GIẢI PHẪU SINH lý THẦN KINH tọa , hội CHỨNG RAYNAUD và TRIỆU CHỨNG học XƯƠNG KHỚP

Dây thần kinh chi phối các động tác của chân như duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm, gấp bàn chân, kiễng gót chân hay kiễng ngón chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng, ngồi của

GIẢI PHẪU SINH LÝ THẦN KINH TỌA

Ts Bs Nguyễn Vĩnh Ngọc

1 Đại cương

Dây thần kinh toạ (TKT) còn được gọi là thần kinh hông to, là một dây thần kinh dài nhất cơ thể, trải dài từ phần dưới thắt lưng đến tận ngón chân Có hai dây thần kinh toạ, phải và trái để điều khiển từng bên tương ứng TKT có ba chức năng chính là chi phối cảm giác, vận động dinh dưỡng, góp phần nuôi dưỡng các vùng mà nó đi qua Đau thần kinh toạ lần đầu tiên được nhà giải phẫu học người Ý Domenico Cotugno miêu tả vào giữa thế kỷ 18 Đây là bệnh rất thường gặp, đứng hàng thứ hai trong số các bệnh phải vào điều trị tại khoa khớp của bệnh viện Bạch mai sau bệnh viêm khớp dạng thấp Việc tìm hiểu các đặc điểm giải phẫu và sinh lý của dây thần kinh tọa góp phần thiết thực cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh

2 Đặc điểm giải phẫu thần kinh tọa

Tại cột sống dây thần kinh toạ bắt nguồn từ các rễ thần kinh thắt lưng 5 (L5) và dây cùng 1 (S1), xuất phát từ tuỷ sống Ngoài ra nó còn nhận thêm các rễ thần kinh thắt lưng 4, và các rễ cùng 1,2,3 thuộc đám rối cùng Rễ L5 rời bao màng cứng ở mức bờ dưới thân đốt sống L4, còn rễ L5 ở bờ dưới thân đốt sống L5 Tại phần gốc của mình, thân dây thần kinh toạ có mặt cắt ngang hình ôvan, có chiều rộng gần 1,5 cm và dày tới 0,5 cm ở người trưởng thành

Trong vùng khung chậu nhỏ, TKT nằm trước cơ lê rồi chui qua dưới cơ lê qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông Ở trong khung chậu, dây thần kinh toạ nằm trước khớp cùng chậu Tiếp đó, TKT thoát khỏi khung chậu khi đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi để xuống đùi

Ở chi dưới, dây TKT chạy dọc theo mặt sau đùi, chạy dọc xuống khoeo chân và phân chia thành 2 nhánh hông khoeo trong (thần kinh chày) và hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở đỉnh trên của khoeo chân Dây hông kheo trong, chứa các sợi thuộc rễ S1, tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út Dây hông khoeo ngoài có các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón chân cái

3 Chức năng thần kinh tọa

Dây thần kinh chi phối các động tác của chân như duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm, gấp bàn chân, kiễng gót chân hay kiễng ngón chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng, ngồi của hai chân Chính vì vậy nên đây là một dây thần kinh rất quan trọng của cơ thể

Mỗi rễ của dây TKT phân chia ở chân có vai trò riêng Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phối vận động các cơ ở cẳng chân trước ngoài (thực hiện các động tác như gấp bàn chân, duỗi các ngón chân, đi trên gót chân) và chi phối cảm giác một phần mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và các ngón chân cái và các ngón lân cận Rễ cùng S1(nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ ở cẳng chân sau (thực hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đi trên đầu ngón chân); và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và 2/3 ngoài gan chân

4 Thoát vị đĩa đệm – cơ chế chủ yếu gây đau TK tọa

Đĩa đệm nằm ở khe giữa hai đốt sống, có hình giống như một lăng kính lồi, cấu tạo bởi lớp vỏ sợi bên ngoài bọc nhân nhày ở trung tâm Nhờ tính đàn hồi, đĩa đệm làm nhiệm

vụ như một cái giảm sóc, bảo vệ cột sống khỏi bị chấn thương (ngã dồn cột sống, khiêng vác nặng )

