SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRUNG TÂM Y TẾ THÁP MƯỜI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Tháp Mười, ngày tháng.. -Giám sát sau 2 tuần xử lý dịch 4.Nội dung giám sát sau
Trang 1SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRUNG TÂM Y TẾ THÁP MƯỜI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Tháp Mười, ngày tháng năm
BIÊN BẢN XỬ LÝ Ổ DỊCH /CA BỆNH TAY – CHÂN – MIỆNG
1.Phân loại: □ổ dịch → □bao gồm trường học: □có □không
□Ca tản phát
2.Thông tin địa chỉ ca bệnh:
Ổ dịch/
ca lẻ tẻ Họ và tên
Địa chỉ
Ngày phát hiện Ngày Xử Lý
Ngày Giám Sát Ấp/ khóm Xã Huyện Tỉnh
Ca bệnh 1
Ca bệnh 2
……
3.Biện pháp can thiệp đã thực hiện tại cộng đồng:
Hoạt
Tuyên
truyền
□Có → Số người nghe tuyên truyền:
Số hộ bao phủ: _
□Không
□Có → Số lớp được nghe tuyên truyền: _
□Không Phát tờ
rơi
□Có → Số tờ rơi phát : _
Số hộ bao phủ: _
□Không
□Có → Số tờ rơi phát ra: _
Số lớp bao phủ: _
□Không Cấp xà
phòng
□Có → Số lượng: _
Số hộ bao phủ: _
□Không
□Có → Số lượng:
Số lớp bao phủ:
□Không Đóng
cửa
□Có → Từ ngày: _ / /
Đến ngày: / _ /
□Không Biện
pháp
khác
-Cấp 200 gram ChloRaMin B thực hiện
vệ sinh, tẩy uế
-Giám sát sau 2 tuần xử lý dịch
4.Nội dung giám sát sau 14 ngày:
- Tiếp thu tốt phương pháp phòng bệnh và các dấu hiệu phát hiện Tay Chân Miệng
-Số ca mắc mới: Chua phát hiện cas mới liên quan tới dịch tể
TT Họ tên ca bệnh Tuổi Ngày VV Chẩn đoán VV Ngày ra viện Chẩn đoán ra viện
Xác nhận của UBND xã/ phường ĐẠI DIỆN HỘ GĐ CÁN BỘ THỰC HIỆN