slide viêm phổi cho sinh viên y dược

ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi là hiện tượng nhiễm trùngnhu mô phổi phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và tận kèm tiểu phế quản theo tăng tiết dịch phế nang gây ra đông đặc

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

GV Võ Văn Luân

1 Slide bài giảng

2 Giáo trình Dược lâm sàng

3 Bộ Y tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015

4 Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9 th Chapter 85 Lower Respiratory Tract Infections

4 British Thoracic Society (2009): Guidelines for management of

community acquired pneumonia in adults: update 2009

5 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society, IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of

Community-Acquired Pneumonia in adults 2007

6 American Thoracic Society (2005), Guidelines for the management

of Adults with Hospital – Acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia

TÀI LIỆU HỌC TẬP & THAM KHẢO

NK hô hấp trên

Viêm mũi – xoang Viêm họng Viêm tai giữa

NK hô hấp dưới

Viêm phổi

Viêm phế quản

Viêm tiểu phế quản

HỆ HÔ HẤP

Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi

VIÊM PHỔI (Pneumonia)

Mục tiêu

1 Trình bày nguyên nhân thường gặp trong VPCĐ và VPBV

2 Biết được đánh giá mức độ nặng, triệu chứng, chẩn đoán

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị, nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

và lựa chọn điều trị VPCĐ và VPBV

Nội dụng

1 Đại cương, phân loại

2 Tác nhân gây bệnh thường gặp

3 Triệu chứng, chẩn đoán

4 Chiến lược quản lý bệnh nhân

5 Sử dụng thuốc trong điều trị

6 Phác đồ điều trị

ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi là hiện tượng

nhiễm trùngnhu mô phổi (phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và

tận) kèm

tiểu phế quản theo tăng tiết dịch phế nang gây ra đông đặc nhu mô phổi

Bộ Y tế, Bệnh học: Viêm phổi

Đại cương

 Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu/ trẻ em

 Xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nặng hơn ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính

 Nguyên nhân: vi khuẩn, virus hoặc nấm

 3 đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh:

 Được hít vào từ ngoài không khí

 Xâm nhập vào phổi theo dòng máu từ một vị trí nhiễm trùng ngoài phổi

 Hít phải các VSV từ hầu họng.

PHÂN LOẠI

Viêm phổi Pneumonia

Viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng Community – Acquired Pneumonia (CAP)

Viêm phổi bệnh viện Nosocomial Pneumonia (NP)

Viêm phổi thở máy (VAP)

Viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP)

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP)

Khái Niệm

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu

mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức mô kẽ của phổi.

Viêm phổi bệnh việnlà tổn thương nhiễm trùng phổixuất hiện sau khi bệnh nhân nhập viện ít nhất 48hmà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, bao gồm:

• Viêm phổi mắc phải bệnh viện (Hospital Acquired pneumonia - HAP)

• Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associated Pneumonia - HCAP)

• Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilation Associated Pneumonia – VAP).

Tác nhân Vi khuẩn gây VPCĐ

Tác nhân hàng đầu gây ra viêm phế quản phổi

Streptococcus pneumonia

Hemophilus influenza

Gram âm

Moraxella catarrhalis

Gram âm

Vi khuẩn không điển hình

Phác đồ điều trị viêm phế quản - phổi khác với phác đồ điều trị viêm mũi xoang, tai giữa

Staphylococcus

Vị trí gây bệnh

Da

Viêm xương tủy xương

Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu

Viêm nội tâm mạc cấp

Viêm não, màng não, áp xe não

Viêm phổi màng phổi

Tụ cầu màng phổi

Bệnh nhân vào viên vì một nhiễm

trùng ở phổi, có tràn dịch

Nghĩ ngay đến con tụ cầu vàng Staphylococcus Aureus

Vi Khuẩn không điển hình

Mycoplasma

Riskettsia

Chlamydia

Không có vách tế bào

Beta-lactam, Ks ức chế tổng hợp vách tế bào không có tác dụng

Viêm phổi không điển hình

mycoplasma pneumonia

Chlamydia pneumonia

Chlamydia psitasi

Legionella pneumonia

Viêm phổi không điển hình

Thương tổn ở mô kẽ => lan tỏa

Không nghe thấy Rale

Ho khan

Không có đàm

Cơ năng thì rầm rộ, trong khi thực thể

không có gì

Phân biệt VP điển hình - không điển hình

Thương tổn ở phế nang, phế quản Thương tổn chủ yếu mô kẽ Khu trú theo từng thùy Có tính chất lan tỏa Nge có Rale ẩm, Rale nổ Nghe phổi không thấy gì

Đáp ứng với beta-lactam Không đáp ứng beta-lactam

Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng

PHẾ CẦU

Streptococcus pneumoniae

CÁC VK KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiphyla psittaci

CÁC VI KHUẨN KHÁC

Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella spp

Các trực khuẩn Gram (-)

Tác nhân viêm phổi cộng đồng

Tác nhân Mức độ nặng của bệnh

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae Các virus gây bệnh đường hô hấp

VPCĐ mức độ nhẹ

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae

Legionella sp.

Các virus gây bệnh đường hô hấp

VPCĐ mức độ trung bình

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Heamophilus influenzae

Trực khuẩn Gram âm

Legionella sp.

Bệnh nhân điều trị tích cực TÁC NHÂN GÂY BỆNH-VP CỘNG ĐỒNG

IDSA/ATS (2007): CAP

Điều kiện thuận lợi - yếu tố nguy cơ VPCĐ

Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh

Tuổi cao ( >65 tuổi)

Bệnh mắc kèm

Tắc nghẽn đường hô hấp

Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu

Tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng bệnh viện

Pseudomonas

Đa kháng thuốc

Đứng trước môt trường hợp nhiễn khuẩn bệnh viện

Ưu tiên kháng sinh diệt con này

Thường gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện, không gây ra nhiễm trùng cộng đồng

Sock nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong lên

40 - 50%

Gây Viêm phổi bệnh viện

Klebsiella pneumonia

Viêm phổi thùy do Klebssiella

o Bệnh nặng, tiến triển rất nhanh

o khạc đàm có máu

o thường gặp ở những người suy kiệt, nghiện rượu

Sock nhiễm trùng

Nhiễm trùng bệnh viện - hàng thứ 2

Kị khí gây ra viêm phổi:

PeptoStreptococcus

Fusobacteria

Bacteroides fragilis

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Trực khuẩn Gram (-)

 Tác nhân phổ biến nhất gây HAP/VAP

 Ngày càng tăng tính kháng đối với các KS ưu tiên (cefepim, ceftazidim, piperacilin, imipenem và meropenem)

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp

 Trực khuẩn Gram (-)

 Kháng ampiciln

tự nhiên với

và các amino-penicilin khác

 Có thể kháng thu được với các cephalosporin và azetronam do sản xuất các beta-lactamase phổ rộng (ESBL).

American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP

 Cầu khuẩn Gram (+)

 Tỷ lệ MRSA ngày càng tăng, đặc biệt trên các BN ICU

 MRSA sản xuất protein liên kết penicilin, làm giảm ái lực của thuốc với VK

 2 KS hiệu lực: vancomycin, linezolid.

Tụ cầu vàng kháng methicilin

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Acinetobacter sp

 Trực khuẩn Gram (-)

 Gia tăng tính kháng một cách nhanh chóng với hầu hết các KS thông thường.

American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP

VI KHUẨN KHÁNG THUỐC

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng Gram – gây VPCĐ

Kháng sinh Klebsiella spp Pseudomonas spp

[1]* - 2004 [2] - 2010 [1]* - 2004 [2] - 2010

Sulbactam

Ciprofloxacin 0,0 90,9 0,0 100,0

TÁC NHÂN GÂY BỆNH - BỆNH VIỆN

Vi khuẩn Trực khuẩn Gram – hiếu khí

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumannii Escherichia coli

Cầu khuẩn Gram +

Staphylococcus aureus

S Pneumoniae

Heamophilus influenzae

Các vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistent – MDR)

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia (tiết ESBL) MRSA Acinetobacter baumannii

Các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh

S pneumoniae Heamophilus influenzae MSSA

Các tác nhân khác:

Nấm (Candida sp và Aspergillus fumigatus) thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hoặc cấy ghép cơ quan.

Virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, measles): ít gặp ở những người có hệ miễn dịch đầy đủ.

American Thoracic Society (2005): HAP, VAP, HCAP

Yếu tố nguy cơ

Bệnh nhân mắc bệnh nặng, thời gian nằm viện dài

Nằm tư thế ngửa

Nuôi dưỡng qua ống thông, đặt ống nội khí quản

Đã dùng kháng sinh trước đó

Cao tuổi (>60 tuổi)

Bệnh nhân có nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc trong đó yếu tố

nguy cơ lớn nhất là thở máy

Triệu chứng

Triệu chứng :

 Sốt cao đột ngột, ớn lạnh, khó thở và ho xuất huyết (có đàm)

 Đàm có màu gỉ hoặc ho máu

 Đau ngực

 Dấu hiệu khi khám lâm sàng:

 Thở nhanh, um nhanh

 Bất thường khi khám thính ngực (ran, khò khè)

Triệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán

Chẩn đoán ban đầu:

Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng

Cận lâm sàng:

 X-quang phổi: đông đặc khu trú hay lan tỏa

Xét nghiệm:

Tăng bạch cầu (chủ yếu là BC đa nhân)

Chỉ dấu viêm nhiễm: CRP, procalcitonin, VS (ESR) tăng

Xét nghiệm đờm: soi đờm, cấy đờm

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

CÁC MÔ HÌNH DỰ ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG

CRB65/ CURB65 Dễ xác định, đơn giản

PSI (FINE) Đánh giá chi tiết

SCAPE

Phù hợp để đánh giá CAP nặng

PIRO

Yếu tố Điểm Lưu ý

Confusion: Rối loạn ý thức 1

Respiratory rate: Nhịp thở ≥30 nhịp/phút

1

Blood pressure: Hạ huyết áp 1 HA tâm thu ≤ 90 mmHg

Hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg

CURB65

British Thoracic Society (2009): CAP

Cách tính điểm: ít nhất 0 điểm, nhiều nhất 5 điểm

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1

Nguy cơ tử vong < 3%

Có thể điều trị ngoại trú

CURB65=2

Nguy cơ tử vong 9%

Cần nhập viện điều trị

Viêm phổi nặng: CURB65= 3-5

Nguy cơ tử vong 15-40%

Ký hiệu Tiêu chuẩn

C Thay đổi ý thức

U Ure máu > 7 mmol/lít

R Nhịp thở ≥30 nhịp/phút

B

HA tâm thu ≤ 90 mmHg Hoặc HA tâm trương ≤ 60mmHg

65 Tuổi > 65

Đánh giá mức độ nặng của bệnh

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị:

 Loại bỏ VK gây bệnh bằng cách dùng KS thích hợp

 Điều trị triệu chứng lâm sàng

 Làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng của bệnh và độc tính trên

các cơ quan của các thuốc sử dụng (gan, thận…)

Nguyên tắc chung điều trị

 Đánh giá chức năng hô hấp và đánh giá dấu hiệu của tình trạng bệnh nặng như mất dịch hoặc shock nhiễm trùng (suy tuần hoàn)

 Nâng đỡ hô hấp: thuốc giãn phế quản, thở oxygen hoặc thở máy (trường hợp nặng)

 Hồi sức truyền dịch

 Bổ sung dinh dưỡng tối ưu

 Kiểm soát tình trạng sốt

 Lấy mẫu XN tìm VK gây bệnh

 Lựa chọn KS điều trị thích hợp

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CAP

1 Lựa chọn kháng sinh:

 theo kinh nghiệm

 theo căn nguyên gây bệnh

CƠ SỞ LỰA CHỌN:

 Các bằng chứng về hiệu quả

 Các bệnh lý mắc kèm (ảnh hưởng đến các tác nhân có khả năng

và là yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị)

 Các yếu tố khác (PK, PD, độ an toàn, giá thành) Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

Một số kháng sinh có hiệu lực với vi khuẩn

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

CAP mức độ nhẹ

Amoxicilin:HDĐT của Việt Nam và BTS cùng khuyến cáo amoxicilin đường uống là kháng sinh lựa chọn đầu tay CAP mức

độ nhẹ

Macrolid: Clarithromycin đường uống nên là kháng sinh thay thế trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicilin (BTS A-)

Doxycyclin đường uống: kháng sinh thay thế cho macrolid, tuy

nhiên mức độ bằng chứng không mạnh

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

Các trường hợp đặc biệt (HDĐT BYT):

+ bệnh mắc kèm; suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

+ sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó

+ có nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc Phác đồ thay thế:

+ Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin và gemifloxacin) + Macrolid phối hợp với beta-lactam (amoxicilin, amoxicilin+acid

clavulanic, cefpodoxim, cefuroxim)

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

CAP mức độ trung bình

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Đối với nhóm bệnh nhân này, các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo bao phủ được 3 nhóm tác nhân gây bệnh có khả năng nhất:

+ S.pneumonia + Legionella spp

+ Các vi khuẩn không điển hình + Hầu hết các chủng Enterobacteriacea.

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

CAP mức độ nặng

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

CAP mức độ nặng

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

CAP mức độ nặng

• Khuyến cáo chỉ có giá trị tham khảo

• Mô hình vi sinh CAP tại địa phương: tỷ lệ vi sinh, mức

độ kháng thuốc.

• Các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của kháng sinh trong CAP

• Yếu tố nguy cơ kháng thuốc

• Bệnh mạn tính kèm theo

• Các đặc điểm dược động học, dược lực học, tính an toàn, giá thành

Lựa chọn KS theo kinh nghiệm

Thomas M File, John G Bartlett, Anna R Thorner “Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting” UpToDate 2010

CÁC LƯU Ý

Căn nguyên gây bệnh

Các phác đồ được khuyến cáo Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3

P aeruginosa Ceftazidim Ciprofloxacin+

piperacilin

Legionella Clarithromycin Clarithromycin Fluoroquinolon

Rifampicin

S aureus MSSA: oxacilin ±

rifampicin

MRSA:

vancomycin

P carinii Co-trimoxazol Lựa chọn KS theo căn nguyên gây bệnh

MSSA: S.aureus nhạy cảm methicilin MRSA: S aureus kháng methicilin

Phòng bệnh

Điều trị tốt các ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, răng hàm mặt

Tiêm vaccine phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách

Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: Thuốc lá, thuốc lào

Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh

Điều trị Viêm phổi Bệnh viện

kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV

kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

VPBV

Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Lựa chọn

kháng sinh

cho một số

chủng vi

khuẩn đa

kháng

thuốc

Bộ Y tế (2015),

Hướng dẫn sử

dụng kháng sinh

Phòng bệnh

Lượng giá

Các vi khuẩn Haemophilus influenzae, Moraxella calarrhalis sinh Beta

- lactamase kháng penicillin G gây viêm phổi Trong số các kháng sinh

sau, thuốc nào có tác dụng trên cá 2 chủng vi khuẩn trên?

C Clindamycin

Lượng giá Kết quả cấy máu và đờm của một bệnh nhân nữ 26 tuổi, bị viêm phổi

mắc phải tại bệnh viện, cho thấy bệnh nhân nhiễm Staphylococcus

aureus kháng methicillin Kháng sinh nào trong số các thuốc sau là lựa

chọn điều trị trong trường hợp này?

Lượng giá

Bệnh nhân nam, 55 tuổi, được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại cộng

đồng do vi khuẩn không điển hình Nên lựa chọn kháng sinh nào trong

số các thuốc sau?

C Neomycin