Bài Giảng Giải phẫu Tim

Mặt ức sườn Mặt trước Hướng ra trước, lên trên, sang trái, có rãnh vành chia làm 2 phần: - Phần trên Phần nhĩ lệch sang phải, chủ yếu là tâm nhĩ phải + Có các ĐM lớn đi ra như ĐM chủ

GIẢI PHẪU

TIM

DTT- Anatomyquiz

Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm, đẩy máu giàu oxy đi nuôi

cơ thể và hút máu ít oxy, nhiều CO2 từ các mô về.

Tim nằm trong lồng ngực, phía trên cơ hoành, sau thân xương ức và các sụn sườn, giữa 2 phổi và trong trung thất giữa, nằm hơi lệch sang trái.

Ở người trưởng thành, bề ngang rộng nhất của tim khoảng 8cm, bề trước sau khoảng 6cm, chiều dài từ đáy tim đến đỉnh tim khoảng 12cm Tim nặng khoảng 280g ở năm

và 260g ở nữ ( theo Trịnh Văn Minh).

I Hình thể ngoài và liên quan

- Tim giống như 1 hình tháp 3 mặt, 1 đỉnh và 1 đáy Đỉnh tim hướng ra trước sang trái, đáy

tim hương ra sau sang phải Trục giải phẫu của tim là từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ phải sang trái

- Tim có 2 phần: Tâm nhĩ và tâm thất, được ngăn cách với nháu bởi rãnh vành

+ 2 tâm nhĩ ngăn cách với nhau bởi rãnh gian nhĩ

+ 2 tâm thất ngăn cách với nhau bởi rãnh gian thất

1 Mặt ức sườn ( Mặt trước)

Hướng ra trước, lên trên, sang trái, có rãnh vành chia làm 2 phần:

- Phần trên ( Phần nhĩ) lệch sang phải, chủ yếu là tâm nhĩ phải

+ Có các ĐM lớn đi ra như ĐM chủ lên ở bên phải, ĐM phổi ở bên trái, 2 ĐM này che lấp phần nhĩ trái

+ 2 bên các ĐM có tiểu nhĩ phải và tiểu nhĩ trái

- Phần dưới ( Phần thất) có rãnh gian thất chạy từ sau ra trước tới đỉnh tim chia thành tâm thất trái ( chiếm 1/3) và tâm thất phải ( chiếm 2/3) Trong rãnh có bó mạch gian thất trước.Mặt này liên quan với thân xương ức, các sụn sườn 3-6, bó mạch ngực trong pải và trái, 1 phần phổi và màng phổi

2 Mặt hoành ( Mặt dưới)

- Nhìn xuống dưới và hơi ra sau, gồm 2 tâm thất ( chủ yếu là thất trái),ngăn cách với đáy

tim bởi phần sau của rãnh vành

- 2 thất phải và trái ngăn cách với nhau bởi rãnh gian thất sau, trong rãnh có TM gian thất sau và ĐM gian thất sau ( nhánh của ĐM vành phải) nằm

- Mặt này nằm đè lên gân trung tâm và phần cơ bên trái của cơ hoanh, qua cơ hoành liên quan với 1 phần thùy trái gan và đáy vị ( dạ dày)

3 Mặt phổi ( Mặt trái)

Hướng lên trên, ra sau và sang trái, chủ yếu gồm thất trái, 1 phần nhĩ trái Liên quan với hố tim ở phía dưới và trước rốn phổi trái Xen giữa ngoại tâm mạc phủ mặt này và màng phổi trái có dây TK hoành trái

4 Đáy tim

- Đáy tim hình 4 cạnh, quay ra sau sang phải, do tâm nhĩ trái và phần sau tâm nhĩ phải tạo

nên Chỗ cao nhất ở trên của đáy là nằm ngay dưới chỗ chia đôi của thân ĐM phổi, giới hạn

ở dưới là phần sau của rãnh vành, trong rãnh vành có xoang TM vành đổ vào tâm nhĩ phải

Có rãnh ngăn cách 2 tâm nhĩ là rãnh gian nhĩ

- Đáy tim nằm trước các đốt sống ngực 5,6,7,8

+ Tâm nhĩ phải quay sang phải, có TM chủ trên đổ vào ở trên và TM chủ dưới đổ vào ở dưới Mặt ngoài nhĩ phải, đi từ bờ phải lỗ TM chủ trên đến bờ phải lỗ TM chủ dưới có rãnh tận Tâm nhĩ phải tiếp gáp với phổi và màng phổi phải Giữ ngoại tâm mạc phủ nhĩ phải và màng phổi có dây TK hoành phải

