ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2 ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH LÝ 2

1 Trình bày chẩn đoán trật khớp khuỷu.

 Chẩn đoán xác định :dựa vào lâm sàng và x-quang:

- Cẳng tay ở tư thế gấp chừng 45o , cẳng tay như ngắn lại, cánh tay trông như dài ra

- Sờ trước nếp gấp khuỷu thấy bờ xương tròn của đầu dưới xương cánh tay,sờ phía sau thấy mỏm

khuỷu nhô ra sau, gân cơ tam đầu căng cứng, gấp khuỷu nhẹ thả ra có dấu hiệu lò xo

- Tam giác khuỷu bị phá vỡ.

- Cần khám kỹ mạch máu và thần kinh : bắt mạch quay, mạch trụ vận động, cảm giác đầu chi.

X-quang: chụp 2 tư thế thẳng , nghiêng để xác định kiêu trật và đặc biệt là có gãy xương kèm theo hay không

 Chẩn đoán loại và biến chứng:

- Dựa và lâm sàng và x-quang: trật khớp khuỷu ra sau ,sang bên và ra trước,

- Trật khớp khuỷu kèm theo gãy xương: gãy mỏm trên lồi cầu trong, gãy mỏm khuỷu, gãy mỏm

vẹt, gãy chỏm xương quay

2 Trình bày điều trị trật khớp khuỷu mới.

A Vô cảm :Chú ý gây mê toàn than, vì trật khớp khuỷu gặp nhiều ở trẻ em

B Nắn: - Bệnh nhân nằm nghiêng tư thế hơi sấp, để khuỷu vuông góc, thõng bàn tay xuôi

xuống,nắn theo chiều trọng lực

- Hai ngón cái đẩy mỏm khuỷu ra trước, kiểm tra sau khi nắn xem gấp – duỗi có bình thường

không và khi duỗi hết khớp có vững hay không

- Sau khi nắn, bất động nẹp bột 10 ngày rồi cử động sớm, khoảng ngày thứ 7 có trường hợp bị trật

lại trong bột do khớp không vững, cơ co kéo

C Bất động:

- Nẹp bột 10 ngày rồi cử động sớm.

- Sau 5 – 7 ngày , khám kiểm tra lại vì có trường hợp bị trật khớp trong bột do khớp không vững,

co kéo cơ

- Nắn vào kém vững do rách phần mềm nhiều, cho bất động 3-4 tuần sau đó tập chú ý duỗi cho

hết

D Kết quả:

- Nếu gây mê mà không nắn được, thường do mảnh xương gãy kẹt vào khớp, do chèn phần mềm ,

phải mổ để nắn chỉnh

- Sau khi nắn dễ bị cứng khớp hơn là bị mất vững, hay mất duỗi 5 -10

3 Trình bày chẩn đoán trật khớp vai ra trước, xuống dưới, vào trong và phương pháp điều trị Hypocrat.

 Chẩn đoán:

- Sau tai nạn bệnh nhân mất cơ năng khớp vai

- Nhìn: dấu hiệu vai vuông, dấu hiệu nhát rìu.

+ cánh tay dạng 30 – 40 độ, xoay ngoài

+ rãnh delta ngực đầy lên không rõ nét

- Sờ : + Hõm khớp rỗng, sờ thấy chỏm lồi cầu ở rãnh delta ngực, ở dưới mỏm quạ.

+ dấu hiệu lò xo: cánh tay dạng 30 – 40 o ,ép cánh tay vào thân, bệnh nhân đau thả tay ra, trở về vị trí cũ

- Đo : + thay đổi trục chi, chiều dài chi.

+ Biên độ vận động khớp giảm hoặc mất hoàn toàn

- X-quang: để chẩn đoán trật khớp, để chẩn đoán có gãy xương kèm theo hay không.

 Phương pháp điều trị Hypocrat: bệnh nhân nằm ngửa, người nắn ngồi bên cạnh, độn gót chân vào nách, đạp chân tựa vào thành ngực kéo cánh tay dạng 20o, từ từ, có thể kèm xoay nhẹ, trong 100 trường hợp chỉ có vài trường hợp thất bại

- Bất động: bằng băng Desault để 3-4 tuần, BN >40 tuổi thì băng 2 tuần sau đó tập vật lý trị liệu

khớp vai

4 Trình bày biến chứng của trật khớp vai.

- Tổn thương thần kinh: có thể gặp tới 15% trường hợp có nhiều mức độ:

+ liệt đám rối thần kinh cánh tay

+ liệt dây thần kinh mũ gây liệt cơ Delta

+ tổn thương rễ thần kinh: gây liệt cơ nhị đầu, cơ ở bàn tay

- Xương: gãy một phần xương bả,cổ xương cánh tay, mấu động lớn….

