Quyền này bao gồm, nhưng không giới hạn ở, việc quản lý của sự hỗ trợ đầu tiên, và việc sử dụng xe cứu thương, và quản lý gây mê hoặc phẫu thuật, dưới sự giới thiệu của nhân viên y tế có
Trang 1Thỏa thuận Giám hộ tạm thời
I, DƯƠN G MINH MẪN/ LÊ THỊ Á, 313 Quốc lộ 22 - Ấp Chánh – Gia Bình (Tên đầy đủ) (đường )
Trảng Bàng – Tây Ninh - Việt Nam , như cha mẹ giám hộ của:
( thành phố,tiểu bang,mã bưu điện)
Liệt kê tên đầy đủ của mỗi đứa trẻ Liệt kê ngày sinh của mỗi đứa trẻ
Đồng ý cấp giám hộ tạm thời của trẻ được liệt kê ở trên:
Liệt kê tên đầy đủ của những cá nhân
mà bạn cho phép tạm gửi ông/bà
Liệt kê các mối quan hệ của mỗi người với đứa trẻ
Thông tin liên hệ của người giám hộ tạm thời được liệt kê ở trên:
Địa chỉ: 3468 Hill Pond Dr Buford, GA 30519
Điện thoại: 467 – 456 – 3940
Tuyên bố của thỏa thuận :(Được ký kết với sự hiện diện của một công chứng để hợp pháp hóa.)
Dương Thị Mộng Liểu / Phạm Đắc Tâm, đồng ý cấp giám hộ tạm thời của trẻ ở trên, người mà tôi có quyền giám hộ hợp pháp là Dương Minh Hiếu
Từ _ đến
Cho tới khi cần thiết, bắt đầu vào tháng 8, 2015
Ngoài ra, trong trường hợp khẩn cấp hoặc không khẩn cấp cần điều trị y tế, tôi đồng ý cấp phép cho bất kỳ và tất cả các chữa trị y tế hoặc nha khoa để cho con tôi được trông nom , trong trường hợp tai nạn chấn thương hay bệnh tật Quyền này bao gồm, nhưng không giới hạn ở, việc quản lý của sự hỗ trợ đầu tiên, và việc sử dụng xe cứu thương, và quản lý gây mê hoặc phẫu thuật, dưới sự giới thiệu của nhân viên y tế có trình độ Tôi cũng cho phép đối với người giám hộ có tên nêu trên để đưa ra những quyết định về giáo dục cho con tôi
Trang 2Chữ kí:……… Ngày: 02/06/2015
Chữ kí:……… Ngày: 02/06/2015
Công chứng:
Vào ngày 02 tháng 06 năm 2015, Dương Minh Mẫn cá nhân xuất hiện trước mặt tôi tại Trảng Bàng, Tây Ninh, và trong sự hiện diện của tôi, đã nhận diện thỏa mãn
cô là người đã ký mẫu Giám Hộ tạm thời này
Tên của Công chứng viên: Dấu đóng Công chứng viên Chữ ký: Ủy thác Hết hạn: 2030 Dấu niêm phong ở đây
Trang 3Temporary Guardianship Agreement
as the custodial parent of
list the full names of each child
List each child's birth date
Do hereby grant temporary guardianship of the above listed children to:
List the full names of the individual to whom you are granting temporary custody list each person's relationship to the children
Contact information of temporary guardians listed above
Statement of Consent:( To be signed in the presence of a legalized notary public.)
Duong thi Mong Lieu / Pham Dac Tam, hereby grant temporary guardianship of the above children, whom I have legal custody of to Duong Minh Hieu
From
-to………
For as long as necessary, beginning on August, 2015
In addition, in the event of an emergency or non-emergency situation requiring medical treatment, I hereby grant permission for any and all medical and/or dental attention to be administered to my child/children, in the event of an accident injury
or illness This permission includes, but is not limited to, the administration of first aid, and the use of ambulance, and the administration of anesthesia and/or surgery, under the recommendation of qualified medical personnel I also grant permission for the guardian(s) named above to make educational decisions for my
child/childern
Notarization
On this 2 day of 06, 2015, Duong Man Minh personally appeard before me in Trang Bang, Tay Ninh and, in my presence, has/have satisfactorily identified him/her/themselves as the signer(s) of this Temporary Guardianship Form
Nam of Notary Official: Signature: Commission Expires:2030