Vào năm 1928, GS De Seze (Pháp) lần đầu tiên cho rằng nguyên nhân chính của đau thần kinh toạ chủ yếu là do thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng Ở những người trên 30 tuổi, đĩa đệm thường không còn mềm mại, nhân nhày có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hóa, rạn nứt và có thể rách Trên cơ sở đó nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức ), nhất là sau động tác cúi xuống năng vật nặng, nhân nhày có thể qua chỗ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống gây chèn ép rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng gây đau thần kinh toạ ) Hiện nay nguyên nhân thoát vị đĩa đệm chiếm 80% các bệnh lý vùng cột sống thắt lưng cùng

5 Liên quan các cấu trúc giải phẫu khác của cột sống TL và đau TK tọa

Vùng thắt lưng được giới hạn trên bởi bờ dưới xương sườn 12, hai bên bởi khối cơ thẳng cạnh cột sống và phía dưới là xương chậu Đoạn cột sống thắt lưng bao gồm 5 đốt sống và 6 đĩa đệm Cấu tạo nói chung gồm thân đốt sống cứng, còn đĩa đệm, dây chằng và bao khớp thì đàn hồi, cho phép cột sống đảm bảo được chức năng của mình Vùng cột sống thắt lưng phải gánh chịu sức nặng của cơ thể nên các thành phần cấu

tạo (cơ, dây chằng) chắc, khoẻ, thân đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn các đoạn cột sống khác

TKT cũng như các rễ thần kinh tuỷ khác có mối liên quan chặt chẽ với ống sống, đĩa đệm, mâm sụn, cũng như các khớp liên mấu sau, dây chằng Mỗi thay đổi của một cấu trúc nói trên đều có thể gây đau cột sống thắt lưng và đau thần kinh toạ

Giải phẫu các dây chằng: Các dây chằng có nhiệm vụ gia cố, làm tăng độ vững chắc của cột sống, đảm bảo chức năng vận động Các dây chàng chính là dây chằng dọc trước, dọc sau và liên gai Dây chằng dọc trước phủ thành trước của thân đốt sống, đây chằng dọc sau phủ phần sau của vòng sợi đĩa đệm song không phủ hết, để lại phần sau bên của sợi tự do nên hay gây thoát vị ở vùng này nhất

Các lỗ liên đốt: Lỗ liên đốt cho rễ dây TKT đi qua nên đóng vai trò rất quan trọng Do

ở sát các đĩa đệm và rễ, nên chỉ cần một thay đổi nhỏ (thoát vị đĩa đệm ), rễ thần kinh thoát ra cũng bị chèn trong lỗ liên đốt, gây đau

Khớp liên đốt sống: Ở đoạn cột sống thắt lưng, lỗ liên đốt được giới hạn phía sau bởi các diện khớp nhỏ đốt sống Những thay đổi của các diện khớp này có thể gây hẹp lỗ liên đốt

Ngoài ra còn có các yếu tố khác như các bất thường về chu vi đĩa đệm, các di lệch cột sống cũng ảnh hưởng đến các rễ thần kinh chui qua lỗ, là các nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng và đau thần kinh toạ

Tóm lại, biết được các đặc điểm giải phẫu, phân bố và chức năng của dây TKT, người

ta có thể chẩn đoán được đau thần kinh toạ, hiểu được rễ nào bị tổn thương, cũng như

lý giải được nguyên nhân gây bệnh Từ đó chúng ta có biện pháp điều trị phù hợp với kết quả cao

HỘI CHỨNG RAYNAUD

1 Đại cương

Trong luận án của mình, Raynaud đã mô tả “hiện tượng” xảy ra trên các mạch máu xuất phát từ các rối loạn vận mạch Ngày nay người ta dùng danh từ “hội chứng” dành cho những thể bệnh có nguyên nhân và danh từ “bệnh “ cho những thể mà nguyên nhân chưa rõ hoặc chưa tìm được

Hiện tượng Raynaud (Raynaud’s phenomenon)