- Mạch máu: tỉ lệ tổn thương mạch máu khá thấp, có thể động mạch bị tắc do tổn thương nội mạc

sau đụng dập, bị rác bên do đứt gốc động mạch vai dưới

- Đau quanh khớp vai: đau dai dẳng, khó chịu cho sinh hoạt cũng như lao động

5 Trình bày chẩn đoán trật khớp háng.

 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: ngoài các dấu hiệu của trật khớp nói chung,còn có triệu chứng điển hình cho từng

kiểu trật, Trật khớp luôn luôn có dấu hiệu lò xo

+ Trật khớp ra sau: (kiểu chậu, ngồi ): đùi khép, xoay trong

+ Trật ra trước : ( kiểu mu, chậu bịt): đùi dạng, xoay ngoài

+ Trật lên trên : (kiểu chậu, kiểu mu): đùi gấp nhẹ, chân ngắn ít

+ Trật xuống dưới : (kiểu ngồi, kiểu bịt ): đùi gấp nhiều, chấn ngắn nhiều

- X-quang: chỏm bị trật, cổ xương đùi dài ra, vòng cung cổ-bịt bị gãy, không thấy bóng mấu

chuyển bé Xem có kèm gãy bong mấu chuyển lớn nếu có vỡ hõm khớp,vỡ chỏm nên chụp CT,lát cắt 3mm

 Chẩn đoán loại: có 5 loại

- Kiểu chậu : 85% chỏm xương đùi lên trên, ra sau

- Kiểu mu: chỏm xương đùi lên trên,ra trước

- Kiểu ngồi: chỏm xương đùi xuống dưới, ra sau

- Kiểu bịt: chỏm xương đùi xuống dưới, ra trước

- Kiểu trung tâm: chỏm xương đủi chui qua ổ cối vỡ , vào trong tiểu khung

 Chẩn đoán độ:

- Độ I: trật khớp vững

- Độ II: có kèm theo vỡ 1 phần chỏm, hoặc 1 phần ổ cối nhưng sau khi nắn thì khớp vững.

- Độ III: tổn thương như độ II nhưng khi nắn khớp không vững

- Độ IV: trật khớp kèm theo gãy cổ xương đùi.

 Chẩn đoán biến chứng:

- Hoại tử chỏm: 5 -10%

- Thoái hóa khớp:

- Vôi hóa quanh khớp

6 Nêu nguyên tắc chung điều trị trật khớp háng mới và trình bày điều trị trật khớp háng mới theo phương pháp Bochler.

 Nguyên tắc chung

- Cần nắn vào càng sớm càng tốt, vô cảm tốt và làm mềm cơ để nắn,tốt nhất là nên gây mê toàn

thân

- Phải nắn nhẹ nhàng, tránh thô bạo, sẽ làm hỏng sụn chỏm hoặc gãy cổ xương đùi.

- Gãy kèm vỡ mày ổ cối thì cũng nắn chỏm vào trước, còn mảnh vỡ ở phía sau trên của hõm khớp

thì sẽ mổ phiên cố định về sau

- Trật khớp háng trung tâm có vỡ hõm khớp và lún sâu chỏm vào đáy ổ cối,vào tiểu khung thì gây

mê kéo chỏm ra rồi chụp x-quang kiểm tra Chỏm về vị trí cũ thì xuyên đinh kirshner trên lồi cầu đùi và kéo tạ duy trì Kéo 4 – 6 tuần nếu kéo tạ ,nắn cấp cứu không kết quả thì mổ cấp cứu đặt lại, kết hợp xương với nẹp vít cạnh khớp

- Gãy nặng với chỏm lun sâu vào hõm nhiều ( độ 3,4 theo Bohler) thì mổ nắn và KHX với nẹp vít.

