ĐAU BỤNG CẤP

I.ĐẠI CƯƠNG Đau bụng cấp ĐBC là TC hàng đầu trong đa số trường họp cấp cứu về tiêu hoá  Là TC chủ quan, phụ thuộc cảm giác BN  Cần chẩn đoán và điều trị nhanh vì tỉ lệ bệnh hồi phục g

ÑAU BUÏNG CAÁP

MỤC TIÊU

 1 Hiểu được cơ chế bệnh sinh của cơn đau bụng cấp (ĐBC)

 2 Trình bày cách khám lâm sàng cơn ĐBC

 3.Trình bày các XN CLS của HC ĐBC

 4 Nêu được nguyên nhân thường gặp của ĐBC do bệnh lý trong ổ bụng

ĐAU BỤNG CẤP

VII. KẾT LUẬN

I.ĐẠI CƯƠNG

 Đau bụng cấp (ĐBC) là TC hàng đầu trong đa số trường họp cấp cứu về tiêu hoá

 Là TC chủ quan, phụ thuộc cảm giác BN

 Cần chẩn đoán và điều trị nhanh vì tỉ lệ bệnh hồi phục gia tăng theo việc chẩn đoán và điều trị sớm

 Không phải tất cả ĐBC đều là cấp cứu ngoại khoa

 → Mục tiêu : cần xác định xem BN có cần can thiệp ngoại khoa cấp hay không

I.ĐẠI CƯƠNG

 Đau : sự tác động qua lại giữa yếu tố sinh lý bệnh và yếu tố tâm lý xã hội

yếu tố sinh lý bệnh: xác định đau

yếu tố tâm lý xã hội thay đổi cảm giác đau, gồm: nhân cách, chủng tộc, văn hóa, hoàn cảnh

• Đau: cảm giác rất phức tạp , biểu hiện khác nhau ở những người khác nhau

II.GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐAU BỤNG

được định vị

-ở niêm mạc và lớp cơ của tạng rỗng

-ở lớp thanh mạc như phúc mạc

-ở mạc treo

-nhận được kích thích đau

-điều hoà tiết dịch

-điều hoà nhu động

-điều hoà lưu lượng máu

Qua các cung phản xạ thần kinh trung ương và tại chỗ

II.GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐAU BỤNG

 Thụ thể TK về cảm giác đau ở đầu ngoại biên của 2 loại dây TK hướng tâm:

+ phân bố chủ yếu ở da, cơ + dẫn truyền những cảm giác đau khu trú rõ, đau đột ngột và đau buốt

- sợi C không có bao myelin :

+phân bố ở cơ, màng xương, mạc treo, phúc mạc, tạng

+ dẫn truyền cảm giác đau khu trú không rõ, đau mơ hồ, đau cảm giác bỏng rát, có kiểu khởi phát tăng dần và thời gian đau kéo dài hơn

Ơû bụng

• sợi phó giao cảm của TK phế vị và chậu

• sợi giao cảm đoạn ngực

II.GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐAU BỤNG

Thụ thể về đau của tạng trong ổ bụng đáp ứng với các kích thích đau về cơ học

Thụ thể về căng trướng tạng nằm ở các lớp cơ của tạng rỗng, giữa lớp cơ niêm và lớp dưới niêm mạc, ở thanh mạc của tạng đặc, ở mạc treo ( đặc biệt là

cạnh các mạch máu lớn)

Các kích thích : căng trướng nhanh của tạng rỗng (tắc ruột ), co thắt cơ quá mạnh ( cơn đau quặn mật, cơn đau quặn thận), dãn đột ngột bao của tạng đặc ( gan ứ huyết), xoắn mạc treo, kéo dãn mạc treo hay mạch máu mạc treo ( u sau phúc mạc, u tụy)

II.GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐAU BỤNG

Thụ thể về đau của tạng trong ổ bụng đáp ứng với các kích thích đau về hóa học

Thụ thể nhận cảm đau về hoá học có ở niêm mạc

và dưới niêm mạc của tạng rỗng, được họat hóa trực tiếp bởi chất được phóng thích ra để đáp ứng với tổn thương tại chỗ về cơ học, viêm, thiếu máu mô và

hoại tử, tổn thương gây đau do nhiệt, tia xạ

Các chất hoá học này là : ion H + , K + , histamine,

serotonin, bradykinin và các amine vận mạch khác, prostaglandins, leuko-triens

Tích tụ những chất này làm thay đổi môi trường của mô bị tổn thương giảm ngưỡng đau  cường độ đau tăng với 1 kích thích đã cho

