mô hình toán học và khả năng kiểm soát diễn biến dịch tay-chân-miệng ở khu vực miền bắc năm 2010-2012

Biểu hiệnlâm sàng chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị tríđặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối[14].Bệnh tay-chân-miệng lưu hành ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIVIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIVIỆN ĐÀO TẠO Y HỌC DỰ PHÒNG VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS DƯƠNG HUY LƯƠNG ThS PHẠM QUANG THÁI

Hà Nội – 2012LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc của một người học trò,

em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

TS Dương Huy Lương và ThS.BS Phạm Quang Thái – Phó trưởngkhoa Dịch tễ Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương - là những người thầy đãtrực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp emhoàn thành khóa luận tốt nghiệp Sự tận tâm và kiến thức uyên bác của cácthầy, cô là tấm gương sáng cho em noi theo trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu trong hiện tại và tương lai

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo bộ môn Dịch

tễ trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo và Viện đào tạo Y học Dự phòng

và Y tế công cộng trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình dạy dỗ em và tạođiều kiện cho em hoàn thành tốt khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn các cán bộ Viện Vệ Sinh Dịch Tễ TrungƯơng đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiệnkhóa luận

Cuối cùng, em xin gửi lời cám ơn chân thành và kính trọng nhất đến giađình của em và cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè - những người đã luôn chămsóc, lo lắng và động viên mỗi khi em gặp khó khăn để em có được ngày hômnay

Khóa luận này còn nhiều thiếu sót, kính mong sự chỉ dẫn và góp ý củacác thầy cô, bạn bè để ngiên cứu này được hoàn thiện hơn

Hà Nội, ngày / /2013

Trần Thanh Hương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan khóa luận này được tiến hành trên sự cho phép củaViện vệ sinh dịch tễ Trung Ương và trường đại học Y Hà Nội Các số liệu, kếtquả trong khóa luận hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trongbất kì nghiên cứu nào khác

Sinh viên

Trần Thanh Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VSDTTW Vệ sinh dịch tễ trung ương

WHO World Health Organization (Tổ Chức Y Tế Thế Giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh tay-chân-miệng 3

1.1.1 Tác nhân gây bệnh 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học 4

1.1.3 Quá trình dịch 5

1.1.4 Sinh bệnh học 7

1.2 Đặc điểm lâm sàng 7

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng và chuẩn đoán bệnh 7

1.2.2 Giải phẫu bệnh 10

1.2.3 Biện pháp phòng và chống 10

1.3 Tình hình tay - chân - miệng trên thế giới và Việt Nam 11

1.3.1 Trên thế giới 11

1.3.2 Tại Việt Nam 13

1.4 Các nghiên cứu dịch tễ học tay-chân-miệng 15

1.4.1 Trên thế giới 15

1.4.2 Tại Việt Nam 16

1.5 Tổng quan mô hình toán học 17

1.5.1 Thế nào là mô hình toán học? 17

1.5.2 Mô hình toán học dịch tễ 18

1.5.3 Áp dụng mô hình toán học 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 20

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 20

2.5 Phương pháp quản lý và xử lý số liệu 22

2.5.1 Phương pháp nhập liệu 22

2.5.2 Phương pháp phân tích số liệu 22

2.6 Sai số và cách khắc phục 24

2.6.1 Sai số 24

2.6.2 Biện pháp khắc phục 24

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26

3.1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay-chân-miệng ở miền Bắc Việt Nam năm 2012 26

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

KẾT LUẬN 32

KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố ca bệnh tại miền Bắc năm 2012 26Biểu đồ 3.2 Phân bố ca bệnh tay-chân-miệng ở miền Bắc theo địa dư

năm 2012 29Biểu đồ 3.3 Xu hướng lan truyền bệnh tay-chân-miệng ở miền Bắc năm 2012 30