Sau mổ kéo tại nhẹ 3-4 tuần cho thương tổn sụn chỏm được nghỉ

- Trật khớp háng có kèm vỡ chỏm: thường mổ KHX với vít xương xốp, cố gắng đặt vít từ ngoài

vào qua khối mấu chuyển đôi khi đặt vít ngầm từ trong ra ở trung niên nhiều tuổi, ở người già

mổ thay chỏm tốt cho người không lao động nặng

- Ngay khi trật háng thong thường nhiều khi nắn không được, vì chỏm chui qua chỗ rách bao

khớp ra sau như cài khuy áo, bao khớp chit lấy cổ xương đùi Cần mổ nắn sớm

 Phương pháp Bohler: cách nắn với kéo đai vải số 8

- Gây mê toàn thân.

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn nắn,cố định đai chậu vào bàn nắn, háng và gối gấp 90o

- Người nắn ngồi cùng bên với bệnh nhân, một đai vải quàng qau cổ người nắn và qua gối bệnh

nhân

- Kéo thẳng đùi lên trời,đè cẳng chân bệnh nhân xuống tạo nên lực chính qua đai vải tùy theo

kiểu trật mà khép háng hoặc dạng háng cho phù hợp

- Sau khi nắn thì bất động bằng bột chậu lưng chân 3 tuần ( nếu có gãy xương kèm theo ), buộc

chéo 2 cổ chân với nhau

7 Trình bày chẩn đoán lâm sàng vết thương động mạch chi.

 Cơ năng

- Sau khi bị đâm, chọc bằng vật nhọn vào chi , chảy máu rất nhiều qua vết thương, có khi máu

thành tia, tê bì hay mất cảm giác ngọn chi, giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi

 Toàn thân

- Trong ngày đầu thường ít thay đổi trường hợp mất máu nhiều qua vết thương chưa được sơ cứu

thì có tình trạng thiếu máu, hiếm khi có sốc

- Nếu đến quá muộn 24 -48 giờ sau khi bị thương và chi đã hoại tử, có thể có dấu hiệu nhiễm độc

toàn thân

 Tại chỗ vết thương:

- Vị trí vết thương nằm trên đường đi của mạch máu lớn, khám vết thương có 2 tình huống:

+ vết thương đang chảy máu nhiều hoặc phun thành tia: ít gặp do vết thương thường đã đươc cầm máu khi sơ cứu điển hình thấy máu đỏ phun thành tia theo nhịp đập của tim, có thể kèm máu đen chảy giàn dụa do vêt thương tĩnh mạch kèm theo

+ vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh vết thương, điển hình thấy máu tụ này đập theo nhịp tim

 Chi phía dưới:

- Biểu hiện của hội chứng thiếu máu cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm sàng Các triệu

chứng này có đặc điểm diễn biến nặng dần theo thời gian, bao gồm:

+ Da nhợt mầu ( hơi tím nhẹ nếu kèm tổn thương tĩnh mạch) Sờ thấy lạnh

+ Mạch ngoại vi ( quay, mu) giảm hoặc mất vận mạch đầu ngón giảm

+ Rối loạn cảm giác cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi tới gốc chi Mất cảm giác báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục 1 phần chi

+ Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi tới gốc chi Mất cảm giác báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục 1 phần chi

+ Phù nề và đau cơ bắp: bắp sưng nề, báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục 1 phần chi, do thiếu máu nặng gây hoại tử một phần tổ chức cơ dẫn tới phản ứng viêm tại chỗ, phù nề

+ Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn : cứng khớp tử thi, mảng tím đen rải rác ngọn chi, rồi toàn bộ chi tím đen, hoại tử

8 Trình bày chẩn đoán lâm sàng chấn thương động mạch chi.

 Cơ năng:

- Cơ chế chấn thương hoặc gián tiếp do gãy xương, trật khớp đặc biệt vùng quanh gối và khuỷu,

hoặc trực tiếp do sang chấn mạnh vào vùng đường đi mạch máu

- Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương – trật khớp, hoặc đụng dập nặng phần mềm.

- Các dấu hiệu của chấn thương ĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi, nặng hơn là mất hoàn toàn

vận động và cảm giác ngọn chi

 Toàn thân

- Chủ yếu là biểu hiện của gãy xương và sang chấn cơ quan khác, có thể có sốc chấn thương.

