Mau giay phieu duoc

- Kê giấy than, viết 2 liên, bản chính nộp khoa Dợc, bản giấy than lu.- Mã: mã số và mã vạch tuỳ theo mức độ sử dụng máy vi tính trong quản lý... - Kê giấy than, viết 2 liên, bản chính n

B MÉu giÊy, phiÕu Dîc

- Kê giấy than, viết 2 liên, bản chính nộp khoa Dợc, bản giấy than lu.

- Mã: mã số và mã vạch tuỳ theo mức độ sử dụng máy vi tính trong quản lý.

Số

- Kê giấy than, viết 2 liên, bản chính nộp khoa Dợc, bản giấy than lu.

- Mã: mã số và mã vạch tuỳ theo mức độ sử dụng máy vi tính trong quản lý.

Số

Cộng khoản:

Ngày tháng năm

Trởng khoa Dợc Ngời phát Ngời lĩnh Trởng khoa Họ tên Họ tên Họ tên Họ tên

Hớng dẫn: - In khổ A4 dọc - Kê giấy than, viết 2 liên, bản chính nộp khoa Dợc, bản giấy than lu - Mã: mã số và mã vạch tuỳ theo mức độ sử dụng máy vi tính trong quản lý. Sở Y tế

BV:

Khoa:

Thẻ kho Ngày tháng năm

MS: 04D/BV-01 Số: …

Tên thuốc/ Hoá chất/ Vật dụng y tế tiêu hao: Mã số:

Hàm lợng/ Nồng độ/ Quy cách: Mã vạch:

Đơn vị:

Ngày

tháng nhập Số chứng từ xuất Diễn giải nhập Số lợng xuất còn Ghi chú

TiÕp trang sau:

Mang sang:

PhiÕu tr¶ l¹i thuèc/ho¸ chÊt/

vËt dông y tÕ tiªu hao

Ngµy th¸ng n¨m

MS: 05D/BV-01Sè: …

- Dự trù thuốc cha đợc cấp Visa tại Việt Nam, nhng nớc ngoài đã cho phép lu hành.

- Dự trù lập 3 bản, đợc Cục Quản lý Dợc Việt Nam duyệt (1 bản gửi đơn vị cung cấp, 1 bản lu duyệt và 1 bản lu đơn vị)

§¬n vÞ: 1.000®

Sè

TT M· Tªn thuèc hµm lîng §¬n vÞ §¬n gi¸ Lîng Néi tró TiÒn Lîng Ngo¹i tró TiÒn Lîng Kh¸c TiÒn Lîng Huû TiÒn Lîng Tæng céng TiÒn

TiÕp trang sau:

Híng dÉn: Khoa Dîc vµ phßng Tµi chÝnh KÕ to¸n phèi hîp lµm b¸o c¸o theo Quy chÕ bÖnh viÖn.

Sè

TT M· Tªn thuèc hµm lîng §¬n vÞ §¬n gi¸ Lîng Néi tró TiÒn Lîng Ngo¹i tró TiÒn Lîng Kh¸c TiÒn Lîng Huû TiÒn Lîng Tæng céng TiÒn

Mang sang:

Céng kho¶n:

Ngµy th¸ng n¨m

Ngêi b¸o c¸o Trëng khoa Hä tªn Hä tªn

Së Y tÕ

BV:

Khoa:

B¸o c¸o sö dông Ho¸ chÊt th¸ng /

MS: 08D/BV-01 Sè:

§¬n vÞ: 1.000®

Sè

TT M· Tªn ho¸ chÊt níc s¶n xuÊt §¬n vÞ §¬n gi¸ Lîng L©m sµng TiÒn CËn l©m sµng Lîng TiÒn Lîng Kh¸c TiÒn Lîng Huû TiÒn Lîng Tæng céng TiÒn

TiÕp trang sau:

Híng dÉn: Khoa Dîc vµ phßng Tµi chÝnh KÕ to¸n phèi hîp lµm b¸o c¸o theo Quy chÕ bÖnh viÖn.

