ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh do nhiễm giun truyền qua đất GTQĐ là những bệnh do các loại giun cóthể thực hiện chu kỳ phát triển của chúng mà không cần có sự tham gia của vậtchủ trung gian VCTG: sự ph
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh do nhiễm giun truyền qua đất (GTQĐ) là những bệnh do các loại giun cóthể thực hiện chu kỳ phát triển của chúng mà không cần có sự tham gia của vậtchủ trung gian (VCTG): sự phát triển của trứng và ấu trùng (AT) xảy ra ở môitrường bên ngoài, ở ngoài cơ thể vật chủ (như giun đũa, giun tóc, giun móc, giunlươn, giun kim)
Nhiễm GTQĐ (Soil Transmitted Helminthes-STHs) là một trong những bệnhphổ biến nhất ở những người sống trong điều kiện thiếu vệ sinh, ở những quốcgia đang phát triển Có khoảng hơn 300 triệu người nhiễm giun nặng, hơn150.000 các ca tử vong mỗi năm (Crompton 1999; Montresor và cs, 2002).Nhiễm giun truyền qua đất ảnh hưởng tới sự phát triển về thể chất, tinh thần vàtrí tuệ của con người, gây trở ngại đến sự phát triển kinh tế (De Silva và cs,2003) Gánh nặng của bệnh GTQĐ tác động một cách mạn tính, âm ỉ, kéo dàiảnh hưởng tới sức khỏe và tình trạng dinh dưỡng của vật chủ mà chúng ký sinh(Stephenson, Latham and Ottesen 2000; Stoltzfus and others 1997)
Bệnh GTQĐ, phổ biến là giun đũa, giun tóc, giun móc Các bệnh giun này cóhầu hết ở các nước trên thế giới, nhưng tỷ lệ cao ở các nước có khí hậu nhiệt đới
và cận nhiệt đới Theo thông báo của WHO (1987), ước tính khoảng hơn một tỷngười trên thế giới nhiễm các loại giun này, khoảng 2 tỷ người có yếu tố nguy
cơ Sự nhiễm các loại giun này có liên quan chặt chẽ với tình trạng cuộc sốngthiếu thốn và nghèo nàn Các bệnh giun này không những phổ biến mà nó còngây nhiều tác hại, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người, đặc biệt đối vớitrẻ em: làm giảm khả năng phát triển về thể chất, trí tuệ, thậm chí còn là nguyênnhân trực tiếp hay gián tiếp dẫn đến tử vong
Trang 2Theo A Montresor, D.W.T Crompton (1998), có hơn 1 tỷ người nhiễm giun đũavới ít nhất 60.000 người tử vong/năm; 1,4 tỷ người nhiễm giun tóc với 10.000người tử vong/năm và 1,3 tỷ người nhiễm giun móc, mỏ với 65.000 người tửvong/năm
Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa, là điều kiện thuận lợi cho bệnhgiun tồn tại và phát triển Theo Ngô Chân (1992), trên 95% người Việt Nammang mầm bệnh giun sán [8], trong đó mỗi người nhiễm từ 1-3 loài giun Vìvậy, việc nghiên cứu dịch tễ học, các phương pháp chẩn đoán, điều trị, phòngbệnh GTQĐ là một trong những vấn đề cần được ưu tiên trong chăm sóc sứckhỏe cộng đồng Nếu chỉ điều trị đơn thuần cũng làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm(TLN) và cường độ nhiễm (CĐN) các loại giun, song tỷ lệ (TL) tái nhiễm cao(51-68%) do môi trường vẫn bị ô nhiễm nặng nề
Với mục đích bổ sung vào dẫn liệu về tình hình nhiễm, chẩn đoán và điều trịbệnh GTQĐ, góp phần vào việc phòng chống bệnh giun sán tại Việt Nam nói
chung, chúng tôi thực hiện chuyên để này nhằm nội dung: “Cập nhật tình hình dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh giun truyền qua đất trên thế giới và tại Việt Nam giai đoạn hiện nay chủ yếu là giun đũa, giun tóc và giun móc”
