GIANG CHUYEN DE BENH HOC u 2016

- Là mô PT mạnh gồm những TB sinh ra từ một dòng đã trở thành bất thường, sinh sản thừa, vượt quá yêu cầu của cơ thể, không tuân theo quy luật đồng tồn của cơ thể đó, thể hiện một sự m

PGS.TS GIẢNG VIÊN CAO CẤP LÊ TRUNG THỌ - HMU

MỤC TIÊU

1 Nêu được khái niệm, nguồn gốc, đặc điểm của u.

2 Nêu được cấu tạo mô u, tiến triển của u.

3 Nêu được các phân loại u và cho thí dụ

6 Mô tả được các đặc điểm đại thể, vi thể

của u lành tính và ung thư.

7 Nêu được các đặc điểm của mô ung thư, tiến triển của ung thư.

8 Nêu được một số PP chẩn đoán u/ung thư.

KHÁI NIỆM

- U (tân sản) về ngôn ngữ có nghĩa là “phát triển mới”

- Là mô PT mạnh gồm những TB sinh ra từ một dòng đã trở

thành bất thường, sinh sản thừa, vượt quá yêu cầu của cơ thể,

không tuân theo quy luật đồng tồn của cơ thể đó, thể hiện một sự mất thăng bằng liên tục, không hồi phục được.

- Những TB u được gọi là TB chuyển dạng vì chúng tiếp tục phân chia, bỏ qua các điều hòa kiểm soát sự phát triển của

tế bào bình thường.

- TB u mất khả năng đáp ứng với sự kiểm soát phát triển

bình thường.

KHÁI NIỆM

- U có sự sinh sản tế bào bất thường, không phù hợp với yêu cầu cơ thể Sự sinh sản này thay đổi cả số lượng và chất lượng trên 1 loại tb nhất định và hầu như không

ngừng.

- U biểu hiện dưới dạng khối sưng to (trừ bệnh UT máu), tiến triển nhanh hoặc chậm, có thể nhầm với viêm.

- Từ khi có kính HV, có bằng chứng phân định viêm và u.

- Việc phân định lành tính và ác tính là quan trọng

NGUỒN GỐC U

u

Bất kỳ vị trí nào

U biểu mô >5-10 lần u liên kết

Mô hay gặp: Tiêu hóa,

hô hấp và tạo máu

MÔ BIỆT HÓA CAO HiẾM GẶP U

Đa số u sinh ra từ 1 nguồn

ĐẶC ĐIỂM CỦA U

1 U tồn tại mãi mãi

- Mô BT chỉ sinh sản khi bị mất chất, bị kích thích, khi nguyên nhân hết, sự sinh sản ngừng lại.

- Khi u đã xuất hiện, dù nguyên nhân gây bệnh đã hết, u vẫn tiếp tục phát triển

2 U sinh sản thừa

- Trong cơ thể BT, tế bào và mô phát triển theo chương trình hung đã quy định đảm bảo sự hợp đồng

giữa chúng, phục vụ cho sự tồn tại của cơ thể đó

- U sinh ra, dòng TB nào đó sẽ lấn át các dòng khác.

ĐẶC ĐIỂM CỦA U

3 U kí sinh trên cơ thể

- Tế bào u là các tế bào đã bị biến đổi, không còn là thành phần hữu cơ của cơ thể, chúng cướp chất dinh dưỡng nhưng vẫn

được dung thứ U càng phát triển, cơ thể càng suy kiệt.

4 U biểu hiện một sự mất thăng bằng liên tục

- U là hiện tượng bất thường làm rối loạn tính đồng tồn của cơ thể, hầu như không tự chấm dứt, muốn hết phải phẫu thuật, xạ trị hay hoá trị Viêm, quá sản, loạn sản cũng có những sinh sản đột xuất, có thể kéo dài nhưng bản chất khác u hoàn toàn.