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình thái virus gây bệnh tay-chân-miệng 4Hình 1.2: Hình vẽ minh họa biểu hiện của bệnh tay-chân-miệng 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tay- chân- miệng (hand-foot and mouth disease) là một bệnh nhiễmtrùng cấp tính do một nhóm virus thuộc nhóm Enterovirus gây nên và thườnggặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Bệnh chủ yếu do Enterovirus 71 ( 65,7%) vàCoxsackie A16 (34,3%) [1] Enterovirus 71 là loại nguy hiểm nhất, nó gây racác biến chứng thần kinh và tim mạch trầm trọng đãn đến tử vong Biểu hiệnlâm sàng chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị tríđặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối[14].Bệnh tay-chân-miệng lưu hành ở nhiều nước trên thế giới, trong thời gian

gần đây đã xuất hiện nhiều vụ dịch do Enterovirus 71 gây ra trên phạm vi

rộng lớn và đặc biệt là các nước khu vực Châu Á- Thái Bình Dương

Enterovirus 71 được phân lập lần đầu tiên ở một trẻ viêm màng não tại California vào năm 1969 Vào thời kỳ đó Enterovirus 71 đã gây dịch tại Mỹ,

Úc, Thụy Điển, Nhật Bản, Bungary, Hungary Vào những năm 1998 - 1999

Enterovirus 71 đã gây bệnh tại các quốc gia châu Á như Hàn Quốc, Nhật

Bản, Singapore, Đài Loan, Malaysia, Trung Quốc Vụ dịch tại Đài Loan năm

1998 được coi là vụ dịch lớn với hơn 100.000 người mắc, hơn 400 trẻ phảinhập viện với các biến chứng ở hệ thần kinh trung ương và 78 trẻ đã tử vong.[3]

Việt Nam cũng không nằm ngoài vùng bao phủ sự bùng phát của bệnhdịch này Trung bình mỗi năm cả nước xảy ra hàng ngàn trường hợp mắc vàhàng chục ca tử vong Vào năm 2006 cả nước ghi nhận 2284 trường hợp mắcbệnh, năm 2007 là 2988 trường hợp, năm 2008 là hơn 3000 trường hợp và 10trường hợp bị tử vong [1]

Bệnh rất dễ nhầm lẫn với các bệnh về da khác như chốc, thủy đậu, sốtphát ban và sốt xuất huyết nên khó phát hiện kịp thời Hiện nay bệnh chưa cóvacxin phòng bệnh, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, các biện pháp phòngchống không đặc hiệu nên bệnh tay-chân-miệng đang là vấn đề Y tế côngcộng nghiêm trọng trong công tác phòng chống bệnh truyền nhiễm, việc kiểmsoát bệnh dịch còn nhiều khó khăn.

Ở Việt Nam, những năm gần đây bệnh gây ra các vụ dịch lớn ở khu vựcmiền Nam, miền Bắc chưa có dịch lớn xảy ra nhưng vấn đề cảnh báo dịch cầnđược quan tâm nghiên cứu.Vậy chúng ta phải làm thế nào để kiểm soát đượcdịch bệnh? Và liệu chúng ta có thể dự báo được qui mô của dịch để kịp thờiphòng chống một cách hiệu quả hay không?

Chính vì lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mô hình toán học và khả năng kiểm soát diễn biến dịch tay-chân-miệng ở khu vực miền Bắc năm 2010-2012” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ bệnh tay-chân-miệng của khu vực miền Bắc

năm 2010-2012

2 Xây dựng mô hình toán học dự báo bệnh tay-chân-miệng dựa trên số

liệu sẵn có của khu vực miền Bắc năm 2010-2012 và từ đó tính toán khả năng kiểm soát dịch bằng một số biện pháp dự phòng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

 Coxsackievirus A16 : ít gây biến chứng thần kinh và có thể tự hếttrong vài ngày

 Enterovirus 71 : loại nguy hiểm dễ gây các biến chứng hệ thần kinhnặng như viêm não, viêm màng não,…và có thể dẫn đến tử vong [35]

 Nhóm virus ruột : phân nhóm virus Poliovirus, Coxsackievirus,Echovirus và một số Echovirus khác không xếp vào phân nhóm nào

1.1.1.2 Hình thái virus

 Hình cầu, đường kính 27-30nm

 Lớp capsid gồm 60 tiểu đơn vị, không có lớp bao ngoài

 Bên trong chứa RNA, là thành phần di truyền, nhân lên và gâynhiễm của virus Virus được nhân lên ở bào tương của tế bào bị nhiễm

 Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài

 Virus bị đào thải ra ngoại cảnh từ phân, dịch hắt hơi, sổ mũi

 Virus bị bất hoạt bởi nhiệt 560˚C trong vòng 30 phút, tia cực tím, tiagammar

 Virus chịu được pH phổ rộng từ 3-9

 Bị bất hoạt bởi: 2% Sodium hyproclorite (nước Javel), Cholorine tự do.Không hoặc ít bất hoạt bởi các chất hòa tan lipid như: cồn, Chloroform, phenol,ether

 Ở nhiệt độ lạnh 40˚C, virus sống được 3 tuần

 Bệnh hay gặp nhiễm virut mà không có triệu chứng Hàng năm Mỹ

có khoảng 5-10 triệu người nhiễm EV chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ, trong đó trẻdưới 1 tuổi chiếm 44,2%[15]

 Tỷ lệ bị nhiễm phát triển thành bệnh thay đổi từ 2-100% tùy thuộctuyp huyết thanh và các chủng gây nhiễm, các chủng miễn dịch sẵn có và tuổicủa bệnh nhân[6]

 Thời gian lây nhiễm từ vài ngày trước khi khởi phát bệnh cho đếnkhi hết loét miệng và các phỏng nước, thường dễ lây nhất trong tuần đầu củabệnh

 Phân bố theo thời gian: bệnh xảy ra quanh năm, có xu hướng theomùa, thường gặp trong mùa Hè – đầu Thu gần đây lại có xu hướng tăng vàomùa Đông-Xuân, tuy nhiên vẫn có các ca lẻ tẻ rải rác trong năm [18], [21],[13], [30]

 Phân bố theo tuổi: bệnh xuất hiện ở trẻ dưới 10 tuổi, nhiều hơn ởdưới 5 tuổi, tập trung ở dưới 3 tuổi, đỉnh cao ở 1-2 tuổi Theo Ho M và cộng

sự đã phân tích các ca mắc bệnh tay chân miệng trong vụ dịch ở Đài Loannăm 1998 cho thấy tuổi thường gặp là dưới 5[22] Tại Anh trong vụ dịch năm

1994 có 952 ca mắc bệnh trong đó hầu hết bệnh nhân trong độ tuổi từ 1 - 4[25] Tại Việt Nam thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là ở dưới 3 tuổi

 Phân bố theo địa dư

Bệnh lưu hành ở các nước trên thế giới, gần đây xuất hiện nhiều ởkhu vực Châu Á- Thái Bình Dương

Ở Việt Nam bệnh gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phươngtrong cả nước và tập trung nhiều ở miền Trung và miền Nam Tỷ lệ mắc tăngcao ở phía Nam và biến chứng cũng nặng hơn so với phía Bắc [9]

1.1.3.2 Đường truyền nhiễm

- Nhiễm trùng thông thường xảy ra qua đường phân miệng hoặc quađường tiếp xúc trực tiếp với các tổn thương da và chất tiết ở miệng Đặc biệtkhi bệnh nhân có biểu hiện bệnh đường hô hấp thì việc hắt hơi, ho, nóichuyện sẽ tạo điều kiện cho virut lây trực tiếp từ người sang người [16], [26],[7]

- Trẻ em sinh hoạt chung nhau ở nhà trẻ, mầm non, trường học cũng làmôi trường tốt cho bệnh lan truyền từ trẻ này sang trẻ khác [29]

- Những cá thể trong cùng gia đình cũng có nguy cơ lây nhiễm bệnh.Một số báo cáo thống kê cho thấy không có sự khác biệt giữa hai giới [4],[8], [12]

1.1.3.3 Khối cảm nhiễm

Mọi người đều có thể nhiễm virus nhưng không phải tất cả nhữngngười nhiễm virus đều biểu hiện bệnh Trẻ nhỏ hay bị bệnh và thường có biểuhiện nặng hơn vì hệ miễn dịch chưa hoàn hảo [31] Mặc dù mọi lứa tuổi đều

có khả năng nhiễm EV nhưng theo các nghiên cứu và sự giám sát dựa trênquần thể các vụ dịch đã chứng minh tỷ lệ nhiễm bệnh ở trẻ dưới 4 tuổi caogấp nhiều lần so với trẻ lớn, nam có nguy cơ mắc bệnh cao gấp đôi nữ [18],[20], [23], [32]

1.1.4 Sinh bệnh học

Đầu tiên là virus cư trú ở má hay niêm mạc hồi tràng và sau 24h, viruslan đến các hạch bạch huyết vùng Nhiễm virus huyết thường xảy ra nhanhchóng sau đó và virus di chuyển đến niêm mạc miệng và da Vào ngày thứ 7sau khi bị nhiễm bệnh, kháng thể trung hòa tăng cao và virus bị thải loại

1.2 Đặc điểm lâm sàng

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng và chuẩn đoán bệnh

1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

 Bệnh thường đặc trưng bởi sốt, đau họng và nổi ban có bọng nước

 Triệu chứng đầu tiên thường là sốt nhẹ, biếng ăn, mệt mỏi, đauhọng 1 đến 2 ngày sau xuất hiện sốt trẻ ban đầu đau miệng

 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh khác nhau qua các giai đoạn:

Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày

Giai đoạn khởi phát: từ 1-2 ngày với các triệu chứng:

 Giai đoạn toàn phát: có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứngđiển hình của bệnh

Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêmmạc miệng, lợi, lưỡi

Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối,mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó để lại vết thâm

Sốt nhẹ

Nôn

Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng

Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từngày 2 đến ngày 5 của bệnh

 Giai đoạn lui bệnh: thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toànnếu không có biến chứng

Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như

suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử vong trong vòng 48 giờ

- Thể cấp tính: với 4 giai đoạn điển hình như trên.

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có

loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không cóphát ban và loét miệng

Hình 1.2: Hình vẽ minh họa biểu hiện của bệnh tay-chân-miệng

 Ca xác định: là ca lâm sàng và được xác định bằng xét nghiệm có sựxuất hiện của virus, có xét nghiệm khẳng định dương tính : PCR (+) hoặc cấyphân lập dương tính với EV, EV71.

- Phân độ:

 Độ 1: chỉ có loét miệng và hoặc sang thương ở da

 Độ 2: rung giật cơ, bức rức, chới với

 Độ 3: yếu liệt chi, liệt các dây thần kinh sọ, co giật, hôn mê

 Độ 4: suy hô hấp, phù phổi, tăng huyết áp, trụy mạch

1.2.2 Giải phẫu bệnh

 Khám họng trẻ có thể phát hiện các chấm đỏ sau đó biến thành cácbọng nước và thường tiến triển đến loét

 Các tổn thương này có thể thấy ở lưỡi, nướu và bên trong má

 Ban da xuất hiện trong vòng 1 đến 2 ngày với các tổn thương phẳngtrên da hoặc có thể gồ lên, máu đỏ và 1 số hình thành bọng nước Ban nàykhông ngứa và thường khu trú ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân

 Khi não bị thâm nhiễm, thì viêm não - màng não tiên phát với tiêuhủy tế bào thần kinh trung ương hoặc viêm cơ tim, phù phổi có thể xảy ra vàdẫn đến tử vong

1.2.3 Biện pháp phòng và chống

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh tay chân miệng nên chủyếu là điều trị hỗ trợ (không dung kháng sinh khi không có bội nhiễm) [9],[10]

1.3 Tình hình tay - chân - miệng trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Bệnh tay-chân-miệng do Enterovirus phân bố khá phổ biến trên thếgiới, bệnh thường xảy ra ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới Bệnh đượcphát hiện đầu tiên tại Toronto (Canada) năm 1957 trong một đợt dịch Năm

1960 tại Birmingham (Anh) bệnh được đặt tên là tay-chân-miệng[4]

Năm 1969 tại California đã phát hiện ra ca bệnh đầu tiên nhiễm EV71

có biến chứng viêm màng não vô khuẩn, cho đền năm 1974 EV71 đã được

xếp vào những virut đường ruột mới Trong những năm tiếp theo EV71 cũngđược phân lập tại Mỹ, Úc, Thụy Điển, Nhật,…[16], [20], [34].

Năm 1975 EV71 đã gây ra một vụ dịch ở Bungari và kết quả là 705 caviê mnão tủy, trong đó có 44 ca tử vong và 93% những ca viêm não tủy xảy

ra ở trẻ em dưới 5 tuổi[16], [19] Năm 1978 Hungari cũng xảy ra một vụ dịchtương tự, có rất nhiều ca viêm não tủy trong đó có 47 ca tử vong[16], [27]

Tình hình dịch bệnh tay-chân-miệng trên thế giới trong những năm gầnđây có xu hướng tăng cao tại nhiều nước đặc biệt tại khu vực Thái BìnhDương Vụ dịch ở Đài Loan được ghi nhận là lớn nhất với hơn 100.000 ca bịbệnh tay-chân-miệng Trong đó 405 trẻ đã được nhập viện vì các triệu chứngthần kinh, 78 ca chết vì viêm não[16], [ 24] Năm 2003 tại các tỉnh phía TâyBengal- Ấn Độ đã xảy ra vụ dịch tay-chân-miệng và theo thống kê củaNilendu Sarma có 38 trẻ phải nhập viện[17] Theo nghiên cứu của SazalyAbuBakar và cộng sự cho biết: từ tháng 3 tới tháng 10 năm 2006 có ít nhất

100 bệnh nhân có triệu chứng của bệnh tay chân miệng nhập viện tại bệnhviện của trường đại học y dược Malaya trong đó có 34 bệnh nhân phân lập cóEV71[20]

Các yếu tố nguy cơ của những trận dịch này là trẻ có nhập điều trị tạicác trung tâm chăm sóc nhi, tiếp xúc với người bệnh tay chân miệng, gia đìnhđông người,…[18], [21]

Trong những tháng đầu năm 2012, bệnh tay-chân-miệng tiếp tục đượcghi nhận số mắc tăng từ 1,7 – 1,8 lần so với cùng kì năm 2011, cụ thể nhưsau: [2]

STT Quốc gia

Số trường hợp mắc

So sánh vớicùng kỳ 2011

Tăng 0,8 lần

1.3.2 Tại Việt Nam

Việt Nam đã được thông báo về bệnh tay chân miệng từ năm 1997.Chođến năm 2003 thì bệnh được quan tâm nhiều hơn, cũng trong những thángđầu năm 2003 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và các bệnh viện miền nam xuất hiệnnhiều trường hợp tử vong nhanh ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi với bệnh cảnh lâm sàngdiễn biến nhanh trên nền hội chứng tay chân miệng nghi ngờ do EV71[5]

Theo báo cáo của các Viện Vệ sinh dịch tễ/ Pasteur trong tuần từngày 05/3/2012 đến ngày 11/3/2012 cả nước ghi nhận 2.127 trường hợp mắcmới tay chân miệng tại 53 địa phương, không ghi nhận trường hợp tử vong

So với tuần trước số mắc mới tay chân miệng tăng 6,7% (tăng 134trường hợp) cụ thể như sau:[2]

Tuần 10 Tuần 09 Tỷ lệ % tăng,

giảm

Tích lũy số liệu bổsung các tuần trước

Các địa phương khác báo cáo bổ sung 649 trường hợp mắc tay chânmiệng từ các tuần trước chủ yếu ở tỉnh Vĩnh Phúc (bổ sung 305 trường hợp).Tích lũy từ đầu năm 2012, cả nước đã ghi nhận 15.218 trường hợp mắctay chân miệng tại 61 địa phương (tỷ lệ mắc/100.000 dân là: 17,0), trong đó

có 11 trường hợp tử vong tại 08 tỉnh, thành phố (tỷ lệ chết/100.000 dân là:0,01; tỷ lệ chết/mắc là: 0,07) So với Singopore tỷ lệ mắc/100.000 dân ở nước

ta thấp hơn

10 tỉnh, thành phố có tỷ lệ mắc/100.000 dân cao nhất của cả nước là: HảiPhòng, Đồng Tháp, Lào Cai, Hậu Giang, Đà Nẵng, Vĩnh Phúc, Khánh Hòa,