Đề cương nhi đại học Y Hà Nội

Sự ptr về chức năng phổi - Dịch phổi bào thai o Phổi bào thai chưa đầy dịch o Thể tích dịch = thể tích cặn chức năng trẻ sơ sinh o Tạo thành do sự dịch chuyển của các chất dịch & nc qua

o PN thực sự chỉ ptr sau khi đẻ từ các chùm nang

ii Sự ptr về chức năng phổi

- Dịch phổi bào thai

o Phổi bào thai chưa đầy dịch

o Thể tích dịch = thể tích cặn chức năng trẻ sơ sinh

o Tạo thành do sự dịch chuyển của các chất dịch & nc qua nội mô của mao mạch & lớp biểu mô  k phải dịch ối hít phải

o Quyết định hình dạng & thể tích các đvi phổi n.vi

o Tốc độ tạo dịch & thể tích dịch giảm nhanh ngay trc khi đẻ

 +/- do hormon: catecholamin, arginin, vasopressin, PGE2

 Hấp thu qua: mạch máu, bạch huyết, màng phổi, trung thất, đg hô hấp trên

- Surfactant

o Phế bào II sản xuất

o Tăng cường sản xuất: corticoid, EGF – yt ptr biểu bì, cAMP

o Kìm hãm: testosteron, insulin

2

iii Sự ptr tuần hoàn phổi

- Liên quan chặt chẽ vs sự ptr cây PQ

- Bào thai, thành ĐM dày x2 ng lớn  đến khi đẻ độ dày giảm nhanh  sức cản mạch phổi giảm nhanh

- Bào thai, chỉ 12% cung lượng tim qua phổi

Sự ptr & trưởng thành sau sinh

- Sự ptr thực sự quan trọng sau sinh

o Hình thành các PN

o Trưởng thành của các cấu trúc phổi

o Sự SX & tiết các chất đa dạng trong phổi

- Đến 3y: kthuoc phổi tăng chủ yếu do tăng slg PN

- 3 – 8y: tăng cả slg & k.thước

- > 8y: chỉ tăng kthuoc PN

Tóm lại

Sự ptr & trưởng thành phổi tuân theo “3 quy luật ptr của Reid”

- Cây PQ đc ptr đầy đủ lúc 16w thai

- PN ptr sau sinh, tăng về slg đến 8y, sau đó tăng về k.thước cho đế khi thành ngực ngừng ptr ở ng trưởng thành

- Mạch máu nuôi dưỡng đg dẫn khí ptr song song vs ptr các đg thở (ĐM tiền túi nang) & các ĐM túi nang ptr song song vs sự ptr của PN

2 Đặc điểm GP

- Gồm các thành phần đường dẫn khí: mũi, họng, thanh quản, KQ, PQ, phổi & màng phổi

- Khác ng lớn

o Nhỏ hơn về k.thước

o Các bộ phận nói chung và phổi nói riêng chưa ht biệt hóa và đang còn ptr

- Đg hô hấp trên & dưới gh bởi: sụn thanh quản

Mũi

- Mũi & khoang hầu ngắn & nhỏ, lỗ mũi & ống mũi hẹp  hạn chế hô hấp = mũi

- Niêm mạc mỏng, mienj, lớp ngoài gồm các biểu mô rung hình trụ giàu mạch máu & bạch huyết; chức năng bảo vệ của n.mạc mũi còn yếu do kn sát trùng với niêm dịch còn kém

 dễ bị viêm mũi họng

- Tổ chức hang & cuộn mạch n.mạc mũi ptr từ 5y  dậy thì  < 5y ít bị chảy máu cam

- Các xoang chưa ptr & biệt hóa đầy đủ  trẻ nhỏ ít bị viêm xoang

3

Họng – hầu

- Tương đối hep & ngắn  sặc & nôn, hướng thẳng đứng  nôn  rơi vào đg thở

- Có hình phễu hẹp, sụn mềm & nhẵn Họng ptr mạnh nhất trong năm đầu & tuổi dậy thì

- < 3y: họng của trẻ trai & gái dài như nhau

- > 3y: trai dài hơn gái

- Niêm mac họng phủ 1 lớp biểu mô rung hình trụ

- Vòng bạch huyết Waldayer ptr mạnh từ 4 – 6y  dậy thì

- < 1y chỉ VA ptr; amidan khẩu cái > 2y mới ptr

- Tổ chức bạch huyết viêm nhiễm, ah chức năng hô hấp  trẻ thở miệng

o Sơ sinh: 65 – 67 mL  12y: x 10

- Phế nang tăng dần theo tuổi

o Sơ sinh: 30 triệu  8y: x10  ng lớn: x20

- N` mạch máu, mạch bạch huyết & sợ cơ nhẵn  kn co bớp lớn & tái hấp thu dịch trong lòng PN nhanh

