BỆNH án TRÌNH BỆNH 12 12 2014

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I... BỆNH SỬ 1 Lý do vào viện: tức ngực, khó thở 2 Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 10 ngày với đau đầu + ho có đàm đến khám tại tuyến dưới điều

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

I Phần hành chính

Họ và tên: TRẦN THỊ DỆ

Tuổi: 74 Giới: Nữ

Địa chỉ: An ninh- Quảng Ninh- Quảng Bình Ngày vào viện: 18/11/2014

Ngày làm bệnh án: 10/12/2014

BỆNH SỬ

1) Lý do vào viện: tức ngực, khó thở

2) Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát cách ngày

nhập viện 10 ngày với đau đầu + ho có đàm đến khám tại tuyến dưới điều trị ho vẫn không hết, khó thở nhẹ cả ngày Đau ngực nhiều, cảm giác tức sau xương ức, đau không liên quan đến gắng sức, lan lên vai, cổ ,hàm, lan ra sau lưng, không

có tư thế giảm đau, đau tăng khi ho Sau đó

được nhập viện Tỉnh rồi chuyển BVTW

TIỀN SỬ

Bản thân:

- 5 năm trước được chẩn đoán bệnh van tim

- 1 năm nay được điều trị với Hẹp hở 2 lá, suy tim điều trị không thường xuyên

- Không có tiền sử THA

GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN

• Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc rất tốt

• Không phù

• Mạch 90l/p HA: 130/70mmHg

• Tim đều, thổi tâm thu 3/6 ở ổ chủ

• Ho nhiều, rale ẩm 2 đáy phổi phải

• Gan không lớn

Chẩn đoán: Hẹp van ĐMC – TD BMV – Viêm phổi

• Bệnh nhân được làm các xét nghiệm : CTM, CRP, ECG, DGD, Sinh hóa máu, men tim, XQ Phổi, SA tim

• Được điều trị với:

– Oxatalis 1g x lọ TM (chia 2) (Test) – WBC : 17,9G/l – ACC 2 gói uống chia 2

– Tanatril 10mg ¼v uống

– Lypanthyl (statin) 145mg x 1v uống 20h

DIỄN TIẾN

20/11/2014

Bệnh nhân ho khạc đàm có giảm

Đau ngực vùng sau xương ức, thỉnh thoảng nhói nhẹ, tăng khi ho nhiều

Tim đều rõ, mạch 80l/p, HA: 120/70mmHg Không phù, gan không lớn

Tiểu # 1000ml/24h

24/11/2014

Mệt ngực, cảm giác hơi xoàng

Còn ho rải rác kèm đàm lượng ít

Phổi không rale

Tim đều rõ, HA: 120/80mmHg

27/11/2014 – 4/12/2014

Không ho không đau ngực, phổi không rale Tim đều, TTT 3/6 ổ chủ

8-10/12/2014

Bệnh nhân van xoàng đầu

Mệt ngực nhiều cơn kéo dài 10 phút HA: 120/80mmHg

TTT 3/6 ổ chủ, ổ gs III trái, ổ 2 lá

CLS

• ECG:

– Nhịp xoang

– Trục trung gian

– Dày thất trái

– Tăng gánh tâm thu

Siêu âm tim

LVDd: 40mm LVDs: 26mm

Ao: 25mm OG: 37mm

EF: 64%

Vòng ĐMC: 21mm

Dòng ĐMC: Vmax: 4,6m/s

Max Gd: 85mmHg Hẹp/hở : +/+

PAPs: 30mmHg

Van ĐMC vôi hóa, hẹp nặng

Dày IVS

Chênh áp qua van ĐMC

Gmax: 82,8 mmHg

Gmin:60,5mmHg

Các buồng tim không giãn, các thành tim co bóp bình thường

EF: 61,3%

• Sinh hóa máu: Bình thường

• Men tim : Bình thường

• CRP (18/11) : 95,2, WBC: 17/9 G/l

• pro – BNP: 1055 (<125) pg/ml

ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG