BIỄU MẪU TÌM HIỂU ĐỜI SỐNG NGƯỜI DÂN

đời sống người dân việt nam,đời sống người dân việt nam hiện nay,khảo sát người dân,đời sống người dân nam bộ,đời sống người dân nam bộ hiện nay,khảo sát nhu cầu học,con trâu trong đời sống người dân việt namcây tre trong đời sống người dân việt namđời sống người dân việt nam thời pháp thuộcđời sống người dân triều tiênđời sống người dân miền nam trước 1975ảnh hưởng của lạm phát đến đời sống người dân

TÌM HIỂU ĐỜI SỐNG NGƯỜI DÂN

A1: ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH

A1.3 Nghề nghiệp mang lại thu nhập cao nhất của ông/ bà?

A1.7 Hiện tại, ông/bà đang chung sống với ai?

 1 Một mình

 2 Một vợ, một chồng

 3 Vợ chồng, con cái

 4 Vợ chồng, cha mẹ, con cái

 5 Ông bà, vợ chồng,cha mẹ, con cái

 6 Ông bà, cha mẹ,

vợ chồng, con cái, người khác

 2 Công nhân kỹ thuật

 3 Trung học chuyên nghiệp

 4 Cao đẳng

 5 Đại học hoặc trên đại học

A.2.2 Tình trạng hoạt động hiện nay

 1 Đang làm việc

 2 Thất nghiệp

 3 Đang đi học

 4 Không làm việc do già, mất sức

 5 Không có nhu cầu làm việc

A.2.3 Nghề nghiệp tạo thu nhập chính đang làm

Giao thôn

g vận tải

Nông – lâm – ngư nghiệp

Thươn

g mại

Dịch vụ

Lực lượng Quân Đội- nhân viên- công chức Nhà Nước

Thợ nghề - thủ công nghiệp

Khác (ghi rõ)

 3 Doanh nghiệp tư nhân

 4 Doanh nghiệp gia đình hay cá thể

 5 Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài

A2.5 Vị trí trong công việc

 1 Làm chủ

 2 Làm hưởng lương dài hạn

 3 Làm hưởng lương ngắn hạn

 4 Làm riêng lẻ, cá thể

 5 Làm cho gia đình mình không hưởng lương

A2.6 Chi tiết thu nhập của hộ gia đình trong 1tháng/năm (*Bảng sau khi recode trước

đó sẽ cho tự điền phần số tiền thu nhập)

Từ 1.000.000 đến dưới 2.500.000VNĐ

Từ 2.500.000 đến dưới 5.000.000VNĐ

5.000.000 VNĐ trở lên

Tiền lương bình quân

Mùa vụ/Hoạt động sản

xuất

Trợ cấp xã hội

Tiền gửi từ người thân

trong gia đình (trong &

02 Mua thuốc (tây và đông y)

03 Chi phí đi bệnh viện, trung tâm y tế

Giáo dục 04 Tiền học chính khóa05 Tiền học thêm, phụ đạo…

11 Tiền gửi tiết kiệm

Thuế 12 Thuế nhà đất13 Thuế thu nhập

 1 Có, thu nhập đủ cho chi tiêu (chuyển sang câu 2.10.)

 2 Không, cần phải tìm nguồn bổ sung

A2.9 Nếu không, gia đình ông bà bù đắp khoản thâm hụt này bằng cách ?

STT Khoản tiền Tổng số tiền đã sử dụng (Đơn vị: VN đồng)

1 Tiền dành dụm trước đây

2 Bán tài sản

3 Mượn tiền (không có lãi) từ người thân, bạn bè

4 Vay mượn nợ (có trả lãi)

 2 Không (chuyển sang câu 2.13.)

A2.12 Hình thức hỗ trợ gia đình ông bà nhận được trong 12 tháng qua là gì ? Sự hỗ trợ đó có ý nghĩa như thế nào đối với gia đình ông bà ?

*Mã số : 1 Không quan trọng, 2 Quan trọng, 3 Rất quan trọng

1 Thường xuyên 2 Thỉnh thoảng 3.Hiếm khi 4 Không có

 4 Hiếm khi tham gia

A3.4 Ông /bà có tham gia vào Đoàn thể xã hội ở địa phương không ?

A3.5 Nếu có thì ông /bà tham gia vào Đoàn thể nào trong đây ?

 1 Đoàn thanh niên  2 Hội nông dân

 3 Hội cựu chiến binh  4 Hội người cao tuổi

A3.6 Lý do không tham gia

A3.7 Trong một ngày , ông /bà có thời gian rảnh rỗi nào không ?

 1 Có (tiếp câu A3.8)  2 Không (tiếp câu A3.9)

A3 8 Nếu có , ông /bà thường sử dụng thời gian rảnh cho mình vào những

 3 Hiếm khi tham gia

 4 Không tham gia

A3.11 Theo ông/bà , các lễ hội đó có mang lại lợi ích không ?

A3.12 Nếu không tham gia thì ông/bà cho biết lý do vì sao ?

 1 Không có thời gian rảnh

 2 Không được mời

 3 Không thích tham gia

 4 Không được lợi ích gì

A3.13 Ông/bà hãy đánh giá sự hài lòng về đời sống văn hóa tinh thần ở địa phương? (từ 1 đến 5, trong đó, 5 là cao nhất)

A3.14 Ông/bà có mong muốn gì về các hoạt động vui chơi giải trí ở địa phương ?

………

………

………

………

………

…… ……….………

A4/1: GIÁO DỤC A4.1 Gia đình ông bà gồm :

 1 Cha mẹ và con

 2 Cha mẹ, con, ông bà hoặc các thành viên khác

 3 Chỉ có cha hoặc mẹ và con

 4 Cha ruột, mẹ kế hoặc mẹ ruột, cha kế và con

A4.2 Trình độ học vấn của ông/bà là gì ? (Nếu chọn 2.1 thì chuyển sang câu 3, chọn 2.2->2.7 chuyển sang câu 4)

 1 Không đi học

 2 Tiểu học

 3 THCS

 4 THPT

 5 TCCN

 6 CĐ, ĐH

 7 Sau đại học

A4.3 Lý do tại sao ông/bà không đi học?

 1 Không đủ kinh phí chi trả

 2 Điều kiện đi học khó khăn

 3 Không muốn đi học

 4 Khác (ghi rõ)

………

………

A4.4 Gia đình ông/bà có bao nhiêu thành viên?

 1 Từ 1-2 thành viên

 2 Từ 2-4 thành viên

 3 Từ 4-6 thành viên

 4 Từ 6 thành viên trở lên

A4.5 Gia đình ông/bà có bao nhiêu thành viên không đi học? (Nếu chọn 4.5 thì chuyển sang câu A4.6)

 1 Từ 1-2 thành viên

 2 Từ 2-4 thành viên

 3 Từ 4-6 thành viên

 4 Từ 6 thành viên trở lên

 5 Không có thành viên không đi học

A4.6 Lý do những thành viên không đi học?

 1 Không đủ kinh phí chi trả

 2 Điều kiện đi học khó khăn

 3 Không muốn đi học

 4 Khác (ghi rõ)

………

………

A4.7 Trình độ học vấn cao nhất trong gia đình ông/bà là gì?

 1 Trình độ Tiểu học

 2 Trình độ THCS

 3 Trình độ THPT

 4 Trình độ CĐ-ĐH

 6 Trình độ sau ĐH

A4.8 Ông bà mong muốn con cái mình học đến cấp bậc nào?

 1 Trình độ Tiểu học

 2 Trình độ THCS

 3 Trình độ THPT

 4 Trình độ CĐ-ĐH

 5 Trình độ sau ĐH

A4.9 Hiện tại con cái trong gia đình ông/bà gặp khó khăn trong việc di chuyển đến trường?

 1 Không gặp khó khăn gì

 2 Không có phương tiện di chuyển

 3 Đường,xá nhiều lô cốt, ổ voi,

 4 Thời tiết xấu: Mưa, lũ,

A4.10 Theo ông/bà thì những khó khăn đó có ảnh hưởng lớn đến con cái trong gia đình không ?

A4.11 Theo ông/bà thì chính quyền địa phương tại có những hỗ trợ gì về mặt giáo dục ?

 1 Mở các lớp học bổ túc

 2 Vận động gia đình đưa con em tới lớp

 3 Miễn giảm học phí cho gia đình có hoàn cảnh khó khăn

 4 Không có hỗ trợ gì

 5 Khác:

A4.12 Mức độ Ông/bà quan tâm đến việc học tập của con cái?

 1 Rất thường xuyên

 2 Thường xuyên

 3 Thỉnh thoảng

 4 Hiếm khi

 5 Không bao giờ

A4.13 Trong gia đình Ông/bà, ai là người ảnh hưởng sâu sắc nhất đến việc giáo dục con cái ?

A4.14 Đánh giá của Ông/Bà về hạnh kiểm của con mình ?

 1 Tốt

 2 Khá

 3 Trung bình

 4 Yếu

A4.15 Mức độ hài lòng của Ông/Bà trong việc giáo dục con ?