SO SÁNH VIÊM VÀ U

-U TẠO RA MỘT MÔ MỚI: MÔ NÀY BẤT

THƯỜNG VỀ SỐ LƯỢNG VÀ CHẤT LƯỢNG

- U LÀ MÔ THỪA, KÝ SINH TRÊN CƠ

THỂ, KHI TỒN TẠI CHỈ GÂY HẠI

- TB SINH SẢN KHÔNG CÓ GIỚI HẠN VỀ

KHÔNG GIAN VÀ THỜI GIAN

- QUÁ SẢN KHÔNG NGỪNG KHI KÍCH

THÍCH ĐÃ HẾT.

- NGUYÊN NHÂN CHƯA RÕ, CHƯA NGĂN

CHẶN ĐƯỢC TIẾN TRIỂN

- VIÊM LÀM THAY ĐỔI MỘT MÔ SẴN

CÓ, HUY ĐỘNG RẤT NHIỀU LOẠI TẾ BÀO NHƯNG CÙNG ĐẢM NHẬN CHỨC NĂNG VỆ CƠ THỂ

- VIÊM CHỊU SỰ CHỈ HUY CỦA CƠ THỂ, TIẾN TRIỂN TUỲ THEO NHU CẦU ĐỂ ĐÁP ỨNG VỚI TỪNG TÁC NHÂN, THAY ĐỔI TUỲ THEO CƠ THỂ.

- TB SINH SẢN CÓ GIỚI HẠN VỀ KHÔNG GIAN

VÀ THỜI GIAN

- VIÊM NGỪNG LẠI KHI KÍCH THÍCH ĐÃ HẾT

- NGUYÊN NHÂN ĐÃ RÕ, NHIỀU TH NGĂN CHẶN ĐƯỢC TIẾN TRIỂN CỦA VIÊM.

VIÊM VÀ UNG THƯ PHẾ QUẢN

U KHÁC QUÁ SẢN VÀ LOẠN SẢN

CHỨC NĂNG: KHÔNG HẠN CHẾ SỐ LƯỢNG, KHÔNG

DỪNG LẠI KHI NGUYÊN NHÂN GÂY QUÁ SẢN ĐÃ HẾT.

KÈM VỚI SỰ THAY ĐỔI PHẦN NÀO CHẤT LƯỢNG TẾ BÀO NHƯNG LOẠN SẢN VẪN TRONG SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA CƠ THỂ, CÁC TẾ BÀO SINH SẢN VẪN HẠN CHẾ, VẪN CÓ SỰ BIỆT HÓA MẶC DÙ CÓ NHIỀU TẾ BÀO NON HƠN BÌNH

THƯỜNG

CTC BÌNH THƯỜNG, QUÁ SẢN, LOẠN SẢN VÀ UT

CẤU TẠO MÔ U

ĐỆM U VÀ CƠ BẢN U

DANH PHÁP VÀ PHÂN LOẠI

+ THEO TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG: U LÀNH, U ÁC, U GIÁP BIÊN.

+ TRONG DANH PHÁP QUỐC TẾ

- U LÀNH ĐẶT TÊN BẰNG CÁCH GHÉP TÊN TIỀN TỐ (BIỂU THỊ CẤU TRÚC TẾ BÀO VÀ MÔ U) + TIẾP TỐ “OMA”: FIBRE (TIỀN

TỐ = MÔ XƠ) + OMA = FIBROMA (U XƠ).

CHONDRO (TIỀN TỐ = MÔ SỤN) + OMA = CHONDROMA (U SỤN)

- U ÁC: CARCINOMA (UT BIỂU MÔ), SARCOMA: UT LIÊN KẾT

PHÂN LOẠI U

Biểu mô vảy U nhú Ung thư tế bào vảy

Tế bào đáy U lồi Ung thư tế bào đáy

Biểu mô tuyến U tuyến Ung thư biểu mô tuyến

Nguyên bào nuôi Chửa trứng lành tính Ung thư biểu mô màng đệm

U LIÊN KẾT

Mô bình thường U lành U ác

Mô xơ U xơ (Fibroma) Sacôm xơ (Fbrosarcoma)

Mô mỡ U mỡ (Lipoma) Sacôm mỡ (Liposarcoma)

Mô cơ trơn Leiomyoma Leiomyosarcoma

Mô cơ vân Rhabdomyoma Rhabdomyosarcoma

Trung biểu mô Benign Mesothelioma Malignant Mesothelioma

Trung mô Benign Mensenchymoma Malignant Malignant

U thần kinh ngoại bì phôi

Bao Schwann Schwannoma Malignant Schwannoma

Mô sắc tố Nêvi sắc tố (pigmented

nevus)

U hắc tố ác (Malignant melanoma)

U PHÔI

Mô bình

thường

Lá phôi U quái lành U quái ác tính

Phôi (blastema) U tế bào phôi

(Blastocytoma)

U nguyên bào thận (u Wilms)

Tế bào mầm

(Blastocyte)

U nguyên bào gan (Hepatoblastoma)

Phân loại theo mức độ ác tính

- U lành: Khi những đặc điểm đại thể và vi thể của nó được

coi là lành tính, có nghĩa là nó sẽ còn khu trú, không lan tràn tới các vị trí khác và bệnh nhân không bị tử vong do u.

- U ác tính: Những u ác tính được gọi chung là ung thư, chỉ

một tổn thương có thể xâm nhập và phá hủy những cấu trúc xung quanh và lan tràn tới các vị trí ở xa, gây tử vong cho bệnh nhân.

- U giáp biên: Chỉ các u mà người ta chưa chắc chắn được

tiến triển của nó

U lành U ác tính

Phát triển chậm Phát triển nhanh

Tăng trưởng chèn ép Phát triển bằng cách xâm lấn, gieo hạt

hay di căn qua mạch máu, mạch lympho Điển hình không lây lan đến mô khác Lây lan đến mô khác

Thường tiến triển dần và chậm, có thể dừng

lại hoặc thoái triển, hình nhân chia hiếm gặp

và bình thường

Thất thường và có thể chậm hoặc nhanh; những hình ảnh nhân chia có thể nhiều và bất thường

Các tế bào có kết dính với nhau Mất kết dính

Không tái phát sau khi cắt bỏ, không di

Hình dạng các tế bào u giống nhau Hình dạng tế bào ít giống nhau

Biệt hóa cao, cấu trúc đôi khi điển hình

của mô nguồn gốc

Một số không có biệt hóa tới mất biệt hóa, cấu trúc không điển hình

Mạch máu trong mô u ít Mô u giàu mạch

Không đe dọa tới tính mạng Đe dọa tính mạng

ĐẠI THỂ

- Hình dạng: U có nhiều hình dạng: Hình tròn, bầu dục, có ít hay nhiều thuỳ.

- Kích thước: U có kích thước rất khác nhau, tuỳ thời điểm phát hiện U có thể có kích thước từ 1-3, 5, 10 cm…hay rất lớn.

- Vỏ bọc: U có hay không có vỏ, dính (không) mô kế cận U lành thường có

vỏ bọc rõ, không xâm lấn mô kế cận U ác tính thường không có vỏ bọc, khó phân tách mô u và mô lành do u xâm nhập và phá huỷ vào mô lành.

- Màu sắc: Màu sắc của u khá phong phú, tuỳ vào tứng loại mô và tính chất của u Màu vàng (u mỡ), đỏ rực (u máu), nhiều màu sắc… U lành thường có một màu thuần nhất, u ác tính thường loang lổ do chảy máu, hoại tử.

- Mật độ: Mềm (u mỡ), chắc (u cơ nhẵn tử cung)…

- Chất chứa: Dịch trong (u thanh dịch buồng trứng), dịch nhầy …

HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ MỘT SỐ LOẠI U

- Loạn sản: Loạn sản xảy ra chủ yếu trong biểu mô

- Biến đổi nhân và bào tương

SINH HỌC TẾ BÀO U

- DNA nhân bất thường

- Hoạt tính phân bào tăng (Ki67, KN nhân TB tăng sinh-

Proliferating cell nuclear antigen tăng)

- Bất thường chuyển hóa:

+ Sản phẩm u: Có thể tương ứng với các TB gốc tạo ra (sừng) hoặc không do TB gốc tạo ra (ACTH trong UTP TBN), các chất trong thời kỳ bào thai (CEA), các yếu tố cần thiết cho sự

tăng trưởng u và xâm nhập (tạo mạch, collagenase), một số sản phẩm được coi là các marker hữu ích cho chẩn đoán.

