Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí rắn lục cắn

Rắn lục (Cryptelytrops albolabris) cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc có huyết thanh kháng nọc rắn lục và có khả năng hồi sức. Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặc hiệu và hiệu quả. 1. ĐẠI CƯƠNG – Rắn lục C. albolabris cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc có huyết thanh kháng nọc rắn lục và có khả năng hồi sức. – Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặc hiệu và hiệu quả

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí rắn lục cắn

Rắn lục (Cryptelytrops albolabris) cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc có huyết thanh kháng nọc rắn lục và có khả năng hồi sức Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặc hiệu và hiệu quả.

1 ĐẠI CƯƠNG

– Rắn lục C albolabris cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức

chống độc có huyết thanh kháng nọc rắn lục và có khả năng hồi sức

– Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặc hiệu và hiệu quả

Rối loạn đông máu do rắn lục cắn

Trong nọc rắn lục có các độc tố:

– Enzym tiêu huỷ protein (protease), trong đó metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo Protease phá huỷ nội mô thành mạch và thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch, phá vỡ cân bằng quá trình đông máu và cầm máu bình thường trong cơ thể Tổn thương nội mạc mạch máu tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính ngưng tập và hình thành các yếu tố như photpholipid khởi động

cơ chế đông cầm máu trong huyết tương

– Các enzym tiền đông máu có tác dụng hoạt hoá các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hoá

prothrombin (yếu tố II) và yếu tố X, V do tác dụng trực tiếp yếu tố II, V

– Các protein chống đông máu tác động lên cơ chế đông máu huyết tương, các protein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ các yếu tố IX, X, VII, tạo thành chuỗi axit amin Do đó làm thiếu hụt Xa, thiếu hụt phức hợp prothrombinase

– Nọc rắn lục còn gây tiêu fibrinogen thông qua các yếu tố fibrinogenolysin và các enzym có tác dụng như thrombin (thrombin-like enzyme) hoạt hoá hình thành mạng lưới fibrin thứ phát làm tăng tiêu thụ fibrinogen Đồng thời các yếu tố plasminogen hoạt hóa nhanh chóng chuyển plasminogen thành plasmin tác động lên mạng lưới fibrin dẫn đến tiêu fibrin một cách nhanh chóng gây xu hướng chảy máu, có thể diễn ra sớm trong vòng 30 phút và có thể kéo dài 12-18 giờ

– Nọc rắn lục còn có chất thuỷ phân casein, ester arginin, axit arginin glycin aspartic trọng lượng phân tử thấp có hoạt tính ức chế ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoá protein C làm thoái hoá Va và VIIIa dẫn đến tiêu fibrin

Như vậy, RLĐM do nọc rắn lục là do tiêu thụ hoặc ức chế các yếu tố đông máu gây chảy máu khắp nơi, BN rơi vào tình trạng như đông máu nội mạch rải rác (DIC), một mặt tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời quá trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ chức gây thiếu ôxy tổ chức và xuất huyết

Phân loại các nhóm độc tố có trong nọc rắn lục

Bảng 1 Phân loại các nhóm độc tố có trong nọc rắn lục tác động đến hệ thống đông máu (Markland,

1998)

Tiền đông máu

Yếu tố V hoạt hóaYếu tố IX hoạt hóaYếu tố X hoạt hóa

Chống đông máu

Protein C hoạt hóaProtein bất hoạt yếu tố IX, XChất ức chế thrombinPhospholipase A2

Hoạt động tiểu cầu

Kích thích ngưng tập tiểu cầuỨc chế ngưng tập tiểu cầu

2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG-XÉT NGHIỆM

2.1 Lâm sàng

Hoàn cảnh bị rắn lục cắn và đặc điểm của con rắn đã cắn bệnh nhân: cần yêu cầu bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân đem rắn (đã chết hoặc còn sống) đến để nhận dạng

Chú ý không cố gắng bắt hoặc giết rắn, cẩn thận vì đầu rắn đã chết vẫn có thể cắn người và gây ngộ

độc

Tại chỗ:

+ Vài phút sau khi bị cắn sưng tấy nhanh kèm theo tại chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm

+ Sau khoảng 6 giờ toàn chi sưng to, tím, xuất huyết dưới da, xuất huyết trong cơ

+ Sau đó xuất hiện phỏng rộp, xuất huyết trong bọng nước Có thể có hoại tử, nhiễm khuẩn tại chỗ,

hội chứng khoang, chèn ép nhiều

Toàn thân:

+ Chóng mặt, lo lắng, tình trạng sốc: tụt HA, da đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vô niệu

+ Trên lâm sàng có thể quan sát thấy hiện tương chảy máu tự phát tại chỗ, nơi tiêm truyền, chảy

máu chân răng Hay gặp chảy máu tiêu hóa, tiết niệu Trường hợp năng chảy máu phổi, não

+ Suy thận cấp do tiêu cơ vân

2.2 Cận lâm sàng

– Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường: lấy máu cho vào ống thủy tinh sạch để lại một chỗ (không được lắc hoặc ghiêng ống) sau 20 phút máu còn ở dạng lỏng tức là máu không đông thì xét nghiệm này dương tính

