giải phẫu sinh lý dịch kính

Dịch kính là một chất giống lòng trắng trứng gà, trong suốt, nằm trong lòng nhãn cầu phía sau thủy tinh thể và chiếm 610 dung tích toàn bộ nhãn cầu. Dịch kính ở phía sau dính vào xung quanh bờ của gai thị và màng ngăn trong của võng mạc, ở phía trước dính chặt vào ora serrata và phần sau của thể mi. Nó không có mạch máu, được nuôi dưỡng bằng chất thẩm thấu qua các mạch của hắc mạc. Dịch kính vốn trong suốt, giúp ánh sáng có thể đi qua và truyền tín hiệu hình ảnh. Nếu dịch này vẩn đục, hình ảnh sẽ mờ đi. Tình trạng này thường xảy ra ở những người bị viêm màng bồ đào, chấn thương mắt (xuất huyết dịch kính, bong võng mạc) hoặc cận thị nặng

II Giải phẫu lâm sàng và chức năng dịch kính :

1 Giải phẫu đại thể

4 Vai trò của các tế bào Müller

IV Lão hóa của dịch kính và giao diện dịch kính- võng mạc

1 Tiến triển của dịch kính theo tuổi

2 Bong dịch kính sau sinh lý

3 Bong dịch kính sau bệnh lý

Kết luận

Hiểu biết chung

• Khối dịch kính : khối chất keo trong suốt , lấp đầy khoang dịch kính

– Dính chặt +++ với các cấu trúc nhãn cầu

– Dải Cloquet : di tích của dịch kính nguyên thủy

• Vi thể:

– Mô liên kết

– Gồm 1 lá collagene

– 1 lớp chất lỏng giàu acid hyaluronic

– tế bào (nguyên bào sợi et hyalocytes)

• Biến đổi sinh lý :

– Trong quá trình sống, thoái hóa cùng với hóa lỏng tiến triển – Gồm các lỗ, sẽ phát triển dẫn đến bong dịch kính sau

– có thể gây ra các co kéo võng mạc

I Sự phát triển của dịch kính

– Và « tunica vasculosa lentis »

xung quanh thủy tinh thể đang

hình thành

• Thoái triển từ tuần thứ 13 và

dừng hẳn dòng chảy trong hệ

mạch hyaloid vào tháng thứ 7

triển của nhãn cầu và sự thoái

triển của dịch kính nguyên thủy

và « vasa hyaloidea propria »,

chồi thị giác chiếm bởi 2/3 là

– Collagène với tập hợp đặc tại

dải bên lề Druault, ở bờ chồi

thị giác tới xích đạo và ra sau,

nền dịch kính tương lai

• Tồn lưu dịch kính nguyên thủy:

cấu trúc hình phễu thắt chặt ở trung tâm khoang dịch kính

• Vào tuần thứ 12, đường ranh giới giữa dịch kính nguyên phát và thứ phát tương đương với thành của kênh Cloquet

• Dính phía sau với bờ của đĩa thị sau khi mở vào 1 vùng hình phễu

phía trước của đĩa thị: dải

Martegiani

• Đi qua khoang dịch kính sau đó

mở rộng để tạo thành khoang

sau thủy tinh thể Erggelet

(khoang Berger; khoang trống quang học)

• Dính hình vòng vào bao sau thể thủy tinh

3 Dịch kính tam phát

• Tương ứng hệ thống vòng

• Vòng Zinn tổng hợp bởi thể mi

đang phát triển, bao gồm tập

hợp các sợi nhỏ giàu fibrin

• Kênh Hannover : khoảng giữa

các sợi trước và sau bao của hệ

thống vòng dính vào thể thủy

tinh

• Do sự thoái triển của phần trước

của dải gờ Druault, xuất hiện

khoang hẹp giữa vòng dây inn

và màng hyaloid trước: kênh

Petit

• Tồn lưu và tăng sản dịch kính nguyên phát (PHVP) :

– Thoái triển không hoàn toàn, một bên

– Hình đĩa sau thể thủy tinh, xơ mạch dính bao sau và nếp thể mi

– +/- phối hợp với đục thể thủy tinh

– Thường xuyên ngẫu nhiên trên một trẻ , lành tính, đôi khi di truyền ( bệnh Norrie, Le plus souvent sur un enfant par

ailleurs complètement sain mais parfois sous forme

héréditaire (maladie de Norrie, xơ hóa củ Bourneville,…)

II GiẢI PHẪU LÂM SÀNG VÀ

CHỨC NĂNG DỊCH KÍNH

1 Giải phẫu đại thể

• Thể dịch kính mắt người chính thị

bình thường:

– 16.5 mm

– 4 cc, 4 g

– Với lõm phía trước ngay sau thể thủy

tinh: Avec une dépression antérieure

juste en arrière du cristallin : hố bánh

• Tổ chức bằng các sợi mảnh xếp thẳng hàng theo hướng trước sau

• Từ nền dịch kính với các sợi :

– Từ ngoại vi hướng hình cong theo vỏ dịch

2 Thành phần gel

• Gel dịch kính: MEC trong suốt (mô liên kết)

• Giàu nước : 98% nước

• Do đó chứa rất loãng các đại phân tử :

– Protéoglycanes :

• fibrilline (vòng Zinn, abất thường liên quan đến các lạc chỗ thể thủy tinh),

• opticine, vitrine, thrombospondine

– Protéines huyết tương : albumine, transferrine

– Yếu tố tăng trưởng (điều khiển hoạt động tế bào của mắt)

Cấu trúc gel dịch kính.

Sợi collagène

Kênh dịch

Acide Hyaluronique

3 Nền dịch kính

• Vùng 3 chiều

• De 1.5 à 2 mm phía trước và de 1 à 3 mm phía

sau ora serrata, và vài mm ngay trong dịch kính

• Tỏa ra sau đến bờ sau nền dịch kính tùy theo tuổi

• Thoát các sợi dịch kính đâm xuyên nền dịch

kính để hòa vào phía trước và sau cảu ora

serrataEvasion des fibres vitréennes

• Các tế bào :

– Nguyên bào sợi (fibroblastes) phía trước ora

serrata và đại thực bào (macrophages)

4 Vỏ dịch kính

• Tương ứng với « Vỏ » ngoại vi của dịch kính

• Vỏ dịch kính trước:

– Hoặc « màng hyalọdiene trước »

– Thành phần của nền DK, đi ra trước và vào

– Khơng cĩ ở phía trước gai thị : hố trước gai thị

nhìn thấy trên lâm sàng khi cĩ bong dịch kính

sau(vịng Vogt hoặc Weiss tương ứng với mơ

liên kết trước gai thị bị kéo ra và vẫn dính với vỏ

DK sau ở xung quanh hố trước gai thị

– Mỏng phía trước hồng điểm do giảm sợi

collagen devant la macula : hố trước hồng

điểm

– Dính ++ vào màng ngăn trong ( tương ứng

lá nên tế bào Müller)

– Chức năng thực bào thực hiện bởi acide hyaluronique

•

– Dưới 10%

– Trong nền DK, gần thể mi và gần gai thị

– Tổng hợp collagène

III Liên kết dịch kính-võng mạc

– Không đồng bộ các hiện tượng co kéo và tách DK

Dẫn đến sự rối loạn toàn vẹn cấu trúc hoàng điểm

và gây ra các tổn thương

2 Màng ngăn trong

• Bao gồm tập hợp nhiều protein và glycoprotein :

– Lamina rara interna :

• Dính với tế bào Müller

• Thay đổi địa hình và chức năng theo tuổi

– Lamina rara externa :

• Tiếp đến vỏ DK

ngăn trong Elsching (màng đáy tại gai thị ) : 40 microns ở

ngoại vi ,20 microns ở trung tâm = lõm trung tâm Kuhnt

3 Kết nối dịch kính-võng mạc

trước các tổn hại của glycosaminoglycanes

(chủ yếu acide hyaluronique)

• Hai khái niệm chủ yếu :

– Cấu trúc : cần thiết có sự phân bố đặc biệt

các yếu tố chủ yếu giữa từng yếu tố (màng

4 Vai trò các tế bào Müller

• Các tế bào đệm biệt hóa cao :

– Kết hợp chặt với võng mạc cảm thụ

– Dinh dưỡng qua trao đổi với các tế bào lân cận

– Cấu trúc: khung xương thực sự của võng mạc nhờ sự trải dài

của chúng

– Hình thành và phát triển các màng quanh võng mạc vô căn

hoặc sau sự xâm lấn của dịch kính-võng mạc

• Hai khả năng chính cho kết nối DK-VM :

– Di trú : theo tuổi,

• Tiêu mỏng của màng ngăn trong

• Xâm nhập của tế bào đệm và Müller để tạo thành MER trên bề mặt màng ngăn trong

– Co kéo :

• Sự có mặt của actine alpha musculaire trơn nhẵn

• Do đó tham gia vào lực co kéo trong ma trận collagène,

• Hoạt động kích thích bởi các yếu tố tăng trưởng có trong dịch kính

IV Lão hóa DK và bề mặt DK-VM

A – thay đổi cấu trúc :

B – tăng trưởng và phát triển phân tử :

– Khối lượng toàn thể collagen trong DK giảm trong

những năm đầu cuộc đời

– Sau đó duy trì 0.5 mg đến tuổi 30

– Kích thước của DK tăng

– Mật độ của lưới fibrille collagen giảm đi

– Sự ổn định của lưới được đảm bảo bởi sự tổng hợp quan trọng AH+++

C – biến đổi trong quá trình lão hóa :

– Biến đổi lưu biến

– Sau 45-50 tuổi, tăng thể tích DK loãng

và giảm thể tích gel

– Bắt đầu hóa lỏng ở trung tâm DK

– Hòa tan phức hợp AH/collagène :

D – Biến đổi giao diện DK-VM và sự lão hóa :

– Người già: căng khoảng 3mm từ

bờ sau của nền DK ra sau ora serrata, gần xích đạo

– Vì vậy các bệnh lý rách chu biên

2 Bong DK sau sinh lý

– Thường sau phẫu thuật đục T3 cận thị

• Do suy yếu kết dính CPV-màng ngăn trong kết hợp thay

đổi lưu biến của DK và hóa lỏng thứ phát

– 1 do sự hòa loãng kết dính, thoát dịch ra khoảng sau vỏ qua

lỗ trước gai thị hoặc đôi khi vỏ trước hoàng điểm

– 2 trong khi mắt di chuyển, sự thoát dẫn đến

« tách theo góc » phân ly CPV và màng ngăn trong + bong DK

sau sinh lý

– 3 gây ra co rút thể DK làm thể tích khối chất lỏng di chuyển từ

trung tâm DK ra khoảng trước VM

Sinh lý bệnh các dấu hiệu đi kèm

• Lóa mắt / sợ ánh sáng : do sự tán xạ ánh sáng của

mạng lưới dầy đặc sợi collagen trong vỏ DK

• Ruồi bay :

– Do sự cô đặc của các sợi DK ( dính với mô đệm quanh gai

với CPV và/hoặc máu trong DK)

– Di động với các di chuyển của nhãn cầu cùng với phân tán

ánh sáng gây ra bóng tối trên VM (« tóc » hoặc « ruồi »)

• Chớp sáng :

– 50 %

– Thường thẳng đứng, phía thái dương

– Dấu hiệu co kéo DK-VM mà bong DK sau có thể gây ra vết

rách

– Đôi khi do CPV bong va chạm vào DK khi nhãn cầu di

chuyển

3 Bong DK sau bệnh lý

• Cơ chế:

– Hóa lỏng trong hoặc ngoài gel DK với co rút

– Không có sự mở ra đồng thời của giao diện DK-VM (cận

thị, chấn thương, nhiễm khuẩn, viêm…)

• Hậu quả trên DK:

– Các thể vô định do sự phân ly DK-VM: vitroschisis

– Di chuyển ra trước của phần trước CPV để lại một phần hoặc toàn bộ CPV dính vào VM

– (có thể dẫn tới xuất huyết, như xuất huyết trước VM) – Vai trò bệnh lý trong màng trước VM và lỗ hoàng điểm ?

• Hậu quả trên VM:

– Co kéo của DK lên VM

– Nguy cơ rách, bong, xuất huyết võng mạc,(13-19%)

– Nếu có rối loạn di truyển chuyển hóa collagen type II với TAD : loạn sản mô kết nối (Marfan, Ehlers-Danlos, Stickler) : hóa lỏng đa số và sớm của DK không có mở ra đồng thời của giao diện tại đó gây ra bong VM