Hiện tượng Raynaud đặc trưng bởi sự thiếu máu cục bộ nhiều giai đoạn ở các đầu ngón tay, ngón chân, biểu hiện lâm sàng điển hình bằng những triệu chứng như sự ngất rồi tiến đến ngạt thở của các đầu ngón: ngón tay bỗng nhiên trắng bệch như ngà voi, lạnh, khó cử động, khó tiếp xúc Pha này kéo dài trong vài phút Sau đó màu da sẽ trở nên tím xanh, vẫn lạnh, có cảm giác tê bì Rồi chỉ vài phút sau ngón tay đỏ hồng trở lại

Điều kiện thuận lợi khởi phát cơn là tiếp xúc thời tiết lạnh hay những vật lạnh Stress xúc cảm cũng có thể thúc đẩy hiện tượng này Hiện tượng trắng tái của các ngón là hậu quả của sự co thắt các động mạch đầu ngón Các mao mạch và tĩnh mạch vẫn giãn ra suốt trong pha thiếu máu cục bộ, và máu bị khử oxy tạo nên hiện tượng tái xanh Khi được sưởi ấm trở lại, dòng máu vào các động mạch và mao mạch ngón tăng lên đột ngột Sự “sung huyết phản ứng” này làm cho ngón tay chuyển màu đỏ tươi, đồng thời bệnh nhân còn có cảm giác nhịp đập và đau

Hiện tượng Raynaud có thể không điển hình bằng phản ứng màu ba pha như trên, có thể gặp:

É Cơn ngất “trắng” đơn thuần

É Cơn ngất “xanh”, toàn tím, xảy ra sau nhiều cơn ngất “trắng”

É Cơn “trung gian” là giữa hiện tượng “trắng” và “xanh” , đồng thời xảy ra trên một ngón

Hình thái tiến triển

Thể lành tính: Rất thường gặp Đó là kiểu giản đơn, các cơn xuất hiện xa nhau, thường vào mùa đông Sau vài chục năm, trương lực và dinh dưỡng ngón vẫn bình thường Thể nặng: hiếm, các cơn xảy ra liên tiếp và chóng biến đổi để đi tới biến chứng là:

É Xơ da đầu ngón, cơ và xương cũng bị ảnh hưởng (ngón tay vát)

É Loét đầu ngón để lại sẹo chai

É Hoại thư đốt ba, đốt hai ngược lên dần

2 Sinh lý bệnh học

Hiện nay người ta chấp nhận cơ chế của hiện tượng Raynaud là do đáp ứng co mạch quá mức của hệ giao cảm, gây ra thiếu máu cục bộ nhiều giai đoạn Giả thuyết này được củng cố nhờ việc sử dụng các thuốc ức chế alpha-adrenergic có hiệu quả tốt trong việc giảm cường độ và tần số hiện tượng Raynaud trên một số bệnh nhân Có thể

do sự phản ứng quá mức của hệ giao cảm khi gặp lạnh, nhưng cũng có thể do tác động cộng hưởng trên các bệnh lý mạch máu ngoại biên có sẵn

Hiện tượng Raynaud được chia thành hai loại: Nguyên phát, còn gọi là bệnh Raynaud, nguyên nhân gây bệnh không rõ; và thứ phát, hay Hội chứng Raynaud, hậu quả của một số bệnh lý gây co thắt mạch máu

3 Nguyên nhân

3.1 Bệnh Raynaud nguyên phát

Mọi hiện tượng Raynaud đều phải tìm nguyên nhân Bệnh Raynaud được xác định sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân có thể có Hơn 50% hiện tượng Raynaud là do bệnh Raynaud Phụ nữ có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần so với nam giới, thường ở người 20 – 40 tuổi, ngón tay bị nhiều hơn ngón chân (ngón chân chỉ chiếm 40% trường hợp) Pha “trắng” thường chỉ có ở 1 hoặc 2 đầu ngón tay, sau đó mới lan ra toàn bộ các ngón Hiện tượng Raynaud ở ngón chân thường theo sau ngón tay, nhưng đôi khi cũng xảy ra đơn thuần Một vài trường hợp hiếm gặp có rối loạn vận mạch ở dái tai, chóp mũi đi kèm Hiện tượng Raynaud hay xảy ra trên bệnh nhân bị chứng đau nửa đầu hay đau thắt ngực biến thái Điều này gợi ý rằng thường phải có một yếu tố khởi phát gây cơn co thắt mạch máu