- Ít tổ chức đàn hồi, các CQ trong lồng ngực ptr chưa đầy đủ  lồng ngực di động kém, dễ xẹp phổi, khí phế thũng, giãn PN

- Rốn phổi = PQ gốc, TK, mạch máu, n` hạch bạch huyết

 Nhóm hạch giữa chỗ KQ chia đôi – Carina

o liên quan nhóm hạch trung thất, thượng đòn & cổ

o Có n` xoang rỗng, b` mạch máu  dễ gây viêm nhiêm

4

Màng phổi

- Mỏng, dễ giãn ra khi hít vào sâu or khi tràn dịch, tràn khí

- Khoang màng phổi dễ bị thay đổi do lá thành dính vào lồng ngực k chắc

- Trên trung thất: tuyến giáp, KQ, PQ lớn, hạch bạch huyết, TK, các TM, ĐMC lên

- Sau trung thất: TK phế vị, TKGC, 1 phần thực quản

- Trung thất trẻ em tương đối lớn so vs ng lớn, mềm mại & dễ co giãn

Lồng ngực

- Hình thể & cấu tạo thay đổi theo lứa tuổi

- Lồng ngực sơ sinh

o tương dối ngắn, hình trụ; đk trc – sau ≈ đk ngang

o X.sườn nằm ngang & thẳng góc vs cột sống

o Cơ hoành nằm cao & cơ liên sườn chưa ptr đầy đủ  thở nông

- Khi biết đi

o Áp lực giữa khoang phổi & miệng

o Slg khí mỗi nhịp thở & sự hỗ trợ của các cơ hô hấp

Nhịp thở

- Sau đẻ, tuần hoàn rau thai ngừng hđ  khóc chào đời  bđ thở = phổi

5

- Sau động tác thở đầu tiên, nhịp thở nhanh & dài hơn

- Lượng khí vào tăng dần theo tuổi

o Sơ sinh: 25 mL  1y: 70 mL  8y: 170 mL  ng lớn  500 mL

- Tần số thở

o Giảm dần: Sơ sinh: 40 – 60  1y: 30 – 35  6y: 20 – 25  15y: 18 – 20

o Trong vài tháng đầu, t.tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh & trưởng thành  nhịp thở

dễ rối loạn Kiểu thở

- thay đổi theo tuổi & giới

o Sơ sinh & bú mẹ: thở bụng do cơ hoành lên cao & cơ liên sườn yếu

- Áp lực riêng phần O2 & CO2 trong khí PN trẻ em thay đổi tùy tuổi

- Tuy nhiên cân bằng này k bền vững  dễ thay đổi theo hoàn cảnh: độ ẩm, nhiệt độ  hay có RL hô hấp

Điều hòa hô hấp

- Cơ chế như ng lớn, dều do t.tâm hô hấp ở hành tủy  chịu điều khiển của vỏ não

- Sơ sinh & trẻ nhỏ, vỏ não & t.tâm hô hấp chưa ptr ht  dễ RL nhịp thở

NKHH cấp ở trẻ em

1 Dịch tễ

- Thg gặp, đặc biệt < 5y

- Trung bình 1 trẻ < 5y mắc NKHHC 3 – 4 lần/y, time θ trung bình 5 7d

- 1 trong 3 n.nhân chủ yếu gây tử vong trẻ em các nc ptr

- Thời tiết: mùa đông xuân, lạnh, thay đổi độ ẩm lúc chuyển màu

- Mtrg: nhà cửa chật chội, ẩm thấp, bụi, khói (thuốc lá, bếp than )

- Dinh dưỡng, bẹnh tật: NKHH hay gặp ở trẻ SDD, đẻ non, dị tật bẩm sinh

- Cơ địa: dị ứng, thể trạng tiết dịch

3 P.loại

Theo GP

Lấy nắp thanh quản làm ranh giới

- NKHH trên

o Trên nắp thanh quản

o Ho, cảm lạnh, viêm tai giữa, viêm mũi họng

o 70 – 80%, thg nhẹ

- NKHH dưới

o Viêm thanh quản, KQ, PQ, tiểu PQ, phổi & màng phổi

7

o Ít gặp, nặng

Theo mức độ

- Nhẹ (k viêm phổi): k cần dùng KS, chăm sóc tại nhà

- Vừa (viêm phổi): KS tại nhà, trạm xá

- Nặng (viêm phổi nặng): bệnh viện

- Rất nặng (viêm phổi rất nặng or bệnh rất anwngj): cấp cứu

 K RLLN & k dấu hiệu nguy kịch

  thay KS hoặc gửi đi viện

- Cho liều KS đầu

- RLLN mạnh Viêm phổi nặng - Gửi cấp cứu đi viện

- Giữ ấm

- Làm sạch mũi nếu gây cản trở bú mẹ

- Đưa trẻ đi viện nếu

- Nghi ngờ sốt rét  cho thuốc sốt rét

- RLLN Viêm phổi nặng - Gửi cấp cứu đi bệnh viên

- KS đầu (nếu k có đk gửi đi viện thì cho 1

- Chỉ định SD KS tuyến 1 (tại nhà & cơ sở y tế)

o Viêm phổi (2m – 5y): trong 5 -7d

 Co-trimoxazole uống

9

 Amoxicillin uống

 Penicillin G tiêm bắp (Peni V td rất kém vs các VK gây viêm phổi ở trẻ em)

o Viêm phổi nặng

 Gửi đi viện θ

 Trc khi đi cho KS đầu: tiêm 1 mũi Penicillin or uống 1 liều Cotrimoxazole

 Nếu viện gần (< 5km or đi bộ < 1h)  chuyển luôn k dùng KS

- KS tuyến 2 cho NKHHC nặng (Viêm phổi nặng or bệnh rất nặng)

o Penicillin G (benzyl penicillin)

o Giữ ấm cho trẻ, cho bú thg xuyên, làm thông thoáng mũi

o Đưa trẻ đến y tế khám lại khi

o Tiếp tục cho trẻ ăn khi bị ốm, bồi dưỡng thêm khi khỏi bệnh

o Làm thông thoáng mũi, uống đủ nc, bú n` lần

o Θ ho & đau họng = thuốc nam, khám lại khi

 Khó thở tăng, thở nhanh

 Bú kém, mệt nặng hơn

6 Phòng bệnh

- Bú mẹ sớm; ăn dặm đúng, đảm bảo dinh dưỡng hàng ngày

- Vệ sinh cá nhân & mtrg sạch sẽ, k hút thuốc, đun bếp gần trẻ

- Giữ ấm cho trẻ, nhất là mùa lạnh & thay đổi thời tiết

- Tiêm chủng đầy đủ & đúng lịch

- Nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, SDD, còi xương

- Mắc bệnh hô hấp mạn tính: Viêm VA, HPQ, sởi, ho gà,

- Lạnh, thay đổi thời tiết, độ ẩm cao

- MTrg ô nhiễm

- Cơ địa dị ứng

5 Tr.Ch

Khởi phát

- Sốt nhẹ tăng dần/sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, ăn kém, khó chịu

- Viêm long đg hô hấp trên: ngạt mũi, chảy mũi, ho

- RL tiêu hóa: nôn trớ

o Gõ đục từng vùng, có thể có HC đông đặc or gõ trong (ứ khí phổi)

o Rale: ẩm nhỏ hạt 1 or 2 bên; ẩm to hạt, rít, ngáy

- Tiền triệu: viêm long đg hô hấp trên

- Những ng trong gia đình có tr.ch tương tự

- Sốt, khó thở (thở nhanh, RLLN xh sớm)

- Rale rải rác

- Có khò khè

- X-ray: thâm nhiễm lan tràn 2 phế trường, có hình ảnh ứ khí nặng

- CBC: tăng chủ yếu Lympho

- LS khó pb vs VP do VK

- Θ: chủ yếu θ tr.ch, θ hỗ trợ, phòng bội nhiễm

12

VP do Mycoplasma

- Tuổi: trẻ học đường & thanh niên

- Diên biến thường từ từ

o Khởi đầu: đau đầu, khó chịu, sốt, chảy mũi, đau họng

o Sau đó (tr.ch của đg hô hấp dưới): khàn giọng, ho

 Ho nặng dần trong 2w -> giảm từ từ sau 3 – 4w

 Ho lúc đầu k đờm -> đờm trắng bọt

o Rale: nổ hoặc ẩm nhỏ hạt; có thể giống HPQ or VTPQ

o X-ray: k đặc hiệu; viêm tổ chức kẽ hoặc PQ tập trung ở những thùy dưới; hạch rốn phổi

o Biến chứng: ít gặp, chủ yếu theo cơ chế tự miễn: TDMP, viêm khớp, phát ban

- CĐ LS: dựa vào tuổi vs ho là biểu hiện chính

- CĐXĐ: cấy dịch tỵ hầu, Hth

VP do Pneumococcus

- Khởi phát

o Trẻ lớn: đột ngột sốt cao, ho, đau ngực

o Trẻ nhỏ: Viêm đg hô hấp trên nhẹ -> đột ngột sốt, k.thích, khó thở, có thẻ tím

- Tr.ch thực thể: HC đông đặc; rale PQ, rale ẩm

- Θ: Penicilin G, Cepha 3

VP do liên cầu A

- Thường gây bệnh hô hấp trên hơn là dưới

- Bệnh cảnh thường giống Pneumococcus

- Có thể có TDMP, viêm tai giữa kèm theo

- Biến chứng: VMN, viêm màng ngoài tim, NKH

o Thường 10d sau nhiễm tụ cầu ở: da, TMH, tiêu hóa

o Có thể: sốt nhẹ, kém ăn, sụt cân, ho, RLTH

14

 Tiêu hóa

 Nôn trớ, ỉa lỏng

 Trướng bụng chỉ giảm bớt khi bệnh giảm -> tr.ch giá trị để chẩn đoán

 Tr.ch của biến chứng apxe phổi, bóng hơi -> vỡ -> TDMP, TKMP

o Viêm xuất tiết, bong TB biểu mô, niêm mạc

TPQ dày lan rộng do phù nề, thâm nhiễm

Lym, sinh sản nhanh của TB -> tắc hẹp đg

thở, khó thở, tím tái -> TV vì ngạt

o Tắc hẹp PQ nhỏ -> gắng sức hít vào vẫn được nhưng thở ra khó -> Khí phế thũng & xẹp phổi

- Đường lây

o RSV lây qua dịch cơ thể: nước mũi, nước bọt, tay mang VR qua đường mắt or mũi

o Có thể tồn tại ở đg hô hấp của cả ng bệnh lẫn ng lành 2w

o Tinh thần: k.thích hoặc li bì, ngủ k yên giấc

o khò khè lan tỏa, thường xh lần đầu tiên

 RLLN, co kéo cơ hô hấp

 TÍm quanh môi, đầu chi

 Ngừng thở ở trẻ sơ sinh, đẻ non, thường trong 3d đầu

- WBC bình thường trừ khi bội nhiễm

4 Chẩn đoán phân biệt

- Cơn hen cấp tính

- VPQP

- Tràn khí màng phổi

- Dị vật đường thở

17

5 Biến chứng

- VP sau viêm tiểu PQ

- Xẹp phổi

- Biến chứng liên quan đến thiếu O2

- Tăng mẫn cảm đg thở kéo dài sau VTPQ

o Cơn ngừng thở: thường xuyên, kéo dài

o SpO2 < 95% dù hỗ trợ O2 tối đa

- X-ray: xẹp phổi

- Khí máu: toan hô hấp, toan hỗn hợp

- Θ: cấp cứu tại viện, duy trì SpO2 > 93%

Thể trung bình

- Sốt cao

- Bú kém

- SHH vừa

- SpO2 > 95% khi được hỗ trợ O2

- Θ: tại viện, duy trì SpO2 > 93%

- Cho ăn nếu trẻ vẫn dung nạp được

- Bù nước điện giải qua đg TM: 20 ml/kg; k nên bù quá nhiều -> gây phù phổi

- Duy trì dịch hàng ngày cho trẻ

- Corticoid: Dexamethason tiêm hoặc prednisolon uống

o Nếu trẻ có tiền sử HPQ hoặc bệnh phổi mạn tính trước đó

o Dùng sau đợt cấp của VTPQ sẽ giảm bớt time khò khè hoặc nhập viện do co thắt PQ

- Ức chế VR nhân lên: Ribavirin

o Trẻ có SGMD, TBS, trẻ nhỏ, bệnh rất nặng

- Hạ sốt

o Para 10 – 15mg/kg/lần

o Ibuprofen

- Thuốc chống dị ứng: n` tranh cãi

- Khí dung muối ưu trương: gây cơn ho cấp -> bật được đờm ra

8 Phòng bệnh

- Quan trọng nhất là: rửa tay, cách ly khi bị cúm, ho, tránh khói T lá

- Respigam: IG gây MD thụ động trên trẻ có nguy cơ nhiễm RSV nặng (bệnh đg hô hấp tái

đi tái lại, đẻ non < 35w), truyền hàng tháng

- Palivizumab: KT đơn dòng chống RSV, 15 mg/kg, IM 1m/lần x 4 – 5m; bảo vệ 66% sau

mũi đầu, 86% sau mũi 2

19

9 Tiên lượng

- Hầu hết trẻ ở thể nhẹ, tỷ lệ khỏi bệnh cao

- Trẻ thể nặng, có kèm tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch, tiên lượng thường nặng, SHH kéo dài, dễ gây tử vong

- Tỷ lệ tử vong: 1-2%

- Nếu trẻ có bệnh tim hoặc phổi, tỷ lệ tử vong lên 3-4%

- Trẻ suy giảm miễn dịch: tỷ lệ tử vong 20-67%

Hen phế quản (gen 1 – 4, cùng với VPQ)

- LS: các giai đoạn tái đi tái lại gồm: khò khè, khó thở, nặng ngực, ho; nhất là về đêm và sáng sớm

- YTNC: tương tác giữa gen và môi trường

1 Sinh bệnh học

- Viêm đường hô hấp

o Q.tr chủ yếu; theo cơ chế Dị ứng - MD

- Đường thở tắc nghẽn với mức độ khác nhau

- Tái tạo lại đường thở

20

- Ô nhiễm môi trường

- Thay đổi thời tiết

- các cơn đột phát diễn ra thường xuyên

Thường xuyên

o Khò khè tái đi tái lại

o Khó thở tái đi tái lại

o Nặng ngực tái đi tái lại

21

o Xảy ra hoặc nặng lên khi: có các yt khởi phát

- Đáp ứng với thuốc θ hen

- Ho khạc đờm > 10d

- Đo CNHH: đánh giá mức độ nặng của bệnh, giảm CNHH, tắc nghẽn đường thở, chẩn đoán XĐ HOP

o FEV1 tăng 12% sau dùng giãn PQ => test phục hồi PQ (+)

o PEF: giúp chuẩn đoán và quản lý hen

o PEF: tăng > 20% so với trước khi dùng thuốc giãn PQ hoặc thay đổi > 20% trong ngày Trẻ ≤ 5y – GINA 2011

- Khò khè: xh trước 3y

o Tái đi tái lại: nhiều hơn 1 lần/m

o Ho hay khò khè xh sau gắng sức

o Ho về đêm mà k có biểu hiện nhiễm VR

o Khò khè thay đổi theo mùa

o Tồn tại sau 3 tuổi

- Đáp ứng với θ: SABA và ICS

- YTNC cao: bố mẹ bị hen hoặc các bệnh dị ứng

- Luồng trào ngược dạ dày thực quản

- Nhiễm VR đg hô hấp dưới tái đi tái lại

22

6 Triệu chứng cơn hen cấp

- Cơ năng:

o Tiền triệu

 Hắt hơi, ngứa mũi, ngạt

mũi, chảy mũi

o HPQ kéo dài có thể lồng ngực nhô ra trước, biến dạng

o Gõ phổi: vang hơn bt

- Máu: tăng EOSO, thường > 5%

- IgE thường tăng

- Khí máu: có thể suy hô hấp

- CNHH

o FEV1 giảm

o FVC giảm

o FEV1/FVC giảm (Gaensler < 70%)

o RV (dung tích cặn chức năng) tăng

o PEF

 tăng 15% sau khi hít SABA trong 15 – 20p

 thay đổi > 20% đo vào buổi sáng ngay sau khi dùng giãn PQ so với 12h sau khi dùng

Figure 1 Đánh giá cơn hen cấp

23

 giảm > 15% sau 6p đi bộ hoặc hđ gắng sức

- XQ: gđ đầu bt; sau: lồng ngực giãn rộng, ứ khí, xẹp phổi

8 Θ

- Mục tiêu

o Hạn chế tối đa xh tr.ch: giảm hẳn các tr.ch nhất là các tr.ch về đêm

o Gạn chế tối đa các đợt hen cấp: làm thưa cơn hen

o Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến BV cấp cứu

o Ít phải dùng giãn PQ

o Bảo đảm các hđ bt cho trẻ

o PEF > 80% hoặc PEF 24h chênh lệch < 20%

o K hoặc ít ADR của thuốc

o Dùng SABA làm giãn PQ cho tất cả trẻ có tr.ch hen

o Trẻ nhỏ, khởi đầu phòng bệnh bằng ICS liều thấp, montlukast

o Hầu hết trẻ em HPQ thể nhẹ -> dùng SABA đc khuyến cáo, k nên dùng thuốc phòng hen kéo dài

o SABA (Short acting beta 2 agonist)

 Salbutamol (Ventolin) hoặc Terbutaline (Bricanyl)

 Cơ chế: giãn cơ trơn PQ bằng k.thishc receptor beta 2 ở đg thở, hệ cơ xương, tim

 Phòng tr.ch ban ngày và ban đêm

 Θ cơn hen do aspirin

 Td trên cả HPQ và viêm mũi dị ứng

 Montelukast sodium ( Singuilair) viên 10 mg, 5 mg, 4 mg

 Thường phối hợp ICS

 Td tăng CNHH, cải thiện tr.ch, giảm cơn hen cấp so với dùng ICS đơn thuần

- T θ phối hợp

25

o Fluticasone và Salmeterol (Seretide); Budesonide và Eformoterol (Symbicort)

o Chỉ định

 Triệu chứng và chức năng hô hấp không cải thiện với ICS đơn thuần

 Mong muốn làm giảm liều ICS mà vẫn muốn duy trì kiểm soát hen

 Là thuốc khởi phát để θ hen trung bình hoặc nặng làm triệu chứng hồi phục

nhanh

9 Θ cơn hen cấp

- N.tắc

o Trẻ đang có cơn hen nặng: dùng ngay O2 và SABA

o SABA dùng khí dung hoặc qua MDI (dạng hít định liều)

o Steroid dạng uống: khi cơn hen mức độ trung bình hoặc nặng, dùng tới 5 ngày

o Adrenalin: CĐ nếu tr.ch hen là 1 biểu hiện của shock phản vệ

- Cơn hen cấp nhẹ

o Salbutamol 6 nhát ( trẻ nhỏ hơn 6 tuổi) hoặc 12 nhát ( trẻ > 6 tuổi)

o Khám lại sau mỗi 20 phút và nhắc lại nếu cần hoặc đánh giá thấy cơn hen mức độ trung bình hoặc nặng

o Xem xét sử dụng steroid đường toàn thân (prednisolone 1mg/kg tới 60 mg/ngày)

- Cơn hen cấp trung bình

o Trẻ đòi hỏi phải nhập viện

o Salbutamol khởi phát

 6 nhát (trẻ dưới 6 tuổi), hoặc 12 nhát (trẻ trên 6 tuổi)

 Nếu liều khởi phát chưa đáp ứng, nhắc lại mỗi 20 phút cho tới 2 lần nữa  dùng thuốc mỗi 1-4 giờ

o Giám sát bão hoà oxy Cho thở oxy nếu cần

o Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày cho tới 3 ngày

o Cung cấp oxy và giám sát bão hoà oxy Có thể làm khí máu

o Cho corticoid toàn thân

 Dùng prednisolon đường uống 1mg/kg/ngày cho tới 60 mg x 5 ngày

 cho trong trường hợp cấp cứu tại khoa hồi sức

 Cho 10 mg/kg, duy trì 1,1mg/kg/giờ (trẻ dưới 9 tuổi) hoặc 0,7 mg/kg/giờ (trẻ trên

9 tuổi)

-hMPV:

Metapneumo virus của người

-Tương tác giữa gen và môi trường sống

-Chủ yếu do tụ càu -vi khuẩn,

VR, KST -thường gặp nhất

là phế cầu

nề, thâm nhiễm

- Viêm đg thở

- Tăng mẫn cảm đg thở

- Đg thở tắc nghẽn mức độ khác nhau

28

thở -> tắc nghẽn ->

SHH

Lym, sinh sản nhanh của TB ->

tắc hẹp đg thở, khó thở, tím tái ->

TV vì ngạt -Tắc hẹp PQ nhỏ ->

gắng sức hít vào vẫn được nhưng thở ra khó -> Khí phế thũng & xẹp phổi

-Tại phổi, gây hoại tử nhu mô -> apxe & bóng hơi -> vỡ gây TDMP, TKMP

18m thì nhẹ hơn; <

6m thì nặng hơn

-Thường đông xuân

-2 – 6m, <1y -K bú mẹ đủ -Đẻ non -Khói T lá -Mtrg sống đông đúc

-Bệnh tim có PAH

- SGMD, bệnh phổi mạn

-NK do VR -Tiếp xúc dị nguyên -Gắng sức

-Khói T lá -Ô nhiễm môi trường -Thay đổi thời tiết -Yếu tố tâm lý

-Nhiễm tụ cầu ở da, Tai mũi họng, tiêu hóa

-Ít gặp ở trẻ nhỏ, thường gặp ở trẻ lớn > 3 tuổi; hoặc người trưởng thành

- mùa đông xuân

- Cấp tính

- Dễ có shock nhiễm khuẩn, NKH

-Cấp tính -Ít gây ra SHH do chỉ tổn thương khu trú ở

1 phân thùy hay

1 thùy phổi

or 40*C or k sốt -Toàn phát: Khò khè thường xh lần đầu, khó thở, rale rít, ngáy; thở ra kéo dài, SHH nhanh

+Ho +Khò khè +Khó thở +Nặng ngực +Khạc đờm: trong, bóng, dinh

-Thực thể +HPQ kéo dài có thể lồng ngực nhô ra trước, biến dạng

+Gõ phổi: vang hơn bt

-Khởi phát: sốt nhẹ, kém ăn, sụt cân, ho, RLTH

-Toàn phát: HNCT rõ, khó thở, rale ẩm, rít, ngáy

- Khó thở, ho, đau ngực

- HCNT rõ

- HC đông đặc tại thùy phổi tổn

thương

- Rale

ẩm, nổ

30

+Nghe

*rale rít, ngáy; khò khè

*RRPN âm sắc trở nên rít thở ra mạnh và kéo dài

-WBC bình thường trừ khi bội nhiễm

- Đờm: trong, bóng, dính -Máu: tăng EOSO, thường >

5%

-IgE thường tăng -Khí máu: có thể suy hô hấp -CNHH

+FEV1 giảm +FVC giảm +FEV1/FVC giảm +RV (dung tích cặn chức năng) tăng

- XQ: gđ đầu bt; sau lồng ngực giãn rộng, ứ khí

-XQ: nốt mờ k đều với những chỗ mờ, chỗ sáng xen kẽ kiểu

tổ ong; có thể có n` bóng hơi nhỏ bờ mỏng, rõ rệt; TDMP, TKMP

- CBC: tăng WBC, NEU

- XQ: đám mờ hình tam giác, đỉnh quay về rốn phổi

- CBC: Tăng WBC, NEU

- SHH, bội nhiễm - TKMP, TDMP, apxe

-Tràn mủ màng ngoài tim -NKH

-Shock nhiễm trùng -Viêm tủy xương

- Dày dính, ổ cặn MP sau dày dính

-Xẹp phổi -Tồn tại bóng hơi

- TDMP, TKMP

31

32

ĐẶC ĐIỂM SỰ TẠO MÁU & MÁU N.VI

1 Đặc điểm sự tạo máu

Tạo máu khi bào thai

- Bđ 3w; tạo từ mô giữa

- 5w: tạo máu ở gan

o Là nơi tạo máu chủ yếu ở thời kì giữa của thai  hết lúc đẻ

o Sinh đủ loại TB máu, song chủ yếu là RBC

- 4 – 5m: tủy thay thế dần gan

- 3 – 4m: lách; chủ yếu sinh lym & 1 phần RBC

- 5 – 6m: hạch lym & 1 phần t.ức cũng tham gia tạo máu

Tạo máu sau sinh

i Nơi tạo máu

- Tủy xương là chủ yếu

- Trẻ nhỏ: tất cả tủy xương đều tham gia tạo máu; tủy đỏ đầy khoang tủy

- 4y: tủy đỏ thân xương dài dần bị nhiễm mỡ  tủy vàng

- Trẻ lớn & ng trưởng thành: tạo máu tập trung ở x.cột sống, x.dẹt (sường, chậu, ức, sọ, bả vai, đòn) & 1 phần đầu x.dài

- Tạo máu ở trẻ em tuy mạnh nhưng k ổn định  dễ bị ah nhưng cũng dễ hồi phục

- CQ tạo máu cũng dễ bị loạn sản khi bị 1 bệnh máu & CQ tạo máu  gan, lách, hạch to lên  sản sinh các TB loạn sản (như thời kì bào thai)

ii Hình ảnh máu tủy xương

- Giới hạn từng loại TB máu trong tủy đồ thay đổi phạm vi rất rộng, phụ thuộc tuổi

o Sơ sinh tương đối lớn (> 100 fL)

o Hình thái RBC n.vi k đều; n` RBC to (nhất là thời kì sơ sinh)

- MCH

o Sơ sinh tương đối cao: 36 pg

o 6 – 12m: thấp hơn, RBC hơi nhược sắc

- So với cân nặng: trẻ em cao hơn ng lớn

o Sơ sinh: 14% trọng lượng

- Do thiếu yt tạo máu

o Thiếu Sắt; folic, vitB12, vitC

o Thiếu Pr: Kwashiorkor, SDD

o Von Jakoch Luzet Haymen

- Do SD yt tạo máu kém

o Do k SD được Sắt

o Nguyên HC khổng lồ do RL đồng hóa vitB12, folic trong ↑ HC tủy

- Do ↓ sản & bất sản tủy (suy tủy)

o ↓ sinh nguyên HC đơn thuần (Diamond – Blackfan)

o Suy tủy toàn bộ bẩm sinh (Fanconi) hay mắc phải

o Thâm nhiễm tủy (do bệnh ác tính): BCC, các K di căn (u nguyên bào TK, u lym)

- Khác

o NK mạn tính, suy thận mạn, thiểu năng giáp

ii Do chảy máu

- Chảy máu cấp

o Chấn thương

o Vỡ giãn TM thực quản, XHTH

o Xuất huyết nội sọ do vỡ phình mạch

o Do RL quá trình cầm máu, đông máu

- Chảy mạn tính

o Giun móc

36

o Loét dạ dày – tá tràng

o Trĩ, polyp, sa trực tràng

iii Do tan máu

- Do n.nhân tại HC, di truyền

 Do bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh

 Do truyền máu bất đồng nhóm máu

 Thiếu máu tan máu tự miễn

ii Thiếu máu HC bt, đẳng sắc (MCV: 80 – 100 fL, MCHC ≥ 300 g/L)

- ↓ sinh & bất sản tủy

- Do tủy bị thâm nhiễm: Leucemia, di căn ung thư

- Chảy máu cấp tính

- 1 số tan máu: thiếu enzym HC, miễn dịch

- Thiếu sắt hay folat GĐ sớm

- Thiếu phối hợp n` yt tạo máu

- Bệnh HbSS, SC

- Xơ hóa tủy

- Thiếu máu nguyên bào sắt

- Thiếu folat

- Thiếu B12

- Tan máu MD

- Ngưng kết tố lạnh

38

3 Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu

39

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

1 Đại cương

- Sắt trong cơ thể có 2 dạng

o Sắt hem: Hemoglobin & Myoglobin; 1 số enzym

o Transferin (vận chuyển); Hemosiderin, ferritin (dự trữ)

- Hấp thu trên toàn bộ đg tiêu hóa, nhất là tá tràng & đầu ruột non

2 N.nhân

- Cấp thiếu sắt

o Cấp qua rau thai ít: đẻ non, thiếu cân, sinh đôi, mẹ chảy máu trc đẻ

o Chế độ ăn thiếu: thiếu sữa mẹ, ăn bột n` & sớm, ăn sam k đủ thành phần

- Tuổi: thg từ 6m, đẻ non sớm hơn từ 2 – 3m

- Da xanh, niêm mạc nhợt từ từ, da xanh n` nhưng n.mạc nhợt ít

- Mệt mỏi, ít hđ, ngừng ↑ cân, RLTH, dễ NK

- Teo niêm mạc, mất gai lưỡi, móng bẹt dễ gãy

- Tr.ch còi xương kèm theo: Von Jack – Hayem – Luset

40

o Protoporphyrin tự do HC > 70 ug/L

5 CĐPB

- Bệnh HGB: Thalasemia dị hợp tử, HbE

o Cũng là thiếu máu HC nhỏ, nhược sắc

o Nhưng Transferin, Ferritin, Sắt Hth k ↓

o Phân biệt dựa vào điện di huyết sắc tố: có HbE

- Thiếu máu ngược sắt do k SD được sắt: ngộ độc chì, viêm mạn tính kéo dai

o Thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ

 Uống giữa bữa ăn

 Nếu đúng thiếu máu thiếu sắt

o Điều chỉnh dinh dưỡng

o Θ bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu

o Θ các n.nhân gây mất máu mạn

- Tư vấn dinh dưỡng, dự phòng