Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến: Huân chương chiến thắng hạng Huy chương chiến thắng hạng Huân chương KC chống Pháp hạng Huy chương KC chống Pháp hạng Huân chương KC chống Mỹ
Trang 1Mẫu số 9 – KC1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
………….,Ngày 26 tháng 01 năm 2010
BẢN KHAI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN
( Dùng cho người còn sống)
Họ và tên khai sinh: Hà Thành Nhân, Bí danh: không
Ngày, tháng, năm sinh: 05/07/1947
Quê quán: Ban Công – Bá Thước – Thanh Hoá
Trú Quán: Thôn 6 – Cư Ni- Eakar – ĐăkLăk
Tham gia hoạt động kháng chiến ngày: 10 tháng 05 năm 1965
Số năm thực tế tham gia kháng chiến: 09 năm 11 tháng 20 ngày
Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến:
Huân chương chiến thắng hạng Huy chương chiến thắng hạng Huân chương KC chống Pháp hạng Huy chương KC chống Pháp hạng Huân chương KC chống Mỹ hạng ba Huy chương KC chống Mỹ hạng
Chứng nhận nội dung kê khai trên và ( Ký và ghi rõ họ tên)(1)
chữ ký(1) của ông (bà) Nhân là đúng sự thật
………… Ngày …… tháng …….năm 2010
Ghi chú: (1) : Nếu viết hộ phải ghi rõ họ tên người viết hộ
Mẫu số 1 - DL