Hội chứng lâm sàng bệnh lý gan mật

Chuyên đề : HÓA SINH LÂM SÀNG... Enzym quan tr ng ọ ALT alanine aminotransferase – GPT glutamate pyruvate transaminase  AST aspartate aminotransferase – GOT glutamate oxaloacetate t

Chuyên đề : HÓA SINH LÂM SÀNG

 S l ơ ượ c v gi i ph u và sinh lý ch c năng h gan ề ả ẫ ứ ệ

m t ậ

 Ch c năng hóa sinh c a gan ứ ủ

 Các XN th ườ ng dùng ch n đoán b nh gan m t ẩ ệ ậ

 S d ng các XN trong ch n đoán b nh gan m t ử ụ ẩ ệ ậ

 Hóa sinh lâm sàng m t s b nh gan ộ ố ệ

 B nh án minh h a ệ ọ

Hình thái gi i ph u ả ẫ

Thùy đuôi

Thùy vuông

H TM c a ệ ử

Ti u thùy gan ể

H th ng bài ti t m t ệ ố ế ậ

Tb gan  vi ti u qu n ể ả

m t ậ  ng m t liên ti u ố ậ ể thùy  ng gan T, P ố

 ố ng gan chung (  túi

m t ậ  ng túi m t ) ố ậ

 ng m t ch ố ậ ủ

 tá tràng

2 CH C NĂNG Ứ HÓA SINH GAN

 Ứ ng d ng : ụ NP Galactose ni u – ệ

NP tăng đường huy tế

NP Galactose niệu

 Ý nghĩa : đánh giá kh năng t ng h p glucid c a gan ả ổ ợ ủ

 Cách th c hi n : ự ệ cho BN u ng 40g galactose ố → ĐL galactose/n ướ c ti u sau 2g, 4g, 10g và 24g ể

 Đánh giá KQ :

• Gan bình th ườ ng : gan gi a galactose l i l ữ ạ → ượ ng

th i ra n ả ướ c ti u th p Sau 4g, galactose ni u ể ấ ệ ≤ 3 – 4g

• Gan suy : lượng galactose niệu thải ra nhiều hơn và kéo

dài

NP gây tăng đường huyết

 Ý nghĩa : đánh giá kh năng d tr glucid c a gan ả ự ữ ủ

 Cách th c hi n : ự ệ BN nh n đói, l y máu đo ĐH lúc đói ị ấ Cho u ng 75g Glucose ố → 2g sau lấy máu đo ĐH

 Đánh giá KQ :

 CN gan còn t t ố : ĐH sau 2g tăng cao và gi m t t ả ừ ừ

 Gan CN d tr glucid ↓ ự ữ : ĐH sau 2g tăng cao nh ng ư

gi m r t nhanh ả ấ

 V thoái hóa : ề β-oxy hóa acid béo

(*) ACAT : Acyl CoA cholesteryl acyl transferase

đoạn cấp : haptoglobin, 1-antitrypsin, CRP, α

C3 … → ↑ trong đáp ứng các chấn thương của

mô

ĐL CRP/máu,

ĐL C3/máu

…

2.4 CN TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT (1)

Circulation of Bilirubin

50%

50% 50%

50%

2.4 CN TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT (2)

 S n xu t m t : ả ấ ậ

1. T ng h p acid m t t cholesterol ổ ợ ậ ừ

2. T ng h p mu i m t t acid m t ổ ợ ố ậ ừ ậ

3. T o s c t m t (BilTT) t BilGT ạ ắ ố ậ ừ

4. Tái t o BilTT t urobilinogen ạ ừ

 Tác d ng c a m t : ụ ủ ậ nhũ t ươ ng hóa ch t béo th c ăn ấ ứ

 Bài ti t m t : ế ậ liên t c t tb gan, gián đo n trong các b a ụ ừ ạ ữ ăn.

