PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Theo NHANES National Health and Nutrition Examination Survey chỉ có 53% người được điều trị tăng HA có mức HA được kiểm soát < 140/90mmHg, 37% người tham gia với bệnh thận mãn tính đạt đ

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

I GIỚI THIỆU

Tăng huyết áp (HA) là vấn đề thường gặp trên lâm sàng Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) chỉ có 53% người được điều trị tăng HA có mức HA được kiểm soát < 140/90mmHg, 37% người tham gia với bệnh thận mãn tính đạt được mức HA < 130/80mmHg và 25% người kèm bệnh tiểu đường đạt mức HA < 130/85mmHg(1).Nghiên cứu của Framingham cho thấy có 48% người tham gia điều trị đạt mức HA < 140/90mmHg và < 40% người tăng HA lớn tuổi (trên 75 tuổi) đạt được HA mục tiêu(2).Sau gần 5 năm theo dõi, ở nghiên cứu ALLHAT, khoảng 34% người tham gia cần 2 thuốc hạ áp để kiểm soát HA và khi kết thúc nghiên cứu, có 27% người tham gia cần từ 3 thuốc hạ áp trở lên(3).Như vậy, việc kiểm soát huyết

áp thông qua chế độ không thuốc và đơn trị liệu vẫn chưa đạt được trị số huyết áp mục tiêu trong khá nhiều trường hợp Vì vậy, áp dụng chiến lược phối hợp thuốc đã trở nên ngày càng thông dụng nhằm đạt được trị số huyết áp mong muốn đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim

II LÝ DO CẦN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Theo các guideline hướng dẫn thực hành của Mỹ và Châu Âu, HA vượt trên mức HA tối ưu dù nhỏ thì cũng làm gia tăng biến cố tim mạch(4,5) Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác hại của tăng

HA trên các hệ thống tim mạch, thận, não, và tỷ lệ tử vong chung HA tăng làm gia tăng tỷ lệ đột quỵ và bệnh tim thiếu máu và nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi độ tăng huyết áp 20/10mmHg HA tâm thu và tâm trương(6).Nhiều nghiên cứu cũng đã được thực hiện nhằm đánh giá lợi ích của việc điều trị tăng HA Giảm HA 2mmHg giúp làm giảm 7-10% biến cố tim mạch

và việc điều trị tăng HA giúp giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật(5).Chính vì vậy tăng HA nên được điều trị trước khi phát triển các tổn thương tim mạch có ý nghĩa và cần đạt HA < 140/90 mmHg (HA <130/80 mmHg ở BN đái tháo đường/bệnh thận mạn tính).Trong thực hành lâm sàng, quyết định điều trị thuốc dựa trên 2 tiêu chí: 1) Mức độ tăng HA tâm thu và tâm trương; 2) Nguy cơ tim mạch toàn bộ

Nhóm nguy cơ cao: điều trị ngay thuốc đối với tăng HA độ II, tăng HA độ I kèm yếu tố nguy cơ

hoặc có tổn thương cơ quan đích

Nhóm nguy cơ thấp: theo dõi HA và những yếu tố nguy cơ trong vài tuần, tập hợp đầy đủ thông

tin về bệnh trước khi quyết định bắt đầu điều trị thuốc

Bảng 1- Phân tầng nguy cơ tim mạch

Các YTNC khác, TT

cơ quan dưới LS*

hoặc bệnh lý

Bình thườngHATT

120-129 hoặc HATTr

80-84

Bình thường caoHATT

130-139 hoặc HATTr

85-89

THA độ 1

HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99

THA độ 2

HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109

THA độ 3

HATT

≥180 hoặc HATTr

≥110 Không có YTNC Nguy cơ bình

thường

Nguy cơ bình thường

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

1-2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

*Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Bảng 2- Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Phì đại thất trái trên điện tim (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440

mm*ms) hoặc:

Phì đại thất trái trên siêu âm tim (LVMI M ≥ 125 g/m2, W ≥ 110 g/m2)

Dầy thành động mạch cảnh (IMT > 0.9 mm) hoặc mảng xơ vữa

Vận tốc sóng mạch cảnh - đùi > 12 m/s

Chỉ số HA mắc cá chân/cánh tay (ABI) < 0.9

Tăng nhẹ creatinin huyết tương:

Nam: 115 - 133 μmol/L (1.3 - 1.5 mg/dL)

Nữ : 107 - 124 μmol/L (1.2 - 1.4 mg/dL)