Sè

TT M· Tªn ho¸ chÊt níc s¶n xuÊt §¬n vÞ §¬n gi¸ Lîng L©m sµng TiÒn CËn l©m sµng Lîng TiÒn Lîng Kh¸c TiÒn Lîng Huû TiÒn Lîng Tæng céng TiÒn

Mang sang:

Céng kho¶n:

Ngµy th¸ng n¨m

Ngêi b¸o c¸o Trëng khoa Hä tªn Hä tªn

Së Y tÕ

BV:

Khoa:

B¸o c¸o sö dông vËt dông y tÕ tiªu hao th¸ng /

MS: 09D/BV-01 Sè:

Sè

TT M· vËt dông y tÕ tiªu hao Tªn §¬n vÞ §¬n gi¸ Lîng Néi tró TiÒn Lîng Ngo¹i tró TiÒn Lîng Kh¸c TiÒn Lîng Huû TiÒn Lîng Tæng céng TiÒn

TiÕp trang sau:

Híng dÉn: Khoa Dîc vµ phßng Tµi chÝnh KÕ to¸n phèi hîp lµm b¸o c¸o theo Quy chÕ bÖnh viÖn.

Hä tªn Hä tªn

Sở Y tế

BV:

Khoa:

Báo cáo công tác dợc bệnh viện Tháng năm

MS: 10D/BV-01 Số:

STT Nội dung Đơn vị Số lợng Ghi chú 1 Tổng tiền thuốc đã sử dụng 1.000đ Trong đó: - Nguồn ngân sách nhà nớc 1.000đ % tổng tiền thuốc: - Nguồn viện phí 1.000đ % tổng tiền thuốc: - Nguồn bảo hiểm y tế 1.000đ % tổng tiền thuốc: - Kháng sinh 1.000đ % tổng tiền thuốc: - Vitamin 1.000đ % tổng tiền thuốc: - Corticoid 1.000đ % tổng tiền thuốc: - Mua thuốc sản xuất trong nớc 1.000đ % tổng tiền thuốc: - Mua thuốc nhập ngoại 1.000đ % tổng tiền thuốc: 2 Dịch truyền đã sử dụng 1.000đ số lợng: …… lít Trong đó: - Tự sản xuất 1.000đ số lợng: …… lít - Mua 1.000đ số lợng: …… lít 3 Bình quân tiền thuốc 1 ngày/giờng bệnh 1.000đ 4 Thuốc pha chế tại bệnh viện loại Trong đó: - Pha chế theo đơn loại - Thuốc uống, bột, dùng ngoài loại - Thuốc tiêm (không kể dịch truyền) loại 5 Tai biến trong sử dụng thuốc ngời - Do nhầm lẫn, sai sót kỹ thuật ngời - Do phản ứng phụ có hại của thuốc (ADR) ngời 6 Bổ túc kiến thức sử dụng thuốc lần - Tự nhận xét việc thực hiện quy chế dợc:

- Tự đánh giá về sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị:

- Kiến nghị với Sở, Bộ Y tế:

Ngày tháng năm

Trởng khoa dợc Giám đốc Họ tên: Họ tên

Hớng dẫn: - Khoa Dợc và Phòng Tài chính Kế toán phối hợp làm báo cáo theo Quy chế bệnh viện.

Sở Y tế

BV:

Khoa:

Biên bản kiểm kê thuốc tháng /

MS: 11D/BV-01 Số:

- Tổ kiểm kê gồm có 1 chức danh:

2 chức danh:

3 chức danh:

4 chức danh:

5 chức danh:

- Đã kiểm kê tại: từ: giờ , ngày / đến giờ , ngày / /

- Kết quả nh sau:

Đơn vị: 1.000đ

Số

TT Tên thuốc, hàm lợng Đơn vị kiểm soát Số Nớc sản xuất Đơn giá Số lợng Thành tiền thừa Số lợng thiếu Hỏng vỡ Ghi chú

Tiếp trang sau:

Hớng dẫn: In giấy khổ A3 dọc 2 mặt, mầu trắng.

Số

Mang sang

Cộng khoản:

ý kiến đề xuất:

Ngày tháng năm

Thành viên Th ký Chủ tịch hội đồng kiểm kê - -Họ tên: Họ tên:

Sở Y tế

BV:

Khoa:

Biên bản kiểm kê hoá chất tháng /

MS: 12D/BV-01 Số:

- Tổ kiểm kê gồm có 1 chức danh:

2 chức danh:

TiÕp trang sau:

Híng dÉn: In giÊy khæ A4 ngang 2 mÆt, mÇu tr¾ng.

