Bài giảng thông khí cơ học ( Phần 8)

VIDEO 8 – BẢI GIẢNG 8Sự thông gió cơ học – bài giảng 8 Lựa chọn máy thở Mục tiêu học tập • Hiểu các tùy chọn cơ bản được sự dụng trong thông gió cơ học.. • Trong thực tế phổ biến, đầu ti

VIDEO 8 – BẢI GIẢNG 8

Sự thông gió cơ học – bài giảng 8

Lựa chọn máy thở

Mục tiêu học tập

• Hiểu các tùy chọn cơ bản được sự dụng trong thông gió cơ học

• Để có khả năng tùy chọn chế độ phù hợp cho thông gió cơ học ở một bệnh nhân suy hô hấp điển hình

Lựa chọn máy thở

• Kiểu loại

• Tỉ lệ ôxy hít vào (FiO2)

• Dung tích dòng chảy (VT)

• Tốc độ hô hấp (RR)

• Áp suất đầu thở dương (PEEP)

• Áp lực hổ trợ (PS)

• Hình dòng chảy/đường viền

• Tỷ lệ (I:E) Hít vào/Thở ra

FiO2

• Áp dụng đối với tất cả các chế độ

• FiO2 nên điều chỉnh đến giá trị thấp nhất mà vẫn duy trì sự oxy hoá đầy đủ

• Trong thực tế phổ biến, đầu tiên nó được thiết lập ở mức 100% sau khi bệnh nhân được luồn ống thở, và sau đó điều chỉnh số liều lên xuống trong một vài giờ khi được báo hiệu bởi đo lượng ô - xi trong máu mạch và / hoặc ABGs tuần tự

FiO2

• FiO2 > 60% →có Độc tính ô - xi trong phổi

• Nếu sự oxy hoá cần thiết đòi hỏi FiO2 > 60%, yêu cầu bổ sung thêm những yếu tố sau :

↑ PEEP

Tăng lực điều động

Thử nghiệm ở một chế độ khác

Dung tích dòng chảy (VT)

• VT được áp dụng nhiều nhất cho chế độ chu kỳ dài ( hỗ trợ kiểm soát, SIMV )

( SIMV là thông khí bắt buộc đồng bộ với nhịp thở của bệnh nhân.)

• Dựa vào trọng lượng : Phổi khỏe mạnh → 10 ml/kg

(Giá trị tiêu biểu) COPD → 8 ml/kg

ARDS → 6 ml/kg

( COPD: là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính).

(ARDS: là hội chứng suy kiệt phổi cấp tính).

Dung tích dòng chảy (VT)

• VT tăng → Hạ PaCO2

→ Tăng pH → Tăng Pplateau

( PPlateau : áp suất ổn định)

• VT hạ → Tăng PaCO2

→ Hạ pH → Hạ Pplateau

Tốc độ hô hấp (RR)

• RR được áp dụng nhiều nhất với chế độ thời gian – kích và

SIMV Các chế độ khác chỉ sử dụng RR như một tỷ lệ ˝ dự

trữ ˝

• RR điển hình là 10 - 20 nhịp / phút, phải cung cấp tối thiểu

7-10 lít/ phút cho quá trình thông khí

Tốc độ hô hấp (RR)

• VT tăng → Hạ PaCO2

→ Tăng pH → nguy cơ PEEP tự động tăng ( PPlateau : áp suất ổn định)

• VT hạ → Tăng PaCO2

→ Hạ pH → nguy cơ PEEP tự động hạ

Mối quan hệ giữa RR, VT , VD, PaCO2 và pH

Áp suất đầu thở dương (PEEP)

• Áp suất dương liên tục có ở toàn bộ các loại hệ thống thông gió

• Có sự liên quan với tất cả các chế độ của máy thở, và được sử

dụng hầu hết cho tất cả các bệnh nhân

Áp suất đầu thở dương (PEEP)

• Hiệu ứng sinh lý:

↑ Tăng áp lực phế nang ↑ Oxy hóa

↑ Diện tích bề mặt phế nang

↓ Hậu gánh tâm thất trái Có thể ↓ BP trong non-CHF pts

↑ hậu gánh tâm thất phải ↑ R → L ống dẫn trong tim

Áp suất đầu thở dương (PEEP)

Phân tán O2 ~ Động mạch x [Hb] x Tim

Độ đậm O2 Đầu ra

Áp suất đầu thở dương (PEEP)

• Tiêu chuẩn thực hành: thiết lập PEEP với giá trị thấp nhất cho phép là FiO2 <60%

( Với giá trị tối thiểu là 5 cm H2O)

Áp lực hổ trợ

• Lưu lượng bổ sung áp suất dương ngoài được cung cấp trong

lượng khí hít vào

• Một tham số không thể thiếu trong việc hỗ trợ áp lực khí và BPAP,

và hầu như luôn luôn được sử dụng trong SIMV

( BPAP : Thông khí mức áp lực dương)

Pressure : lưu lượng áp lực Pressure : áp lực hổ trợ

PEEP : áp suất đầu thở dương Inspiration : khí hít vào

Expiration : khí thở ra

Áp lực hổ trợ

• Có các phương pháp khác nhau để ước tính “ tối ưu ” mức độ áp lực hổ trợ

• Cách tính đơn giản nhất là:

PS Tối ưu ≈ Pplateau – PEEP

• Trong thực tế , PS gấp 2 lần PEEP

( PS: là áp lực hỗ trợ )

Hình dòng chảy/đường viền

• Mô tả các mô hình của luồng không khí trong khi hít vào

• Các mục tiêu về lưu lượng ,về áp lực của phổi được bác sĩ lâm sàng thiết lập bởi các chế độ của máy thở

Decelerating : lực hãm

Ppeak : áp suất đĩnh

Pmean : Áp suất giữa

Constant : Liên tục

Less auto – PEEP : Ít tự động PEEP

Tỷ lệ (I:E) Hít vào/Thở ra

• Tỷ lệ giữa số lượng thời gian dành cho hít vào và số lượng thời gian dành cho thở ra

• Có liên quan nhất trong chế độ :

AC, SIMV → thường được thiết lập một cách gián tiếp thông qua

VT và tốc độ dòng chảy / kiểu mẫu

PCV → thường được thiết lập một cách trực tiếp

PSV → Do bác sĩ thiết lập bên ngoài

(AC : chế độ thở kiểm soát hổ trợ )

(PSV: Thông khí với hỗ trợ áp lực)

(SIMV: Thông khí bắt buộc ngắt quảng đồng thời )

(PCV : Thông khí kiểm soát áp suất )

Longer Insp : hít dài

Shorter Insp : hít ngắn

Possibly better oxygenation : Sự oxy hoá tốt hơn có thể Higher Pmean : Áp suất giữa tăng

Lower Pmean : Áp suất giữa hạ

Higher risk auto –PEEP : Nguy cơ tự động cao –PEEP Lower risk auto – PEEP : Nguy cơ tự động thấp – PEEP

Điều chỉnh máy thỡ ban đầu

Sự lựa chọn Sự điều chỉnh điển hình

Chế độ Thuộc hội chứng thở nhanh → SIMV

Không thuộc hội chứng thở nhanh → AC hoặc SIMV

Giảm dần từ 35 -60% , để giữ PaO2 > 60-80mmHg Dung tích

dòng chảy

(VT)

~10cc/kg cho bệnh nhân bình thường

~8cc/kg cho bệnh nhân mắc chứng COPD

~6cc/kg cho bệnh nhân mắc chứng ARDS ( Sử dụng theo trọng lượng cơ thể) Điều chỉnh khi cần thiết dựa trên độ pH Xem xét để

giám VT nếu PPlateau >30cm H2O

Điều chỉnh máy thỡ ban đầu

Sự lựa chọn Sự điều chỉnh điển hình

Tốc độ 10-20 nhịp/phút để đạt được MV của 7-10L/Phút

Điều chỉnh khi cần thiết dựa trên độ pH

Chuẩn độ trở lên nếu PaO2 < 60 trên > 60% FiO2 Có thể xem xét bắt đầu với trên PEEP ở bệnh nhân đặt nội

khí quản cho hội chứng thở chậm

“Tối ưu PS” có thể ước tính như PPlateau – PEEP ( Nên dùngtối thiểu 5 cm H2O của PS để bổ sung khắc phục sự dẻo của ống đặt trong khí quản