 1 Hoàn toàn không hài lòng

A4.1.Trình độ học vấn của ông/bà là gì ? (Nếu chọn 1 thì chuyển sang câu A4.2)

 4 THPT

A4.2 Lý do tại sao ông/bà không đi học?

 1 Do điều kiện kinh tế gia đình không đáp ứng được chi phí học tập

 2 Do cảm thấy học không quan trọng

 3 Do con không muốn đi học

 1 Tiểu học  4 TCCN

A4.6 Ông bà mong muốn con cái mình học đến bậc nào?

 1 Trình độ Tiểu học

 2 Trình độ THCS

 3 Trình độ THPT

 4 Trình độ CĐ-ĐH

 5 Trình độ sau ĐH

A4.7 Hiện tại con ông bà đang theo học loại hình trường nào?

 1 Trường Công lập

 2 Trường Dân lập

 3 Trường Quốc tế

 4 Du học

A4.8.Theo ông bà ở địa phương có những khó khăn gì trong vấn đề giáo dục?

 1 Chưa có chính sách khuyến khích việc đến trường

 2 Chưa đẩy mạnh đầu tư cho giáo dục

 3 Chưa cho người dân biết được tính chất quan trọng của giáo dục trong đời sống

 4 Không quan tâm

A4.10 Tổng chi phí cho việc học tập của con cái có ảnh hưởng lớn đến kinh tế gia đình không?

 5 Hỗ trợ phương tiện: sách vở, phương tiện đi lại, quần áo

 6 Hỗ trợ: ưu tiên chỗ ở như KTX

 4 Không quan tâm

A4.15 Theo ông/bà thì con cái của mình có cần thiết phải học cao hay không?

 2 Mới kết hôn dưới 5 năm

 3 Đã kết hôn trên 5 năm

A5.4 Từ trước tới nay, mối quan hệ hôn nhân của anh/chị đã từng xảy ra mâu thuẫn?

 1 Chưa từng có mâu thuẫn

 2 Mâu thuẫn về tài chính

 3 Mâu thuẫn do các mối quan hệ xung quanh

 4 Khác (ghi rõ):………

A5.5 Trong vòng 1 năm trở lại đây, anh/chị và các mối quan hệ trong gia đình như thế

nào? (bao gồm các mối quan hệ với ông bà, cô dì, chú bác…).

 1 Rất tốt

 2 Bình thường

 3 Không suôn sẻ

 4 Khác (ghi rõ):………

A5.6 Từ trước tới nay, anh/chị đã từng xảy ra mâu thuẫn với các mối quan hệ trong

gia đình? (bao gồm các mối quan hệ với ông bà, cô dì, chú bác…).

 1 Chưa từng có mâu thuẫn

 2 Mâu thuẫn về tài chính

 3 Mâu thuẫn do các mối quan hệ xung quanh

 4 Không gặp (tại sao:………)

A5.8 Anh/chị thực hiện các biện pháp để kiểm soát việc mang thai như thế nào?

 1 Không

 2 Áp dụng các biện pháp cổ truyền hoặc tự nhiên

 3 Áp dụng các biện pháp hiện đại (bao cao su, thuốc ngừa thai…)

 4 Khác (ghi rõ):………

A5.9 Anh/chị nghĩ như thế nào về việc sinh con trai và con gái?

 1 Con nào cũng được

 2 Thích con trai hơn

 3 Thích con gái hơn

A6: CHĂM SÓC SỨC KHỎE A6.1 Trong gia đình bạn, ai là người chịu trách nhiệm chính trong việc chăm lo sức khỏe của các thành viên trong gia đình?

A6.10 Thời gian từ nhà đến cơ sở ý tế của gia đình bạn? (đánh dấu )

Dưới 10 phút Từ 10 – 30

phút

Từ 31 – 60 phút

Trên 60 phút

Trạm y tế

Hiệu thuốc tư

Thầy thuốc tư

PKĐKKV

Bệnh viện

A6.11 Đối tượng được quan tâm nhiều nhất về sức khỏe trong gia đình?

 1 Người cao tuổi

 2 Người trung niên

 3 Trẻ nhỏ

 4 Tất cả

A6.12 Ngoài BHYT, gia đình bạn có tham gia thêm loại BH nào hay không?

 1 Có (nếu có ghi rõ loại BH)  2 Không

A6.13 Gia đình bạn có ai mắc bệnh truyền nhiễm hoặc mãn tính hay không?

Chế độ dinh dưỡng

Cách sử dụng thuốc

Thể trạng

Sử dụng các chất kích thích

(rượu bia, thuốc lá,…)

Đồng hồ sinh học (giờ giấc

sinh hoạt – làm việc – ăn –

ngủ - nghỉ ngơi ,…)

A7: HOẠT ĐỘNG CỘNG ĐỒNG A8: ĐIỀU KIỆN SỐNG A8.1 Rác thải sinh hoạt ở gia đình ông/bà tiêu hủy bằng cách nào?

1 Vứt xuống kênh, mương sông

2  Tự chôn, đốt

3  Có đội ngũ xử lý rác thải

4  Ý kiến khác

A8.2 Hiện tại nhà ông/bà đã có nhà vệ sinh theo hình thức nào hay chưa?

1.  Đã có nhà vệ sinh riêng cho gia đình

2.  Còn sử dụng nhà vệ sinh truyền thống (cầu cá)

A8.7 Ông/bà có hài lòng với những yếu tố tác động dưới đây?

(Một là mức hài lòng cao nhất, năm là mức hài lòng thấp nhất)

Ông/bà có hài lòng với dịch vụ y tế ở địa

phương

Ông/bà có hài lòng với ngôi nhà mình đang ở

Thu nhập của ông/bà đã đáp ứng đủ nhu cầu chi

tiêu của gia đình chư?

A8.8 Trong gia đình ông/bà ai là người tạo ra nguồn kinh tế chính?

A8.9 Hiện tại môi trường ông bà đang sinh sống có bị ô nhiễm hay không?

(Một là mức độ ô nhiễm thấp nhất, năm là mức độ ô nhiễm cao nhất)

A8.10 Theo ông/bà những nguyên nhân nào tác động đến ô nhiễm môi trường ở địa phương mình

1.  Do ý thức của người dân trong địa phương chưa cao

2.  Do các hộ chăn nuôi trong vùng gây ra

3.  Do rác thải của các hộ chưa được thu gom và xử lý

4.  Do người dân không xử lý đúng cách các loại thuốc bảo vệ thực vật sau khi đã dùng xong

A8.12 Theo ông/bà đường giao thông ở địa phương có thuận lợi để di chuyển hay chưa?

1.  Đường giao thông đẹp, thuận lợi cho việc di chuyển

2.  Có đường giao thông tuận lợi cho việc di chuyển

3.  Có đường giao thông nhưng vẫn còn đường đất khó đi

4.  Chưa có đường giao thông đi lại không thuận tiện

5.  Đi bằng đường thủy

A8.13 Ở khu vực ông/bà sinh sống có thường xảy ra trộm cướp hay không?

A8.14 Ở khu vực ông/bà sinh sống an ninh trật tự có đảm bảo không?

1.  An ninh rất tốt, có công an địa phương thường xuyên tuần tra

2.  An ninh bình thường, ít thấy công an địa phương tuần tra

3.  An ninh ở địa phương không ổn định, vẫn còn trộm cướp và gây gỗ không có sự ngăn chặn kịp thời từ công an địa phương

A8.15 Ở địa phương ông bà sinh sống có thường tổ chức lễ hội, những cuộc thi, những cuộc vận động và họp bàn với dân hay không?

1.  Có 2  Không (chuyển sang câu A8.18)

A8.16 Thường trung bình địa phương tổ chức các hoạt động này bao nhiêu lần trên 1 năm?

2.  Giao lưu văn nghệ

3.  Cuộc thi ở địa phương

4.  Vận động nhân dân lao động công ích

5.  Họp bàn với dân

6.  Tổ chức nói chuyên đề về đời sống như: Gia đình và sinh sản, kinh tế, giáo dục…

7.  Ý kiến khác: ……

A8.18 Loại năng lượng gia đình ông/ bà dùng để sử dụng để nấu ăn ?

2 Thường xuyên

3 Thỉnh thoảng

4.Hiếm khi

5

Không có

A9.2 Hãy cho biết cảm nhận của ông/bà về sự thay đổi trong cuộc sống gia đình trong năm

năm qua các vấn đề với các mức độ sau:

( 1: Kém hơn, 2: kém, 3: Bình thường, 4: Tốt, 5: Tốt hơn )

Chi tiêu hằng ngày của gia đìnhKhoản tiết kiệm của gia đìnhCác nguồn thu nhập khác

Các vật dụng sinh hoạt tại gia đình ông/bà đã mua sắm

B: Môi trường sống xung quanh

Mạng lưới điện, điện sinh hoạt của gia đình

Nguồn nước và nước sinh hoạt của gia đình

Số lượng thành viên được đến trường trong gia đình

Tham gia vào các chương trình dạy và học bổ túc tại địa phươngChất lượng học tập của thành viên trong gia đình

