giá phương pháp này Mục tiêu

là xác định số lượng tối thiểu của các thẩm phán cần thiết để tạo điểm đáng tin cậy, xác định xem nghề nghiệp của các thẩm phán ảnh hưởng đến điểm số, và để kiểm tra tính hợp lệ của quá trình chấm điểm Ba mươi chuyên gia chăm sóc sức khỏe từ bốn bệnh viện ở Anh được mời để ghi điểm đánh giá về hậu quả tiềm năng trên bệnh nhân cho 50 trường hợp sai sót thuốc trên thang điểm từ 0 đến

10, trong đó 0 đại diện một trường hợp không có hiệu lực tiềm năng và 10 trường hợp mà có thể dẫn đến tử vong Có 16 trường hợp báo cáo sai sót trong các tài liệu có thông tin về hậu quả thực tế của sai sót trên bệnh nhân để đánh giá tính hiệu lực của điểm số với tiền đề là, nếu phương pháp chấm điểm là hợp lệ, điểm số tương ứng cho những trường hợp này sẽ phản ánh mức độ nghiêm trọng của các kết quả Mười trong số các sai sót đó được đánh giá hai lần Các dữ liệu được phân tích bằng cách áp dụng lý thuyết khái quát với hai mô hình: một dựa trên 10 trường hợp đã được đánh giá hai lần, bỏ qua ảnh hưởng của sự khác biệt

về nghề nghiệp và một dựa trên tất cả 50 trường hợp, bỏ qua ảnh hưởng của thời điểm đánh giá Hệ số khái quát hóa của 0,8 hoặc hơn được coi là đại diện cho độ tin cậy chấp nhận được

Nghiên cứu đã đi đến kết luận: phương pháp đánh giá mức độ nghiêm trọng của các sai sót trong sử dụng thuốc bằng cách yêu cầu các chuyên gia ghi điểm đánh giá hậu quả tiềm năng của sai sót mà không đòi hỏi kiến thức về kết cục bệnh nhân là một phương pháp đáng tin cậy Cần ít nhất bốn chuyên gia đánh giá

để thu được điểm số đáng tin cậy Độ tin cậy và hiệu lực của phưong pháp không

bị ảnh hưởng bởi nghề nghiệp của các chuyên gia hoặc số lần mà các sai sót được ghi nhận Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho rằng, trong thực tế, ít nhất một thẩm phán nên được lựa chọn từ một trong ba lĩnh vực để thu được các kết quả của tất

cả các chuyên gia chăm sóc sức khỏe từ các lĩnh vực có liên quan [21]

Sau đó, người ta cũng tiến hành nghiên cứu tương tự ở Đức [43] để đánh giá xem liệu phương pháp có thể được áp dụng cho các quốc gia khác với các nền văn hóa và hệ thống chăm sóc sức khỏe khác nhau hay không Và kết quả

thu được cho thấy phương pháp cho điểm mức độ nghiêm trọng của các sai sót trong sử dụng thuốc, ban đầu được phát triển bởi Dean, Barber là phù hợp để sử dụng trong hệ thống y tế của Đức Nhưng sự khác biệt là ở Đức, ba chuyên gia (một bác sĩ, một y tá và một dược sĩ ) thay vì bốn như nghiên cứu ở Anh là đủ để đưa ra một kết quả đáng tin cậy

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: là việc chuẩn bị và thực hiện y lệnh trong giai

đoạn thực hành thuốc trên bệnh nhân nhi tại ba khoa điều trị của một cơ ở y tế ở Việt Nam

Việc thực hành mỗi liều thuốc sẽ được tính là một quan sát Một quan sát liên quan đến việc sử dụng một liều của một thuốc trên một bệnh nhân bắt đầu từ khi điều dưỡng lấy thuốc theo y lệnh để chuẩn bị cho đến khi điều dưỡng kết thúc việc cho bệnh nhân dùng thuốc Đối với một số đường dùng (thuốc uống, thuốc khí dung) nếu điều dưỡng chỉ dừng việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị thì sẽ coi một quan sát là từ khi điều dưỡng chuẩn bị thuốc đến khi điều dưỡng đưa liều thuốc đó cho người nhà bệnh nhân Việc sử dụng thuốc sau đó được thực hiện bởi người nhà bệnh nhân

