ĐAU BỤNG CẤP potx

Echo: dãn đường mật, sỏi mật, thành túi mật dày, dịch ổ bụng Điều trị: can thiệp phẩu thuật khẩn Tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột: Đau quặn bụng, nôn ói, dấu rắn bò ± tiêu ra máu Bụng căn

2 Khám lâm sàng :

Trong tất cả các trường hợp đau bụng cấp cần áp dụng một kế hoạch khám thứ tự để tránh bỏ sót tổn thương và cần khám lập đi lập lại để ghi nhận những thay đổi lâm sàng

2.1 Hỏi bệnh :

1 Cách khởi phát cơn đau: bệnh nhân đang làm gì khi cơn đau bắt đầu?

2 Vị trí cơn đau: trên nguyên tắc thường nằm trước tạng liên hệ: ví dụ

viêm ruột thừa đau ở hố chậu phải, viêm túi mật đau hạ sườn phải Tuy nhiên cũng cần biết một số trường hợp ngoại lệ: viêm ruột thừa khởi phát bằng cơn đau thượng vị, một số bệnh lý tim phổi cĩ cơn đau thể hiện ở vùng thượng vị hoặc vùng hạ sườn phải

3 Hướng lan: cơn đau đại tràng đau dọc khung đại tràng, cơn đau quặn

gan thường lan lên vùng bả vai và sang vùng thượng vị, cơn đau quặn thận lan xuống đùi và bộ phận sinh dục

Vị trí đau và hướng lan của các cơ quan :

- Thực quản: đau sau xương ức Vùng thực quản trên có thể gây đau

vùng cổ, đoạn dưới thực quản đau vùng mũi ức

- Dạ dày tá tràng: đau vùng thượng vị Vùng hành tá tràng có thể gây

đau thượng vị lệch sang phải hướng lan thường ra sau lưng

- Ruột non: hỗng tràng đến hồi tràng đau vùng rốn, giữa bụng

- Đại tràng : đau vùng bụng dưới

- Túi mật và đường mật: đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, hướng lan

lên vai phải

- Tụy tạng: đau ở đường giữa hoặc thượng vị bên trái, lan ra sau lưng

- Cơ quan vùng chậu: buồng trứng không có vỏ bao nên ít nhạy cảm

với kích thích Viêm hoặc khối u buồng trứng thường diễn tiến thầm lặng trừ khi bị xoắn hay bị vỡ

4 Mức độ cơn đau: thường tỉ lệ với mức độ trầm trọng của thương tổn,

do vậy những cơn đau dữ dội nói lên thương tổn nặng cần cấp cứu như đau do thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo… nhưng ngược lại những cơn đau vừa vừa không phải lúc nào cũng tương ứng với thương tổn nhẹ

5 Đặc điểm cơn đau: giúp xác định bản chất hoặc độ nặng bệnh: đau

như dao đâm, đau như xé, đau như bị nén p

6 Yếu tố làm tăng hay giảm cơn đau: giúp chẩn đoán nguyên nhân thí

dụ đau tăng khi hít thở trong cơn đau màng phổi

7 Triệu chứng lin quan: tình trạng bí trung đại tiện, buồn nôn, nôn ói,

tiêu chảy, sốt, vàng da, tiểu máu …

8 Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa trước đây: viêm phúc mạc, viêm ruột

thừa, viêm phổi, tiền căn vàng da, nôn ra máu, tiểu máu

9 Tiền căn dùng thuốc corticoides, aspirin, thuốc chống đông

10 Ở phụ nữ: chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn thai nghén

2.2 Khm thực thể:

2.2.1 Tổng trạng bệnh nhân: lưu ý những dấu hiệu lâm sàng sau đây:

a) mạch nhanh không lý do và kéo dài

b) nhịp thở nhanh

c) sốt thường gặp trong hội chứng đau bụng ngoại khoa Tuy

nhiên lúc đầu có thể bệnh nhân không sốt hoặc sốt nhẹ, sau đó nhiệt độ mới gia tăng do các tạng bị thủng hoặc hoại tử