- Nếu đến muộn có thể gặp dh nhiễm trùng, nhiễm độc do hoại tử chi.

 Tại chỗ

- Hoặc các dh của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục.

- Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp trên đường đi của ĐM

 Chi phía dưới:

- Có HC TM cấp tính chi giống như ở VTĐM.

- 1 số tr/c của gãy xương dễ lẫn với tr/c của CTĐM như: phù nề và đau bắp cơ, giảm vận động

ngọn chi, khó bắt mạch ngoại vi Do vậy cần thăm khám thận trọng

 Cận lâm sàng:

- SA Doppler mạch: giá trị chẩn đoán cao, tiện lợi vì là thăm dò không chảy máu song đòi hỏi có

phương tiện và người làm siêu âm mạch Thấy hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết khối lòng mạch, tổn thương tĩnh mạch kèm theo, tình trạng MM ngoài vùng thương tổn

- Chụp ĐM chọn lọc: thấy hình ảnh gián đoạn lưu thông ĐM, tình trạng tuần hoàn phụ và mạch

phía dưới thương tổn, có giá trị chẩn đoán rất cao song rất hạn chế chỉ định vì thăm dò có chảy máu và làm kéo dài thời gian thiếu máu chi, có thể thay thế bằng CT- scanner có dựng hình Thường áp dụng cho 1 số ca CTĐM khó

9 Trình bày sơ cứu vết thương động mạch sau khi bị thương.

 Sơ cứu sau khi bị thương:

- Cầm máu vết thương có 4 cách chính:

+ băng ép cầm máu: hiệu quả ở đa số trường hợp, khi thất bại mới dùng biện pháp khác

+ mổ thắt ĐM cầm máu: tuy hiệu quả nhưng có nhiều hạn chế ( có phòng mổ, khó thực hiện đối với BS ko chuyên khoa, kéo dài time thiếu máu chi) cần thắt ĐM đúng kỹ thuật

+ Chèn chặt gạc vào vết thương và khâu kín da bên ngoài để cầm máu: khá hiêu quả,dễ làm hơn

và giảm bớt hạn chế của thắt ĐM, có thể thay thế garo chi

+ Garo: chỉ định rất hạn chế nhất là time chuẩn bị mổ dài >6h ( do vận chuyển, chờ chẩn đoán.) cần thực hiện đúng kỹ thuật và tuân thủ đầy đủ quy trình ga rô

- Cho thuốc chống đông: cần đảm bảo đã cầm máu chắc chắn trước khi dùng thuốc.

Tốt nhất là : Heparin TM 100-200 đơn vị /kg/24h có thể dùng theo các cách sau:

+ Pha tổng liều trên 24h vào lọ huyết thanh 500ml TMC trong 24h

+ Pha tổng liều/24h + huyết thanh mặn 90/00 vào bơm tiên 20-50ml chia thành từng liều nhỏ TM cách nhau 2-4h

+ Dùng bơm tiêm điện: cách pha thuốc tính theo tổng liều 24h

Ngoài ra có thể thay thế bằng Calciparin với tổng liều tương tự như Heparin

- Tiêm KS, phòng uốn ván.

- Hồi sức chống choáng, truyền dịch, máu nếu cần.

- Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị chuyên sâu về mạch máu.

10 Trình bày sơ cứu và điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch.

 Điều trị sơ cứu:

- Cố định xương gãy bằng nẹp.

- Hồi sức chống choáng, truyền dịch, máu nếu cần.

- Cho thuốc chống đông, không dùng khi có nguy cơ chảy máu (Vết thương dập nát phần mềm

rộng có chấn thương chảy máu ở cơ quan khác.) thuốc liều lượng và cách dùng như với VTĐM

- Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có VT ngoài da.

- Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ về mạch máu.

 Điều trị phẫu thuật

- Vô cảm: nên gây mệ NKQ, có thể gây tê vùng.

- Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch:

+ Mổ cố định xương gãy trước khi nối bằng kỹ thuật đơn giản nhất để cố định tương đối ổ gãy

Có thể cố định xương sau để hạn chế thời gian thiếu máu chi

+ Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn ĐM bị chấn thương cho tới tận phần mạch lành

+ Khâu nối phục hồi lưu thông mạch, thường phải ghép đoạn mạch bằng TM hiển lớn đảo chiều + Khâu nối tổn thương TM và TK phối hợp nếu có

+ Rất hạn chế khâu da kín

+ Mở cân phía dưới ( cẳng chân, cẳng tay ) nếu có dấu hiệu sưng nề, đau bắp cơ

+ Nếu cố định xương chưa thật vững, có thể tăng cường 1 máng bột cố định chi

- Cắt cụt chi: chỉ định khi có tr/c của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn.