Kết quả thăm khám lâm sàng thường hoàn toàn bình thường.; mạch quay, trụ và mạch chân cũng bình thường Các ngón tay, ngón chân có thể lạnh và xuất mồ hôi quá mức trong cơn; cứng bì ngón (sclerodactyly) xuất hiện khoảng 10% trường hợp với dày và căng mô dưới da Không có chỉ định chụp mạch máu đầu ngón

Nói chung, trên các bệnh nhân bệnh Raynaud, hiện tượng Raynaud thường xảy ra nhẹ

Ít hơn 1% bị hủy một phần ngón Sau khi chẩn đoán, 15% diễn tiến cải thiện tự nhiên, còn 30% tiến triển

3.2 Các nguyên nhân thứ phát của hiện tượng Raynaud

Xơ cứng bì: Hiện tượng Raynaud xuất hiện đến 80 – 90% bệnh nhân bị xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì: scleroderma) và có triệu chứng trong 30% trường hợp Đôi khi bệnh nhân chỉ có hiện tượng Raynaud đơn thuần trong 15-20 năm sau đó mới phát xơ cứng bì Bất thường mạch máu đầu ngón cũng góp phần vào sự tiến triển hiện tượng Raynaud trên các bệnh nhân này Loét đầu ngón do thiếu máu cục bộ có thể tiến triển đến hoại thư và tự hoại

Lupus đỏ hệ thống: Khoảng 20% bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có hiện tượng Raynaud Đôi khi thiếu máu cục bộ dai dẳng có thể gây loét và hoại tử các ngón Trong hầu hết các trường hợp nặng, các mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn do viêm nội mạc động mạch tăng sinh

Viêm cơ bì hoặc viêm đa cơ: hiện tượng Raynaud có khoảng 30% số bệnh nhân,

thường phát triển trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và có lẽ liên quan đến sự tăng sinh nội mạc động mạch đầu ngón

Xơ vữa động mạch đầu chi cũng là một nguyên nhân phổ biến của hiện tượng

Raynaud trên các bệnh nhân nam hơn 50 tuổi

Sự tắc nghẽn do viêm mạch huyết khối ở người trẻ cũng cần phải được xem xét, đặc biệt ở người nghiện thuốc lá Triệu chứng khởi phát bằng cơn tái xanh do lạnh ở chỉ 1 hoặc 2 ngón Huyết khối hay thuyên tắc: Đôi khi hiện tượng Raynaud xảy ra sau một tắc nghẽn cấp tính do huyết khối hay thuyên tắc các động mạch lớn hay trung bình Hội chứng ngực thoát: Một số bệnh nhân bị hội chứng này xuất hiện hiện tượng

Raynaud khi áp lực nội mạch giảm, hoặc do kích thích các sợi giao cảm ở đám rối cánh tay, hoặc do cả hai

Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát: thể hiện sự bất thường thần kinh thể dịch ảnh hưởng lên cả tuần hoàn phổi lẫn tuần hoàn ở đầu ngón

Một số rối loạn về máu : sự kết tủa của protein huyết tương do lạnh, tăng độ nhớt máu, tăng kết tập hồng cầu và tiểu cầu có thể xảy ra trên bệnh nhân có ngưng kết tố lạnh (cold agglutinin), cryoglobulin huyết, cryofibrinogen huyết Tăng độ nhớt máu có thể

đi kèm với hội chứng tăng sinh tủy, cũng cần phải được xem xét đánh giá ban đầu ở các bệnh nhân có hiện tượng Raynaud

Hiện tượng Raynaud cũng hay xảy ra trên các bệnh nhân sử dụng các dụng cụ lao động gây rung tay nhiều, như cưa dây hoặc búa khoan Tần suất hiện tượng Raynaud cũng xuất hiện nhiều trên các nghệ sĩ chơi piano hoặc các thư ký đánh máy Tổn

thương tay do shock điện và các thương tổn do lạnh cũng có thể làm hiện tượng

Raynaud xuất hiện muộn

Nhiều thuốc điều trị cũng có liên quan hiện tượng Raynaud, như các chế phẩm ergot, methysergide, ức chế beta, và các hóa trị liệu như: bleomycin, vinblastine, cisplatin