ra ngoài qua đ ườ ng m t ho c ậ ặ

đ ườ ng ti u ể

Quick test

NP BSP ( bromosulphophtalein)

 M c đích : ụ thăm dò c ch c đ nh th i tr c a ganơ ế ố ị ả ừ ủ

 Ti n hành : ế dd BSP 5% IV ch m (5mg/kg) ậ → l y máu sau t ng ấ ừkho ng th i gian và đ nh lả ờ ị ượng BSP

NP Quick (NP gây acid hippuric niệu )

 M c đích : ụ thăm dò c ch kh đ c hóa h c c a gan ơ ế ử ộ ọ ủ

 Ti n hành : ế cho u ng 6g Na benzoat, sau 4g l y n ố ấ ướ c

ti u ể đ nh l ị ượ ng acid hippuric

 Đánh giá KQ :

 CN gan bình th ườ ng : acid hippuric bài ti t > 3g ế

 Gan suy : l ượ ng acid hippuric gi m đi nhi u ả ề

2.5 CN KHỬ ĐỘC (2)

 Sự thanh thải phụ thuộc:

 Lưu lượng máu của gan

 Sự thông suốt của đường mật

 Chức năng của tb gan

 CN chuy n hĩa và th i tr thu c : ể ả ừ ố

 Oxy hĩa phân t thu c nh h CYP450 (phase I) ử ố ờ ệ

 Phân c c hĩa pt thu c (phase II) ự ố  bài ti t ế

 T ng h p nhi u y u t ổ ợ ề ế ố đông máu

 T ng h p plasminogen ổ ợ

 XN đánh giá : TP (INR),

ĐL fibrinogen/máu 2.6 CN ĐÔNG MÁU

2.7 CN DỰ TRỮ CHẤT

 Gan d tr nhi u nh t là vitamin A, k đ n là ự ữ ề ấ ế ế

 Tác d ng đ m Fe c a gan : ụ ệ ủ d tr Fe nhi u ự ữ ề

nh t d ấ ướ i d ng ferritin Khi Fe/huy t thanh ạ ế ↓ → gan phóng thích Fe vào máu

2.8 CÁC CN KHÁC

 CN d tr máu và l c máu ự ữ ọ

 CN ho t hóa vitamine D ạ

Bil TT ≤ 2 mg/l

( ≤ 1/3 Bil.TP )

B nh lý gây vàng da t i và sau gan ệ ạ

3.1.2 Đ nh tính S c t m t/n ị ắ ố ậ ướ c ti u ể

 Bình th ườ ng không có bil trong n ướ c ti u ể

 N u có thì là bil.TT ế  b nh lý vàng da t i gan ệ ạ

và sau gan

3.1.3 ĐL Urobilinogen/n ướ c ti u ể

 ↓ urobilinogen nước tiểu : t c m t không hoàn toàn ắ ậ

 Urobilinogen nước tiểu (-) : t c m t hoàn toàn. ắ ậ

n i bàoộ

(bào tương,

bào quan)

ALT, AST, GIDH, MDH…

M c đ h y ho i ứ ộ ủ ạ

t bào ganế

B nh lý ệ

có ho i t tb ganạ ửALP, GGT… Tình tr ng ạ

l u thông c a m tư ủ ậ

B nh lý t c m tệ ắ ậ

Enzym quan tr ng ọ

 ALT ( alanine aminotransferase – GPT glutamate pyruvate transaminase )

 AST ( aspartate aminotransferase – GOT glutamate oxaloacetate transaminase )

 ALP ( alkaline phosphatase)

 GGT ( gamma glutamyltransferase)

Aminotransferase

 Enzyme chuy n nhóm amin ể

 Hai enzym ph bi n là ALT và AST ổ ế

 ALT có nhi u gan (bào t ề ở ươ ng)

