SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ GAN

Những câu hỏi sau đây trên lâm sàng thường đặt ra cho SA bụng khi có những vấn đề liên quan đến những bất thường tế bào gan: 1- Có giãn đường mật không?. Dấu hiệu tắc nghẽn trên SA là gi

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ GAN KHI CÓ BẤT THƯỜNG

VỀ CÁC XÉT NGHIỆM GAN

BS VÕ TẤN ĐỨC

SA bụng là khám nghiệm thường được thực hiện khi có các bất thường các XN về gan Kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm về gan, ta có thể chia thành

2 nhóm lớn, đó lànhóm bệnh lý ứ mật và nhóm bệnh lý tế bào gan Bác sĩ hình ảnh học hiểu rõ giá trị các bất thường của các xét nghiệm sẽ giúp nhà lâm sàng chọn lựa những phương pháp hình ảnh học về gan-mật thích hợp, rẻ tiền và chính xác SA có vai trò rất quan trọng và là phương pháp hình ảnh được chọn lựa đầu tiên

Các vấn đề lâm sàng

Lâm sàng thường đòi hỏi ở SA trả lời một số thông tin tùy thuộc vào bệnh sử, khám

LS và khi các XN sinh hóa chỉ có thay đổi nhỏ Các thay đổi lớn các test về gan bao gồm đầu tiên là vàng da (phân biệt vàng da do bệnh lý nhu mô hay do tắc mật) và thông tin chi tiết hơn ở những bệnh gan mạn tính đã biết trước (các biến chứng đặc hiệu, kể cả dịch báng)

Điều cần nhớ là bệnh gan có thể hoàn toàn không có triệu chứng và SA có thể là khám phá đầu tiên một bệnh gan tiến triển

Những câu hỏi sau đây trên lâm sàng thường đặt ra cho SA bụng khi có những vấn đề liên quan đến những bất thường tế bào gan:

1- Có giãn đường mật không? Nếu có, vị trí tắc? Có thể xác định được nguyên nhân gây tắc?

2- Có những dấu hiệu của một bệnh gan tiến triển không, chẳng hạn như xơ gan? 3- Có khối choán chổ trong nhu mô gan không?

4- Nếu không có bất thường nào tìm thấy trên SA, có chắc chắn là không có bất thường nào cả ở nhu mô gan không? Có nên thực hiện bổ túc các khảo sát hình ảnh khác như CT, MRI, ERCP không?

Tùy vào các dữ kiện LS hay SA mà tập trung vào phương pháp khám nghiệm thích hợp

Tiếp cận chẩn đoán bằng sơ đồ dựa vào siêu âm

SA là một test hình ảnh được chọn lựa khi có kết quả bất thường các tests sinh hóa về gan Giá thành thấp, không xâm nhập và có tính chính xác cao nên SA có vai trò là chọn lựa đầu tiên để phân biệt có giãn hay không giãn đường mật

- Phosphatase alkaline (PA) và gamma glutamyl transpeptidase (GGT) tăng cao, có kèm theo hay không tăng bilirubin thường thấy trong tắc nghẽn cây đường mật

Dấu hiệu tắc nghẽn trên SA là giãn đường mật, tuy nhiên không có giãn đường mật thì không được loại trừ có tắc nghẽn

- Các transaminases (SGOT, SGPT) tăng cao thường gặp trong bệnh lý nhu mô gan Có trường hợp hiếm, các transaminases cũng tăng rất cao khi có tắc nghẽn cấp tính đường mật chính do sỏi túi mật, gây nhầm lẫn với viêm gan cấp (Yamaguchi, Isogai, Hachisuka,)

- Khi SA chứng tỏ không có tắc mật, một số chẩn đoán bệnh lý nhu mô cần đặt ra:

xơ gan, gan nhiễm mỡ, viêm gan cấp Hình ảnh SA gan bình thường không loại trừ có bệnh lý nhu mô gan Tương tự, khi thấy gan nhiễm mỡ, không loại trừ có một bệnh lý nhu mô gan năng hơn đi kèm

- Kiểu tăng hổn hợp PA, GGT, SGOT (AST), SGPT (ALT) sẽ làm cho LS không phân định được tắc mật hay bệnh lý nhu mô Khi đó, SA đặc biệt có giá trị

Tests gan bất thường

Siêu âm

Giãn đường mật Không giãn đường mật

Ứ mật (PA + GGT) Nhu mô (SGOT / SGPT)

Bình thường Khối choán chỗ

Đánh giá vị trí tắc và nguyên nhân

Bất thường lan tỏa

Hình thái xơ gan Hình thái không xơ gan +/- dấu gợi ý TALTMCửa

Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân có bất thường tests về gan Điều cần lưu ý là bệnh lý nhu mô gan có thể rất ứ mật (VGSV, VG do thuốc, xơ gan do mật nguyên phát, và viêm đường mật xơ cứng nguyên phát) Ứ mật do bất kỳ nguyên nhân nào cũng đều có thể gây sụt cân trầm trọng và không có ý nghĩa của một nguyên nhân ác tính.