-11 Trình bày chẩn đoán chấn thương sọ não máu tụ ngoài màng cứng.

- Định nghĩa: máu tụ NMC là khối máu tụ nằm ở giữa xương và màng cứng.

- Nguyên nhân: do tổn thương ĐM màng não mà chủ yếu là ĐM màng não giữa ở vùng thái

dương, vỡ xương sọ chủ yếu là chảy máu từ lớp xương xốp, xoang TM, xoang TM dọc trên hoặc xoang TM bên

- Điều kiện hình thành: nguồn chảy máu đủ lớn và có khả năng bóc tách được màng não ra khỏi

xương sọ vì thế thường gặp ở vùng thái dương, ít gặp ở người già

- Lâm sàng:

+ Khoảng tỉnh: <50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình tức là sau tai nạn, mất tri giác sau

đó tỉnh lại sau 1 quãng thời gian lại mê đi, khoảng tỉnh càng dài thì tiên lượng càng tốt và ngược lại khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng xấu.>50% không có khoảng tỉnh mà có tri giác giảm dần cần sử dụng bảng Glasgows để đánh giá tri giác.( giảm 2 điểm trở lên thì coi là tri giác xấu đi, thang điểm glasgows không áp dụng cho trẻ dưới 5T)

+ DH thần kinh khu trú:

 Liệt nửa người đối bên, liệt từ từ tăng dần

 Dãn đồng tử cùng bên tổn thương, dãn từ từ tăng dần sau CT, nếu giãn ngay sau khi CT thì là do tổn thương dây III, kèm theo giãn là giảm hoặc mất phản xạ AS

Nếu không được điều trị kịp sẽ xuất hiện DH TK thực vật: mạch chậm dần, HA tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

- Cận lâm sàng:

+ X-quang sọ: thấy đường vỡ xương hoặc lún xương, cần chụp phim thẳng, tiếp tuyến, nghiêng P,T

+ Chụp CT: vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính 2 mặt lồi, đôi khi có góc nước não tủy, kèm theo có dh đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

12 Trình bày chẩn đoán chấn thương sọ não máu tụ dưới màng cứng.

- Định nghĩa : là khối máu tụ DMC và trên bề mặt não.

- Phân loại:

+ máu tụ DMC cấp tính: <72h

+ máu tụ DMC bán cấp: <2 tuần

+ máu tụ DMC mạn: >3 tuần

- Nguyên nhân: tổn thương TM cầu, các TM ở vỏ não hoặc thành bên xoang TM.

- Lâm sàng:

+ Tri giác rối loạn: chiếm khoảng 30-40% có khoảng tỉnh, còn lại là mê từ đầu nhưng tri giác xấu dần cần sử dụng bản Glasgows để đánh giá và theo dõi tri giác

+ DH thần kinh khu trú:

 Liệt nửa người đối bên, liệt từ từ tăng dần

 Dãn đồng tử cùng bên tổn thương, dãn từ từ tăng dần sau CT,

 Nếu không được điều trị kịp sẽ xuất hiện DH TK thực vật: mạch chậm dần, HA tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

- Cận lâm sàng:

+ X-quang sọ: thấy đường vỡ xương hoặc lún xương, cần chụp phim thẳng, tiếp tuyến, nghiêng P,T

+ Chụp CT: vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính 1 mặt lồi 1 mặt lõm., không bao giờ

có góc nước não tủy, kèm theo có dh đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

13 Nêu đầy đủ thái độ xử trí máu tụ ngoài màng cứng.

- Hồi sức hô hấp: làm thông thoáng đường thở,nằm đầu cao,thở oxy.

- Đảm bảo tuần hoàn : truyền dịch ,nâng huyết áp từ đầu, đặt ở tư thế cổ ngay ngắn, tránh chèn ép

tĩnh mạch cảnh 2 bên

- Đặt sonde mũi, sonde tiểu theo dõi nước tiểu

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,

- Mổ cấp cứu lấy máu tụ: mở cửa sổ xương Volet

+ Sau khi thấy khối máu tụ NMC thì mở rộng lỗ cửa sổ,lấy hết khối máu tụ

+ Cần tìm xem có tổn thương não khác kèm theo hay không, nếu không có thì tiến hành cầm máu(nếu mạch máu nhỏ thì dùng dao điện, nếu mạch máu lớn thì kẹp mạch bằng clipe bạc, nếu rách xoang tĩnh mạch thì lấy cơ thái dương đập nát bịt vào),

+ Khâu treo màng cứng với cân galea để tránh chảy máu tái phát

+ Để thật sự an toàn nên đặt dẫn lưu NMC để 24- 48h

+ Đóng vết mổ.đây là kỹ thuật được dùng phổ biến hiện nay

- Điều trị sau mổ: chống phù não để BN nằm đầu cao 20-30 độ, cho KS, huyết thanh mặn 0,9%,

theo dõi dẫn lưu, tri giác, DH TK khu trú

14 Trình bày chẩn đoán vết thương sọ não đến sớm chưa bị nhiễm khuẩn.

- Toàn thân: tỉnh táo, huyết động ổn định ngoại trừ vài trường hợp : dập não nhiều, máu tụ, kèm

theo bn có thể hôn mê lúc này cần đánh giá theo thang điểm glasgows Khi VT gây mất máu nhiều như vào xoang TM, VT làm đứt ĐM thái dương nông sẽ mất máu nhiều làm Bn hốt hoảng, mạch nhanh,HA tụt

- Tại chỗ: VT gây chảy máu, có thể có nước não tủy lẫn máu chảy ra, qua vết thương có thể thấy

tổ chức não lòi ra Cũng có thể VT chảy máu đơn thuần không thấy nước não tủy hay tổ chức não lòi ra Khi cắt lọc thấy VT làm vỡ xương và rách màng não.khi vết thương qua xoang hơi trán sẽ gây chảy máu mũi, nước não tủy chảy qua mũi

- Thần kinh: tùy thuộc vào vị trí của VT mà có thể không có tr/c TK, có thể liệt ½ người nếu VT

gây tổn thương não ở vùng vận động , có thể RL ngôn ngữ do VT vào vùng ngôn ngữ có thể cứng gáy nếu VT gây chảy máu não thất

15 Nêu đầy đủ thái độ xử trí vết thương sọ não.

 Nguyên tắc: đa số VTSN hở cần phải mổ cấp cứu, trừ 1 số trường hợp: rất nhiều lỗ vào nhỏ, lỗ vào nền sọ từ vùn cổ, vùng cằm

 Sơ cứu:

- Cần làm ngay:

+ đảm bảo đường thở

+ Cầm máu tạm thời, rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý,băng vết thương bằng băng

vô khuẩn

+KS toàn thân và thuốc chống uốn ván

- Không nên làm:

+ Không thăm khám VT bằng bất cứ dụng cụ gì

+ không lấy tổ chức não lòi ra ngoài

+ không cho thuốc sát khuẩn và KS trực tiếp lên VT

+ Không lấy dị vật

 Điều trị thực thụ:

- Nguyên tắc: mổ cấp cứu.

- Tiến hành:

+ Gây mệ toàn thân,tốt nhất là mê NKQ

+ Rạch da chữ S, cắt lọc da đầu

+ Lấy bỏ các mảnh xương nhỏ, nếu tới muộn thì lấy bỏ các mảnh xương vỡ tránh viêm xương +Cắt lọc màng não

+ Hút ,bơm rửa tổ chức não dập,lấy máu cục và dị vật, những dị vật ở xa không lấy vì gây tổn thương não

+ Cầm máu bằng gao điện lưỡng cực

+ Đóng kín màng cứng khâu treo màng cứng, nếu muộn không nên đóng kín

+ Đặt dẫn lưu NMC và rút sau 48H đóng da đầu 2 lớp mũi rời

 Điều trị sau mổ:

- Theo dõi sau mổ: tri giác, DHTK khu trú, DHTK thực vật, dẫn lưu, vết mổ.

- Chống phù não

- Kháng sinh

- Nuôi dưỡng, phòng biến chứng do nằm lâu.

 Phục hồi chức năng sau mổ: vận động sớm phục hồi vận động, ngôn ngữ

16 Trình bày chẩn đoán chấn thương thận.

 Lâm sàng:

Bệnh nhân sau chấn thương vào thắt lưng, mạng sườn xuất hiện :

- Đau vùng thắt lưng và trướng bụng: đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận, lan lên góc

sườn hoành, xuống hố chậu

- Bụng chướng, nôn do có máu tụ kích thích sau màng bụng điển hình là co cứng nửa bụng bên

thận bị chấn thương

- Đái ra máu: gặp trong đa số trường hợp chấn thương thận

- Có khối máu tụ ở hố thắt lưng:

- Toàn thân có thể có: sock, thiếu máu cấp do chảy máu.

 Cận lâm sàng:

- X-quang:

+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: bóng thận hơi to, không nhìn rõ bờ cơ đái chậu, quai ruột giãn đầy hơi

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp cứu khi cần

+ Chụp động mạch thận chọn lọc cho hình ảnh tốt nhất cụ thể hơn động mạch bị tắc, bị cắt cụt, hình ảnh hồ máu và ứ đọng thuốc

- Siêu âm: hình ảnh tụ máu dưới bao, quanh thận tụ máu trong thận, phân biệt rõ với nhu mô thận

lành hay đường vỡ phần thận bị tách rời cũng được phát hiện bởi siêu âm

- CT-scanner: khi niệu độ tĩnh mạch thận không ngấm thuốc có thể chỉ định Có thể chụp trước

sau khi tiêm thuốc cản quang để thấy chấn thương thận – tụ máu dập – vỡ thận

 Chẩn đoán biến chứng:

- Viêm tấy hố thắt lưng:

- Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận.

- ứ nướ thận

- Xơ teo thận sau chấn thương gây tăng huyết áp.

- Tổn thương Đ-TM thận có thể gây phồng Đ-TM thận.

17 Nêu thái độ xử trí chấn thương thận.

- Việc đánh giá đầy đủ cụ thể chấn thương thận sẽ cho hướng xử trí thích hợp.

- Điều trị bảo tồn hay phẫu thuật phải dựa vào chẩn đoán các yếu tố sau: mức độ đái máu, tiến

triển chung của khối máu tụ, kết quả siêu âm, chụp UIV

 Điều trị bảo tồn:

- Chủ yếu: đụng dập thận, dập thận nhẹ,tình trạng bệnh nhân ổn định, đái máu giảm dần, khối

máu tụ vùng thắt lưng không tăng hơn Chụp UIV thấy đài bể thận bị chấn thương rõ hoặc thuốc cản quang chỉ đọng khu trú ở dưới vỏ thận

- Điều trị:

+ Bất động tại giường, truyền dịch,máu hoặc chế phẩm cần thiết

+ Kháng sinh: Betalactam + Aminosid, lợi tiểu nhẹ Lasix 10mg/1-2 ống/ngày

+ Giảm đau,chườm lạnh vùng thắt lưng Sau 10 ngày nên kiểm tra lại bằng UIV để đánh giá hiệu quả điều trị

 Điều trị phẫu thuật:

- Mổ cấp cứu: chấn thương nặng: đứt cuống thận, vỡ thận, tổn thương phối hợp khác trong ổ

bụng

- Các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên: đái máu nhiều hơn,khối

máu tụ thắt lưng tăng lên,toàn thân thay đổi:sốc, mất máu

- Siêu âm,x-quang: dập thận nặng, vỡ thận một cực, một phần thận không ngấm thuốc, hình ảnh

thuốc cản quang tràn ra ngoài bao thận nhiều các trường hợp đái máu tái diễn nặng đang điều trị nội khoa

- Tiến hành:

+ Gây mê NKQ và giãn cơ

+ Đường mổ sườn lưng kinh điển hay qua phúc mạc trực tiếp vào cuống thận tùy theo tổn thương mà thực hiện phẫu thuật thích hợp

+ Khâu cầm máu nhu mô thận, lấy máu tụ quanh ổ thận

+ cắt thận bán phần, một cực thận bị đứt rời

+ cắt thận khi bị vỡ nát hay đứt cuống thận, không còn khả năng bảo tồn trước khi cắt phải thăm dò trước thận bên đối diện