Sè

Mang sang

Cộng khoản:

ý kiến đề xuất;

Ngày tháng năm

Thành viên Th ký Chủ tịch hội đồng - -Họ tên: Họ tên:

Sở Y tế

BV:

Khoa:

Biên bản kiểm kê vật dụng y tế tiêu hao tháng /

MS: 13D/BV-01 Số:

- Tổ kiểm kê gồm có 1 chức danh:

2 chức danh:

3 chức danh:

4 chức danh:

5 chức danh:

- Đã kiểm kê tại: từ: giờ , ngày / đến giờ , ngày / /

- Kết quả nh sau:

Đơn vị: 1.000đ

Sè

TT Tªn vËt dông y tÕ tiªu hao §¬n vÞ c¸ch Quy kiÓm so¸t Sè s¶n xuÊt Níc §¬n gi¸ Sè lîng Thµnh tiÒn thõa Sè lîng thiÕu Háng vì Ghi chó

TiÕp trang sau:

Híng dÉn: In giÊy khæ A4 ngang, 2 mÆt, mÇu tr¾ng.

Sè

TT Tªn vËt dông y tÕ tiªu hao §¬n vÞ c¸ch Quy kiÓm so¸t Sè s¶n xuÊt Níc §¬n gi¸ Sè lîng Thµnh tiÒn thõa Sè lîng thiÕu Háng vì Ghi chó

Cộng khoản:

ý kiến đề xuất:

Ngày tháng năm

Thành viên Th ký Chủ tịch hội đồng - Họ tên: Họ tên:

Sở Y tế

BV:

Khoa:

Biên bản xác nhận thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao mất/hỏng/vỡ MS: 14D/BV-01 Số:

- Hồi: giờ , ngày tháng năm

- Chúng tôi gồm: 1 chức vụ:

2 chức vụ:

3 chức vụ:

4 chức vụ:

5 chức vụ:

- Đã tiến hành tại chỗ và xác định tình trạng bị dới dây: Số TT vật dụng y tế tiêu hao Tên thuốc/ hoá chất/ Đơn vị kiểm soát Số Nớc sản xuất Đơn giá Số l- ợng Thành tiền Kết luận/ Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng khoản: Ngày tháng năm

Thành viên Th ký Chủ tịch Hội đồng - - Họ tên: Họ tên:

Hớng dẫn: In giấy khổ A4, 1 mặt

Sở Y tế

BV:

Khoa:

Biên bản thanh lý thuốc/ hoá chất/ vật dụng y tế tiêu hao tháng /

MS: 15D/BV-01 Số:

- Hội đồng thanh lí gồm có: 1 Chủ tịch:

2 Th kí:

3 Trởng khoa Dợc;

4 Trởng phòng Tài chính kế toán:

5 Kế toán dợc:

6

7

- Đã tiến hành họp xét thanh lí tại: từ: giờ , ngày / đến giờ , ngày / /

- Kết quả nh sau:

Số

TT vật dụng y tế tiêu hao Tên thuốc/ hoá chất/ Đơn vị kiểm soát Số sản xuất Nớc Đơn giá Số lợng Xin thanh lí Thành tiền Kết luận/ Ghi chú

Tiếp trang sau

Hớng dẫn: In khổ giấy A4 ngang, 2 mặt.

Mang sang

Cộng khoản:

ý kiến đề xuất:

Ngày tháng năm

Thành viên Th kí Chủ tịch Hội đồng -

- Họ tên: Họ tên:

Sở Y tế

BV:

Khoa:

Thống kê 15 ngày sử dụng thuốc/ hoá chất / vật dụng y tế tiêu hao từ ngày / đến / /

MS: 16D/BV-01 Số:

TiÕp trang sau:

Híng dÉn: In giÊy khæ A3 ngang, mÇu tr¾ng, 2 mÆt Dïng tæng hîp thuèc ë kho.

Quy c¸ch

Mang sang:

Céng kho¶n:

Ngµy th¸ng n¨m

Hä tªn Hä tªn Hä tªn

Së Y tÕ

BV:

§T:

MS: 17D/BV-01Sè:

Sở Y tế

BV:

Khoa: Phiếu công khai thuốc MS: 18D /BV-01Số:

Họ tên ngời bệnh: ……… Tuổi: ……… Giới: ………

Số giờng: ………Buồng: ……… Ngày vào viện: ……… ……… ………… / /

Chẩn đoán: ……… Ngày ra viện: ……… ……… ………… / /

Số

Tổng số khoản thuốc dùng

Ngời bệnh/

Ngời nhà kí tên

Hớng dẫn sử dụng: - Ngời bệnh ký tên mỗi ngày.

- Y tá (điều dỡng) cộng số khoản thuốc dùng mỗi ngày trớc khi ngời bệnh ký tên.

- Bảng này để công khai, kẹp tại đầu giờng ngời bệnh.