- Nghiên cứu thực hiện quan sát thực hành thuốc cho bệnh nhân nhi ở ba khoa điều trị: khoa Hồi sức tích cực (ICU), khoa Ngoại và khoa Điều trị tự nguyện (ĐTTN)

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các quan sát của nghiên cứu viên về giai đoạn

chuẩn bị và dùng thuốc trên bệnh nhân nhi được thực hiện trong thời gian quan sát

- Tiêu chuẩn loại trừ: những trường hợp không thích hợp cho việc quan

sát (cấp cứu…), những trường hợp điều dưỡng biết hoặc đoán được mục đích nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu quan sát, tiến cứu

- Phương pháp: quan sát trực tiếp

- Quan sát viên đi cùng với điều dưỡng khi điều dưỡng tiến hành chuẩn bị

và thực hiện thuốc cho bệnh nhân Thông tin thu được từ sự quan sát quá trình chuẩn bị và thực hành thuốc của điều dưỡng Điều dưỡng không được thông báo

chính xác về mục đích của nghiên cứu

- Thời gian quan sát: nghiên cứu tiến hành tại 3 khoa, 7 ngày liên tục cho một

khoa, mỗi ngày từ 8:00 - 16:30

2.2.2 Nội dung tiến hành

Giai đoạn 1: Xây dựng quy trình quan sát

Khảo sát thực tế tại Bệnh viện

+ Tìm hiểu hướng dẫn, qui định của Bệnh viện về công tác chuẩn bị và thực hiện thuốc trên bệnh nhân, danh mục thuốc hay sử dụng của từng khoa được khảo sát

+ Tìm hiểu số lượng phòng bệnh, giường bệnh và kế hoạch phân công nhiệm vụ của điều dưỡng ở từng khoa được khảo sát

+ Nhận dạng các thuốc, và các thiết bị được sử dụng trong giai đoạn thực hành thuốc ở mỗi khoa và nắm được cách các điều dưỡng chuẩn bị và thực hiện từng loại thuốc cho bệnh nhân Tìm hiểu quy trình thực hành đúng của các thuốc, các thiết bị

+ Xây dựng các quy trình chuẩn về chuẩn bị và dùng của các thuốc hay sử dụng dựa trên HDSD NSX, QTBV và y văn “Injectable Drugs guide” để có căn

cứ đối chiếu đúng- sai

Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin

+ Mẫu 1: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày (phụ lục 1) + Mẫu 2: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày (phụ lục 1) + Mẫu 3: Bảng tổng hợp các sai sót và đánh giá mức độ nghiêm trọng của các sai sót (phụ lục 2)

+ Mẫu 4: Hướng dẫn đánh giá sai sót trong thực hành thuốc (phụ lục 2)

Khảo sát thử nghiệm

Trước khi thu thập thông tin chính thức cho nghiên cứu, nghiên cứu viên

sẽ bố trí lịch có mặt tại khoa với thời gian tăng dần để các điều dưỡng quen với

sự có mặt của nghiên cứu viên, hạn chế sai số do sự có mặt của người quan sát

và bản thân người quan sát cũng quen với bệnh nhân, với điều dưỡng của khoa Ngoài trưởng khoa được thông tin đầy đủ về mục đích của nghiên cứu; các nhân

viên khác (điều dưỡng và bác sỹ) được giới thiệu việc xuống khoa của 2 người quan sát như công việc chuyên môn của khoa Dược

Quy trình quan sát

+ Đề nghị các điều dưỡng để có thể đi theo quan sát

+ Mỗi người quan sát sẽ chứng kiến việc chuẩn bị và dùng từng liều thuốc cho từng bệnh nhân nhi, cố gắng phân chia để quan sát được việc thực hành thuốc cho toàn bộ bệnh nhân nhi trong đơn nguyên