Ưù mật

SA được chọn lựa trong trường hợp nghi ngờ tắc mật Tuy nhiên, ở người béo phì hay gan thấm mỡ nặng không cho hình ảnh SA tối ưu về hệ mật CT được chọn thay thế

SA có độ chính xác cao (90%) trong phân biệt đường mật trong gan và ngoài gan giãn (vàng da ngoại khoa) với không giãn đường mật (vàng da nội khoa) Cần nhớ, có khi

đường mật giãn mà không có tắc mật và ngược lại, có khi tắc mật mà đường mật không giãn, tuy ít gặp

SA xác định được mức (vị trí) tắc nghẽn (92% - Lang, Jeffrey), hầu hết ở đoạn trong tụy Sỏi túi mật có thể gây tắc ở tất cả các vị trí Nhiều sỏi mật, đặc biệt ở người già, thường không loại trừ khả năng kết hợp với một nguyên nhân ác tính như cholangio – carcinoma hay viêm đường mật xơ cứng nguyên phát mà ở đó, hẹp đường mật làm cho bùn mật và sỏi phát triển

Các nguyên nhân gây tắc đường mật trong gan: cholangiocarcinoma, viêm ĐM xơ cứng nguyên phát, các khối u tân sinh (nguyên phát hay thứ phát)

Các nguyên nhân gây tắc tại vùng cửa gan: cholangiocarcinoma, viêm ĐM xơ cứng nguyên phát, K túi mật, HCC, và các di căn (hạch vùng rốn gan) Tuy nhiên những biến đổi do viêm hay hạch phì đại do phản ứng chèn ép vùng rốn gan cũng có thể gặp (13% - Verbeek)

Các nguyên nhân gây tắc đường mật đoạn trên và trong tụy: sỏi OMC, viêm tụy mạn, carcinoma tụy hay tá tràng, cholanggiocarcinoma và di căn

Bệnh nhu mô gan

Bác sĩ SA cần biết một số kiểu hình thái bệnh lý nhu mô gan lan tỏa Gan sưng to do viêm, do thấm mỡ hay ứ các chất Gan có thể co nhỏ lại trong suy gan cấp tính kèm với xẹp nhu mô Biểu hiện xơ gan có thể tiềm tàng hay rất rõ rệt với điển hình là các nốt trên bề mặt (dấu đầu đinh), thùy (P) teo lại trong khi thùy (T) và thùy đuôi phì đại Thực tế, trong trường hợp xơ gan thể gan to sẽ không có biểu hiện điển hình của

xơ gan Như vậy, không có hình thái xơ gan trên SA không loại trừ chẩn đoán trong khi dấu hiệu teo thùy phải, phì đại thùy trái và thùy đuôi là dấu hiệu đáng tin cậy của

xơ gan

Bệnh lý nhu mô gan được chia thành 2 nhóm bệnh: người lành mang mầm bệnh và nhóm đang có bệnh gan mạn tính hoạt động Nhóm người lành mang mầm bệnh thường do nhiễm mạn tính VGSV-B hay C và viêm gan ứ mỡ không do rượu Nhóm những bệnh nhân có biểu hiện trầm trọng hơn như trong VG cấp tính, xơ gan, di căn

Viêm gan B hay C mạn tính

Trên thế giới ước tính có 400 triệu người mang B và 200triệu –

VGSV-C mạn tính Bệnh nhân chỉ có những biến đổi do viêm rất nhỏ, cho nên gan còn biểu hiện bình thường trên SA Cả hai đều có những yếu tố nguy cơ cao gây xơ gan và HCC

Viêm gan ứ mỡ không do rượu (nonalcoholic Steatohepatitis)

Gan thấm mỡ trên CT hay SA mà các test gan còn bình thường có thể chỉ có tình trạng tích tụ mỡ trong gan Tuy nhiên, nếu đi kèm theo các biến đổi kiểu hổn hợp các tests gan (tăng PA,GGT, AST,ALT) khi đó nên nghĩ đến tình trạng viêm gan ứ mỡ (Bacon) Viêm gan ứ mỡ là kết hợp của cả 2 hiện tượng tích tụ mỡ và hiện tượng viêm, giống về mặt bệnh học với viêm gan do rượu và viêm gan sau phẫu thuật bắt cầu hỗng – hồi tràng VG ứ mỡ điển hình kết hợp với tình trạng béo phì, tiểu đường,

và phụ nữ trung niên, tuy nhiên có thể thấy trong những tình huống khác Đây là bệnh rất phổ biến và có tiến triển tương đối lành tính Tuy nhiên nó có thể gây xơ gan, đòi hỏi phải ghép gan Neuschwander)