Độ lọc cầu thận ước tính thấp (< 60 mL/phút/1.73 m2)

Hoặc độ thanh thải creatinin (< 60 mL/phút)

Vi đạm niệu 30 - 300 mg/24h hoặc tỷ lệ albumin-creatinin:

≥ 22 (nam), hoặc ≥ 31 (nữ) mg/g creatinin

Mục tiêu chính của điều trị tăng HA là đạt được việc giảm tối đa nguy cơ toàn bộ của bệnh tim mạch, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch, bệnh thận Điều này đòi hỏi phải điều trị tất cả các nguy cơ có thể can thiệp được, bao gồm hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, béo bụng hoặc đái tháo đường, và kiểm soát các bệnh lý kết hợp, cũng như điều trị tình trạng tăng HA.Và do đó, thuốc hạ

HA ngoài tác dụng hạ HA, cần có tác dụng bảo vệ cơ quan đích và ngăn chặn biến chứng tim mạch

III LÝ DO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐA CƠ CHẾ

Đơn trị liệu là điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân bị tăng HA, tuy nhiên, đơn trị liệu lại không kiểm soát được HA trong 40 - 60% bệnh nhân và có hơn 60 % bệnh nhân cần trên 2 thuốc để kiểm soát HA(7).Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân Phối hợp 2 thuốc từ 4 nhóm thuốc thiazides, ức chế men chuyển, chẹn beta và chẹn kênh calcium giúp làm giảm HA nhiều hơn xấp xỉ 5 lần so với tăng gấp đôi liều của 1 thuốc(8).Theo ESH-ESC 2009, hầu hết BN cần ít nhất 2 thuốc để đạt mục tiêu, điều trị có thể bắt đầu bằng đơn trị liệu hay phối hợp 2 thuốc ở liều thấp Liều thuốc hay số lượng thuốc có thể tăng lên khi cần Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao(5).Lợi điểm của điều trị đa cơ chế là giúp gia tăng hiệu quả hạ áp, giảm tác dụng phụ, có thể cải thiện độ dung nạp của BN, giảm biến cố tim mạch,

và được đề nghị bởi hướng dẫn hiện nay(9)

IV NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP, CÁC HƯỚNG DẪN VÀ XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC HIỆN NAY

1 NGUYÊN TẮC:

Nguyên tắc chung:

- Đánh giá nguy cơ tổng quát trước khi điều trị để xác định xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, vừa, cao hay rất cao

- Không hạ HA quá nhanh

- Tuân thủ nguyên tắc từng bước và theo cá thể

- Điều trị phải lâu dài, khi đạt được mục đích điều trị tìm liều duy trì thích hợp Có thể có thời gian không dùng thuốc nhưng các biện pháp không thuốc vẫn phải được duy trì

- Kết hợp giáo dục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị

- Chú ý điều kiện kinh tế của bệnh nhân

Nguyên tắc phối hợp thuốc:

Các thử nghệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh Nhìn chung thuốc tác dụng qua 3 cơ chế:1) Giảm thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosteron.2) Giảm tần số tim, như chẹn beta và chẹn kênh calcium (Verapamin, Diltiazem).3) Giảm kháng lực mạch, như các thuốc dãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế men

chuyển, ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh calcium Dihydropyridine và chẹn thụ thể a) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil)Để ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải vượt qua được những thay đổi bù trừ THA gây ra do thuốc đầu tiên như dùng lợi tiểu sẽ kích thích tiết renin thì thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải là thuốc ức chế hệ renin Nếu thuốc ban đầu được lựa chọn là ức chế hệ renin mà không đạt được HA mục tiêu thì thuốc thứ 2 phải là thuốc tăng tiết renin hay ít nhất không ức chế hệ renin

Như vậy, khi phối hợp thuốc cần lưu ý:

- Cơ chế khác nhau của thuốc phối hợp có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau

- Việc phối hợp không ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nó có tác dụng cốt lõi

- Phối hợp tăng dần từng thuốc

2 PHỐI HỢP 2 THUỐC

Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị lợi tiểu tác động kéo dài, đặc biệt khi kết hợp với chẹn beta, làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc Trong 1 bài báo gần đây, Opie và cộng sự đã trình bày phân tích gộp của 7 nghiên cứu trên gần 60.000 bệnh nhân cho thấy so với điều trị cổ điển (lợi tiểu và chẹn beta) thì điều trị bằng ức chế men chuyển làm giảm tỷ

lệ tiểu đường mới mắc 20%, và 16% khi điều trị bằng chẹn kênh calcium(10).Một số nghiên cứu gần đây ghi nhận sử dụng kết hợp ACEIs với ARB và chẹn kênh calcium DHP hoặc non-DHP cho thấy hiệu quả hạ áp có ý nghĩa so với đơn trị liệu Tuy nhiên, theo nghiên cứu ONTARGET thì việc sử dụng 2 thuốc hạ áp cùng nhóm (ACEIs và ARB) là hoàn toàn không có lợi Như vậy, khi bệnh nhân điều trị ARB mà không kiểm soát được HA thì thêm vào lợi tiểu hoặc chẹn kênh

calcium thì hiệu quả hơn là thêm vào ACEIs.Để bảo đảm kiểm soát tốt được HA, chúng ta phải phối hợp thuốc hạ áp đúng và hợp lý ngay nếu có chỉ định Thông thường sẽ là phối hợp các thuốc trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu tiên với cơ chế khác nhau Phối hợp phải được suy tính rất kỹ trên mỗi BN theo trị số HA, bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm Guidelines của Hiệp hội Tim mạch Châu

Âu cũng thể hiện sự thay đổi trong phối hợp thuốc điều trị THA Năm 2003, phối hợp giữa lợi tiểu

và chẹn beta hay giữa chẹn beta và chẹn a được xem là một trong những phối hợp thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu Nhưng quan niệm này đã thay đổi, việc kết hợp giữa lợi tiểu với chẹn beta làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc Chẹn α hiện được xếp vào nhóm thuốc hạ áp hàng 2, do đó chỉ được sử dụng khi phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ 4 thuốc), hoặc điều trị cho các bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ, THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường Xu hướng hiện nay là nếu không có chống chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu nên là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển đái tháo đường (hình 1)

Dựa trên các nghiên cứu LIFE, ACCOPLISH, CAFÉ, ONTARGET, ASCOT-BPLA (5,11,12) thì khi phối hợp 2 thuốc : Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + chẹn kênh calcium cho những

BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu (IA) Với BN đã dùng phối hợp

ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng chẹn kênh calcium (IIB) Các phối hợp khác thường dùng:+ Lợi tiểu + ARB/ACEI/chẹn kênh calcium.+ Chẹn beta với chẹn kênh calcium Phối hợp lợi tiểu + chẹn beta nên tránh ở các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa

và nguy cơ tiểu đường cao, trừ khi có lý do đặc biệt Các thuốc chẹn beta, chẹn α có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo lâm sàng.Việc phối hợp 2 thuốc có thể dưới dạng 2 viên rời hoặc phối hợp 2 thuốc trong cùng 1 viên Cách phối hợp trong 1 viên với liều định sẵn hiện nay được sử dụng khá phổ biến, thường là các phối hợp giữa ACEi/ARB với lợi tiểu thiazide, hoặc ACEi/ARB với chẹn kênh calcium, hoặc lợi tiểu quai với lợi tiểu giữ kali Viên phối hợp cố định giữa ACEi/ARB với Amlodipine ngày càng được sử dụng rộng rãi (ví dụ, Telmisartan-Amlodipne, Valsartan-Amlodipine, Perindopril-Amlodipine).Mặc dù liều cố định trong viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển trong việc tăng hoặc giảm liều khi điều trị nhưng nó làm giảm số viên thuốc

mà bệnh nhân phải dùng, do đó giúp tăng sự tuân thủ điều trị Viên kết hợp cũng thường được bào chế với liều thấp của 2 thuốc nên ít tác dụng phụ và giá thành thường thấp hơn so với 2 viên rời

3 CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP 3 THUỐC (13,14)

Bệnh nhân THA có kèm tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, THA lâu năm có thể cần >= 3

thuốc.Ngoài các nghiên cứu phối hợp 2 thuốc, hiện nay có rất ít số liệu đánh giá phối hợp ≥ 3 thuốc trong điều trị THA Do vậy đề nghị chủ yếu hiện nay dựa trên kinh nghiệm nhưng cần dựa trên trị số HA, bệnh và các yếu tố đi kèm.Khi bệnh nhân dùng 2 thuốc không hiệu quả, chúng ta

có 3 cách giải quyết là: tăng dần liều một trong hai thuốc đang dùng, thay thế một trong hai thuốc đang dùng bằng thuốc khác, hoặc thêm thuốc thứ 3 Nếu không hiệu quả, sẽ tăng dần 2-3 thuốc đang dùng (hình 2)

Thường chế độ 3 thuốc gồm phối hợp 3 trong 5 thuốc hàng đầu hay chủ yếu (ACEi, ARB, lợi tiểu

thiazide, chẹn kênh calcium, và chẹn β) Trong đó thường thuốc thứ 3 sẽ là lợi tiểu nếu chưa sử dụng và không có chống chỉ định Sẽ sử dụng chẹn β nếu có chỉ định bắt buộc (hình 3)

4 CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP 4 THUỐC (13,16)

Nếu 3 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân, thuốc thứ 4 sẽ là:

Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone)

Thêm thuốc thứ 4 trong nhóm thuốc đầu tiên:

+ Đang dùng lợi tiểu + ACEIs/ARB và chẹn beta: bổ sung chẹn kênh calcium

+ Đang dùng lợi tiểu + chẹn kênh calcium, ACEIs/ARB: thêm chẹn beta

+ Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc hàng đầu: thêm các thuốc hàng

Những vấn đề cần lưu ý khi dùng chiến lược 4 thuốc:

+ Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng 4 thuốc:

Gợi ý Cushing nếu bệnh nhân có bụng lớn và nhiều vết rạn, mặt tròn căng (moon face), đọng

mỡ quanh xương vai

+ Theo dõi HA 24 giờ (holter HA) đối với:

Bệnh nhân đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà

Bệnh nhân hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức như chóng mặt, tụt HA tư thế

Những người cao HA thường xuyên khi đo ở bệnh viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (dầy thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)

+ Đánh giá sinh hóa:

XN về chuyển hóa: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose, BUN, Creatinin

Phân tích nước tiểu

Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay hoạt tính Renin huyết tương Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo trị số Aldosterone/Renin cũng là xét nghiệm tầm soát có hiệu quả để phát hiện cường Aldosterone tiên phát Tỷ số này có giá trị dự đoán âm tính cao và có độ chuyên biệt thấp Nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối thiểu 0,5 ng/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương

³15ng/ml trong tính toán để tăng độ đặc hiệu của tỷ số này Nếu tỷ số này cao, cần nghi ngờ cường Aldosterone tiên phát và cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn đoán

Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24 giờ cho mọi bệnh nhân với chế độ ăn bình thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh thải creatinin và độ bài tiết

Nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn, nên chọn các trắc nghiệm hình ảnh không dùng iode hoặc lựa chọn phương pháp chụp động mạch bằng CT (CT angiography)

Không được chụp động mạch thận nếu không có nghi ngờ trên các trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập

Tương tự, cũng không nên chụp CT bụng thường quy nếu các xét nghiệm sinh hóa không gợi ý nguyên nhân u tuyến thượng thận

5 CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP 5 THUỐC

Nếu 4 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc:

- Sử dụng phối hợp kép chẹn  /β (carvedilol, labetalol) Đặc biệt tốt cho bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ, Hoặc có thể phối hợp với chẹn α đơn thuần, thường dùng cho bệnh nhân THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường

- Sử dụng chẹn kênh calcium kép (diltiazem/verapamine + Dihyropyridine) nếu nhịp tim > 60 lần/phút và có chức năng tim tốt Thường dùng cho bệnh nhân kèm bệnh phổi, bệnh mạch máu ngoại vi

- Phối hợp ACEIs+ARB chỉ dùng khi kèm protein/niệu quan trọng Hiệu quả của chiến lược này

sẽ được công bố vào năm 2013 sau nghiên cứu VA -NEPRON-D

- Bổ sung thuốc thần kinh trung ương (clonidine, methyldopa)

- Dãn mạch trực tiếp như hydralazine (bổ sung chẹn beta và lợi tiểu quai để tránh phản xạ nhịp nhanh và phù) Thường dùng khi kèm suy thận, thai kỳ

- Các thuốc khác như ức chế thụ thể imidazone cũng có thể được sử dụng

Lưu ý:

+ Phối hợp Nifedipine XL có hiệu quả cao trong việc giảm HA

+ Xem xét thay đổi giờ uống thuốc Nếu dạng non-dipper, uống thuốc vào buổi tối trước ngủ hoặc sau ăn tối