+ Mỗi người quan sát ghi lại chính xác việc mà điều dưỡng đã làm, bao gồm tất cả các dữ liệu về việc chuẩn bị và dùng thuốc theo mẫu 1

+ Chỉ can thiệp một cách tế nhị trong trường hợp nhận thấy sai lệch có thể gây hậu quả nghiêm trọng Khi đó sai lệch đó vẫn được ghi nhận[34]

+ Đồng thời nếu có thể, quan sát nhanh “tờ thuốc điều trị của mỗi bệnh nhân” (khoa ICU) hoặc “sổ dùng thuốc hàng ngày” (khoa Ngoại và khoa Điều trị

tự nguyện để có thể đánh giá ngay việc thực hành thuốc được quan sát với sổ sao

+ Sau mỗi ngày quan sát, người quan sát ghi lại y lệnh của thầy thuốc trong bệnh án của từng bệnh nhân theo mẫu 2

+ Hết thời gian quan sát, hai người quan sát tập hợp các quan sát trong ngày và thảo luận về các quan sát

Giai đoạn 2: Xây dựng tiêu chuẩn phân loại sai sót

Các sai sót được xác định ở giai đoạn chuẩn bị thuốc và thực hiện thuốc

và được phân thành các loại sai sót như sau [3, 6, 23]:

Hình 2 1 Các loại sai sót trong thực hành thuốc

Sai sót trong chuẩn bị thuốc:

Sai thuốc (unordered drug error): Sử dụng thuốc mà thuốc này không được

chỉ định cho bệnh nhân Sai sót này có thể bao gồm: sử dụng sai một loại thuốc, một liều cho bệnh nhân; sử dụng liều vượt quá tổng số lần được chỉ định; dùng thêm

một liều thuốc khi bác sĩ đã cho dừng thuốc (sai do thêm liều- extra - dose error);

dùng thuốc không được yêu cầu

Sai thuốc không được tính nếu điều dưỡng sử dụng một biệt dược cùng hoạt chất, cùng dạng bào chế với biệt dược được chỉ định trong y lệnh và biệt dược này điều dưỡng được lĩnh từ y tá hành chính

Sai lệch về liều (wrong-dose error): Khi bệnh nhân chuẩn bị và sử dụng

một liều mà liều đó là lớn hơn hoặc ít hơn số lượng theo yêu cầu của người kê đơn (sai số lượng đối với mỗi dạng bào chế có sẵn hoặc theo sự phán xét của

người quan sát) Liều lượng không chính xác định nghĩa là liều lệch quá ± 10%

của liều lượng quy định [14, 44, 45] Lỗi sai liều được tính cho thuốc mỡ, các thuốc tác dụng tại chỗ, và thuốc tương tự chỉ khi liều đã được chỉ định cụ thể số lượng bởi đơn của bác sĩ [24]

Sai dạng bào chế (wrong dosage-form error): là sử dụng của một dạng

bào chế khác so với sự kê đơn của bác sĩ

Sai sót trong

chuẩn bị thuốc

Sai sót trong dùng thuốc

Không tính sai dạng bào chế nếu bệnh nhân được dùng thuốc dạng viên nén hoặc viên nang hòa tan thành dung dịch để uống do những thuốc này không được cung cấp các dạng bào chế thích hợp ( bột pha, siro ) để pha thành dạng

lỏng dùng đường uống bởi khoa Dược

Sai lệch về kĩ thuật chuẩn bị (wrong technique error): Khi pha hoặc thao

tác không đúng cách hay bỏ bước khi chuẩn bị thuốc so với y lệnh hoặc các hướng dẫn Ví dụ, pha loãng hoặc hoàn nguyên không chính xác, sử dụng sai loại dung môi hoặc thể tích dung môi, trộn các thuốc có thể chất hoặc hóa học không tương thích, ghi nhãn thuốc không đầy đủ v.v…

Ngoài các kĩ thuật cơ bản như lắc, trộn… khi chuẩn bị thuốc, chúng tôi quy định các sai lệch về kĩ thuật chuẩn bị gồm các sai lệch chính sau: sai dung môi hoàn nguyên, sai thể tích dung môi hoàn nguyên, sai dung môi pha loãng, sai thể tích pha loãng, tương kỵ khi chuẩn bị

+ Sai dung môi hoàn nguyên và sai dung môi pha loãng được ghi nhận khi:

- Nếu bác sĩ chỉ định dung môi pha: điều dưỡng dùng dung môi khác dung môi đuợc chỉ định

- Nếu bác sĩ không chỉ định dung môi pha: điều dưỡng dùng dung môi khác dung môi được hướng dẫn ở một trong ba tài liệu: HDSD NSX, QTBV, IDg

+ Sai thể tích hoàn nguyên và sai thể tích pha loãng được ghi nhận khi:

- Nếu bác sĩ chỉ định thể tích dung môi: điều dưỡng dùng thể tích dung môi sai khác trên 15% thể tích đuợc chỉ đinh

- Nếu bác sĩ không chỉ định thể tích dung môi: điều dưỡng lấy nhiều hơn hoặc

ít hơn 15% so với thể tích được quy định trong (2) HDSD NSX, (3) QTBV, (4) IDg

Sai sót trong giai đoạn dùng thuốc

Bỏ lỡ thuốc (Omission error): xảy ra khi bệnh nhân bị bỏ mất một lần

dùng thuốc trước khi liều tiếp theo được chỉ định [24]

Lỗi bỏ lỡ được loại trừ khi: bệnh nhân từ chối dùng thuốc hoặc một quyết định không sử dụng liều thuốc này vì nhận ra có chống chỉ định Nếu lời giải thích cho sự thiếu sót là rõ ràng (ví dụ, bệnh nhân phải đi làm xét nghiệm hoặc thuốc được kê không có sẵn để dùng), lý do đó nên được ghi chép trong các hồ

sơ Thiếu sót được phát hiện bằng cách so sánh thuốc dùng cho bệnh nhân tại một thời gian nhất định với liều đáng ra đã nên được đưa cho bệnh nhân tại thời điểm đó dựa trên đơn bác sĩ và các hướng dẫn chuẩn

Sai đường dùng (wrong-route error): được xác định là những trường hợp

một loại thuốc được dùng cho bệnh nhân sử dụng đường dùng khác so với đường dùng được chỉ định Ví dụ: bệnh nhân được uống một loại thuốc được kê tiêm bắp Thuốc được đưa sai vị trí cũng được tính trong sai sót này (Ví dụ thuốc chỉ định cho mắt trái được sử dụng cho mắt phải)

Nếu điều dưỡng sử dụng tiêm máy đúng thời gian/ tốc độ như bác sĩ chỉ định thì không đánh lỗi đường dùng cho dù bác sĩ chỉ định dùng tĩnh mạch chậm hay truyền tĩnh mạch

Sai thời gian (wrong-time error): một liều được coi là sử dụng sai thời gian

nếu liều thuốc được sử dụng quá 60 phút trước hoặc sau khi thời gian quy định

[7, 14, 44]

Có những trường hợp không quy là sai sót nếu như tại thời điểm bệnh nhân phải dùng thuốc uống bác sĩ lại chỉ định bệnh nhân không được cho vật gì vào miệng, hoặc khi bệnh nhân phải đi xét nghiệm chẩn đoán hay phẫu thuật

Sai lệch về kĩ thuật dùng (wrong technique error): là một thao tác tiến

hành không thích hợp hoặc sử dụng kỹ thuật không phù hợp trong việc thực hành một loại thuốc hoặc bỏ bước trong quy trình dùng thuốc [6] so với y lệnh hoặc quy trình của nhà sản xuất

Ngoài các kĩ thuật cơ bản của các đường dùng thuốc, với thuốc dùng đường tĩnh mạch, chúng tôi lưu ý các sai lệch về kĩ thuật dùng thuốc gồm hai loại chính sau:

+ Sai tốc độ được ghi nhận khi:

- Nếu bác sĩ chỉ định tốc độ/ thời gian tiêm truyền: điều dưỡng tiêm/ truyền với tốc độ/ thời gian sai khác 15% tốc độ/ thời gian đuợc chỉ đinh

- Nếu bác sĩ không chỉ định định tốc độ/ thời gian tiêm truyền: điều dưỡng tiêm/ truyền với tốc độ/ thời gian sai khác 15% tốc độ/ thời gian đuợc quy định trong (2) HDSD NSX, (3) QTBV, (4) IDg

- Lỗi sai tốc độ không được ghi nhận nếu bác sĩ không chỉ định tốc độ tiêm truyền và điều dưỡng sử dụng tiêm máy, thuốc được pha loãng với thể tích phù hợp, không tiêm quá nhanh hoặc chậm so với khuyến cáo của một trong các tài liệu (2) HDSD NSX, (3) QTBV, (4) IDg

+ Tương kị (trong giai đoạn dùng thuốc):

- Được tính nếu xuất hiện tương kị với thuốc dùng đường Y-site, thuốc dùng trước hoặc thuốc dùng sau ở bất kỳ tài liệu nào trong ba tài liệu trên (HDSD NSX, QTBV, IDg)

- Tương kị sẽ không được tính nếu có tráng rửa đúng kĩ thuật giữa hai liều thuốc Lỗi tương kị được loại trừ nếu hoạt chất có tương kị ở một trong các tài liệu nhưng biệt dược có dạng bào chế đặc biệt đã được chứng minh có thể loại bỏ yếu tố tương kị

Sai sót khác (other medication error):

Là các sai lệch được đánh giá bởi người nghiên cứu nhưng không thuộc vào các sai lệch đã liệt kê ở trên Các trường hợp này nếu có sẽ được mô tả cụ thể

Giai đoạn 3: Quan sát và thu thập thông tin

Lựa chọn đối tượng quan sát

Mỗi khoa chọn một đơn nguyên thuận tiện cho việc quan sát Quan sát đơn nguyên đó trong suốt thời gian thu số liệu

Thu số liệu thử nghiệm:

Trước khi tiến hành thu số liệu chính thức tại mỗi khoa sẽ có một số ngày thu số liệu thử nghiệm tại đơn nguyên đã chọn để người quan sát làm quen lại quy trình thực hành thuốc của điều dưỡng, quen với bệnh nhân và vị trí bệnh nhân

Quan sát việc chuẩn bị và thực hành thuốc: ghi chép các thông tin quan sát

được (mẫu 1) trong quá trình quan sát việc thực hành thuốc (khi quan sát, đồng thời quan sát cả sổ ghi chép sử dụng thuốc cho BN của điều dưỡng để đối chiếu nhanh và ghi chú các lưu ý nếu có)

Ghi chép các thông tin về bệnh nhân, thuốc đƣợc chỉ định từ bệnh án (mẫu 2)

Xác định sai sót: Cuối ngày khi kết thúc quá trình quan sát, đối chiếu thông

tin thu được trong quá trình quan sát việc thực hành thuốc của bệnh nhân với: chỉ định của bác sĩ, HDSD của thuốc, HDSD của bệnh viện, các tài liệu khác

Xác định các sai sót gặp phải khi có sai lệch giữa thông tin quan sát được và các tài liệu đối chiếu hoặc có thông tin về tương kị của các thuốc

Đánh dấu sai sót: loại sai sót, số sai sót/ quan sát

Chọn đối tƣợng quan sát: chọn mẫu thuận tiện, chọn theo đơn nguyên, mỗi

khoa chọn một đơn nguyên thích hợp để quan sát

Nhập vào Excel các thông tin

Hình 2 2 Quy trình quan sát thực hành thuốc của điều dƣỡng

Xác định sai sót:

Đối chiếu thông tin thu thập được với chỉ định của bác sĩ, hướng dẫn của

bệnh viện và của nhà sản xuất và các tài liệu chuyên môn Trường hợp được xem

là sai sót nếu sai lệch với y lệnh của bác sỹ, sai qui trình thao tác chuẩn của bệnh

viện hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất và các khuyến cáo hiện hành