 AST có nhi u gan (ty th ), tim, c , não ề ở ể ơ

Aspartat + α ceto glutarat AST/GOT Oxalo acetat + Glutamat

Alanin + α ceto glutarat Pyruvat + Glutamat

ALT / GPT

ALP (alkaline phosphatase)

 Enzym th y phân c t liên k t phosphat c a các ủ ắ ế ủ

GGT (gamma glutamyl transferase)

γ-glutamin-peptid + aa  γ-glutamin-aa + peptid

GGT

Ý nghĩa c a XN enzyme/huy t thanh ủ ế

Ho t tính enzyme ạ ↑ cao b t thu ng có th do 4 y u t : ấ ờ ể ế ố

 H y t bào ủ ế

enzym)

Các XN enzym (1)

1. ALT/huyết thanh và AST/huyết thanh

 Hoạt độ ALT và AST/huyết thanh < 35-45 U/L

 Hoạt độ ALT và AST/hồng cầu > 4-8 lần trong huyết thanh

 tránh tán huyết khi lấy máu

 Hoạt tính enzym ALT và AST

nội bào của gan rất cao so với

huyết thanh

 Khi có hội chứng hủy TB gan, ALT và AST thường ↑ > 10 –

100 lần  Có giá trị trong ∆ viêm gan cấp

Huy t thanh ế 1 1

T bào gan ế 2750 7100

T bào tim ế 444 7800

Đ NH L Ị ƯỢ NG ALBUMIN/MÁU

 Nguyên t c XN : ắ

 pp hóa h c : ọ

 pp mi n d ch v i kháng th đ n dòng kháng ễ ị ớ ể ơ albumin

 M c đích XN : ụ đánh giá m c đ t ng h p c a ứ ộ ổ ợ ủ

tb gan

 ↓ trong các b nh lý gây suy t bào gan (x gan) ệ ế ơ

ĐI N DI PROTEIN/MÁU Ệ

 Nguyên t c XN : ắ kh năng tích đi n và di chuy n trong ả ệ ể

đi n trệ ường khác nhau c a t ng lo i proteinủ ừ ạ

 M c đích XN : ụ đánh giá ch c năng t ng h p và tình tr ng ứ ổ ợ ạviêm c a ganủ

α1-antitrypsin deficiency Normal

pattern

2 1

Acute inflammatory pattern

Cirrhosis

Đ NH CÁC Y U T ĐÔNG MÁU Ị Ế Ố

 Suy tb gan, tình tr ng t c ạ ắ

m t (kém h p thu vitK ) : ậ ấ

TP ↓

 Gan t ng h p € vitK : II, ổ ợ

VII, IX, X  test Koller :

phân bi t ệ TP do t c m t ↓ ắ ậhay do suy tb gan

 ĐL y u t ế ố V ↓ : suy tb gan

Đ NH L Ị ƯỢ NG URE/MÁU - NH3/MÁU

Tế bào GAN

MÁU NH3

URE MÁU

Td b nh não do x gan ệ ơ

Chú ý :

NH3 ↑+ urê ↓ → x gan ơ

NH3 ↑ + urê ↑ → XHTH trên

Các XN c a viêm gan virus ủ

XN miễn dịch - ELISA

- Miễn dịch huỳnh quang

HBeAg (KN hòa tan) HBcAg (KN lõi )

Anti-HBs (ĐL) Anti-HBe Anti-HBc

4 S D NG XN TRONG CH N Ử Ụ Ẩ

ĐOÁN B NH GAN M T Ệ Ậ

Các h i ch ng XN trong b nh gan ộ ứ ệ

Taux de Prothrombin Phân biệt tình trạng suy tb gan nặng và tắc mật

BilTP, BilTT, BilGT ∆ vàng da và vị trí tổn thương

HỘI CHỨNG SỰ THAY ĐỔI CỦA XN

HC Suy tb gan 

(  kh  năng t ng  ↓ ả ổ

h p) ợ

↓ albumin/máu Điện di protid : ↓ albumin, ↑γ-globulin

 Các tumor marker : α-FP…

 Các tự kháng thể : kháng nhân ANA, kháng ty thể AMA…

 ĐL Fe/serum – Ferritin ; Cu/serum – Ceruloplasmin

Xét nghiệm chức năng gan bất thường

Bệnh tế bào gan Bệnh t c mật ắ

Viêm gan cấp gan mãn Viêm T c mật ắ cấp T c mật ắ mãn

Siêu âm/chụp đường mật

T c mật ắ trong gan ngoài gan T c mật ắ

AST< 3x URL ALP > 2x URL

AST > 3x URL ALP < 2x URL

Albumin bình thường

Albumin bình thường

Albumin giảm

Albumin giảm

Sơ đồ XN chức năng gan theo phân

loại và ∆ các thể bệnh gan khác nhau

(URL: upper reference limit – giới hạn bình thường trên)

5 HSLS M T S B NH GAN Ộ Ố Ệ

5.1 X gan ơ 5.2 Viêm gan siêu vi c p ấ 5.2 H i ch ng vàng da ộ ứ

Phân lo i b nh gan ạ ệ

nguyên phát )ø

Di n ti n t nhiên c a b nh gan ễ ế ự ủ ệ

Tổn thương gan mãn hóa Xơ gan Xơ

Tái tạo

Tổn thương

Tăng áp TM cửa

Ung thư tế bào gan

Viêm gan tối cấp

Tử vong

Tái tạo

thất bại

Hồi phục Lành bệnh

L i ích c a XN ợ ủ

 Phân loại tổn thương : tổn thương tb gan và t c mật ắ

 Xác định di n ti n của tổn thương : ễ ế cấp tính và mãn tính

 Xác định độ nặng của tổn thương : nhẹ và trầm trọng

 Hậu quả của tổn thương mạn tính ở gan

Bi u hi n LS ể ệ

• HC suy tb gan

• HC tăng áp TM c a ử

• HC kém dinh d ưỡ ng

• Siêu âm gan

• Sinh thiết gan

3 giai đo n ti n di n c a b nh ạ ế ễ ủ ệ

C ch sinh lý – hóa sinh ơ ế

• Viêm → h y tb gan ủ → ↑ ALT, AST

+ + +

-Ít Ít +

Ít

+ + +

-Chẩn đoán –

Theo dõi

HBcAg Anti-HBs (ĐL) Anti-Hbe

Anti-HBc

ĐL HBV-DNA

Anti-HCV HCV-RNA

ĐL HCV-RNA Định type HCV

AntiHDV-IgM

(+) Có c a s  MD, ph c h i ử ổ ụ ồ

t t ố

(­) Không có virus B AntiHBe

(+) Ph c h i, m t tri u ụ ồ ấ ệ

ch ng ứ

(­) Không có virus B

Total anti-HBc

IgM anti-HBc

anti-HBs HBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Typical Serologic Course of Acute

Hepatitis B Virus Infection with

Các nguyên nhân gây Vàng da

trong/ngoài gan

-Sỏi đường mật-U đầu tụy

CÁC XN

KHÁC

- HC thiếu máu (XN huyết học )

- HC tắc mật ( TP, Koller test (+), ĐL V bình thường )

- HC hủy tb gan

- Huyết thanh ∆ VGSV

6 BỆNH ÁN MINH HỌA

1. TÓM TẮT BA :

 BN nữ 58 tuổi

 LDNV : tiêu phân đen, lơ mơ

 Tiền căn : Xơ gan cổ chướng 4 năm, vỡ giãn TM thực quản

 Khám : Mạch 100l/p, HA 120/70 mmHg, To 37oC

Bụng ascite (+++), sao mạch (+), THBH (+)