+ Các yếu tố tăng trưởng và thụ thể.

UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY CỦA DA VÀ U NHÚ LÀNH TÍNH

Nhân chia

UT nhú TG

Bệnh BC

TIẾN TRIỂN CỦA U

Tại chỗ: U tiến triển tại chỗ trong thời gian lâu.

- U lành: Phát triển đồng đều, chậm nên người bệnh ít để ý, khi kích thước lớn

gây chèn ép mô xung quanh Hiếm khi thành ác tính; thí dụ u mỡ lành tính.

- U ác: Phát triển nhanh, chia nhiều nhánh chui vào mô lành, xâm nhập mạch gây huyết khối, chỉ sau khi xâm nhập mới có di căn Sự xâm nhập do các yếu tố:

+ Cơ học: Do áp suất trong mô tại chỗ tăng do gia tăng số lượng tế bào + Lực dính các tế bào u giảm: Lực dính tế bào của ung thư tế bào vảy <4 lần tế bào vảy bình thường do thiếu ion canxi và phóng thích enzym từ tế bào u.

+ Tế bào ung thư sau khi tách rời nhau di động như amib, di chuyển trong

mô đệm và mô quanh u.

+ Tế bào u có khuynh hướng xâm nhập dọc theo bờ cơ quan, theo bao dây thần kinh, theo bao mạch máu.

Toàn thể - Di căn (u ác)

+ Sự phân phối của di căn đến các tạng: UT có thể

di căn đến hạch vùng, các mô, cơ quan không phải hạch.

- Tuỳ vị trí, di căn cũng thay đổi nhưng có sự chọn lọc di căn của một số UT Một số mô hiếm có di

căn: lách, vú, ống tiêu hoá, cơ vân

+ UT biểu mô hay di căn hạch

+ Di căn theo đường hốc tự nhiên (U Krukenberg)

Điều kiện di căn:

+ Các tế bào UT phải có khả năng thoát khỏi khối u + TB UT phải có khả năng di chuyển khắp không

gian giữa các tế bào cho đến khi nó gặp mạch

máu; ở giai đoạn này là ung thư xâm lấn tại chỗ

+ Tế bào ung thư phải có khả năng xâm nhập vào mạch máu đến một vị trí mới, nơi hình thành các

khối u mới

* Một gen, được gọi là Rho, cho thấy sự gia tăng

biểu hiện trong ung thư di căn, gen này có liên

quan đến điều hòa nhu động tế bào trong sinh vật đơn bào và đại thực bào

CÁC CON ĐƯỜNG DI CĂN

- ĐƯỜNG MÁU

- MẠCH LYMPHO

What can we learn from

liquid biopsies?

Liquid Biopsy: The Future Work for Clinical Pathologist

Tóm tắt quá trình di căn

CÁC BƯỚC CHẤT TRUNG GIAN HẬU QUẢ

Giảm dính Mất các PT dính bề mặt như cadherin Di tản từng TB u riêng lẻ

Xâm nhập Metalloproteinase

Tăng khả năng bộc lộ intergin Giảm chất ức chế Metalloproteinase nguồn gốc mô

Gặm nhấm mô

Đi vào mạch máu Metalloproteinase

Giảm chất ức chế Metalloproteinase nguồn gốc mô

Vào mạch máu hay mạch lympho

Né tránh cơ chế miễn

dịch của vật chủ

Cởi bỏ ICAM-1 nhằm phong tỏa thụ thể tế bào T Chống lại khả năng tự

bảo vệ của vật chủ Dừng lại Gắn CD44 với phân tử dính tế bào nội mô Gắn vào tế bào nội mô

Thoát mạch Intergin

Thụ thể laminin

Chiếm lĩnh vị trí di căn

- Tái phát

- U lành cắt bỏ triệt để sẽ hết, tái phát thường do cắt bỏ không hết.

- U ác dễ tái phát kể cả tại chỗ và các cơ quan khác.

- Ung thư tự khỏi

Một vài tác giả xác nhận có khoảng 1/100.000 ung thư thoái triển tự nhiên và khỏi hẳn

- Ung thư chuyển dạng biệt hoá

Có ung thư không biệt hoá (chẩn đoán trước điều trị) nhưng sau điều trị lại biệt hoá và trưởng thành, người ta gọi là hiện tượng

“tiến triển trưởng thành” Thí dụ như loại u nguyên bào thần kinh

ở trẻ em

An English chimney sweep in 1851

-1620, Thomas Venner - London là một trong những người đầu tiên cảnh báo về mối nguy hiểm thuốc lá ở Via Recta Ông đã viết rằng " sử dụng thái quá thuốc lá làm tổn thương não và mắt và gây ra run rẩy của các chi và tim "

liên quan đến gen WT1

-Hút thuốc lá - Uống r ợu - Thuốc phiện

-Thức ăn từ thịt - Thức ăn mỡ -Thức ăn nhiễm aflatoxin - Nhiễm vi khuẩn, VR

-Thuốc trừ sâu - Nội tiết tố - Tia phóng xạ, tia V

-Các loại thuốc men - Sợi amiang-Các aldehyte có trong môi tr ờng…

1 Đa nguyên nhân, có nhiều nguyên nhân còn ch a rõ

2 Có thể phân loại thành 2 nhóm lớn

CÓ THỂ PHÂN THÀNH CÁC NHÓM NGUYÊN NHÂN:

- NGUYÊN NHÂN SINH HỌC

- NGUYÊN NHÂN VẬT LÝ

- NGUYÊN NHÂN HÓA HỌC

- NGUYÊN NHÂN DI TRUYỀN

- BÀO THAI

- GIẢM SÚT MIỄN DỊCH

1 Nguyên nhân sinh học

+ Do nhiễm KST: ở châu á và châu phi các ut

bàng quang, gan, đ ờng mật có liên quan đến nhiễm kst nh shistosom và sán lá gan

+ Nhiễm vi khuẩn helicobacter pilory : ut dạ dày, u lympho dạ dày

+ nhiễm virus viêm gan B: gây ung th tế bào gan + nhiễm virus viêm gan c (rna): gây ung th tế bào gan

+ nhiễm virus sinh u nhú ở ng ời (HPV): ut ctc,

HÌNH ẢNH

U DO HPV HẠT CƠM THƯỜNG

CONDYLOMA CTC

UT CTC

NGUYÊN NHÂN VẬT LÝ

+ Bức xạ ion: Tia PX phát ra từ các chất PX tự nhiên/nhân tạo có khả năng

ion hoá vật chất Tác động gây UT phụ thuộc 3 yếu tố: Tuổi, liều và cơ quan

nhạy cảm (T giáp, tuỷ xư ơng) Nó gây ra khoảng 4% số ca UT Bức xạ radon

trong nhà có thể giảm đi nếu có quạt thông gió hoặc điều hoà nhiệt độ.

+Tia cực tím: gây UT hắc tố và TB đáy Hiện ng ười ta cho rằng tia cực tím còn

là NN gây ra u LP ác tính và bệnh bạch cầu LPB.

+ Sóng radio và sóng tần số cực thấp: khi điện thế cao có thể sinh ra từ tr

ường 0.2 aT (bt 0.05 aT ) có thể gây bệnh bạch cầu ở trẻ nhỏ

Đt di động gây ung thư não chư a rõ.

2 Nguyên nhân hoá học

+ Hút thuốc lá

+ R ợu: gây ung th gan, thực quản

+ Thực phẩm hun khói, ớp muối: UTDD,

ở nam Trung Quốc cá muối liên quan chặt chẽ với ung th vòm

+ Mỡ động vật: dễ gây ung th vú, trực tràng, tiền liệt tuyến

+ Thịt đỏ: UT đại tràng, tiền liệt tuyến + Nội tiết tố: thuốc tránh thai có thể gây

ut trực tràng, vú, buồng trứng + Chế phẩm CN: than đá, nhựa đ ờng, amiang gây UT phổi, da

+ Thuốc trừ sâu: là các carcinogen + N ớc uống nhiễm bẩn: n ớc nhiễm trihalomethanes gây ra bởi chất chlorin gây ung th bàng quang.