Quy trình quan sát và ghi nhận thông tin được mô tả trong Hình 2.2

Giai đoạn 4: Đánh giá mức độ nghiêm trọng của sai sót trên lâm sàng

Xây dựng bản mô tả tổng hợp các sai sót

Tiến hành mô tả lại các quan sát gặp sai sót (mẫu 4) Các thông tin gửi

đến nhóm chuyên gia bao gồm: tuổi, cân nặng của BN, chẩn đoán bệnh, thông

tin về thuốc có liên quan và mô tả các sai sót gặp phải, phân loại sai sót Thông

tin hành chính về BN và điều dưỡng không được cung cấp Mỗi ca chỉ mô tả sai

sót của một quan sát gặp phải, các sai sót khác gặp phải với cùng một bệnh nhân

không được cung cấp

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của các sai sót bởi các chuyên gia độc lập

Lựa chọn 4 chuyên gia y tế ( gồm 1 bác sỹ đa khoa, 1 điều dưỡng và 2

dược sỹ) để gửi thông tin về từng sai sót đã phát hiện được trong quá trình quan

sát cho các chuyên gia này đánh giá Gửi các chuyên gia bản mô tả tổng hợp các

sai sót cùng với hướng dẫn để đánh giá sai sót (mẫu 3) Các chuyên gia sẽ chấm

điểm theo thang điểm từ 0 (không ảnh hưởng) đến 10 (tử vong) [21]

Phân loại sai sót theo mức độ nghiêm trọng:

Sau khi có kết quả đánh giá của các chuyên gia nhóm nghiên cứu sẽ tính

điểm điểm trung bình được cho với mỗi quan sát gặp sai sót (trung bình cộng của

4 chuyên gia) và tiến hành phân loại các sai sót theo điểm trung bình thu được,

chia thành 3 mức [21, 43]:

+ Nhẹ: dưới 3 điểm

+ Trung bình: từ 3 đến 7 điểm

+ Nghiêm trọng: trên 7 điểm

Hình 2 3 Quy trình quan sát thực hành thuốc của điều dƣỡng

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu:

+ Tỉ lệ sai sót chung

Số liều có sai sót x 100%

Tổng số liều quan sát + Tổng số liều kê bị bỏ sót thuốc

+ Tỉ lệ sai sót theo từng loại sai sót: Khi xét tỷ lệ sai sót của từng loại,

chúng tôi xác định có những quan sát không đưa vào đánh giá:

Số liều có sai sót của từng loạix 100%

Tổng số liều quan sát được đánh giá với mỗi loại

Bảng 2 1 Các quan sát không đưa vào đánh giá theo từng loại sai sót

Loại sai sót

Các trường hợp không đưa vào đánh giá

Bỏ lỡ thuốc

Sai thuốc

Sai đường dùng

mạch, có thuốc dùng trước, sau hoặc Y-site với thuốc khác

+ Tỉ lệ sai sót theo mức độ ảnh hưởng tiềm năng trên lâm sàng:

Số liều sai sót theo từng mức độ x 100%

Tổng số liều quan sát +Tổng số liều kê bị bỏ sót thuốc

Tỉ lệ mắc sai sót =

Tỉ lệ mắc sai sót =

Tỉ lệ mắc sai sót =

2.3 Xử lý dữ liệu

Dữ liệu về các sai sót được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2010 Phân tích thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 19.0

- Thống kê mô tả để tính tỷ lệ sai sót trong sử dụng thuốc

- Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để phân tích sự tương

quan giữa những yếu tố có thể ảnh hưởng tới: Tỉ lệ sai sót chung (số quan sát có sai sót), tỉ lệ các sai sót có mức ảnh hưởng tiềm năng đáng kể trên lâm sàng (được đánh giá có ảnh hưởng tiềm năng ở mức trung bình và nặng)

Các yếu tố ảnh hưởng được cân nhắc đưa vào phân tích hồi quy gồm: + Khoa phòng

+ Thuốc: Đường dùng, dạng bào chế, nhóm thuốc, tỉ lệ liều kê đơn so với liều đóng gói

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, cân nặng

+ Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân: Số liều thuốc bệnh nhân sử dụng một ca, số liều thuốc đường tĩnh mạch bệnh nhân sử dụng một ca, số bệnh nhân trung bình một điều dưỡng phụ trách

+ Thời điểm dùng thuốc: sáng/ chiều, ngày/ tuần

Trong phân tích hồi quy logistic đa biến, chúng tôi sử dụng phương pháp backward stepwise để chọn ra các biến số có ảnh hưởng có ý nghĩa hoặc tương đối có ý nghĩa Giới hạn xác xuất để đưa vào mô hình hồi quy là 0,05 và giới hạn xác xuất để loại bỏ ra khỏi mô hình hồi quy là 0,1

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu giúp xác định được tần suất, mức độ ảnh hưởng tiềm năng trên lâm sàng của các sai sót trong quá trình thực hành thuốc cho bệnh nhân và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc sai sót trong thực hành thuốc cho bệnh nhân, từ đó đưa ra các đề xuất nhằm giảm thiểu sai sót, nâng cao tính an toàn trong quá trình thực hành thuốc cho bệnh nhân

Nghiên cứu áp dụng các phương pháp thu thập số liệu mang tính quan sát, không gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, không ảnh hưởng đến quá trình

thực hành thuốc cho bệnh nhân, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân Trong trường hợp các sai sót được người quan sát nhận định là nghiêm trọng và nguy hiểm cho bệnh nhân thì sẽ thông báo cho điều dưỡng để đảm bảo giảm thiểu tối đa nguy cơ trên bệnh nhân Các thông tin liên quan đến bệnh nhân, điều dưỡng, khoa phòng được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu liên quan đến sử dụng thuốc

Nghiên cứu đã tiến hành quan sát việc thực hành thuốc của 29 điều dưỡng

cho 63 bệnh nhân nhi trong thời gian 3 tuần Tổng số liều thuốc được đưa vào đánh giá là 995 liều

Hình 3 1 Quá trình thu nhận số liệu đưa vào đánh giá sai sót

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân liên quan đến dùng thuốc

Tổng số bệnh nhân nhi được quan sát trong thời gian nghiên cứu là 63 bệnh nhân, trong đó khoa ngoại nhiều nhất, quan sát được 25 bệnh nhân, ít nhất

là khoa điều trị tự nguyện (ĐTTN) với 18 bệnh nhân Khoa hồi sức cấp cứu (ICU) quan sát 20 bệnh nhân

Tính trên cả ba khoa, trung bình một ngày quan sát được việc dùng thuốc cho 11,6 bệnh nhân nhi, ngày nhiều nhất là 17 bệnh nhân, ngày ít nhất là 7 bệnh nhân Khoa nhiều nhất là khoa ngoại với trung bình 15,6 bệnh nhân nhi được quan sát một ngày và khoa ít nhất là khoa ĐTTN với trung bình 7,7 bệnh nhân

Bảng 3 1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhi đƣợc quan sát

TB: Trung bình; BN: Bệnh nhân; QS: Quan sát

Thông số

Khoa

Tổng (n=63) TB(95%CI) ICU (n=20)

TB(95%CI)

Ngoại (n=25) TB(95%CI)

ĐTTN (n=18) TB(95%CI)

Tuổi BN(tháng) 10,9 (4,2-17,5) 32,9 (14,9-51,0) 15,7 (9-22,4) 21,0 (13,0-29,0) Cân nặng BN (kg) 7,1 (5,3-8,1) 10,8 (7,0-12,7) 9,8 (8,2-10,5) 9,3 (7,6-10,2)

Số BN QS/ngày 11,6 (10,5-12,1) 15,6 (14,6-16,1) 7,7 (7,4-7,9) 11,6 (10,1-12,4)

Bệnh nhân nhi trong mẫu quan sát có tuổi trung bình 21 tháng, nhỏ nhất là

10 ngày tuổi, lớn nhất là 13 tuổi Cân nặng trung bình của trẻ là 9,3 kg, nhẹ nhất

là 2,1 kg, lớn nhất là 40kg Khoa ICU có tuổi trung bình của bệnh nhân là nhỏ

nhất, gần 11 tháng, cân nặng trung bình 7,1 kg và khoa ngoại có tuổi trung bình bệnh nhân lớn nhất, gần 33 tháng với trọng lượng trung bình 10,8 kg

3.1.2 Đặc điểm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân nhi trong quan sát

Có tổng số 1295 liều thuốc được kê đơn cho bệnh nhân nhi dùng trong

thời gian quan sát tại 3 khoa trong đó khoa ICU 471 liều, khoa ngoại 514 liều và

khoa ĐTTN 310 liều Đặc điểm các thuốc được mô tả như sau:

Theo dạng thuốc

Bảng 3.2 Các dạng bào chế của thuốc

(n=1295) ICU (n=471) Ngoại (n=514) ĐTTN (n=310)

chiếm tỉ lệ cao hơn so với các dạng thích hợp để dùng cho trẻ nhỏ là dạng bột pha uống (4,4%) và siro uống (0,2%)

Khoa ngoại chỉ dùng thuốc dạng: bột pha tiêm, dung dịch tiêm truyền và viên đạn, trong đó dạng dung dịch tiêm truyền chiếm tỉ lệ cao nhất 58% Khoa ĐTTN dùng các thuốc dạng bột pha tiêm, dung dịch tiêm truyền, khí dung và bột pha uống trong đó thuốc dạng bột pha tiêm và dạng khí dung chiếm tỉ lệ gần bằng nhau, khoảng 45% Khoa ICU dùng hầu hết các dạng bào chế ngoại trừ dạng viên đạn trong đó dạng bào chế bột pha tiêm chiếm tỉ lệ cao nhất 40,6%

Đường dùng thuốc

Đa số liều thuốc dùng cho bệnh nhân nhi được dùng đường tĩnh mạch, chiếm tới (67,6%), các thuốc dùng qua đường khí dung chiếm 15,5% và rơi chủ yếu vào nhóm các thuốc có tác dụng giãn khí phế quản Các thuốc dùng đường uống chỉ chiếm 13,3%, ít nhất là thuốc đặt trực tràng (4,1%)

Bảng 3 3 Đặc điểm về đường dùng của thuốc

(n=1295) ICU (n=471) Ngoại (n=514) ĐTTN (n=310)

Đặc điểm dùng thuốc

Hầu hết các liều thuốc kê trong thời gian quan sát được dùng buổi sáng (77,8%) và phần lớn các liều khi sử dụng cho bệnh nhân nhi đều phải chia nhỏ liều đóng gói (82,0%)

Bảng 3 4 Đặc điểm về cách dùng thuốc

(n=1295) ICU (n=471) Ngoại (n=514) ĐTTN(n=310)

Theo ca dùng thuốc

Số liều ca sáng 423 (89,8) 410 (79,8) 175 (56,5) 1008 (77,8)

Số liều ca chiều 48 (10,2) 104 (20,2) 135 (43,5) 287 (22,2) Theo tỉ lệ liều kê/đóng gói

Số liều thuốc phải chia nhỏ

Liều <10% đơn vị đóng gói

Liều < 50% đơn vị đóng gói

ca chiều chệnh lệch ít nhất 56,5% so với 43,5%

Hình 3 2 Đặc điểm chia nhỏ liều của các thuốc (n=1295)

Có 13% liều kê đơn nhỏ hơn 10% so với đơn vị đóng gói và tới 70% liều

kê đơn nhỏ hơn 50% đơn vị đóng gói Ở khoa ICU, gần 96% liều dùng cho bệnh nhân nhi phải chia nhỏ liều trong đó chỉ tính riêng liều nhỏ hơn 10% đơn vị đóng gói chiếm tới 24,6% Số lượng này có lẽ liên quan đến tuổi và trọng lượng trung