Vàng da vàng mắt

Âm phế bào ↓ 2 đáy

Tri giác lơ mơ, không tiếp xúc

2. CẬN LÂM SÀNG

 CTM : HC 2,85 triệu/ml – Hct 27%

BC 12000 (Netro 81% ; Lympho 16% ; Eos 3%)

 Sinh hóa máu : ĐH 5.55 mmol/L, Urê 3.82 mmol/L, Creatinin

80 umol/L, NH3 279 ug/dL ↑, GOT 46 IU/L, GPT 49 IU/L, Na+

136 mmol/L, K+ 2.56 mmol/L

 Khí máu ĐM : pH = 7,45 ; pCO2 24 mmHg, pO2 80mmHg,

O2 sat 96.5%, HCO3- 17,1 mmol/L

 Dịch màng bụng : màu vàng chanh, không đông

HC 10000/mL, BC 3500/mL (chủ yếu là lympho)

Rivalta (-), đường 5.55 mmol/L

2. CẬN LÂM SÀNG

 XQ phổi : phế quản phế viêm bên (P)

 ECG : td thiếu máu cơ tim

 Echo bụng : Xơ gan cổ chướng – lách to độ II

Polype + cặn bùn túi mật Dịch ascite có cặn

3. CHẨN ĐOÁN

Tiền hôn mê gan – td XHTH trên - Phế quản phế viêm

/ Xơ gan cổ chướng – Suy kiệt

1. TÓM TẮT BA

 BN nữ, 23 tuổi

 LDNV : sốt, nổi mẫn da sau uống thuốc không rõ loại

 Tiền căn : động kinh

 Khám : nổi mẫn đỏ toàn thân + bóng nước

Mạch 114 l/p, Nhịp thở 20 l/p, HA 100/60 mmHg, to 39,9oC

Các cơ quan khác bình thường

Xét nghiệm Ngày nhập viện Sau 24g 4 ngày sau 8 ngày sau

5,6

2,8 - 2,2 PCT (<0,5 ng/mL) 11,33 3,06 56

CRP (<10mg/L) 149 25 67

Đường huyết (mg/dL) 71

Creatinine (mg/dL) 0,9 0,7

3 Vấn đề trên BN :

 Nhiễm trùng da do dị ứng thuốc

 Viêm gan cấp tính do thuốc

 Bội nhiễm cơ quan khác sau điều trị corticoides 1 tuần

 Đề nghị : XQ phổi thẳng, TPTNT

4 CHẨN ĐOÁN

Hội chứng Stevens Johnson do dị ứng thuốc không rõ loại

1. TÓM TẮT BA

 BN nam, 48 tuổi

 LDNV : sốt lạnh run + co giật

 Tiền căn : Sốt rét khi đi nghĩa vụ quân sự

 Bệnh sử : 4 ngày nay sốt cao lạnh run N3 sốt lạnh run + tiểu ít

< 200ml/ngày + vàng da + lơ mơ  BV tỉnh Bình Dương  co giật  BVCR

Tri giác : li bì, lơ mơ ; dấu cứng gáy (-), dấu Kernig (-)

Đi tiểu qua sonde

Xét nghiệm Ngày nhập viện

TP (> 80%) 64% ↓

Na + / K + / Cl - (mmol/L) 133 / 4,2 / 99

Xét nghiệm Ngày nhập viện

Creatinine (mg/dL) 5,2  0,8 ( 48h) Khí máu ĐM pH quá toan

không đo được

pCO2 = 69 mmHg

pO2 = 93 mmHg Tìm KST Sốt rét P.Falciparum (3+)

2 CẬN LÂM SÀNG

3. VẤN ĐỀ TRÊN BN

 Tình trạng nhiễm trùng hô hấp: sốt lạnh run, BC , rales nổ↑

 Tình trạng tán huyết : HC , Hb , Hct ↓ ↓ ↓

vàng da vàng mắt, Bil chủ yếu là BilGT↑

 Tình trạng suy tb gan : GOT, GPT , TP ↑ ↓