+ Tâm nhĩ trái quay hẳn ra sau, có 4 TM phổi đổ vào Giữa 4 lỗ đổ có xoang chếc ngoại tâm mạc Tâm nhĩ trái liên quan sau với thực quản nên khi nhĩ trái to sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt

5 Đỉnh tim

Đỉnh tim hướng xuống dưới, ra trước, sang trái, được tạo nên bởi tâm thất trái Ở đỉnh có khuyết đỉnh tim là nơi tận hết của các rãnh gian thất Đỉnh tim nằm ngay sau thành ngực nằm trong khoang gian sườn 5 đường giữa đòn trái ( đường vú trái)

6 Các bờ tim

- Ở bào thai, vách gian nhĩ được tạo nên bởi 2 vách: vách nguyên phát và vách thứ phát.

- Trên mặt phải của vách gian nhĩ có hố bầu dục, hố này nằm ở phần thấp của vách, ở bên trên và trái lỗ đổ của TM chủ dưới Đáy hố được tạo nên bởi vách nguyên phát trong thời kì phôi thai Hố bầu dục là di tích của lỗ bầu dục ( lỗ Botal)- lỗ hướng dòng máu từ nhĩ phải qua nhĩ trái trong thời kì phôi thai Còn lỗ bầu dục trẻ sẽ bị mắc bệnh tim bẩm sinh gọi là thông liên nhĩ Phía trước hố có viền hố bầu dục, là di tích của bờ tự do vách thứ phát

- Trên mặt trái còn có van hố bầu dục tương ứng với hố bầu dục bên phải

1.2 Vách nhĩ thất

Là phần sau của phần màng của vách gian thất, ngăn cách tiền đình ĐM chủ của tâm thất trái với tâm nhĩ phải

1.3 Vách gian thất

Ngăn cách 2 tâm thất phải và tâm thất trái, vách nằm chếch từ trước ra sau và sang phải Các bờ của vách tương ứng với rãnh gian thất trước và sau ở mặt ngoài tim Vách gồm 2 phần: phần trên mỏng gọi là phần màng, phần dưới rất dày, chiếm phần lớn vách gian thất

2 Tâm nhĩ

- Thành tâm nhĩ: mỏng và nhẵn hơn tâm thất vì chỉ có nhiệm vụ hút máu về tim Có các

TM đổ vào

- Mỗi tâm nhĩ thông với 1 ngách ở phía trước là tiểu nhĩ

- Thông với tấm thất cùng bên bởi lõ nhĩ thất

2.1 Tâm nhĩ phải

Là 1 buồng hình hộp có 6 thành:

- Thành trên sau có lỗ TM chủ trên, lỗ này không có van Ngay dưới có 1 chỗ lồi gọi là củ gian TM, trong phôi thai có tác dụng hướng dòng máu chảy xuống qua lỗ nhĩ thất đi vào thất phải

- Thành dưới sau có lỗ TM chủ dưới, lỗ nằm ở nơi thấp nhất của tâm nhĩ phải Phía trưới lỗ

có 1 lá hình bán nguyệt là van TM chủ dưới, van có 2 bờ, bờ lồi dính vào thành trước của

lỗ và bờ lõm thì tự do Van được tạo nên bởi niêm mạc của nhĩ phải và được viền 1 ít sợi

cơ Trong phôi thai, van khá rộng có tác dụng hướng dòng máu từ TM chủ dưới qua lỗ bầu dục vào nhĩ trái Phía trong lỗ TM chủ dưới, giữa lỗ này và lỗ nhĩ thất phải có lỗ xoang

TM vành, lỗ được đậy bởi 1 van hình bán nguyệt gọi là van xoang vành

- Thành sau nhĩ phải có 1 gờ nối từ bờ phải lỗ TM chủ trên đến bờ phải lỗ TM chủ dưới gọi là mào tận, mào này tương ứng với rãnh tận ở phía ngoài Từ mào tận có các dải cơ

song song chạy ra trước, bắt chéo thành ngoài và thành trước của tiểu nhĩ rồi chạy chếch xuống lỗ nhĩ thất gọi là các cơ lược

- Thành trong là mặt phải của vách gian nhĩ, có hố bầu dục và lỗ bầu dục.