Trang 31 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH GIUN TRUYỀN QUA ĐẤT
Tuy không thấy những vết tích của giun sán trong những tầng địa chất cổ xưa vàtrong các hóa thạch, do cấu tạo của cơ thể giun không bền vững nhưng vẫn cóthể khẳng định: giun sán là những ký sinh trùng (KST) có lịch sử xuất hiện rấtsớm
1.1 Lịch sử nghiên cứu giun đũa
Giun đũa tuy đã được đề cập từ lâu trong lịch sử y học nhưng Edward một quý tộc người Anh là người đầu tiên chính thức mô tả vào năm 1683 Ông
Tyson-đã thấy giun ở ruột người với hình dạng giống như giun ở đất, với tên ông đặt là
“Lumbricus teres” Sau đó các nhà khoa học khác đã đặt nhiều tên khác nhau:Ascaris lumbricoides (Linnaeus, 1758), Lumbricoides vulgaris (Merat, 1821)…Đến tận năm 1915, Ủy ban Quốc tế gồm 66 thành viên của các nước đã chínhthức xác nhận tên giun đũa trên danh mục động vật học là Ascaris lumbricoides 1.2 Lịch sử nghiên cứu giun tóc
Năm 1760, Wrisberg H.A và cộng sự đã phát hiện giun tóc ở ruột một cháu gái 5tuổi từ một vụ tả Năm 1761, Roederes, Butter đã mô tả về hình dạng và đặt tên
là Trichuris Sau đó với nhiều cách đặt tên khác nhau: Ascaris trichiura(Linnaeus, 1771; Stiles, 1901), Trichocephalus hominis (Schrank, 1788)…Đếnnăm 1941, những Chuyên gia ký sinh trùng Châu Mỹ thống nhất cách gọi tên làTrichuris trichiura
1.3 Lịch sử nghiên cứu giun móc
Trang 4Năm 1838, Dubini đã phát hiện ra giun móc trưởng thành trên một tử thi phụ nữngười Milan Năm 1843, ông đã mô tả tỉ mỉ về loại ký sinh trùng này và đặt tên
là Agchylostoma duodenale Sau đó, nhiều tác giả khác ở Ai Cập cũng đã pháthiện giun móc trên người và mô tả tỉ mỉ hơn
Với nhiều tên gọi khác nhau: Ancylostoma duodenale (Creplin, 1845), Uncinariaduodenale (Railliet, 1885)…Đến năm 1915, Ủy ban quốc tế gồm 66 nhà khoahọc thống nhất cách gọi tên giun móc là Ancylostoma duodenale trên danh mụcđộng vật học
Năm 1902, Stiles C.W đã mô tả một loại giun tròn giống với A duodenale,nhưng có cấu tạo khác nhau ít nhiều, ông đã mô tả và đặt tên là Necatoramericanus
Ở Việt Nam, cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX, đã có những điều tra đầu tiên ởngười: đó là công trình của Mathis, Léger, Salamon, Nevew và Maurriquand…Đặc biệt là công trình của Mathis, Léger (1911) đã điều tra cơ bản, toàn diện vềcác loại giun đường ruột, tiếp đó là những nghiên cứu (NC) điều trị bằng thuốcTây y
Sau năm 1954 đến nay, nhất là từ khi đất nước được thống nhất đã có rất nhiềucông trình NC trên lĩnh vực về các bệnh giun như: NC điều tra cơ bản, NC vềhình thể, đặc điểm sinh học, phân bố dịch tễ, bệnh học, phương pháp (PP) phòngchống…
Trang 52 DỊCH TỄ HỌC BỆNH GIUN TRUYỀN QUA ĐẤT
Giun đũa khi ký sinh trong ruột non của người, đẻ ra trong một ngày khoảng245.000 trứng, các trứng này đều ở giai đoạn phôi chưa bắt đầu phát triển vàkhông có khả năng làm lây nhiễm cho người Trứng chỉ là nhiễm cho người ởgiai đoạn nhiễm, nghĩa là trứng đã phát triển thành ấu trùng nằm sẵn trong vỏ,người ta thường gọi là trứng đã chín Trước giai đoạn nhiễm (infectant), trứng
Trang 6chỉ có thể phát triển ở môi trường bên ngoài Trứng cùng với phân rơi vào đất, ở
đó nó gặp các điều kiện thuận lợi như nhiệt độ thích hợp, độ ẩm đầy đủ và oxy tự
do Trứng giun đũa có 2 loại:
* Trứng giun đũa đã được thụ tinh: Hình bầu dục hoặc hơi tròn, kích thước trungbình 45-75 μm x 40-60 μm, vỏ dày, ngoài là lớp albumin xù xì, bên trong là khốinhân mịn, màu vàng tươi Ngoài ra còn gặp trứng giun đũa đã thụ tinh bị bóc vởbán phần Hình thể giống trứng đã thụ tinh, lớp vỏ ngoài bị mất, chỉ còn lại mộtlớp vỏ dày, nhẵn không màu
* Trứng giun đũa chưa được thụ tinh: Hình bầu dục, kích thước lớn hơn trứnggiun đũa đã được thụ tinh khoảng 90 μm Vỏ có 2 lớp, ngoài là lớp albumin xù
xì, lớp vỏ trong mảnh hơn, bên trong chứa đầy hạt to, tròn, chiết quang Ngoài racòn gặp trứng giun đũa chưa thụ tinh bị bóc vỏ bán phần mất lớp albumin: hìnhthể giống trứng giun đũa chưa được thụ tinh, lớp vỏ ngoài bị mất, chỉ có 1 vỏnhẵn, mỏng có 2 đường viền, không màu, bên trong có các hạt to, tròn, chiếtquang
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trứng giun đũa:
* Điều kiện nhiệt độ: Nhiệt độ thuận lợi nhất mà trứng phát triển thành ấu trùngnằm trong vỏ bọc là 25-30 0C Ở nhiệt độ này, sự phát triển được hoàn thànhtrong vòng 10-15 ngày Ở nhiệt độ thấp hơn, thời ký phát triển của trứng thành
AT kéo dài thêm.Ở nhiệt độ cao hơn, thời kỳ phát triển rút ngắn lại Giới hạnnhiệt độ chịu đựng được để trứng phát triển là 12-36 0C Nếu nhiệt độ ở gần mứctối đa hoặc tối thiểu chịu đựng được thì chỉ có một tỷ lệ nhỏ trứng phát triểnđược
Trang 7Trứng giun đũa chịu đựng được những tác động khác nhau của môi trường bênngoài Trứng giun đũa bền vững nhất với nhiệt độ thấp Trên thực nghiệm làmlạnh đóng băng ở -1 đến 5 độ C cũng không ảnh hưởng đến sức sống của trứng ởnhững giai đoạn phát triển khác nhau Trứng giun đũa vẫn còn sống, sau khi đã ởnhiệt độ âm 270C trong 10 ngày Do vậy, trong điều kiện khí hậu ôn hòa, trứnggiun đũa có thể trải qua mùa đông, khi thời tiết ấm dần chúng sẽ phát triển sanggiai đoạn nhiễm, làm cho người thường bị lây vào mùa xuân Trứng giun đũachịu nhiệt độ kém Sự phát triển của trứng bị gián đoạn, tuy sức sống của chúngvẫn được duy trì ở 45 0C trứng sống được một giờ, ở 500C chúng chết sau vàigiây
* Điều kiện ẩm ướt: Những điều kiện quan trọng nhất để trứng phát triển là độ
ẩm vừa đủ, tính chất của đất, độ xốp của đất; điều này tạo ra sự thoáng khí làmcho oxy thấm được vào đất Ở đất cát, sự bay hơi của khí ẩm xảy ra nhanhchóng, trứng giun chết nhanh Nhiệt độ càng cao thì càng cần độ cao để trứnghoàn thành sự phát triển; nếu độ ẩm giảm đột ngột thì trứng chết rất nhiều
* Điều kiện cần có oxy tự do: Nếu không có oxy thì trứng giun đũa không thểphát triển được, nhưng chúng vẫn còn sống 3 tháng trong mùa hè và lâu hơn nữatrong mùa khác Ở đáy các ao sâu, áp suất riêng phần thấp của oxy làm cho trứngkhông phát triển được, trong những hồ ao nhỏ, sạch sẽ, nếu có cây cỏ trong aothì trứng giun đũa có thể hoàn thành sự phát triển được
Trong thiên nhiên, khó tồn tại lâu dài những điều kiện thuận lợi để trứng giunphát triển (dao động của nhiệt độ, độ ẩm và các điều kiện khí hậu địa lý) Điềunày sẽ kéo dài hoặc làm hạn chế sự phát triển của trứng giun
Trang 82.1.2 Bệnh giun tóc
Tác nhân gây bệnh giun tóc là giun tóc (Trichocephalus trichiuris) Đó là nhữnggiun tròn, nhỏ, con đực dài 2,5-3cm, con cái dài 4-5cm, có đuôi hình xoắn ốc.Giun tóc sống ở manh tràng và những đoạn gần đó của ruột non và ruột già, bámvào thành ruột bằng đầu nhọn, nhỏ (như sợi tóc), xuyên sâu vào lớp niêm mạc Cấu tạo cơ thể của giun tóc giống các loại giun khác, đuôi cong, đuôi con đực cógai giao hợp
*Hình thể của trứng giun tóc: Trứng giun tóc hình bầu dục, hai cực có hai núttrong Vỏ dày có 2 lớp, kích thước 30x50μm, khi mới bài xuất bên trong là mộtkhối nhân có hạt, để lâu cố hình phôi dâu hoặc hình AT, màu vàng sẫm
Con cái đẻ khoảng 2.000 trứng/ngày, được thải ra cùng với phân ở giai đoạnchưa phát triển hết Sự phân chia của trứng và sự phát triển của AT đến giai đoạnnhiễm xảy ra ở môi trường bên ngoài khi có các điều kiện thuận lợi Thời giantrứng chín là 15-120 ngày, tùy theo nhiệt độ (15-30 0C) và độ ẩm của đất Ởnhiệt độ 350C, quá trình này xảy ra nhanh hơn 11 ngày nhưng có đến 50% trứng
bị chết [11] Ở nhiệt độ thấp hơn, thời gian phát triển của trứng sẽ kéo dài (đến
19 ngày ở 250C, 57 ngày ở 200C) Để cho trứng chín được ở môi trường bênngoài có độ ẩm thích hợp, thì nhiệt độ của đất có một ý nghĩa lớn Điều kiện bắtbuộc để trứng phát triển được là phải có oxy Trong môi trường không có oxy,trứng không phát triển nữa tuy vậy nó vẫn còn sống được thêm một thời gian (10ngày ở 300C) và lâu hơn ở nhiệt độ thấp hơn
Những trứng vừa mới đẻ ra rất nhạy cảm với sự thiếu oxy và khô hanh Trứnggiun tóc sau một thời gian ở môi trường bên ngoài sẽ chịu được khô hanh và ánh
Trang 9sáng mặt trời chiếu trực tiếp Điều này là do tính chất của vỏ bọc trứng, vỏ bọcnày nếu ở ngoài càng lâu thì càng trở nên không thẩm thấu đối với nước Ngoài
ra, màu nâu tự nhiên của trứng sẽ thẩm khi trứng ở trong phân và làm cho trứngcàng chịu đựng được bức xạ mặt trời Do vậy, trứng giun tóc bền vững hơn trứnggiun đũa
2.1.3 Bệnh giun móc
Tác nhân gây bệnh giun móc là giun móc (Ankylostoma duodenalis và Necatoramericanus), giống nhau về mặt hình thái và mặt sinh học Cả hai loại đều lànhững giun tròn nhỏ, sống ở tá tràng Chiều dài của giun cái khoảng 1,0-1,8cm(Ankylostoma duodenlais) và 1,0-1,3cm (Necator americanus) giun đực nhỏ hơn.Giun móc hình ống, màu trắng sữa, hơi hồng hoặc có màu đỏ nếu đã hút máu Cấu tạo cơ quan: Đầu giun móc có bao miệng, hơi phình và cong về phía mặtlưng Miệng có 4 móc sắp xếp 2 bên cân đối Hai bên bao miệng có tuyến chấttiết chống đông máu Thực quản tiếp nối với miệng chiếm 1/6 chiều dài cơ thể,tiếp theo thực quản là ruột, hậu môn đổ ra phía bụng gần tận cùng đuôi Đuôi concái thon nhọn, đuôi con đực xòe rộng, phần xòe của đuôi có cốt cứng như chânếch với hình dánh khác nhau Bộ phận sinh dục phát triển, con cái có 2 buồngtrứng đổ vào ống sinh dục ở 1/3 giữa thân về phía bụng Con đực có tinh hoàn,ống dẫn tinh dẫn tới lỗ sinh dục ở hậu môn Phần cuối của bộ phận sinh dục làđôi gai sinh dục Ngoài ra giun móc còn có thần kinh, bài tiết phát triển đơn giản.Bao bọc bên ngoài là lớp vỏ cứng, dưới lớp vỏ là lớp hạ bì, lớp cơ Giun móctuần hoàn bằng lớp xoang thân, sự trao đổi chất diễn ra trong dịch xoang
Trang 10* Hình thể của trứng giun móc: Trứng giun móc hình bầu dục, vỏ mỏng, kíchthước 50x60μm Về cấu tạo, khi trứng mới bài xuất ra khỏi cơ thể có từ 4-8nhân Sau 4-8 giờ, trứng có hình phôi dâu Sau 12-48 giờ, trứng có hình ảnh ấutrùng Trứng giun móc thường có màu xám nhạt, giữa nhân và vỏ có khoảngtrống sáng
* Hình thể ấu trùng: Khi mới thoát vỏ, AT có kích thước dài 0,2-0,3mm, chiềungang 17-20μm Thực quản có 2 ụ phình, giữa 2 ụ phình có một eo thắt gọi là ấutrùng giai đoạn I Ấu trùng giai đoạn II dài 0,4-0,5mm, chiều ngang 20μm Thựcquản có hình trụ Ấu trùng giai đoạn III có kích thước lớn hơn khoảng 560μm,chiều ngang 24μm
Trứng theo phân ra ngoài, phát triển thành AT kho có nhiệt độ thích hợp, độ ẩmcao và không khí Nhiệt độ thuận lợi từ 15-35 0C (tối thiểu 30-320C) Ở điềukiện này, sau 24-36 giờ thì AT chín và rời khỏi vỏ bọc AT (larve) sống ở trongđất bằng chất hữu cơ và lột xác hai lần trong vòng 5-10 ngày, từ AT có túi phình
ở thực quản (larve rhabditoide) AT strongyloide nếu gặp điều kiện không thuậnlợi ở môi trường bên ngoài, có thể có một vỏ bọc mỏng, sáng óng ánh (AT cókén) AT strongyloide là AT nhiễm (invasive state) nghĩa là có khả năng xâmnhập cơ thể người
Trứng và AT giun móc chịu đựng rất kém những điều kiện bất lợi của môitrường bên ngoài Những AT có kén có sức chịu đựng tốt hơn và có thể sốngtrong đất từ 3 tuần đến vài tháng ở nhiệt độ dưới 10 0C và trên 500C thì chúngkhông phát triển được Trứng và AT giun móc chịu đựng kém tác dụng của cácchất tẩy uế
Trang 112.2 Vị trí phân loại
- Giun đũa: Thuộc nhóm giun tròn (Nematoda), lớp Sacernentea, bộ Spirurida
- Giun tóc: Thuộc nhóm giun tròn (Nematoda), lớp Adenophorea (Aphasmidia)
- Giun móc: Thuộc nhóm giun tròn (Nematoda), lớp Sacernentea, bộ Rhabditida.2.3 Chu kỳ sinh học
2.3.1 Giun đũa
Cả giun đực và giun cái trưởng thành đều sống ký sinh ở ruột non, sau khi giaohợp, giun cái sẽ đẻ trứng Trứng theo phân ra ngoại cảnh, gặp điều kiện thuận lợi(nhiệt độ, độ ẩm, oxy), trứng giun sẽ phát triển thành trứng mang AT Trứng có
AT nhiễm vào người qua đường tiêu hóa Khi vào tới dạ dày, AT giun đũa thoátkhỏi vỏ trứng nhờ sức co bóp của dạ dày và tác động của dịch vị AT xuống ruộtnon, chui qua các mao mạch ở ruột vào tĩnh mạch mạc treo để đi về gan Thờigian qua gan sau 3-7 ngày Sau đó, AT đi theo tĩnh mạch trên gan để vào tĩnhmạch chủ và vào tim phải Từ tim phải, AT theo động mạch phổi để vào phổi.Tại phổi, AT tiếp tục phát triển tới giai đoạn IV rồi di chuyển theo các nhánhphế, khí quản để tới vùng hầu họng
Khi người nuốt AT sẽ xuống đường tiêu hóa và dừng lại ở ruột non để phát triểnthành giun đũa trưởng thành
Giai đoạn AT của giun đũa chu du trong cơ thể, có thể lạc chỗ và ở lại các bộphận hay ở các mô của cơ thể như: hạch bạch huyết, não, tủy Tại Bệnh việnNam Hà (cũ) gặp giun đũa trưởng thành ở một ổ áp xe mông, Bệnh viện ViệtĐức gặp giun ở động mạch đùi sâu [40], [42] Thời gian hoàn thành chu kỳ giun