Cơ sở vật chất như ( sách giáo khoa, tập vở, tài liệu tham khảo, các dụng cụ học tập bút thước,

… )

Cảm nhận về sức khỏe của các thành viên trong gia đình

Bảo hiểm y tế ( các thành viên có

sử dụng BHYT hết không )

Tham gia vào các buổi tuyên truyền phòng chống bệnh dịchSức khỏe của mỗi thành viên có thường xuyên được quan tâm hơn trước

Việc sử lý rác thải của gia đình Nhà cửa

Các đồ gia dụng trong gia đìnhTham gia vào các hoạt động tình nguyện dọn dẹp vệ sinh tại địa phương

Môi trường xung quanh nhà ở, địa phương, xóm làng

Các mối quan hệ giữa các người thân trong gia đình

Các mối quan hệ với hàng xóm/ láng giềng,…

Cảm nhận về các hoạt động do

địa phương tổ chức

Chất lượng về các hoạt động giả

trí của địa phương

Mức độ tham gia các hoạt động/

văn hóa, giải trí do địa phương tổ

chức

Tiếp cận với thông tin tuyên

truyền của địa phương

Tiếp cận với thông tin của xã hội

Tiếp cận với công nghệ hiện đại

tiên tiến

A9.3 So với trứơc đây thì, ông/bà nhận thấy KHU VỰC MÌNH SINH SỐNG có những

thay đổi như thế nào so với hiện nay ?

A10: MỨC ĐỘ HÀI LÒNG A10.1 Đánh dấu  vào chỉ báo ông/bà cho là đúng nhất :

Hài lòng



Bình thường



Không hài lòng

H 1. Điều kiện thu nhập/tài chính

2. Điều kiện nhà ở của gia đình

hiện nay

3. Việc làm của gia đình hiện

nay

4. Điều kiện học tập của các

thành viên trong gia đình

5. Tình trạng sức khỏe của các

thành viên trong gia đình

6. Mối quan hệ giữa các thành

viên trong gia đình

I 1. Điều kiện y tế tại địa phương

2. Điều kiện vui chơi giải trí

3. Điều kiện tiếp nhận thông tin

từ địa phương đến hộ gia

đình( Ví dụ: dịch bệnh,

BHYT, các chính sách, bầu

cử…)

4. Cơ sở hạ tầng có đáp ứng

nhu cầu đi lại của người dân

( đường xá được bê tông

 3 Không gian sống (không khí, quang cảnh, …)

 4 Quan hệ trong gia đình

 5 Quan hệ xung quanh

c Đào tạo tay nghề

d Tư vấn kĩ thuật: trồng trọt, chăn nuôi

e Bao tiêu đầu ra sản phẩm

f Mở rộng ngành nghề truyền thống

g Hỗ trợ cây trồng, vật nuôi

h Xây dựng, tu bổ trường học

i Hỗ trợ học phí, dụng cụ học tập

j Xây dựng các cơ sở y tế địa phương

k Hỗ trợ bảo hiểm, thuốc men

l Khác

A11: PHÚC LỢI XÃ HỘI A11.1 Gia đình Ông/ Bà được thủ hưởng những chính sách nào trong số các chính

sách sau đây: (Nếu không thuộc diện được hưởng chính sách, xin chuyển sang câu 5)

Chính sách/

Phúc lợi xã hội

3 Hỗ trợ thiệt hại kinh tế do thiên tai 1.3.1 1.3.2

4 Người có công cách mạng, thương binh, bệnh binh, liệt sĩ… 1.4.1. 1.4.2.

STT Tên chính sách/ phúc lợi xã hội Số tiền (đơn vị: đồng)

A11.3 Gia đình Ông/ Bà được hưởng các chính sách hỗ trợ/ Phúc lợi xã hội từ khi nào?

A11.4 Đánh giá của Ông/ Bà về mức độ cải thiện đời sống của gia đình so với trước khi được hưởng các chính sách/ phúc lợi xã hội:

1. Khó khăn hơn 2 Không có sự thay đổi

3 Thay đổi ít theo chiều hướng tốt 4 Tốt hơn nhiều 5 Rất tốt

4. Điều kiện học tập của con em 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5.

5. Điều kiện phục vụ nhu cầu giải

A11.5 Đánh giá của Ông/ Bà đối với một số tiêu chí sau:

1. Không quan tâm 2 Không hài lòng 3 Ít hài lòng