– Công thức máu: tiểu cầu (thường giảm nặng), có thể thiếu máu do mất máu

– Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, giảm fibrinogen, tăng D-dimer

– Bilan thận: urê, creatinin, điện giải, protein (máu và nước tiểu), CK tăng

– Điện tim, khí máu

3 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: dựa vào hoàn cảnh bị rắn lục cắn, biểu hiện lâm sàng sưng nề tại chỗ và xuất

huyết nhiều nơi do rối loạn đông máu, xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường và xét nghiệm đông máu

4 ĐIỀU TRỊ

a Nguyên tắc điều trị

Rắn độc cắn là một cấp cứu Bệnh nhân cần được sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng và an toàn tới các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức hoặc có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

b Điều trị cụ thể

o Sơ cứu rắn độc cắn

Sau khi bị rắn độc cắn cần tiến hành sơ cứu ngay, trước khi vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện Có thể người khác giúp đỡ hoặc do bản thân bệnh nhân tự làm

Mục tiêu của sơ cứu:

– Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệ thống

– Bảo vệ tính mạng của bệnh nhân, kiểm soát các triệu chứng nguy hiểm xuất hiện sớm và ngăn chặn các biến chứng trước khi bệnh nhân đến được cơ sở y tế

– Vận chuyển bệnh nhân một cách nhanh nhất, an toàn nhất đến cơ sở y tế có điều kiện điều trị thực

sự (ví dụ có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu và khả năng hồi sức cấp cứu tốt)

– Mục tiêu trên hết: không làm gì có hại thêm cho bệnh nhân!

Các biện pháp sơ cứu:

– Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng

– Không để bệnh nhân tự đi lại Bất động chi bị cắn bằng nẹp (vì bất kỳ sự vận động nào của chi hoặc

co cơ đều làm tăng sự vận chuyển của nọc độc về tuần hoàn hệ thống) Cởi bỏ đồ trang sức ở chi bị cắn vì có thể gây chèn ép khi chi sưng nề

– Không được chích rạch tại vết cắn, tránh các can thiệp khác vào vết cắn vì có thể làm tăng nguy cơ

nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọc và dễ chảy máu thêm

– Không uống hoặc đắp bất kỳ thuốc lá gì lên vết cắn

– Nếu đau nhiều: nạn nhân là người lớn thì cho paracetamol uống hoặc truyền tĩnh mạch

– Nếu dấu hiệu toàn thân hay tại chỗ nặng, đặt ngay một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch

– Phải chuyển nạn nhân đến bệnh viện ngay không được mất quá nhiều thì giờ

o Điều trị tại bệnh viện

– Sát trùng tại chỗ cắn, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng

– Điều trị bằng huyết thanh kháng nọc (HTKN):

+ Chỉ định khi:

Hoàn cảnh được xác định hoặc nghi ngờ bệnh nhân bị rắn lục cắn có một trong những dấu hiệu sau: a) Chảy máu bất thường: chảy máu hệ thống tự phát

b) RLĐM: xét nghiệm đông máu 20 phút tại giường dương tính, hoặc giảm prothrombin; INR, APTT kéo dài, giảm fibrinogen hoặc tiểu cầu giảm dưới 100 x 109/l

c) Sưng đau lan rộng lên đến hơn một nửa chi bị rắn cắn trong vòng 48 giờ

HTKN được điều trị ngay sau khi được chỉ định, nó có thể đảo ngược những bất thường về đông cầm máu do nọc độc gây ra kể cả sau một hoặc vài tuần Do đó nếu BN vẫn còn bằng chứng về RLĐM thì còn chỉ định HTKN

Đánh giá BN đáp ứng tốt với HTKN khi tình trạng lâm sàng cải thiện, đỡ đau đầu, buồn nôn, chảy máu tại chỗ tự cầm và xét nghiệm đông máu sau 6 giờ trở về bình thường

+ Liều HTKN:

Liều ban đầu 10 lọ

Nếu sau 2 giờ BN vẫn tiếp tục chảy máu hoặc sau 6 giờ còn RLĐM thì chỉ định liều HTKN tiếp theo Liều nhắc lại 5-10 lọ HTKN

Chú ý đề phòng sốc phản vệ (nếu có phải xử trí ngay theo phác đồ)

– Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần nếu bệnh nhân mất máu nhiều

– Truyền plasma tươi đông lạnh, tủa cryo, khối tiểu cầu nếu có chỉ định

– Truyền dịch nhiều, phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân

– Chạy thận nhân tạo khi suy thận cấp do tiêu cơ vân nặng

5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng

6 DỰ PHÒNG

Truyền thông giáo dục phòng chống rắn độc cắn

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:

1 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ; Hồi sức cấp cứu toàn tập; Nhà xuất bản Y học 2004

2 Lewis R Goldfrank; Toxicologic Emergencies – 8th edition; McGraw-Hill 2006

3 Richard C Dart (2004), Medical Toxicology – 3rd edition; Lippincott Williams & Wilkins 2004

4 Warrell DA (2010), ‘Guidelines for management of snake-bites”, WHO

5 Julian White (2005) “Snake venoms and coagulopathy”, Toxicon 45; 951-967

TS BS Hà Trần Hưng

Bộ môn Hồi sức Cấp cứu & Chống độc, Đại học Y Hà Nội

Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai