1. Tiep Can Co Giat Tre Em

CO GIẬT: MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Co giật: cơn kịch phát với các triệu chứng thần kinh về tư thế, vận động, cảm giác, tự động và tâm thần, gây ra do hiện tượng phóng điện bất thường của các tế

TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM

ThS.BS NGUYỄN KIẾN MINH Mục tiêu

1 Kể được các nguyên nhân gây co giật trẻ em

2 Phân biệt được sốt co giật đơn giản và sốt co giật phức tạp

3 Chẩn đoán được động kinh, hội chứng động kinh, trạng thái động kinh

I THỐNG KÊ DỊCH TỂ

Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em 5-10% trẻ có co giật ít nhất 1 lần Tần suất sốt co giật 3-5% trẻ em Tần suất động kinh trẻ em 0,5-1%, và ¾ bệnh nhân động kinh khởi bệnh khi còn là trẻ em và thời kỳ dậy thì Trong nhiều trường hợp cơn kịch phát không động kinh Khó chần đoán nếu không chứng kiến cơn

II TRÌNH TỰ TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM: Theo 3 bước

1 Chẩn đoán xác dịnh co giật

2 Tìm nguyên nhân co giật

3 Chẩn đoán thể và hội chứng động kinh

A CO GIẬT: MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

Co giật: cơn kịch phát với các triệu chứng thần kinh về tư thế, vận động, cảm giác, tự động

và tâm thần, gây ra do hiện tượng phóng điện bất thường của các tế bào thần kinh vỏ não

Động kinh: là các rối loạn (chức năng não) trong đó bệnh nhân co giật tái phát (> 2 lần)

không do yếu tố gây nên (unprovoked factor)

Hội chứng động kinh: là những rối loạn gây co giật có chung một số đặc điểm lâm sàng,

điện não, tiên lượng và nguyên nhân

Trạng thái động kinh

+ Co giật liên tục > 30 phút

+ Nhiều cơn co giật kế tiêp nhau và tri giác không trở lại bình thường

B NGUYÊN NHÂN

1/ Co giật cấp

a) Co giật kèm sốt

Viêm màng não, Viêm não, Apxe não

Sốt co giật

Vi trùng: lỵ, shigella, Viêm tai giữa

Virus: tay chân miệng, Ban roseola do 6

Ký sinh trùng: sốt rét thể não

Sau chích ngừa (đặc biệt DTP – 3 bệnh: Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván)

b) Co giật không kèm sốt

b1 Tình trạng chu sinh

Dị dạng não

Nhiễm trùng bào thai

Thiếu máu- thiếu oxy não*

Chấn thương

Xuất huyết não*

Lỗi chuyển hóa khi sinh

b2 Các bệnh có tổn thương thực thể hệ thần kinh

Chấn thương đầu* chấn động não, đụng dập não, xuất huyết nội sọ

Xuất huyết não-màng não: thiếu vitaK, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não Sang chấn sản khoa

Khối choán chổ nội so: u não (glioma), ổ tụ máu nội sọ

Tắc mạch máu não: gặp trong bệnh viêm nội tâm mạc, tim bẩm sinh

Bệnh thoái hóa não: thoái hóa chất xám, chất trắng  co giật muộn

Bệnh khuyết tật não bẩm sinh:

Hội chứng thần kinh da: U xơ củ (Tuberous sclerosis), u xơ thần kinh (Neurofibromatosis), hội chứng Sturge-Weber

b3 Rối loạn chuyển hóa:

Hạ đường huyết*, tăng đường huyết, thiếu vitamin B6

b4 Rối loạn điện giải: tăng và hạ natri máu, hạ canxi máu, Hạ Magne máu, HC Reye, Bệnh tích trữ

Rối loạn thoái triển

b5 Ngộ độc: chì, cocaine, phospho hữu cơ, thuốc diệt chuột, ngộ độ thuốc (Amphetamine, kháng cholinergic, kháng histamin), cai thuốc (thuốc chống động kinh) b6 Rối loạn hệ thống

Viêm mạch máu (trung ương hay toàn thân)

Lupus ban đỏ (SLE)

Bệnh não cao huyết áp

Suy thận

Bệnh não do gan

b7 Khác

2/ Co giật mãn (động kinh)

C TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1) Giả co giật

Theo tuổi:

Trẻ sơ sinh và nhủ nhi: giật cơ lành tính, run lành tính, ngưng thở, cử động bình thường, giật cơ bệnh lý, shuddering, hành vi kích thích

Trẻ nhỏ: khóc ngất ngưng thở, trào ngược dạ dày-thực quản, rối loạn trương lực cơ, vẹo cổ kịch phát, chóng mặt kịch phát lành tính, ói chu kỳ, mơ ngày

Trẻ lớn: rối loạn giấc ngủ, ngất, co giật giả, migraine, tics, rối loạn vận động kịch phát, hội chứng tăng thông khí, narcolepsy

Sinh lý: run sơ sinh, giật cơ khi ngủ, giật mình

Mạch máu: ngất, migraine, khóc ngất ngưng thở, thiếu máu não thoáng qua

Vận động: tics, shuddering, rối loạn vận động kịch phát

Hành vi: mơ ngày, stereotypes, mannerisms

Tâm lý/ tâm thần: co giật tâm lý, cơn hung dữ, cơn hoảng loạn, rối loạn tâm thần kịch phát

• Co giật tâm lý

Chiếm 5-10% trẻ đến khám động kinh

Tuổi dậy thì

Nữ> nam

Là biểu hiện của rối loạn tâm lý

Đôi khi rất khó phân biệt với động kinh

15-30% xảy ra trên bệnh nhân động kinh

Luôn cần nhập viện

Tâm lý trị liệu

Yếu tố khởi phát

Chứng kiến cơn

Xảy ra lúc ngủ

Cách khởi phát

Tiền triệu

Triệu chứng ngôn ngữ

Triệu chứng vận động

Chấn thương

Tri giác

Tiêu tiểu không tự chủ

Thời gian

Cách phục hồi

Hiếm Ít Thường gặp Đột ngột

Đa dạng, không thay đổi Khóc rên, lập lại vài từ Đồng bộ

Cắn lưỡi, té, hiếm bạo lực Giảm hoặc mất

Thường gặp Vài phút Tùy thể co giật

Thường gặp Thường gặp Hiếm

Từ từ

Sợ hãi, hốt hoảng Không ý nghĩa Không đồng bộ, ưỡn người, tay chân, nảy hông Hành vi bạo lực

Không thích hợp Thỉnh thoảng Kéo dài Không phù hợp

2) Sốt co giật

- Tên gọi: Sốt co giật (febrile seizure), sốt co giật đơn thuần (simple febrile seizure), sốt co giật lành tính (benign febrile seizure)

- Đặc điểm:

Co giật xảy ra từ 6 tháng (3 tháng) đến 60 tháng (2-5%)

Nhiệt độ > 38oC

Không có tổn thương thần kinh trung ương, không rối loạn chuyển hóa

Không tiền căn co giật không sốt

Nguyên nhân: liên quan di truyền, nhiều gen trên nhiều nhiễm sắc thể 8, 19, 21 …

Co giật xảy ra khi sốt do tác nhân nhiễm trùng (siêu vi +++, vi trùng)

Gặp trẻ trai > gái, nhiều hơn ở Châu Á

10-30% có tiền căn gia đình sốt co giật

Thường trong giai đọan thân nhiệt tăng Không liên quan đến độ tăng thân nhiệt

- Thể lâm sàng:

+ Sốt co giật đơn giản (80-90%): co giật toàn thể, kèm sốt, thời gian < 15 phút, không tái phát trong vòng 24 giờ

+ Sốt co giật phức tạp: co giật kéo dài >15 phút, khu trú, tái phát trong vòng 24 giờ (10%, 4% co giật liên tục)

+ Sốt co giật cộng và động kinh toàn thể

- Chẩn đoán phân biệt:

Nguyên nhân khác gây sốt hoặc co giật

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Nhiễm trùng huyết

Rối loạn nước điện giải, chuyển hóa, ngộ độc

- Diễn tiến

Tái phát: # 1/3 sốt co giật lần 2, 1/2 trẻ sốt co giật tái phát lần 3, 9% trẻ sốt co giật > 3 lần Không ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động

Động kinh khoảng 2-10%, không khác trong dân số chung

Sốt co giật

- 1 đến 5 tuổi

- Cơn ngắn < 10 phút

- Cơn co cứng-co giật toàn thể

- Không thiếu sót sau cơn

- Không tiền căn về thần kinh

- Khám thần kinh bình thường

- Xảy ra trước 1 tuổi

- Cơn dài > 10 phút

- Cơn giật nửa người

- Thiếu sót sau cơn

- Chậm phát triển hay tiền căn về thần kinh

- Khám thần kinh bất thường

- Không làm thêm xét nghiệm, ngoại trừ DNT

- Không điều trị, ngoại trừ sốt, và nguyên nhân

- EEG

- Các xét ngiệm bổ sung tùy căn nguyên:

ĐIỀU TRỊ

- Tiên lượng: lành tính, dự hậu tốt

- Nhập viện/ khám chuyên khoa thần kinh khi:

Thể phức tạp, trẻ nhỏ < 6 tháng – 1 tuổi

Sốt co giật cộng và động kinh toàn thể

Chỉ định dùng thuốc và phòng ngừa liên tục

Thân nhân lo lắng hay nhà xa

- Điều trị

Giải thích, an tâm thân nhân

Hạ sốt không thật sự phòng ngừa co giật

Cắt cơn: Diazepam TM, HM

Phòng ngừa sodium Valproate

3) Co giật sơ sinh

Thường do bệnh cấp tính Khả năng gây tổn thương não cao

Chẩn đoán khó khăn, vì vậy

+ không nghi động kinh nếu có thể tạo và ngưng cơn

+ Chẩn đoán xác định bằng điện não trong cơn

Duy trì thuốc chống động kinh khi có nguyên nhân, khiếm khuyết thần kinh, điện não

Phân loại co giật sơ sinh dựa vào biểu hiện lâm sàng, tương quan giữa co giật trên lâm sàng

và hoạt động co giật trên điện não, sinh lý bệnh co giật, và theo hội chứng động kinh Mỗi phân loại có tính thiết thực trên lâm sàng

Bảng phân loại co giật sơ sinh theo đặc trưng lâm sàng

Cơn co giật khu trú Co thắt nhịp nhàng, lập lại nhóm cơ chi, mặt, hay thân người

Có thể một hay nhiều nơi Đồng bộ - không đồng bộ trong những nhóm cơ ở một bên cơ thể

Có thể xảy ra cùng lúc nhưng không đồng bộ ở cả 2 bên Không mất khi kiềm lại

Sinh lý bệnh: động kinh

Co cứng cục bộ Tư thế duy trì của từng chi

Tư thế thân người bất đối xứng kéo dài Lệch mắt kéo dài

Không được tạo bởi kích thích hay mất đi khi nắm giữ Sinh lý bệnh: động kinh

Co cứng toàn thể Tư thế chi, thân và cổ đối xứng kéo dài

Có thể gấp , duỗi, hay gấp duỗi hỗn hợp

Có thể nặng lên bởi kích thích

Có thể mất khi nắm giữ hay đặt lại trong tư thế khác Sinh lý bệnh: không động kinh

Giật cơ Co nhanh, ngẫu nhiên, lẻ tẻ các nhóm cơ chi, mặt, hay thân

Không lập lại hay có thể tái diễn ở tốc độ chậm

Có thể toàn thể, khu trú hay từng mảng

Có thể gây nên do kích thích Sinh lý bệnh: động kinh hay không động kinh

Cơn gấp Có thể gấp, duỗi hay gấp và duỗi hỗn hợp

Có thể xảy ra thành chuỗi Không gây bởi kích thích hay mất đi klhi nắm giữ Sinh lý bệnh: động kinh

Tự động tính vận động (cơn kính đáo)

Mắt Chuyển động mắt hay giật mắt lưu động và ngẫu nhiên (khác với lệch

mắt trương lực) Tăng lên khi kích thích xúc giác Sinh lý bệnh: không động kinh

Cử động mắt-miệng

lưỡi

Nút, nhai, thè lưỡi tăng lên khi kích thích Sinh lý bệnh: không động kinh

Chuyển động tiến

triển

Chèo thuyền, hay bơi, đạp xe đạp Tăng khi kích thích

Mất khi nắm giữ hay thay đổi tư thế Chuyển động phức

tạp không mục đích

Hoạt động chi ngẫu nhiên, thoáng qua khi kích thích đột ngột Tăng khi kích thích

Sinh lý bệnh: không động kinh

4) Động kinh

- Phân loại cơn động kinh của ILAE 1981

Cơn toàn thể Cơn cục bộ Không phân loại

Cơn vắng

Cơn giật cơ

Cơn giật

Cơn gồng cứng

Cơn gồng-giật

Cơn mất trương lực

Đơn giản Phức tạp Toàn thể hóa

Co giật sơ sinh

- Cơn cục bộ

Tiền triệu (aura)

Triệu chứng vận động: giật, quay đầu mắt, tư thế loạn trương lực, yếu sau cơn (liệt Todd) Triệu chứng cảm giác: bản thể, đặc biệt

Triệu chứng tự động: miệng, vẻ mặt, chớp mắt, tay chân, dáng điệu, di chuyển, lời nói, sinh dục

Triệu chứng thực vật: bụng và thượng vị, tim mạch & ngực, hô hấp, đồng tử, cơ quan sinh dục, tăng tiết, vận mạch, tiết niệu

Triệu chứng tâm thần: ảo giác, ảo tưởng, kinh nghiệm tình cảm

Triệu chứng ngôn ngữ: nói thành và không thành lời, ngưng nói, nói khó, nuốt khó.

- Động kinh vô căn & có nguyên nhân

Động kinh vô căn Động kinh có nguyên nhân

Liên quan di truyền

Tiền căn gia đình

Khởi phát và ngưng tùy thuộc tuổi

Phát triển bình thường

Khám thần kinh bình thường

Chẩn đoán hình ảnh (-)

Hoạt động động kinh điển hình/ hoạt động

nền bình thường

Đáp ứng điều trị và tiên lượng tốt

Do tổn thương não thực thể Tiền căn bệnh não

Khởi bệnh sau tồn thương não Phát triển bất thường

Khám thần kinh bất thường Chẩn đóan hình ảnh Hoạt động động kinh toàn thể/ cục bộ trên hoạt động nền bât thường

Đáp ứng điều trị và tiên lượng xấu

- Điện não (EEG)

Giúp khảo sát chức năng não liên tục

Trong động kinh

Góp phần các định chẩn đoán động kinh

Xác định loại cơn động kinh

Phân loại hội chứng động kinh

Giúp chọn lựa thuốc chống động kinh, theo dõi hiệu quả điều trị và dự đoán tiên lượng Điều trị động kinh

5) Hội chứng động kinh

- Hội chứng West

Khởi bệnh 4-7 tháng, luôn < 1 tuổi

Có thể tìm thấy nguyên nhân hay không

Tam chứng: Co thắt nhũ nhi

Chậm phát triển Rối loạn sóng cao tần (EEG) Điều trị: VPA, Corticoid, Vigabatrin

Tiên lượng xấu

Phụ thuộc vào nguyên nhân và điều trị sớm

Một số chuyển thành Lennox-Gastaut

- Hội chứng Lennox-Gastaut

Gặp ở 2-10 tuổi, đỉnh cao 3-5 tuổi

Nguyên nhân: 60% do bệnh não, 40% không

nguyên nhân

20% bệnh nhân bị Hc West

Lâm sàng: cơn tăng trương lực, cơn vắng

không điển hình, mất trương lực, giật cơ

EEG: gai-sóng 2,5-3 Hz/ hoạt động chậm

Điều trị khó khăn, kháng thuốc cao

Tiên lượng xấu

- Động kinh vắng ý thức

Gặp ở trẻ 3-12 tuổi, đỉnh cao 6-7 tuổi

Vô căn, khuynh hướng gia đình

Cơn vắng điển hình, rất nhiều cơn/ ngày

Trẻ bình thường về thần kinh

Nếu nghi ngờ, cho trẻ tăng thông khí

EEG: gai-sóng 3Hz/ giây/ nền bình thường

Tiên lượng tốt: 80% khỏi, 40% grand mal

Điều trị: Ethoxusimide, VPA

- Động kinh cục bộ lành tính rãnh Rolando (gai-sóng vùng thái dương)

Vô căn, di truyền

Cơn lúc ngủ, nửa mặt, ngắn, toàn thể hóa

Trẻ bình thường về thần kinh

Đáp ứng tốt với điều trị: CBZ, VPA

Tiên lượng rất tốt, tự hết hay khỏi sau vài năm điều trị, không tái phát

- Động kinh cơn lớn lúc thức

Khởi bệnh 10-20 tuổi

Vô căn, tính di truyền

Cơn lớn lúc vừa thức giấc, có thể xảy ra lúc tối, có thể có cơn vắng ý thức, cơn giật cơ Nhạy cảm với thiếu ngủ, ánh sáng

Bình thường về thần kinh

Điện não: gai-sóng trên nền bình thường

Đáp ứng thuốc tốt nhưng có thể tái phát

- Nguyên tắc chính

Tham vấn bệnh nhân và gia đình

Điều trị nguyên nhân: u não

Dùng thuốc chống động kinh khi có chỉ định

Điều trị kềt hợp giáo dục, tâm lý, tâm thẩn

Phương pháp điều trị động kinh đặc biệt: chế độ ăn sinh keton, kích thích thần kinh X, ngoại khoa

- Nguyên tắc sử dụng thuốc chống động kinh

Chọn lựa thuốc tùy vào loại cơn và hội chứng động kinh, tác dụng phụ, bệnh đi kèm, thuốc đang dùng, tài chính

Đơn trị liệu đến khi thất bại

Một lần mỗi ngày

Bắt đầu bằng liều thấp tăng chậm

Theo dõi nồng độ thuốc trong máu

- Kết hợp thuốc có phổ và cơ chế khác nhau

Khởi

phát cục

bộ

Cục bộ toàn thể hóa thứ phát

CBZ, VPA, LTG, LEV, CLB, PHT

• CBZ CARBAMAZEPINE

• CLB CLOBAZAM

• ESX ETHOSUXIMIDE

Toàn thể Co cứng – co giật

Giật cơ Mất trương lực cơ

Co cứng

VPA, LTG, LEV

CLB, TPM (PHT, PB)

Cơn vắng VPA, ESX, LTG,

CLB, LEV

Co thắt nhũ nhi ACTH, VGB, Pred

6 Động kinh liên tục

Định nghĩa

- Co giật liên tục > 30 phút

- Nhiều cơn co giật kế tiếp nhau nhưng tri giác không về bình thường

1-5% trẻ động kinh & 5% trẻ sốt co giật

Nguyên nhân thường gặp

- Giảm nồng độ thuốc trong máu đột ngột

- Tăng chuyển hóa thuốcvà hạ ngưỡng co giật

- Bệnh não: viêm não, ngộ độc, rối loạn chuyển hóa

Điều trị

0-5 phút

6-9 phút

Cấp cứu ABC, lập đường truyền, lấy máu xét nghiệm, theo dõi sinh tồn 2ml/kg Glucose 30%

10-20 phút

20-60m phút

>60 phút

Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC trong 5 phút, lập lại sau 5 phút nếu cần Phenytoin 15-20 mg/kg TTM< 1mg/kg phút

Phenytoin 5mg/kg mỗi 5 phút đến đủ 30 mg/kg

II TRÌNH TỰ THỰC HÀNH TIẾP CẬN CO GIẬT TRẺ EM

1 Hỏi bệnh sử và tiền căn

2 Khám lâm sàng

3 Cận lâm sàng thích hợ

I Hỏi bệnh:

1) Về cơn giật

Kiểu giật:

Co cứng (tonic)

Co giật (clonic)

Co cứng- co giật (tonic-clonic)

Giật cơ (myoclonic)

Mất trương lực (atonic)

Cơn vắng (absence)

Vị trí: toàn thể hay cục bộ

Thời gian: ngắn, kéo dài (>15 phút trạng thái động kinh)

Ý thức : Mất ý thức trong cơn, rối loạn tri giác sau cơn

Thời điểm: thức, sau khi thức dậy; ngủ, vừa ngủ

Số cơn/đợt bệnh

Yếu liệt chi sau cơn (liệt Todd)

Tiền triệu (aura): khó chịu thượng vị, lo sợ, đau (nghi động kinh)

2) Về yếu tố liên quan co giật:

Sốt

Ói

Nhức đầu

Chấn thương đầu

Tiêu chảy, tiêu đàm máu

Yếu liệt

Uống thuốc gì không, dùng thuốc động kinh, bỏ thuốc đột ngột

Ngộ độc: thuốc men, phân bón, thuốc diệt chuột

3)

Tiền căn :

Cơn giật lần đầu hay đã nhiều lần

Sản khoa

Bệnh lý:

• Sốt co giật

• Bệnh TK: bại não, chậm phát triển tâm – vận

• Chấn thương

• Thuốc dùng trước đây

• Điều trị động kinh và thuốc chống co giật

• Bệnh chuyển hóa

Gia đình: sốt co giật, động kinh

II Khám

Đánh giá tri giác: tỉnh táo, lừ đừ, li bì, lơ mơ, nói sảng, hôn mê Đánh giá sinh hiệu: nhiệt độ, mạch, huyết áp, hô hấp

Khám tổng quát các cơ quan

Khám thần kinh

Tìm dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:

Màng não: cổ gượng, Kernig, Brudzinski, thóp phồng

TK định vị: yếu liệt TK nội sọ, chi

Chấn thương: bầm máu, rách da đầu

Xuất huyết, thiếu máu ở trẻ sơ sinh & nhũ nhi

Da: mảng cà phê sữa, bướu máu, mảng da đỏ tím trên mặt Đáy mắt: phù gai, xuất huyết võng mạc

Mùi hôi từ người/hơi thở (ngộ độc thuốc trừ sâu)

III Xét nghiệm

1) XN máu:

- Công thức máu, CRP: tìm nhiễm trùng

- Vi sinh:

• Cấy máu, phân, nước tiểu khi nghi ngờ

• KST sốt rét

• Huyết thanh chẩn đoán khi nghi viêm não

- Chuyển hóa:

• Đường huyết & dextrostix: tìm hạ/tăng đường H

• Ion đồ: tìm thay đổi Na, K, Ca, Mg

• Chức năng gan, thận

- Độc chất: trong dịch dạ dày, máu

2) Chọc dò tủy sống (CDTS)

- Chỉ định: khi nghi ngờ nhiễm trùng TKTƯ, như

• Trẻ <12 tháng có sốt + co giật L1

• Trẻ >12 tháng có sốt + co giật phức tạp

• Trẻ sốt + co giật + dùng kháng sinh tĩnh mạch