d) Bệnh nhân đột ngột sốt cao 39-40oC thường do một bệnh nội

khoa: sốt rét Thương hàn, viêm hệ niệu Chú ý cơn sốt kèm lạnh run gây ra do nhiễm trùng huyết

e) Tìm dấu hiệu trụy tim mạch

G : giúp chẩn đoán tắc ruột

NGHE:- Nhu động ruột

- Dấu óc ách lúc đói trong bệnh lý hẹp môn vị

Luôn kết thúc khám bụng bằng thăm dò trực tràng, âm đạo

2 Hct: thay đổi hct thường chậm hơn biểu hiện lâm sàng

3 Amylase máu,amylase niệu

4 Tổng phân tích nước tiểu

5 Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn Trong trường hợp bệnh nhân không đứng được thì có thể chụp tư thế nằm nghiêng trái để tìm hơi tự do trong ổ bụng; Chụp tư thế nằm ngửa tìm mức nước hơi trong tắc ruột

6 Siêu âm bụng

7 CT scan bụng

4 Nguyên nhân của đau bụng cấp :

4.1 Nguyên nhân trong ổ bụng :

4.1.3.1 Tắc ruột : dày dính, thóat vị, xoắn ruột, khối u, lồng ruột

4.1.3.2 Tắc nghẽn đường mật: sỏi chít hẹp khối u, chảy máu đường mật

4.1.3.3 Tắc nghẽn niệu quản: sỏi

Chẩn đoán nghi ngờ XQ Siêu âm CT

Thai ngòai tử cung +++ +

Tiền căn đau thượng vị hay lóet DD-TT

Bệnh sử vi trùng thương hàn hay sốt thương hàn

Đau bụng đột ngột dữ dội ± chóang

Mất vùng đục trước gan

X quang bụng đứng không sửa sọan: liềm hơi dưới hòanh

Echo: dãn đường mật, sỏi mật, thành túi mật dày, dịch ổ bụng

Điều trị: can thiệp phẩu thuật khẩn

Tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột:

Đau quặn bụng, nôn ói, dấu rắn bò ± tiêu ra máu

Bụng căng chướng

Muộn: chóang

X quang bụng đứng không sửa sọan: mực nước hơi

Điều trị: phẩu thuật khẩn

1.2 Bụng mềm:

Dấu Douglas (+): nguyên nhân như trên

Dấu Douglas ( -): kích thích phúc mạc chưa đủ nhiều, thường do

Dấu thiếu máu cấp

Đau bụng lan tỏa, Douglas ( - )

Tình trạng chóang

Tiền sử: trễ kinh, chấn thương

Echo: dịch ổ bụng  chọc dò ổ bụng có máu

Điều trị: phẩu thuật khẩn

* Viêm tụy họai tử:

Đau bụng thượng vị đột ngột, ói nhiều

Dấu Mayo Robson (+)

Dấu thiếu máu do XH nội ± chóang

Amylase máu và nước tiểu tăng

Điều trị: phẩu thuật khẩn song song với hồi sức ngọai khoa

* Nhồi máu mạc treo:

Do thuyên tắc: đau bụng dột ngột, dữ dội dễ chẩn đóan và ngày càng nặng

Do huyết khối: đau từng cơn kéo dài nhiều ngày thường chẩn đóan muộn

Đau lan tỏa, đau nhiều quanh rốn kiểu cấu xé hay quặn

Thường nôn ói

Định hướng nguyên nhân nhờ các dấu chứng tiền sử Nếu khôpng chẩn đóan được bệnh sẽ diển biến nặng: chóang, tiêu ra máu, hội chứng tắc ruột, dấu VPM

Chẩn đóan dựa trên: Tăng BC, Amylase / máu tăng, X quang bụng đứng không sửa sọan, echo bụng và chọn lọc mạch máu

Điều trị: phẩu thuật khẩn

1.3 Bụng ngọai khoa giả:

Thiểu hay vô niệu

Urea / máu tăng

Điều trị nội khoa: lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo

* Viêm gan cấp thể giả ngọai khoa:

Điều trị nội khoa: PNC, nâng đở đối với VGSV

* Sốt rét thể giả ngọai khoa:

2.1 Thượng vị:

Viêm lóet dạ dày tá tràng:

Đau TVị liên quan đến bửa ăn

Ợ hơi-chua

Chẩn đóan: nội soi bằng ống soi mềm

Điều trị nội khoa: antacid, antiH2R, PPI

Viêm tụy cấp:

Đau TVị lan ra sau lưng

Dấu Mayo Robson (+)

Buồn nôn, nôn nhiều

Sốt (+)

Chẩn đóan: Amylase máu và nước tiểu tăng, echo và CT scan bụng

Điều trị nội khoa: giảm đau, kháng tiết tụy, ngừa và chống shock, chế độ ăn

Hầu hết diễn biến thuận lợi

Nhồi máu cơ tim cấp:

Đau Tvị lan lên ngực, vai trái

Buồn nôn, nôn

± chóang

Chẩn đóan: cơ địa > 50 t , có THA, XMĐM

Echo, ECG, men tim

Điều trị nội khoa:nằm nghỉ tại giường, O2, chống chóang, kháng đông, dãn vành…

2.2 Hạ sườn phải:

Cơn đau quặn mật:

Đau hạ sườn P lan vai P

Buồn nôn, nôn

Cơn đau vài phút đến vài giờ

Do di chuyển của sỏi, giun, cục máu trong đường mật

Chẩn đóan: echo bụng, ERCP

Điều trị nội khoa: tiết chế ăn uống, thuốc giảm đau, giảm co thắt, thuốc làm tan sỏi như CDCA, UDCA

Thủ thuật ngọai khoa như tán sỏi, gấp sỏi qua nội soi, phẩu thuật

Abcès gan do amibe:

Đau hạ sườn P, sốt cao hoặc sốt vừa

Gan to, đau

Rung gan, ấn kẽ sườn (+)

Chẩn đóan: echo bụng, chọc dò, huyết thanh chẩn đóan

Điều trị nội khoa: Emetine, chloroquine, metronidazole

Điều trị ngọai khoa: dẫn lưu, chọc dò

2.3 Hố chậu phải:

Viêm ruột thừa cấp

Đau hố chậu P, Mac Burney (+)

Sốt nhẹ hoặc sốt vừa

Buồn nôn, nôn

Chẩn đóan: Lsàng, CTM, echo bụng

Điều trị: phẩu thuật khẩn

Cơn đau quặn thận

Đau đột ngột vùng thắt lưng P hay T lan xuống bẹn

Đau nhềi, vật vả

Buồn nôn, nôn

Liệt ruột

Tư thế giảm đau: nghiêng người bên đau, co chân

Chẩn đóan: siêu âm, KUB, UIV

Điều trị: trong cơn đau dùng thuốc giảm co thắt, kháng viêm

Tán sỏi, phẩu thuật lấy sỏi

Thai ngòai tử cung

Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ

Chẩn đóan: echo có tụ dịch ổ bụng, chọc dò qua túi cùng Douglas

Điều trị: phẩu thuật khẩn

2.4 Đau hạ vị và quanh rốn:

Viêm ruột họai tử

Thường gặp ở trẻ con

Đau bụng, tiêu máu, sốt

Buồn nôn ± chóang

Chẩn đóan: echo bụng

X quang bụng đứng không sửa sọan:dấu đuôi củ cải

Cấy phân : C perfringen

Điều trị khoa: HSNK chống chóang và can thiệp phẩu thuật

Các nguyên tắc cần nhớ:

Trước 1 bệnh nhân đau bụng cấp, cần xác minh hay lọai trừ nguyên nhân ngọai khoa Cụ thể:

1 Theo dõi bệnh sát, khám lại mỗi 30 ph – 1 giờ

2 Thăm hậu môn – trực tràng – âm đạo

3 Nếu phát hiện dịch ổ bụng phải chọc dò

Cần tránh:

1 Lạm dụng thuốc giảm đau, an thần

2 Dùng kháng sinh khi chua có chẩn đóan rõ ràng

Tài liệu tham khảo:

1 Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009

2 Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008

3 Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009

4 Harrison’s principle of medicin, 17 th edition, 2008

5 The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd edition