MỘT SỐ HÓA CHẤT GÂY UNG THƯ MỚI PHÁT HIỆN

1 Axít Aristolochie: Có trong một số nông sản, đặc biệt là dược liệu chữa bệnh thấp khớp, goutte; gây UT bàng quang, đường tiết niệu

2 Formaldehyde: Gây UT vòm, mũi họng, bệnh bạch cầu

3 Captofol: Loại thuốc diệt nấm thường được dùng để bảo quản rau xanh, hoa quả, nông sản…bị cấm từ 1999

4 Cobalt-tungsten Carbide: Hợp chất dùng chế tạo dụng cụ cắt gọt, chống mài mòn, thủ phạm gây bệnh ung thư phổi.

5 Bông thủy tinh: Gây UT phổi do hít vào đường hô hấp.

6 O-Nitrotuluene có trong công nghiệp nhuộm, thuộc da

7 Riddelline: Có nhiều trong loài cây trồng có tên là Senecio ở miền Tây nước Mỹ, gây UT phổi, gan

8 Styrene: Loại vật liệu để sản xuất cao su, chi tiết xe hơi, bình đựng thực phẩm…Người tiếp xúc lâu dài với Styrene tăng nguy cơ UT phổi.

Điều duy nhất không nên tin

• Tôi sẽ báo cho các bạn biết một tin: Không đâu, tôi không định

ra tranh cử Tổng thống đâu, mà tôi sẽ kiện công ty thuốc lá

Brown & Williamson, nhà sản xuất thuốc lá hiệu Pall Mall đòi bồi thường 1 tỷ đô Từ khi mới12 tuổi tôi chưa bao giờ hút liền

tù tì cái gì khác ngoài thuốc lá không đầu lọc Pall Mall Và đã nhiều năm nay, ngay trên bao thuốc Brown & Williamson hứa

sẽ giết tôi.

Nhưng giờ thì tôi 82 tuổi rồi.

Tác giả được coi là “Một Mark Twain thời hiện đại”của nước Mỹ

3 NGUYÊN NHÂN DI TRUYỀN

Retinoblastoma (U nguyên bào võng mạc) Võng mạc RB1 Polyp adenomatous gia đình Đại trực tràng APC

+ Các tế bào ác tính không lây lan trừ khi nó xâm nhập vào

mạch lympho hoặc máu.

+ Hệ thống miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong phòng

chống ung thư.

C¬ chÕ sinh u

- Người BT, có 1 tỷ phân bào/ngày lại thấy đột biến soma ở tế bào.

- Phần lớn các đột biến này bị huỷ bỏ do cơ chế bảo vệ miễn dịch

và tiến triển cân bằng nội môi.

- Khi các đột biến đó tồn tại do ảnh hưởng của các yếu tố tạo ung

sẽ sản sinh ra các dòng TB mới để hình thành u.

- Cơ chế tạo u là một quá trình gây biến đổi của khối gen (genome)

và truyền trực tiếp cho các TB con cháu đồng thời quyết định tính chất ác tính của dòng TB mới hình thành

- Các yếu tố vật lý, hoá học, bức xạ ion hoá làm thay đổi thông tin gây đột biến thân TB (soma) còn các VR lại chuyển mật mã di truyền của DNA VR thay thế cho DNA TB để tạo nên dòng TB

mới hoàn toàn khác trước.

CƠ CHẾ TẠO U Quá trình PT của u thường có 3 GĐ:

- Khởi phát: Khi tiếp cận với yếu tố tạo ung, các TB bình thường chuyển thành TB có tiềm năng ác tính.

- Xúc tác (tăng hoạt): Dưới ảnh hưởng của yếu tố tạo ung hay đồng tạo ung, các TB có khả năng nhân lên và trở thành các clon (dòng tế bào).

- Tiến triển: thành phần DNA tế bào cũng như sự tổng hợp DNA và phân bào đều bị tác động làm biến đổi sự biệt hoá tế bào và gây rối loạn thông tin tế bào.