III.CƠ CHẾ CƠN ĐAU BỤNG

1 Cơn đau tạng ( visceral pain )

Cơ chế: kích thích thụ cảm đau ở tạng

 Do tăng trương lực cơ trơn bất thường do tăng

co thắt hay do căng giãn tạng rỗng

 Do tăng áp suất nội bao tạng đặc

 Do tạo và tích lũy những chất trong phản ứng viêm và hoại tử

 Do chèn ép mạch máu khi tạng bị co thắt

hoặc bị đè ép

III.CƠ CHẾ CƠN ĐAU BỤNG

1 Cơn đau tạng ( visceral pain )

Đặc điểm lâm sàng

 Đau mơ hồ, không khu trú

 Thường cảm giác đau ở đường giữa (thượng vị, quanh rốn, hạ vị )

 Mô tả đau như bị cắn, quặn thắt, nóng rát

 Các ảnh hưởng thứ phát về TK tự động: vã mồ hôi, bồn chồn lo lắng, buồn nôn, nôn, da tái

 BN xoay trở để tìm tư thế giảm đau

Khu trú của đau tạng

đau xuất phát từ các

cơ quan trong bụng được cảm nhận với các vị trí tương ứng trên các vùng của bụng

III.CƠ CHẾ CƠN ĐAU BỤNG

2 Cơn đau lá thành ( somatoparietal pain)

Xung động đau phát xuất từ thụ cảm đau nằm trên lá thành phúc mạc

Đặc điểm:

• Cấp tính hơn, cường độ đau mạnh hơn

• Khu trú rõ ràng hơn

• Cơn đau kéo dài

• Tăng khi BN cử động hoặc khi ho, nên BN thường nằm yên

III.CƠ CHẾ CƠN ĐAU BỤNG

3 Cơn đau đối chiếu ( referred pain )

Kích thích đau phát xuất từ 1 tạng nhưng BN cảm giác đau ở 1nơi khác xa vị trí tổn

Referred pain

Vị trí của đau đối chiếu từ tổn thương cơ quan

Cơ quan tổn thương Vùng da tương ứng có cảm giác đau

Cơ hoành Da vùng vai cùng bên

Tim Khoanh da T1 - T5, dẫn đến đau cánh tay trái và bàn tay trái

Thực quản Khoanh da ( dermatomes) T5 - T6

Dạ dày Khoanh da T 6 - T9; ngực và vùng sau xương ức

Tuỵ Khoanh da T6 - T10

Gan, túi mật Khoanh da T7-T9

Ruột non Khoanh da T9 –T10

Ruột già Khoanh da T11 - T12

Buồng trứng Khoanh da T10 –T11, đau quanh rốn

Tử cung Khoanh da S1 –S2, đau vùng thấp lưng

Tiền liệt tuyến Khoanh da T10 –T12, đau quanh rốn, và vùng bẹn, đầu dương vật và bìu Thận Khoanh da T10 –L1, vùng thấp lưng và vùng rốn

Trực tràng Khoanh da S2 – S4, vùng lưng thấp xương cùng và đau theo dây toạ ở vùng

đùi trên, cẳng chân

TIẾP CẬN BN CÓ ĐAU BỤNG CẤP

 Bệnh sử kỹ và khám LS đầy đủ là yếu tố quan trọng nhất để có chẩn đoán sớm và chính xác

IV KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

7 tính chất của đau bụng cấp

1.Cách khởi phát đau

2.Vị trí cơn đau và hướng lan

3.Cường độ đau

4 Đặc tính cơn đau

5 Thời gian đau

6.Yếu tố làm tăng hay giảm đau

7 TC đi kèm, TC toàn thân

Các kiểu thay đổi theo thời gian của cơn đau

bụng cấp

So sánh những nguyên nhân thường gặp của đau bụng cấp

Bệnh Khởi phát Vị trí Tính chất Mô tả Lan Cg- độ

Viêm ruột thừa Dần dần Quanh rốn

 RLQ

Lan toả khu trú Đau nhức RLQ ++

Viêm túi mật nhanh RUQ Khu trú Co thắt Bả vai ++

Viêm tuỵ nhanh Thượng vị,

lưng

Khu trú Đau nhức Giữa lưng ++  +++ Viêm túi thừa Dần dần LLQ Khu trú Đau nhức không +  ++ Thủng ổ loét DD Đột ngột Thượng vị Khu trú  lan toả Bỏng rát không +++

