Phương pháp nghiên cứu khoa học

Nghiên cứu quan sát được chia làm 2 loại dựa trên tính chất của sự quan sát là quan sát mô tả và quan sát phân tích Nghiên cứu quan sát mô tả Các thiết kế nghiên cứu mô tả thường chỉ qua

Phương pháp nghiên cứu khoa học (NCKH) là cách thức, công cụ, kỹ thuật hay phương tiện được áp dụng vào các cuộc điều tra hoặc thực nghiệm nhằm thu hoạch các kiến thức mới Phương pháp NCKH là do mục tiêu, do đối tượng, phương tiện kỹ thuật, điều kiện hoàn cảnh

và do người sử dụng quyết định nó Trong y học có 2 loại phương pháp nghiên cứu cơ bản là phương pháp nghiên cứu quan sát Và phương pháp nghiên cứu can thiệp

Có 2 loại phương pháp nghiên cứu cơ bản ứng dụng trong y học: Nghiên cứu quan sát

và nghiên cứu can thiệp

Nghiên cứu quan sát

Là loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu không hề tác động gì vào hiện tượng mà mình quan tâm, chỉ đơn thuần quan sát hiện tượng đó mà không can thiệp gì Nghiên cứu quan sát được chia làm 2 loại dựa trên tính chất của sự quan sát là quan sát mô tả và quan sát phân tích

Nghiên cứu quan sát mô tả

Các thiết kế nghiên cứu mô tả thường chỉ quan tâm đến việc mô tả bệnh cùng với một hay nhiều yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ để tìm ra các mối liên quan có thể là kết hợp nhân quả tại một thời điểm nên chỉ có giá trị để hình thành giả thuyết.Mục đích của các loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả để xây dựng nên một giả thuyết nhân - quả ( chứ không chứng minh được tính nhân-quả), mô tả được cả bệnh và một hay nhiều yếu tố nguy cơ bệnh Các loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả bao gồm:

Nghiên cứu tương quan:

Nhà nghiên cứu dựa trên những dữ kiện chung của quần thể để tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh Đây thường là những nghiên cứu dựa trên các số liệu thống kê

và tính toán Kết quả tính toán sẽ cho hệ số tương quan ( r ), hoặc phương trình hồi quy ( ví dụ

y = ax + b)

Thiết kế tương quan đơn giản, dễ tiến hành nhưng thiết kế này cũng chỉ cho phép hình thành giả thuyết

Ví dụ: NC tương quan giữa lứa tuổi và chiều cao;giữa tuổi và cao huyết áp; giữa các yếu tố thời tiết và mắc sốt rét, kết quả có thể biểu diễn như sau:

Ghi chú : - Trục hoành là biến số 1 - biến độc lập (x) : ví dụ là biến tuổi.

- Trục tung là biến số 2-biến độc lập (y): ví dụ là biến chiều cao

oCác chấm tròn là các giá trị quan sát

oĐường thẳng là phương trình hồi quy

Mô tả dựa trên dữ kiên thu thập từng cá thể:

Các thiết kế này thu thập dữ kiện từ từng cá thể rồi mới tập hợp lại thành kết quả chung cho nghiên cứu ( trừ nghiên cứu một trường hợp) Các nghiên cứu mô tả lâm sàng chủ yếu sử dụng thiết kế này Mô tả dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể bao gồm:

Mô tả một trường hợp lạ, hiếm gặp:

Đây là thiết kế nghiên cứu cơ bản của phương pháp mô tả dịch tễ học dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể Là bệnh án chi tiết, tỉ mỉ, đầy đủ, do một hoặc nhiều thầy thuốc Đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỷ mỷ, đặc biệt về căn nguyên nghi ngờ của bệnh và kết quả là phải có một hay nhiều giả thuyết nhân quả được hình thành

Mô tả một chùm bệnh lạ, hiếm gặp:

Cũng tương tự như mô tả 1 trường hợp nhưng để áp dụng mo tả mọtt vài trường hợp cùng mắc một bệnh hay cùng có một hiện tượng sức khoẻ lạ, hiếm gặp Mô tả chùm bệnh có giá trị hình thành giả thuyết cao hơn so với mô tả một trường hợp đơn độc

Mô tả một loạt trường hợp hoặc hiện tượng sức khoẻ nhiều người mắc:

Áp dụng để mô tả một loạt các trường hợp cùng mắc bệnh hoặc có cùng một hiện tượng sức khoẻ, thường trong một giới hạn thời gian và không gian nhất định

Đây là loại nghiên cứu thường được sử dụng trong lâm sàng, trong các mô tả bệnh viện đặc biệt là trong các trường hợp không thể tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả về bệnh đang quan tâm Sản phẩm thường là tỷ lệ mắc từng triệu chứng; độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán của các triệu chững hoặc các bộ triệu chứng Hạn chế của nghiên cứu này là phần suy lý thống kê bị hạn chế, kết quả nghiên cứu khó có thể ngoại suy ra cho quần thể, chỉ trừ trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh hết sức chặt chẽ để bệnh nhân đang nghiên cứu có thể đại diện cho một quần thể nhất định

Nghiên cứu ngang:

Áp dụng để mô tả hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố được cho là có liên quan đến hiện tượng sức khoẻ đó của quần thể tại một thời điểm nhất định Khác với nghiên cứu một loạt trường hợp, đối tượng nghiên cứu ở đây không nhất thiết phải mắc bệnh hoặc có yếu tố nguy cơ đang quan tâm mà chỉ nằm trong quần thể đang nghiên cứu là được

Đặc trưng mô tả bao gồm: con người - không gian - thời gian

Con người:Trả lời câu hỏi ai?tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, chủng tộc, di

truyền, nhóm máu, tầng lớp xã hội

Không gian: Trả lời câu hỏi ở đâu? biên giới tự nhiên, ranh giới hành chính,TP, nông

thôn, người di cư, nhập cư

Thời gian:Trả lời câu hỏi khi nào, thường xuyên hay ít, tính chu kỳ? xu thế?.

Trong thiết kê này cần phải tính toán cỡ mẫu theo quy định để đảm bảo kết quả có thể ngoại suy cho quần thể tổng quát

Sản phẩm của nghiên cứu ngang thường là tỷ lệ hiện mắc và các giả thuyết nhân quả Tỷ lệ mắc bệnh thường được biểu diễn ở dạng p ( Tỷ lệ có được từ mẫu nghiên cứu) và một giới hạn khoảng tin cậy 95% hoặc 99% ( 95%-99% CI-Confidence Interval) tuỳ sai số do người nghiên cứu ước định Để ước lượng khoảng tin cậy này người ta thường dựa vào sai số chuẩn ( SE-Standard Error)

Nghiên cứu quan sát phân tích

Gồm 2 loại thiết kế:Nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu thuần tập Mục đích của cả 2 loại thiết kế này là để kiểm định giả thuyết Các loại thiết kế quan sát phân tích:

Nghiên cứu bệnh chứng:

Là nghiên dọc hồi cứu Căn cứ trên một giả thuyết nhân quả, nghiên cứu bệnh chứng được thiết kế nhằm so sánh, tìm ra sự khác biệt giữa nhóm bệnh và không bệnh (nhóm chứng) trong mối quan hệ với yếu tố nguy cơ

Điểm xuất phát của nghiên cứu bệnh chứng là bệnh Đây cũng là đặc trưng nổi bật của loại nghiên cứu này Xuất phát từ hiện tượng có hay không có bệnh đang được quan tâm, người ta hồi cứu về việc phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh đó Loại nghiên cứu này được sử dụng nhiều để kỉêm định giả thuyết vì tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi

thời gian theo dõi dài nhưng khi thiết kế phải thận trọng để tránh sai lầm do không xác định được nhóm bệnh hoặc nhóm chứng và chú ý hạn chế sai số nhớ lại Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Phân tích nghiên cứu bệnh chứng là so sánh tần số phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Để tính toán sự kết hợp, số liệu thu thập được trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) như sau:

Để phân tích và đo lường độ lớn sự kết hợp nhân quả người ta dưa vào tỷ suất chênh

OR ( Odds Ratio)

Cách tính: OR =ad/bc

Để xem xét sự kết hợp này có ý nghĩa hay không có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy của OR ( 95%CI hoặc 99%CI) và kiểm định bằng test Chi-square (c2)

Nghiên cứu thuần tập

Là nghiên cứu dọc mang tính theo dõi Thiết kế nghiên cứu thuần tập là một trong những nghiên cứu chủ yếu để kiểm định giả thuyết Nghiên cứu thuần tập xuất phát từ hiện tượng có hoặc không có phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguy cơ của bệnh, theo dõi để ghi nhận

sự xuất hiện của bệnh và căn cứ vào mức độ xuất hiện bệnh trong 2 nhóm có và không phơi nhiễm để kết luận về mối kết hợp giữa các yếu tố phơi nhiễm đó và bệnh Đặc trưng nổi bật

của loại nghiên cứu này là xuất phát từ việc có hay không có phơi nhiễm rồi theo dõi trong tương lai để ghi nhận sự xuất hiện của bệnh

Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu này là cần thời gian dài theo dõi và kinh phí lớn; số bệnh nhân bỏ cuộc và vấn đề y đức trong nghiên cứu

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập:

Phân tích kết quả nghiên cứu thuần tập liên quan đến việc tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm theo dõi mà ta nghiên cứu, ở nhóm có phơi nhiễm so sánh với nhóm không có phơi nhiễm

Để tính toán, số liệu được trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) như sau:

Dựa vào kết quả được trình bày ở bảng này người ta tính được nguy cơ tương đối RR ( Relative Risk)

Cách tính: RR = a/(a+b):c/(c+d)

Để xem xét sự kết hợp này có ý nghĩa hay không có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy của RR ( 95%CI hoặc 99%CI) và kiểm định bằng test Chi-square (c2)

Nghiên cứu can thiệp

Là loại nghiên cứu có giá trị thực tiễn lớn trong các nghiên cứu y học Thiết kế nghiên cứu phải chặt chẻ, tỉ mỉ, thực hiện nghiên cứu nghiêm ngặt theo đề cương, vấn đề y đức phải được cân nhắc xem xét Lựa chọn nhóm chứng phải xem xét về môi trường hoàn cảnh sống, thể trạng của đối tượng nghiên cứu Cân nhắc các biện phápđo lường được thực hiện, việc tuân thủ các đối tượng nghiên cứu đối với biện pháp hoặc thuốc nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm điều trị được áp dụng trên những bệnh nhân mắc một bệnh nào đó, nhằm xác định khả năng của một loại thuốc, của một phương án điều trị có thể làm giảm triệu chứng, giảm nguy cơ chết, khỏi triệt để đối với bệnh đó

Thử nghiệm lâm sàng thuộc loại nghiên cứu can thiệp, yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu phân tích dịch tễ học ( nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu bệnh chứng) được hiểu bằng một loại thuốc điều trị khác, hoặc một phương pháp điều trị khác mong muốn có hiệu lực hơn Vì

là một nghiên cứu tương lai nên nhà nghiên cứu phải theo dõi, giám sát xác nhậnsự xuất hiện của hiệu quả điều trị mong đợi trong tương lai

Thử nghiệm lâm sàng là một trong những nghiên cứu phân để kiểm định giả thuyết nên bao giờ cũng phải thiết lập một nhóm đối chứng, ngoài ra yếu tố ngẫu nhiên phải được tuân thủ để giảm các sai số, đồng thời phải tiến hành kỹ thuật “làm mù đôi” phải được vận dụng trong quá trình nghiên cứu Ngoài ra cỡ mẫu cần phải được tính toán cẩn thận để đạt lực của mẫu cần thiết ( 1-b)

Các loại thử nghiệm lâm sàng :

a)Phòng bệnh: Gây miễn dịch, thuốc tránh thai

b)Điều trị : Thuốc, phẫu thuật

c)An toàn : Tác dụng phụ

d)Hiệu lực điều trị

e)Chế độ điều trị, dinh dưỡng, tập luyện

Các giai đoạn của thử nghiệm

Trong thử nghiệm lâm sàng có nhiều thiết kế khác nhau: Có chứng, không chứng, ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên nhưng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng là một phương pháp dịch tễ học lâm sàng tối ưu để so sánh các phương pháp điều trị Đây là một phương pháp nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết Trong thiết kế này có thể tiến hành với các kỹ thuật : Không mù, mù đơn( người điều trị biết, đối tượng nghiên cứu không biết), mù kép (cả người điều trị và đối tượng nghiên cứu không biết), mù ba (cả người điều trị, đối tượng nghiên cứu và người xử lý số liệu không biết) Kết quả có thể so sánhvà kiểm định bằng test Chi-square (c2)

Can thiệp phòng bệnh

Là nghiên cứu thực nghiệm toàn cộng đồng nhằm phòng ngừa bệnh xuất hiện trên cộng đồng Đối tượng nghiên cứu là cư dân trong cộng đồng, không kể có hoặc không

có bệnh đang nghiên cứu Có giá trị và thường được thực hiện là nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng

Thử nghiệm thực địa

Là nghiên cứu y học tiến hành tại thực địa nhằm can thiệp vào 1 nguy cơ nhất định để phòng bệnh cấp I ( giáo dục đinh dưỡng nhằm giảm cholesterol trong máu phòng nhồi máu cơ tim) hoặc phòng bệnh cấp II sau sàn tuyển ( như chăm sóc y tế, dùng thuốc giữ huyết áp để huyết áp không tăng cao quá, hạn chế tai biến mạch máu não hoặc dự phòng cấp III ( Giảm tối thiểu các biến chứng, hậu quả tạo nên một cuộc sống thích hợp như các biện pháp phục hồi cức năng, chăm sóc hộ lý cho các bệnh nằm kéo dài) Thử nghiệm thực địa không phải áp dụng cho tất cả các cư dân trong cộng đồng, không cần nhóm đối chứng

Sơ đồ tóm tắt các thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu y học

Phương pháp NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

ĐỊNH NGHĨA

Nghiên cứu bệnh chứng là nghiên cứu phân tích quan sát trong đó các đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có hay không có mắc một bệnh đang quan tâm Các nhóm này được so sánh về tiền sử phơi nhiễm một hoặc nhiều yếu tố được cho là nguy cơ gây bệnh

1 Chọn dân số nghiên cứu

1.1 Chọn nhóm bệnh

- Việc đầu tiên phải xác lập tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt bệnh Xác định bệnh cần một định nghĩa bệnh để đảm bảo các trường hợp bệnh được chọn đại diện cho một thực thể thống nhất bởi vì biểu hiện rất giống nhau của bệnh có thể có nhiều căn nguyên khác nhau

- Nhóm bệnh có thể được chọn từ:

+ Bệnh nhân đang điều trị ở bệnh viện Cách chọn này dễ dàng và rất ít tốn kém Nhóm những bệnh nhân được chọn không nhất thiết phải đại diện cho cả dân số những người có bệnh Nguồn cung cấp thông tin chẩn đoán bệnh có thể là dữ kiện thứ cấp như hồ sơ bệnh án, hồ sơ xuất viện, giấy khai tử, hồ sơ xét nghiệm,…để thu thập thông tin về tình trạng bệnh của những đối tượng trong nhóm bệnh

+ Nhóm bệnh có thể được chọn từ dân số chung: tất cả bệnh nhân hay một mẫu ngẫu nhiên từ quần thể tại một thời điểm Ví dụ nhóm bệnh được chọn từ kết quả nghiên cứu cắt ngang

- Bệnh có thể là hiện mắc hoặc bệnh mới mắc:

+ Đối với những trường hợp bệnh hiện mắc sử dụng dữ kiện thứ cấp để xác định bệnh những

dữ kiện thứ cấp có thể không cung cấp đủ những bằng chứng cho những tiêu chí đòi hỏi của định nghĩa bệnh

+ Đối với những trường hợp bệnh được chọn là mới mắc: những dữ kiện cần thu thập để xác định bệnh thường là dữ kiện sơ cấp, do đó, việc xác định một trường hợp bệnh theo những tiêu chí của định nghĩa bệnh dễ được thỏa mãn

1.2 Chọn nhóm chứng

- Là một nhóm bao gồm nhũng người không bệnh Việc chọn nhóm chứng thích hợp là vấn đề khó khăn nhất của thiết kế nghiên cứu bệnh chứng Việc lựa chọn tùy thuộc vào nguồn chọn nhóm bệnh và khả năng thu thập được thông tin có thể so sánh được với nhóm bệnh Nhóm chứng có thể chọn trong bệnh viện hoặc từ dân số chung

+ Nhóm chứng chọn trong bệnh viện: Những trường hợp chứng được chọn trong cùng một bệnh viện nơi những trường hợp bệnh được chọn Đây là nguồn phổ biến nhất để chọn những trường hợp chứng Ví dụ nghiên cứu sự kết hợp giữa hút thuốc lá và nhồi máu cơ tim, nhóm chứng có thể là bệnh nhân ngoại khoa Nhóm chứng bệnh chọn tại bệnh viện có thể ít tốn kém

họ không đại diện cho sự phân bố phơi nhiễm của dân số chung hoặc phơi nhiễm với các yếu

tố nguy cơ cao hơn nhóm chứng ngoài bệnh viện

+ Nhóm chứng chọn từ dân số chung: Nếu bệnh được chọn đại diện cho tất cả những ca bệnh

từ một dân số chung thì chứng có thể chọn từ dân số chung đó Nhóm chứng có thể là hàng xóm của nhóm bệnh, chọn ngẫu nhiên qua sổ đăng ký hộ khẩu Có những khó khăn của việc chọn nhóm chứng từ dân số chung như sau:

- Có thể tốn kém và mất nhiều thời gian

- Thường khó tiếp xúc vì họ thường bận việc

- Sai lệch nhớ lại cao hơn so với nhóm bệnh

- Người khỏe mạnh thường ít có động cơ tham gia nghiên cứu Nói cách khác, những người đồng ý tham gia về mức độ phơi nhiễm

Ví dụ trong nghiên cứu sự kết hợp giữa vận động thể lực và bệnh mạch vành, những người vận động thể lực nhiều thì đã đi làm việc, những người ở nhà đồng ý nghiên cứu dẫn đến sai lệch tỉ lệ cao không vận động thể lực trong nhóm chứng

2 YÊU CẦU LẤY MẪU TRONG NGHIÊN CỨU BỆNH – CHỨNG

- Nên chọn cả dân số những người có bệnh

- Nhóm chứng nên chọn một mẫu đại diện từ dân số những người không có bệnh và nên được chọn cùng một dân số với bệnh

- Xây dựng tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt: Nếu chọn nhóm chứng bệnh viện: những loại bệnh được biết là có sự kết hợp với yếu tố phơi nhiễm đang khảo sát được loại ra khỏi nhóm chứng Ví dụ nghiên cứu bệnh chứng hút thuốc lá và mắc bệnh tim mạch nên loại những người bệnh đường hô hấp

- Phải kiểm soát những yếu tố được cho là liên quan bệnh (biến số gây nhiễu) trong lúc thiết

kế đề cương cũng như phân tích dữ kiện

3 THU THẬP DỮ KIỆN

Trong nghiên cứu Bệnh chứng, tiến hành nghiên cứu tình trạng phơi nhiễm để xác định tiền

sử phơi nhiễm Để có được định nghĩa thế nào là phơi nhiễm, người nghiên cứu cần có những kiến thức về loại yếu tố phơi nhiễm, cơ chế sinh bệnh, thời gian phơi nhiễm

Ví dụ, nghiên cứu sự gia tăng nguy cơ bị ung thư phổi của hút thuốc lá, thời gian của tiền sử hút thuốc là quan trọng; trong khi đó tiền sử đang hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ gia tăng bệnh nhồi máu cơ tim

Phương pháp thu thập thông tin về phơi nhiễm phải giống nhau cho cả nhóm bệnh và nhóm chứng Lý tưởng nhất là người thực hiện thu thập thông tin phải không biết về tình trạng bệnh

và giả thuyết nghiên cứu

Sai số nhớ lại là loại sai số đo lường quan trọng trong các nghiên cứu bệnh chứng, nó tồn tại khi nhóm chứng và nhóm bệnh nhớ lại không như nhau về phơi nhiễm Ví dụ, những người bị bệnh thường nhớ tốt hơn về việc phơi nhiễm của mình nhất là khi ai cũng biết rằng sự phơi nhiễm đó có liên quan tới bệnh nghiên cứu Loại sai số này có thể làm tăng quá mức hậu quả liên quan tới phơi nhiễm hoặc là ước lượng non khi những nhười bị bệnh có sự phủ nhận phơi nhiễm trước đây nhiều hơn so với những người làm chứng

4 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

Trong nghiên cứu bệnh chứng không thể tính toán tỉ lệ bệnh ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm, do đó không thể tính toán nguy cơ tương đối RR Mà phải tính toán gián tiếp thông qua tỉ số chênh OR Mức độ kết hợp giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh trong nghiên cứu bệnh-chứng được đo lường bằng tỉ số chênh, OR, được tính theo công thức dưới đây: OR=ad/bc

Khi bệnh hiếm, tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm rất thấp Tổng số cá thể (a+b) xấp xỉ bằng b và tổng số cá thể (c+d) xấp xỉ bằng d Khi đó, RR = (a/(a+b)/(c/c+d) = (a/b)/(c/d) = (ad)/(bc) = OR

Do đó, chỉ số OR là chỉ số được sử dụng ước đoán nguy cơ tương đối trong nghiên cứu bệnh chứng

Nếu OR = 1, không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh

Nếu OR = >1 có sự kết hợp dương tính hay phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ tăng nguy cơ mắc bệnh

Nếu OR <1 có sự kết hợp ngược hay phơi nhiễm làm giảm nguy cơ mắc bệnh

5 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU BỆNH – CHỨNG

5.1 Ưu điểm

- Nhanh và ít tốn kém so với những nghiên cứu phân tích khác

- Thích hợp để nghiên cứu những bệnh hiếm hoặc những bệnh có thời kỳ ủ bệnh dài

- Có thể nghiên cứu nhiều yếu tố phơi nhiễm cho một bệnh

- Không đòi hỏi cỡ mẫu lớn

5.2 Hạn chế

- Khó xây dựng được một nhóm chứng hoàn chỉnh

- Không thích hợp để nghiên cứu những yếu tố phơi nhiễm hiếm

- Không thể tính trực tiếp tỉ suất mới mắc trong nhóm có và không phơi nhiễm trừ khi nghiên cứu dựa vào dân số chung

- Khó xác định mối liên hệ thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh

- Nhiều khả năng phạm những sai lệch chọn lựa và hồi tưởng