- Thành ngoài nhĩ phải nhẵn

- Thành trước thông với tiểu nhĩ phải ở trên và tâm thất phải qua lỗ nhĩ thất phải ở dưới

2.2 Tâm nhĩ trái

Tâm nhĩ trái nhỏ hơn tâm nhĩ phải nhứng thành dày hơn, hình hộp, gồm các thành:

- Thành sau: ở phần trên mặt sau mỗi bên có 2 lỗ TM phổi đổ vào, các lỗ này thường không

có van, 2 TM phổi trái thường đổ chung vào 1 lỗ

- Thành trước ở ngoài thông với tiểu nhĩ trái, ở trong thông với thất trái qua lỗ nhĩ thất trái

- Thành trong là mặt trái của vách gian nhĩ, có van hố bầu dục

- Thành trên, dưới ngoài liên tiếp với nhau

Thành của tâm nhĩ trái có các lỗ TM cực nhỏ, có ít cơ lược hơn nhĩ phải

3 Tâm thất

- Thành của tâm thất rất dày, đặc biệt là thất trái vì làm nhiệm vụ bơm máu đi nuôi cơ thể.

- Mặt trong thành các tâm thất rất sần sùi, có các gờ nổi lên

- Từ tâm thất có các ĐM lớn đi ra, được các van đậy kín

+ Ở phía trên và bên trái lỗ nhĩ thất là lỗ thân ĐM phổi, 2 lỗ này ngăn với nhau bởi mào trên tâm thất Lỗ được đậy bởi van thân ĐM phổi, van gồm 3 lá hình bán nguyệt: lá trước,

lá phải và trái Mỗi lá có 2 bờ, bờ lồi dính vào bờ lỗ thân ĐM phổi, bờ tự do có nút van bán nguyệt Phần tâm thất phải ngay dưới lỗ thân ĐM phổi loe rộng dần xuống giống như cái nón gọi là nón ĐM hay phễu ĐM

- Mặt trong tâm thất có các dải cơ lồi vào trong lòng tâm thất, 2 đầu dính và thành tâm thất gọi là các bè cơ Đặc biệt có các bè vách bờ, là các bè căng giữa thành vách và thành sau của tâm thất phải

- Ngoài ra còn có các cơ nhú những cột cơ nền dính vào thành tâm thất còn đỉnh lồi vào trong lòng tâm thất và là nới bám của các thừng gân Mặt trong tâm thất phải, ứng với mỗi thành có 1 cơ nhú Ở thành trước có cơ nhú, là nơi bám của thừng gân của lá van trước và sau, thành sau có cơ nhú sau, đỉnh là nơi bám của thừng gân của lá sau và lá vách, ở vách gian thất có cơ nhú vách, đỉnh là thừng gân của lá vách bám

3.2 Tâm thất trái

Tâm thất trái lớn hơn và thành dày gấp 3 lần tâm thất phải vì có nhiệm vụ đẩy máu đi nuôi khắp cơ thể Thất trái có hình nón dẹt gồm 2 thành cong, trước và sau, 1 đáy và 1 đỉnh góp phần tạo nên đỉnh tim

- Đáy: có lỗ nhĩ thất trái, lỗ này nhỏ hơn lỗ nhĩ thất phải, được cấu tạo bởi vòng mô sợi và đậy bởi van 2 lá( van mũ ni, van tăng mạo)

Van có 2 lá hay 2 mấu được tạo bởi nếp nội tâm mạc, có các mô sợi và 1 ít sợi cơ tăng

III Cấu tạo của tim

Tim được cấu tạo bởi 3 lớp: ngoại tâm mạc, cơ tim và nội tâm mạc

1 Ngoại tâm mạc

- Là một bao kín hình nón bọc quanh tim và các cuống mạch lớn

- Ngoại tâm mạc gồm 2 bao: ngoại tâm mạc sợi và ngoại tâm mạc thanh mạc

1.1 Ngoại tâm mạc sợi

- Là bao sợi bọc ngoài cùng của tim, liên tiếp với áo ngoài của các cuống mạch lớn và mạc

trước khí quản Đáy bao dính vào gân trung tâm và 1 phần nửa trái cơ hoành

- Ngoại tâm mạc sợi dính và các thành phần xung quanh như cột sống, xương ức, cơ hoành, khí phế quản, thực quản bởi các thớ sợi

- Mặt trong ngoại tâm mạc sợi áp sát vào lá thành ngoại tâm mạc thanh mạc

1.2 Ngoại tâm mạc thanh mạc

Là 1 túi thanh mạc kín bọc xung quanh tim và nằm trong túi thanh mạc sợi

- Ngoại tâm mạc thanh mạc gồm 2 lá: lá thành và lá tạng

+ Lá thành lót mặt trong ngoại tâm mạc sợi

+ Lá tạng phủ mặt ngoài tim, khi tới các cuống mạch lớn thì quặt ngược lại liên tiếp với lá

thành Do đó các mạch máu lớn ở đáy tim có 1 phần nằm trong bao ngoại tâm mạc thanh mạc

- Khoang màng ngoài tim: chứa từ 15-30ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau

+ Khả năng chứa dịch: 80-200ml

+ Khi dịch trong khoang xuất hiện nhiều và nhanh dẫn đến tang áp lực trong khoang, ảnh

hưởng đến quá trình tâm trương của tim( tim giãn ra để lấy máu về tim), quá trình ép tim bắt đầu xảy ra

2 Cơ tim

Cơ tim gồm các sợi co bóp chiếm phần lớn và các sợi kém biệt hóa mang tính chất thần kinh gọi là hệ thống dẫn truyền của tim

2.1 Cơ co bóp

2.2 Hệ thống dẫn truyền của tim

- Chức năng: duy trì nhịp tim bình thường, đảm bảo sự co bóp nhịp nhàng của tâm thất và tâm nhĩ

- Gồm

+ Nút xoang nhĩ ( nút SA): nằm dưới ngoài lỗ TM chủ trên, sát tâm nhĩ phải, có vai trò tạo nhịp, chủ nhịp cho cả quả tim, được chi phối bởi ĐM nút SA, là 1 nhánh của ĐM vành phải Co bóp lan ra khắp tâm nhĩ rồi đến nút nhĩ thất

+ Nút nhĩ thất ( nút AV): nằm ở vách gian thất ngay trên lỗ xoang vành Được chi phối bởi

ĐM nút nhĩ thất, thường là 1 nhánh của ĐM vành phải

+ Bó nhĩ thất: thường được chi phối bởi DM vành phải Từ nút nhĩ thất, bó nhĩ thất chia đôi tạo thành trụ phải và trụ trái ở mỗi bên của phần cơ vách gian thất Các trụ chạy xuống trên 2 mặt của vách gian thất tới đỉnh tim vào các thất phải và trái, tới đáy cơ nhú và các bè cơ thì

phân chia thành những nhánh nhỏ nằm ngay dưới nội tâm mạc gọi là các nhánh dưới nội tâm mạc ( Purkinje) Các trụ được chi phối bởi cả 2 ĐM vành

- Tổn thương hệ thống dẫn truyền tim ( thường liên quan đến sự cấp máu ĐM vành) dẫn đến rối loạn co cơ Tổn thương nút AV gây nghẽn nhĩ thất ( block AV) do xung động từ tâm nhĩ không đến được tâm thất, rồi bắt co cơ tự động theo sự phát nhịp của tâm thất với tần số chậm Tổn thương 1 nhánh gây ra block nhánh, trường hợp xung động đi xuống các nhánh không bị ảnh hưởng gây tâm thất thu, tín hiệu sau đó lan ra tâm thất trái gây co cơ không đồng bộ

3 Nội tâm mạc

Là 1 màng mỏng nhẵn, phủ mặt trong các buồng tim kể cả các van tim và liên tiếp với lớp nội mạc của mạch máu Khi viêm, nội tâm mạc có thể bong ra chạy theo các ĐM gây tắc mạch

IV Mạch và thần kinh tim

1 Động mạch

Tim được cấp máu bởi 2 ĐM vành, 2 ĐM này tạo thành 1 hệ thống riêng không nối tiếp với các nhánh của động mạch khác Nên trong bệnh xơ vữa ĐM vành, sự dinh dưỡng của cơ tim bị rối loạn có thể gây chết đột ngột

1.1 Động mạch vành trái ( lớn hơn ĐM vành phải)

- Nguyên ủy: ĐM chủ lên, phía trên chỗ bám vào lỗ ĐM của van bán nguyệt trái

- Đường đi: Từ nguyên ủy, ĐM vành trái ra trước trong rãnh giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái, khi tới rãnh vành ĐM chia thành 2 nhánh chính:

+ Nhánh gian thất trước: chạy trong rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng ra sau nối tiếp với nhánh gian thất sau Nhánh gian thất trước cấp máu cho 2/3 trước vách gian thất

+ Nhánh mũ: chạy vòng sang trái trong rãnh vành ra sau, cho các nhánh:

Nhánh nối tâm nhĩ

Các nhánh nhĩ thất

Nhánh bờ trái

Nhánh tâm nhĩ trung gian

Nhánh sau tâm thất trái

- Nguyên ủy: ĐM chủ lên ngay trên chỗ bám của van bán nguyệt phải vào lỗ ĐM chủ

- Đường đi: Từ đó, ĐM chạy ra trước sang phải, trong rãnh giữa tiểu nhĩ phải và thân ĐM phổi rồi chạy xuống dưới ra sau trong rãnh vành, nối tiếp với ĐM vành trái và cho 1 nhánh

ĐM gian thất sau chạy trong rãnh gian thất sau tới mỏm tim nối tiếp với nhánh gian thất trước Nhánh gian thất sau cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất

2 Tĩnh mạch

Hầu hết các TM đều đổ vào xoang vành

- TM tim lớn hay TM gian thất trước: TM chạy từ đỉnh tim theo rãnh gian thất trước lên đến rãnh vành rồi sang trái ra sau để đổ vào xoang vành

3 Thần kinh

Tim được chi phối bởi 2 hệ thống thần kinh

3.1 Hệ thống thần kinh tự động của tim

Gồm các nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất, bó nhĩ thất,…

3.2 Hệ thần kinh tự chủ

Gồm các sợi giao cảm làm tim đập nhanh và sợi đối giao cảm làm tim đập chậm

- Giao cảm gồm 3 thần kinh tim tách ra từ 3 hạch giao cảm cổ:

+ TK tim cổ trên tách từ hạch cổ trên

+ TK tim cổ giữa tách từ hạch cổ giữa

+ TK tim cổ dưới tách từ hạch cổ ngực

- Đối giao cảm gồm các nhánh từ dây TK X

V Đối chiếu tim lên thành ngực

Hình đối chiếu tim lên thành ngực là 1 diện

tứ giác, giới hạn bởi 4 góc:

- Góc trên trái ở khoang gian sườn 2, cách bờ trái xương ức 1cm

- Góc trên phải ở khoang gian sườn 2, cách

bờ phải xương ức 1cm

- Góc dưới trái ở khoang gian sườn 5 ngay phía trong hoặc dưới núm vú trái độ 1cm, tương ứng với đỉnh tim Có thể sờ và nhìn thấy đỉnh tim đập ở vị trí này

- Góc dưới phải ở khoang gian sườn 5, sát bờ phải xương ức

VI Đối chiếu các lỗ van tim lên thành ngực và vị trí nghe tim

- Lỗ nhĩ thất trái chiếu lên thành ngực là 1 hình gần tròn ở khoang gian sườn 3,4, tương đương với đầu trong sụn sườn 5 trái Nghe rõ nhất ở đỉnh tim ( khoang gian sườn 5 đường giữa đòn trái)

- Lỗ nhĩ thất phải chiếu lên xương ức ở 1/3 dưới Nghe rõ nhất ở khoang gian sườn 5,6 sát

bờ trái xương ức

- Lỗ ĐM chủ chiếu lên thành ngực ở khoang gian sườn 3, gần bờ phải xương ức Nghe rõ ở khoang gian sườn 2 gần bờ phải xương ức

- Lỗ ĐM phổi chiếu lên thành ngực ở bờ trái xương ức, đầu trong sụn sườn 3 nghe rõ nhất

ở khoang gian sườn 2 sát bờ trái xương ức

A: Vị trí nghe ổ van ĐM chủP: Vị trí nghe ổ van ĐM phổiT: Vị trí nghe ổ van 3 lá

M: Vị trí nghe ổ van 2 lá

VII Hình ảnh X-quang của tim

2 Phim nghiêng trái

- Bóng tim có hình quả trứng, phân cách với xương bởi khoảng sang sau ức và phân cách với cột sống bởi khoảng sang sau tim

- Bờ trước tim có 3 cung: cung dưới là thất phải, giữa là thân ĐM phổi, trên là

ĐM chủ lên

- Bờ sau tim có 2 cung: dưới là thất trái, trên là nhĩ trái

- Nếu thất phải lớn thì khoảng sang sau

ức có thể biến mất, nếu thất trái lớn,

khoảng sang sau ức có thể giảm hoặc mất

3 Phim chếch trước trái

- Bờ trước là bóng thất phải, trên là ĐM chủ lên

- Bờ sau tròn hơn, trên là nhĩ trái, dưới là thất trái

- Cửa sổ ĐM là 1 khoảng sang được giới hạn bởi: trên là cung ĐM chủ, trước là nhĩ trái, sau

là cột sống ngực