Tắc ruột non Dần dần Quanh rốn Lan toả Quặn không ++

Thiếu máu / nhồi

máu mạc treo

Đột ngột Quanh rốn Lan toả Đau cực

Dần dần Quanh rốn Lan toả Co thát không +  ++

Bệnh viêm vùng

chậu

Dần dần Vùng chậu Khu trú Đau nhức đùi ++

Thai ngoài TC vỡ Đột ngột Vùng chậu Khu trú Cg chóng

mặt không ++

IV KHÁM LÂM SÀNG

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán

1.Thực quản

-thường đau sau xương ức

-có khi ở vùng cổ, mũi ức

-đau có thể lan cánh tay

2 Dạ dày

-đau thượng vị, có thể lệch trái nếu BC lớn dạ

dày tổn thương

-có thể đau sau lưng khi có tổn thương mặt sau

dạ dày

IV KHÁM LÂM SÀNG

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán

3

3 Hành tá tràng

-đau thượng vị lệch phải

-đau lưng : tổn thương mặt sau HTT

4 Gan và túi mật

-đau hạ sườn phải, tam giác Chauffard , lan vai phải

IV KHÁM LÂM SÀNG

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán

7

7 Ruột non :

-đau quanh rốn , đường giữa

8.Đại tràng:

-đau bên phải hay trái tuỳ vị trí tổn thương

-đau hố chậu trái : trực tràng

-đau hạ vị : đại tràng sigma

9.Cơ quan vùng chậu:

-buồng trứng không có vỏ bao → ít nhạy với kích thích đau: không có TC đến khi có BC xoắn hay vỡ

IV KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

Mức độ đau :

• Có thể tỷ lệ với độ nặng của thương tổn: Đau do thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo

• Cơn đau vừa/ nhẹ không phải lúc nào

cũng tương ứng với thương tổn nhẹ

IV KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

 Giúp xác định bản chất hay độ nặng của bệnh

 Mô tả : đau như dao đâm, như xé, nén ép,

IV KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

 Yếu tố làm tăng hay giảm đau:

 Giúp chẩn đoán nguyên nhân

 Ví dụ :

đau tăng khi hít thở,

đau giảm sau khi nôn, sau đi tiêu đau giảm sau dùng thuốc

IV KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

 Triệu chứng liên quan:

nôn ói xảy ra trước hay sau đau bụng

bí trung đại tiện, tiêu chảyvàng da

tiểu máusốt

choáng

IV KHÁM LÂM SÀNG

IV KHÁM LÂM SÀNG

2 Khám thực thể

• Tổng trạng BN, lưu ý dấu hiệu sau:

- Mạch nhanh không lý do và kéo dài

- Nhịp thở nhanh

- Sốt thường gặp trong hội chứng đau bụng ngoại khoa

- Đột ngột sốt cao 39-40 độ

- Tìm dấu hiệu trụy tim mạch

Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc ??

IV KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng : NHÌN

• Tư thế nằm của BN

• Bụng trướng do báng bụng hay tắc ruột

• Đánh giá cử động thành bụng theo nhịp thở

• Có thể thấy nhu động ruột BN gầy, bụng

lõm

• Dấu XH dưới da vùng bụng, hông

• Chú ý các vết mổ cũ → tắc ruột ?

IV KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng :NGHE

• Nhu động ruột tăng và có âm sắc cao trong tắc ruột hoàn toàn hay một phần

• Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột: VPM, liệt ruột, RLđiện giải,viêm nặng

(viêm tụy ), tắc ruột kéo dài

• Âm thổi từ mạch máu

• Tiếng cọ

IV KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng :GÕ

 Gõ vang : tắc ruột, đại tràng nhiễm độc

 Giúp xác định ranh giới của tạng to

 Gõ đục vùng thấp : có dịch trong ổ bụng

IV KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng : SỜ

• Điểm đau : chỗ đau nhất

• Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng

• TC VPM không rõ ở người già, người bị

bệnh nặng → cần chú ý để không bỏ sót

• Tạng to, khối u

THĂM TRỰC TRÀNG, ÂM ĐẠO

Cho thông tin về các cơ quan trong khung chậu, mô quanh trực tràng

IV KHÁM LÂM SÀNG

 Các yếu tố có thể liên quan bụng ngoại khoa:

→ Đau < 48 giờ đầu

→ Đau kèm nôn ói

→ Có trụy mạch

→ Bụng đề kháng

V XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm là cần thiết

Không thay thế được phần hỏi bệnh và khám LS

1 Công thức máu, chú ý bạch cầu, Hct

2 Amylase máu, nước tiểu

3 Ion đồ máu, ure, creatinine, đường huyết

4 Khí máu động mạch

5 Men gan, Bilirubin, Phosphatase kiềm

6 Tổng phân tích nước tiểu

7 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn Siêu âm bụng

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH LÝ Ổ BỤNG

Chẩn đoán nghi ngờ XQ Siêu âm CT

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

1. Nguyên nhân thường gặp của ĐBC có

nguồn gốc bệnh lý trong ổ bụng

2. Nguyên nhân khác có nguồn gốc

bệnh lý trong ổ bụng

3. Nguyên nhân ngòai ổ bụng

4. Nguyên nhân của đau bụng mạn tính

được biểu hiện bằng những đợt đau

bụng cấp

5. Đau bụng mạn tính kéo dài

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân thường gặp do bệnh lý trong ổ bụng

1 Viêm ruột thừa

2 Viêm túi mật cấp

3 Viêm tụy cấp

4 Viêm túi thừa

5 Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

6 Tắc ruột

7 Thiếu máu mạc treo cấp

8 Túi phình động mạch chủ bụng

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân khác do bệnh lý trong ổ bụng

1 Viêm phúc mạc tự phát do vi trùng

2 Viêm gan và suy gan

3 Viêm đài bể thận, viêm bàng quang

4 Viêm hạch mạc treo

5 Viêm ruột

6 Viêm nội mạc tử cung

7 Viêm vòi trứng cấp

8 U nang buồng trứng xoắn / không xoắn

9 Thai ngoài tử cung

10 Rối loạn chức năng : HC ruột kích thích,

HC giả tắc ruột

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân ngoài ổ bụng

Viêm cơ tim

Viêm nội tâm mạc

Suy tim sung huyết

Độc tố:

-Phản ứng tăng mẫn cảm -Cơn trùng cắn

-Ngộ độc chì

Linh tinh:

-Say nắng -Rơi loạn tâm thần -Dập cơ

-HC ngưng thuốc gây nghiện

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân của đau bụng mạn được biểu hiện

bằng đợt ĐBC

 Đau bụng mạn từng đợt

- Cơ học: tắc ruột từng đợt

-Viêm : viêm ruột, viêm nội mạc tử cung

-Thần kinh và chuyển hĩa

-Linh tinh

 Đau bụng mạn tính kéo dài

-Khơng giải thích được

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

1.Vỡ hay thủng tạng

Tràn khí màng phổi

Vỡ thực quản

Vỡ dạ dày ( thường do chấn thương )

Thủng ổ loét dạ dày

Vỡ túi thừa( Meckel, đại tràng)

Vỡ lách

Vỡ thai ngoài tử cung

Vỡ u nang hay bướu

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

2.Nghẽn tắc tạng rỗng

Tắc ống tiêu hoá ( hẹp môn vị, u,sỏi mật,…) -Dính tạng trong ổ bụng ( tắc ruột do dính ) -Lồng ruột

-Xoắn ruột

-Tắc ống túi mật hay ống mật chủ do sỏi

-Sỏi niệu quản

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

3 Thiếu máu

Nhồi máu mạc treo

-Thuyên tắc phổi

-Nhồi máu cơ tim

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

4.Viêm

- Viêm ruột thừa

- Viêm túi mật

- Viêm tụy

- Thủng dạ dày vào tụy ( thủng bít )

- Viêm túi thừa

- Viêm hạch mạc treo

- Abces trong ổ bụng

- Viêm bàng quang, viêm đài bể thận

- Bệnh lý viêm vùng chậu

- Đại tràng nhiễm độc ( thường do viêm loét đại tràng )

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

5 Viêm phúc mạc:

 -Viêm phúc mạc t phát ( khi có báng ự

bụng)

 -Viêm phúc mạc thứ phát do thủng tạng

 -VPM thứ phát sau tình trạng viêm (vd

viêm túi mật, viêm tụy, bệnh lý viêm vùng chậu, viêm loét đại tràng )

VI.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

6 Bệnh lý toàn thân :

- Ngộ độc kim loại nặng

- Ngưng thuốc an thần , thuốc mê

- Bệnh lý mạch máu

HÌNH THÁI LS VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA HC ĐAU BỤNG CẤP

BỆNH NHÂN

và TIỀN SỬ

ĐAU và ĐẶC TÍNH

-Viêm tụy mạn

-Đai tràng co thắt

Có sốt -Ruột thừa -Túi mật -Thận-bể thận -Abces gan

Co cứng:

-Viêm phúc mạc

Bụng trướng, Mực nước hơi:

-Tắc ruột

Có sốc

XH nội

Vỡ TNTC Vỡ lách

Mất nước ngoại bào

Viêm tụy cấp Tắc ruột tiến triển Viêm PM tiến triển

XNCLS -CTM -Cấy máu, nước tiểu -Nhóm máu

-Amylase máu, NT -XQ bụng, siêu âm bụng

BN nữ , 32 tuổi, nhập viện vì đau vùng hông trái , khởi phát thình lình từ 1 ngày nay, đau quặn từng cơn, đau lan đến vùng bẹn trái , kèm theo BN

than đi tiểu gắt buốt , tiểu lắt nhắt, nước tiểu đậm màu hơn bình thường

Khám bụng : bụng mềm, điểm sườn sống trái (+), điểm niệu quản trái (+)

CHẨN ĐOÁN ?ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG THÍCH HỢP ?

BN nữ, 50 tuổi, nhập viện vì sốt & lạnh run từ 2 ngày nay, đau vùng hông trái và hố thắt lưng trái âm ỉ thỉnh thoảng có quặn cơn BN thấy buồn

nôn ,đi tiểu láo , tiểu khó, nước tiểu vàng

Khám bệnh : M 90 HA 110/70 T 38 độ HH 20Vẻ mặt hốc hác , môi khô , lưỡi bẩn

Bụng mềm, sờ đau vùng hông trái , dấu rung

thận trái (+)

Chẩn đoán ?Đề nghị CLS ?

BN nam ,50 tuổi, đã được chẩn đoán xơ gan cổ trướng từ 1 năm nay BN điều trị không thường xuyên.

Khoảng 1 tuần nay, BN thấy ăn kém đi, bụng to căng lên, cảm thấy người ớn lạnh , đau âm ỉ

khắp bụng nên nhập viện

Khám : M 90, HA 100/60, T 37,8 độ, HH 20

Bụng báng căng , ấn đau tức khắp bụng

Chẩn đoán ?Đề nghị CLS ?

Bn nam , 25 tuổi , nhập viện vì đau vùng quanh rốn âm ỉ và đi tiêu phân lỏng 2 lần/ ngày, từ 1

ngày nay BN thấy ớn lạnh , người mệt mỏi không muốn ăn vì có cảm giác buồn ói

Khám : T 38 độ , M 88 , HA 120/70 HH 18

Bụng mềm Vùng rốn không đau Đau vùng hố chậu phải, phản ứng dội ( +)

Chẩn đoán ? Đề nghị CLS ?

BN nam, 47 tuổi, nhập viện vì đau bụng

BS: Khoảng 20 giờ ngày trước nhập viện, sau khi ăn tối như thường lệ, BN khởi phát đau bụng vùng thượng vị và trên rốn, kèm ói 1 lần ra thức ăn Vì đau càng tăng nên BN nhập viện lúc khoảng 3

giờ sáng

TS đái tháo đường mới phát hiện được điều trị

không rõ

Khám lúc nhập viện:

-Tổng trạng tốt, M100, HA 100/60, HH 26 lần/

phút, T 38,50 C, người vã mồ hôi vì BN đau bụng rất nhiều Sau khi đi tiêu lỏng 1 lần, M120, HA

90/70

- Khám bụng trướng, đề kháng vùng bụng trên

Nếu tình trạng BN càng nặng thêm và

chẩn đoán chưa rõ, có thể mổ thám sát Có cas đau bụng không rõ nguyên nhân