Các nguyên nhân gan thấm mỡ không do rượu: béo phì, tiểu đường nhất là những người không có kiểm soát chế độ ăn nhiều mỡ, một số thuốc như amiodarone, tình trạng suy kiệt mạn tính như suy tim, viêm tụy mạn, dinh dưỡng quá mức Nếu BN không có triệu chứng hay chỉ có những thay đổi nhẹ, có thể theo dõi định kỳ các tests gan, test hình ảnh và sinh thiết nếu có nghi ngờ

Dấu hiệu điển hình của gan thấm mỡ là gan có phản âm dày lan tỏa và giảm thấu âm Khác với xơ gan không có hiện tượng này

Kiểu biểu hiện điển hình gan thấm mỡ trên SA có thể ở BN có kết hợp gan thấm mỡ với xơ gan Và hiện tượng giảm thấu âm có thể che lấp một tổn thương dạng khối u nằm sâu, khi đó chẩn đoán cần dựa vào CT hay MRI

Trong gan thấm mỡ, có những vùng chừa lại nhu mô gan lành, có phản âm kém hơn nền gan dày của thấm mỡ Thường gặp chúng ở cạnh giường túi mật, quanh khoảng cửa, trong phân thùy giữa của thùy trái gan Những ổ gan lành chừa lại này thường có hình bầu dục, bờ sắc nét, không gây hiệu ứng khối u trên nhu mô gan, và cấu trúc mạch máu có lộ trình bình thường

Ngược lại, gan thấm mỡ cũng có thể có dạng khu trú ở những vị trí tương tự nêu trên Chúng có biểu hiện dạng ổ phản âm dày, đường bờ không đều dạng bản đồ đan xen vào nhu mô gan lành Tuy nhiên có nhiều khi khó chẩn đoán khi những ổ gan nhiễm mỡ này có bờ không đều và nhiều ổ rải rác Cần những thông tin thêm của CT, nhất là MRI hay sinh thiết

Viêm gan cấp tính

Trong VG cấp tính có nhiều mức độ hủy hoại tế bào gan Hoại tử tế bào số lượng lớn làm tăng cao AST và ALT trước khi tăng bilirubin Trong VG nặng, khả năng bài tiết bilirubin giảm, gây tăng bilirubin kết hợp trong huyết thanh

Các tests huyết thanh giúp chẩn đoán chủng VGSV A,B,C,D và E Viêm gan C mạn tính thường có men gan bình thường hay tăng nhẹ nhưng cũng có khi tăng cao gấp 4 –

5 lần giới hạn trên của bình thường

VG A không cần chẩn đoán hình ảnh vì lâm sàng đủ chẩn đoán Các trường hợp VG cấp tính, gan phản âm giảm lan tỏa, với bộ ba khoảng cửa nổi bật lên Trong VG cấp

do rượu, những dãy phản âm dày xen kẻ dãy phản âm kém mà không có khối u Cấu trúc âm thô của gan trong VG mạn thì không đặc hiệu, và trong những đợt cấp tính, có dấu hiệu giảm độ sáng thành tĩnh mạch cửa

Dấu hiệu SA của VG cấp giúp xác định chẩn đoán lâm sàng (nhưng không giúp loại trừ) Ở những BN VG cấp có gan nhỏ lại, báng bụng tăng lên chứng tỏ có tình trạng suy gan cấp do xẹp nhu mô gan

Dày thành túi mật cũng thường thấy ở BN có VG cấp hay mạn tính và BN có

albumine thấp Cần nhận định rõ điều này, tránh nhầm với viêm túi mật cấp phải mổ

Xơ gan

Xơ gan do tế bào gan chết được thay thế bằng mô xơ và các nốt tăng sinh Các nốt tăng sinh có thể nhỏ (micronodular) (< 1cm) hay lớn (macronodular) Xơ gan có thể âm thầm, chỉ có vài triệu chứng và thay đổi nhỏ các test gan cho đến những thể muộn

Biểu hiện xơ gan trên SA bao gồm các dấu hiệu về hình thái và những bằng chứng của tăng áp lực TMCửa Phản âm gan có thể bình thường hay tăng tùy thuộc vào hiện diện của viêm, thấm mỡ hay mô xơ Xơ kèm gan thấm mỡ có phản âm dày, kiểu dạng nốt cũng có thể gặp Nốt đầu đinh nhạy để chẩn đoán (độ nhạy 88%, đặc hiệu 82-95%)

Kích thước gan: thùy P giảm, thùy T và thùy đuôi phì đại Tỉ lệ chiểu rộng thùy đuôi / chiều rộng thùy P > 0,65 có độ đặc hiệu là 100% nhưng độ nhạy thấp 43 –84%

Sau khi khảo sát hinh thái gan, cần tiếp tục trả lời các câu hỏi chính yếu sau: (1) Có dấu hiệu của TALTMCửa chưa? (2) Hệ thống TMCửa có thông suốt không? (3) Có khối u nào ở gan không?

Các dấu hiệu TALTMC: lách to, báng bụng, đảo dòng hay dòng hai thì tại thân chính, nhánh P hayT của TMCửa và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