4 Điều trị và phòng bệnh

Hầu hết các bệnh nhân bị hiện tượng Raynaud ở mức độ nhẹ và trung bình, cần được

tư vấn mặc quần áo đủ ấm và tránh các tiếp xúc lạnh không cần thiết Có thể dùng găng tay, giữ ấm thân mình, đầu, bàn chân để ngăn ngừa các phản xạ co mạch quá mức

Các ca nặng cần phải điều trị bằng thuốc, như ức chế kênh calcium, nhất là nifedipine

và diltiazem, có thể giảm tần số và độ nặng của hiện tượng Raynaud Thuốc ức chế giao cảm như Reserpine, có thể làm cải thiện dòng máu dinh dưỡng đến đầu ngón, và một số bệnh nhân dùng thuốc này lâu dài cho kết quả khá tốt Một số thuốc ức chế giao cảm khác, như methyldopa, guanethidine, và phenoxybenzamine có thể hữu ích trên một số bệnh nhân Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dài hạn các chế phẩm nguồn gốc thảo dược có tác dụng giãn mạch, cải thiện tuần hoàn ngoại vi (như chiết xuất Ginkgo biloba) có thể ngăn ngừa, làm giảm cường độ và tần số cũng như cải thiện các triệu chứng của hiện tượng Raynaud Thủ thuật cắt thần kinh giao cảm có thể hữu ích trong một số trường hợp nhưng thường chỉ tạm thời

TRIỆU CHỨNG HỌC XƯƠNG KHỚP

1 Triệu chứng cơ năng

Đau khớp:

- Là triệu chứng chủ yếu, và quan trọng nhất, thường là lý do chính buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh và điều trị

- Đau kiểu viêm (hay đau do viêm), thường đau liên tục trong ngày, đau tăng lên về đêm và sáng, khi nghỉ ngơi không hết đau, mà chỉ giảm đau ít Đau kiểu viêm gặp trong các bệnh khớp do viêm:thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, các bệnh của tổ chức liên kết

- Đau không do viêm hay đau kiểu cơ học: đau tăng khi bệnh nhân cử động, giảm đau nhiều hoặc hết đau khi bệnh nhân nghỉ ngơi, thường gặp trong thoái hoá khớp, các dị tật bẩm sinh

Các rối loạn vận động khớp

- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: là hiện tượng cứng các khớp, khó cử động khớp khi mới ngủ dậy, phải sau một thời gian hoặc sau nhiều lần cử động khớp thì mới trở lại cảm giác các khớp mềm mại Thời gian cứng khớp buổi sáng có thể kéo dài một giờ đến nhiều giờ Vị trí hay gặp là các khớp cổ tay, bàn ngón tay, đôi khi ở khớp gối và khớp cổ chân Dấu hiệu này tương đối đặc trưng cho viêm khớp dạng thấp Cứng khớp buổi sáng ở khớp đốt sống thắt lưng và lưng hay gặp trong viêm cột sống dính khớp ở giai đoạn sớm

- Hạn chế các động tác cử động khớp: tùy theo từng vị trí và mức độ tổn thương khớp

mà có thể biểu hiện bằng khó cầm nắm, hạn chế đi lại, ngồi xổm Hạn chế vận động có thể do nhiều nguyên nhân như: tổn thương khớp, tổn thương cơ, tổn thương thần kinh…Hạn chế vận động có thể kéo dài trong thời gian ngắn có hồi phục hoặc diễn biến kéo dài không hồi phục

Khai thác các yếu tố bệnh lý trong tiền sử:

- Tiền sử bản thận: chấn thương nghề nghiệp, các bệnh trước khi có biểu hiện ở khớp như nhiễm khuẩn, nhiễm độc

- Yếu tố gia đình: trong nhiều bệnh khớp có liên quan đến yếu tố gia đình như viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh Gút

2 Triệu chứng thực thể

Sưng khớp

- Là triệu chứng quan trọng Sưng khớp là biểu hiện của viêm ở màng hoạt dịch khớp, tổ chức phần mềm cạnh khớp, tràn dịch trong ổ khớp hoặc tăng sinh màng hoạt dịch và xơ hoá tổ chức cạnh khớp dẫn đến biến đổi hình thể của khớp hoặc biến dạng khớp

- Sưng khớp dễ phát hiện ở các khớp nông ngoại vi của chi trên hoặc chi dưới, còn các khớp cột sống, khớp háng,khớp vai nằm ở sâu khó phát hiện chính xác triệu chứng sưng khớp

- Vị trí, số lượng: có thể sưng một khớp, sưng vài khớp và sưng nhiều khớp Sưng khớp có thể đối xứng 2 bên hoặc không đối xứng (xưng các khớp nhỏ đối xứng 2 bên hay gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, sưng khớp lớn, khớp vừa, ở một hoặc vài khớp không đối xứng hay gặp trong bệnh thấp khớp cấp

- Sưng khớp đốt bàn-ngón cái bàn chân một bên hoặc hai bên hay gặp trong bệnh Gút cấp tính

- Tính chất sưng khớp: sưng kèm nóng, đỏ, đau, đối xứng hay không đối xứng

- Diễn biến của sưng khớp:

É Di chuyển từ khớp này sang khớp khác, khớp cũ khỏi hoàn toàn trong thời gian dưới 1 tuần (hay gặp trong bệnh thấp khớp cấp)

É Tăng dần: sưng khớp xuất hiện thêm ở các khớp mới, trong khi các khớp cũ vẫn sưng, đau kéo dài (hay gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, Gút mạn tính )

É Không di chuyển, cố định: chỉ tổn thương ở một khớp hay vài khớp không chuyển sang các khớp khác

É Hay tái phát: sưng khớp tái đi tái lại nhiều lần ở cùng vị trí

Biến dạng khớp

- Là do hậu quả của những biến đổi đầu xương, dây chằng bao khớp làm lệch trục của khớp Biến dạng thường đi kèm: hiện tượng dính, hạn chế vận động hoặc dính hoàn toàn các khớp

- Cột sống biến dạng có thể dẫn đến gù, vẹo, mất đường cong sinh lý (gặp trong bệnh viêm cột sống dính khớp, thoát vị đĩa đệm, thoái hoá cột sống và một số bệnh cột sống khác)

- Biến dạng bàn tay hình lưng dĩa, bàn tay gió thổi gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Hạn chế vận động

- Chú ý quan sát dáng đi, tư thế đứng của bệnh nhân, khả năng cúi, động tác ngồi xổm, các cử động của chi

- Có 2 loại hạn chế vận động:

É Hạn chế vận động chủ động: bệnh nhân không tự làm được động tác theo yêu cầu của thầy thuốc nhưng dưới tác động của thầy thuốc thì các động tác thụ động vẫn làm được Triệu chứng này là do tổn thương cơ, thần kinh hoặc phối hợp cả hai

É Hạn chế vận động thụ động: bệnh nhân không làm được các động tác theo yêu cầu, dưới tác động của thầy thuốc các động tác đó cũng không làm được Triệu chứng này là do tổn thương tại khớp (do dính khớp, do tổn thương dây chằng hoặc sụn khớp )

- Tại mỗi khớp cần khám tất cả các động tác để phát hiện sự hạn chế cử động ở các tư thế:gấp, duỗi, dạng, kh p,xoay…

- Tầm hoạt động của khớp bị tổn thương cần so sánh với tầm hoạt động ở khớp lành bên đối diện của bệnh nhân,hoặc với tầm hoạt động khớp ở người bình thường để đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp Hoặc đo tầm vận động khớp bằng thước

đo góc

Các dấu hiệu thực thể khác

- Tràn dịch ổ khớp: rõ nhất ở khớp gối (có dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), tràn dịch ổ khớp các khớp khác khó phát hiện hơn

- Lỏng lẻo khớp: cử động khớp vượt quá mức bình thường (ở khớp gối có dấu hiệu há khớp khi đứt dây chằng bên trong, hay bên ngoài, dấu hiệu rút ngăn kéo khi đứt dây chằng chéo)