Các mẫu giấy tờ bảo hiểm

Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Số sổ: A... Ngời khai Trần Đức Hậu C.. xác nhận của ng ời sử dụng lao động: Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Công ty TNHH Đồng Xuân sau khi kiểm

Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Số sổ:

A Ng ời lao động:

- Họ và tên: Trần đức hậu Nam Nữ

- Ngày tháng năm sinh: 05/05/1988 , Dân tộc: Kinh , Quốc tịch: Việt

Nam

- Nguyên quán: Hanh Cù – Thanh Ba – Phú Thọ

- Nơi c trú: (Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Hanh Cù – Thanh Ba – Phú Thọ

- Chứng minh th số: 131680159

Nơi cấp: C.A Phú Thọ Ngày cấp: 29/07/2001

- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có):

- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:

- Quyền lợi khám chữa bệnh:

+ Ngời có công: Loại A

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu 01-TBH

(Ban hành kèm theo QĐ số /QĐ-BHXH…

ngày /01/2008 của BHXH VN)…

x

Loại B

+Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III:

* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:

Từ tháng

năm

Đến

10-2008 12-2008 Thợ cơ khí công ty TNHH Đồng

Xuân Thanh Ba – Phú Thọ

580.000

01-2009 02-2009 Thợ cơ khí công ty TNHH Đồng

Xuân Thanh Ba – Phú Thọ

700.000

B Thân nhân:

ST

Ngày tháng năm sinh Quan hệ

Nghề

1 Trần Sơn Hải 1958 Bố đẻ Thợ mộc 1.000.000 ThanhBa- Phú Thọ

2 Phan Thị Lan 1958 Mẹ đẻ Kế toán 1.500.000 ThanhBa- Phú Thọ

3 Trần Thị Thu Hằng 1984 Chị ruột Kế toán 900.000 ThanhBa- Phú Thọ

Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi

xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trớc pháp luật

Ngày tháng năm… … ……

Ngời khai

Trần Đức Hậu

C

xác nhận của ng ời sử dụng lao động:

Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Công ty TNHH Đồng Xuân sau khi kiểm tra,

đối chiếu hồ sơ gốc Ông : Trần Đức Hậu Xác nhận các nội dung khê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực

Thanh Ba, ngày tháng … …… năm 200…

Ngời sử dụng lao động

D xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:

Bảo hiểm xã ……… sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân ông Trần Đức Hậu. Xác nhận các nội dung kê khai trên là

đúng

….…… Ngày tháng … …… năm 200

Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH tỉnh Phú Thọ