+ Bệnh nhân THA kháng trị là nhóm BN còn chưa được hiểu biết đầy đủ Những bệnh nhân này hay có nguyên nhân thứ phát hay bệnh lý khác đi kèm như đái tháo đường, bệnh thận mạn, ngưng thở lúc ngủ vì vậy việc lựa chọn thuốc là dựa vào từng cá thể để sao cho có hiệu quả cao nhất, ít tác dụng phụ nhất và ngăn ngừa được biến chứng do THA cũng như các bệnh kết hợp gây ra + Nếu kiểm soát được HA sẽ giảm dần đến ngưng các thuốc (chế độ step-down) khoảng 2 tháng 1 năm/lần để xác định chế độ điều trị tối thiểu mà vẫn duy trì được HA bình thường

KẾT LUẬN

Tăng HA là một vấn đề mà hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều gặp Việc áp dụng đúng chế độ điều trị không thuốc cũng như phối hợp thuốc khi tình trạng THA kháng trị ngày càng gia tăng là điều cần thiết

Để đảm bảo phối hợp thuốc đúng và đạt được trị số HA mục tiêu đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim thì cần phải:

Tuân thủ đúng nguyên tắc phối hợp thuốc

Lựa chọn thuốc tùy theo cá thể và phải theo dõi sát bệnh nhân

Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao

Xu hướng phối hợp hiện nay là:

+ Tôn trọng chỉ định bắt buộc Với bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao nên chọn phối hợp ức chế

hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu nếu chẹn BB không có chỉ định bắt buộc

+ Bệnh nhân nguy cơ thấp, phối hợp theo sơ đồ chỉ dẫn hiện hành

Khi bệnh nhân cần >= 3 thuốc, cần tuân thủ đúng các bước đánh giá và nguyên tắc phối hợp để đạt hiệu quả tối đa và hạn chế tác dụng phụ

Sử dụng viên thuốc phối hợp liều cố định ( đặc biệt viên phối hợp ức chế hệ RAA và amlodipine ) đang là xu hướng hiện nay

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI Định nghĩa

Tăng áp động mạch phổi là một loại huyết áp cao mà chỉ ảnh hưởng đến các động mạch trong phổi

và phía bên phải của tim

Tăng áp động mạch phổi bắt đầu khi các động mạch phổi, và các mao mạch phổi bị thu hẹp, bị chặn tắc hoặc bị tiêu huỷ Điều này làm tăng áp lực trong các động mạch trong phổi khi máu lưu thông qua phổi Khi áp suất được xây dựng, buồng thất phải làm việc nhiều hơn để bơm máu qua phổi, cuối cùng cơ tim suy yếu và cuối cùng là suy hoàn toàn

Phương pháp điều trị và thuốc

Thường mất một thời gian để tìm điều trị tốt nhất cho tăng áp động mạch phổi Các phương pháp điều trị thường phức tạp và yêu cầu mở rộng theo dõi chăm sóc Bác sĩ cũng có thể cần phải thay đổi điều trị nếu nó không còn hiệu quả Khi tăng áp động mạch phổi là do điều kiện khác, bác sĩ sẽ điều trị các nguyên nhân cơ bản bất cứ khi nào có thể

Thuốc men

Giãn mạch Thuốc giãn mạch mở mạch máu bị thu hẹp Một trong những các thuốc giãn mạch thông thường nhất chỉ định cho tăng áp động mạch phổi là epoprostenol (Flolan) Hạn chế epoprostenol là hiệu ứng của nó mới chỉ một vài phút Thuốc này liên tục bơm qua tĩnh mạch (IV) thông qua một máy bơm nhỏ Điều này có nghĩa rằng sẽ tìm hiểu để chuẩn bị hỗn hợp thuốc riêng, vận hành máy bơm và chăm sóc cho các ống thông IV Cần theo dõi chăm sóc toàn diện Tác dụng phụ tiềm năng của epoprostenol bao gồm đau hàm, buồn nôn, tiêu chảy, chuột rút chân, cũng như đau đớn và nhiễm trùng tại khu truyền IV

Một dạng khác của thuốc, iloprost (Ventavis) Iloprost có thể được hít vào mỗi ba giờ thông qua máy phun sương, làm cho nó thuận tiện hơn và ít đau khi sử dụng Và bởi vì là hít vào, nó đi trực tiếp vào phổi Các tác dụng phụ liên kết với iloprost bao gồm đau ngực - thường kèm theo đau đầu

và buồn nôn và khó thở

Đối kháng thụ thể Endothelin Những loại thuốc này đảo ngược tác dụng của endothelin, một chất trong thành của các mạch máu là nguyên nhân gây thu hẹp mạch máu Một trong những loại thuốc này, bosentan (Tracleer), có thể cải thiện triệu chứng Thuốc không phải dành cho phụ nữ mang thai Nếu dùng bosentan, cần theo dõi chức năng gan hàng tháng, vì thuốc có thể gây hại gan Sildenafil Revatio (sildenafil) đôi khi được sử dụng để điều trị tăng áp động mạch phổi Nó hoạt động bằng cách mở các mạch máu trong phổi để cho phép máu lưu thông qua dễ dàng hơn Tác dụng phụ bao gồm chóng mặt và vấn đề tầm nhìn

Thuốc chẹn kênh canxi Các thuốc này giúp thư giãn các cơ thành của các mạch máu Chúng bao gồm các thuốc như amlodipine (Norvasc), diltiazem (Cardizem, Tiazac) và nifedipine (Adalat, Procardia) Mặc dù thuốc chẹn kênh calci có thể có hiệu quả, chỉ có một số nhỏ những người tăng

áp động mach phổi phản ứng với chúng

Ambrisentan Ambrisentan (Letairis) là một thuốc dừng các mạch máu thu hẹp Thuốc này có thể gây tổn thương gan nghiêm trọng nếu không thích hợp, và nó không nên dùng cho phụ nữ mang thai Trước khi dùng thuốc, hãy nói với bác sĩ về bất kỳ điều gì về gan

Thuốc chống đông máu Bác sĩ có thể chỉ định chống đông warfarin (Coumadin) để giúp ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông trong động mạch phổi nhỏ Bởi vì thuốc chống đông ngăn chặn đông máu bình thường, nó làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu Hãy dùng warfarin chính xác theo quy định, vì warfarin có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng nếu thực hiện không đúng Nếu đang dùng warfarin, bác sĩ sẽ hỏi yêu cầu xét nghiệm máu định kỳ để tìm hiểu xem các loại thuốc đang làm việc có hiệu quả Nhiều loại thuốc khác, bổ sung thảo dược và các loại thực phẩm

có thể tương tác với warfarin, do đó hãy chắc chắn rằng bác sĩ biết tất cả các loại thuốc đang dùng Thuốc lợi tiểu Loại thuốc này giúp loại bỏ nước thừa ra khỏi cơ thể Điều này làm giảm số lượng công việc của tim Nó cũng có thể được dùng để giới hạn sự tích tụ chất dịch trong phổi

Oxy Bác sĩ có thể khuyên đôi khi thở oxy tinh khiết, điều trị được gọi là liệu pháp oxy, để giúp điều trị tăng áp động mạch phổi, đặc biệt là nếu sống ở một độ cao hoặc có chứng ngưng thở khi ngủ Một số người bị tăng áp động mạch phổi cuối cùng đòi hỏi phải điều trị oxy liên tục

Phẫu thuật

Bóng Blade Sepxostomy nhĩ Nếu thuốc không kiểm soát tăng huyết áp động mạch phổi, phẫu thuật tim mở có thể là một lựa chọn Trong sepxostomy nhĩ, bác sĩ phẫu thuật sẽ mở buồng tim phải để làm giảm áp lực phía bên phải của tim Sepxostomy nhĩ có thể có biến chứng nghiêm trọng, bao gồm nhịp tim bất thường (chứng loạn nhịp tim)

Cấy ghép Trong một số trường hợp, cấy ghép phổi có thể là một lựa chọn, đặc biệt là cho những người trẻ, những người tăng áp động mạch phổi tự phát Rủi ro chủ yếu của bất kỳ loại cấy ghép nào bao gồm từ chối cơ quan cấy ghép và nhiễm trùng nghiêm trọng, và phải dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để giúp giảm nguy cơ bị từ chối

có thể có lợi, và sử dụng oxy trong quá trình tập thể dục có thể đặc biệt hữu ích Nhưng đầu tiên, nói chuyện với bác sĩ về hạn chế tập thể dục riêng biệt Trong hầu hết trường hợp, khuyến cáo không nâng hơn 50 pound (22,7 kg) Bác sĩ có thể giúp lập kế hoạch một chương trình tập luyện thích hợp

Không hút thuốc Nếu hút thuốc, điều quan trọng nhất có thể làm cho tim và sức khỏe của phổi là

bỏ thuốc Nếu không thể tự ngừng hút thuốc, hãy hỏi bác sĩ về một kế hoạch điều trị để giúp bỏ thuốc lá Ngoài ra, tránh khói thuốc nếu có thể

Tránh sử dụng thuốc tránh thai hoặc mang thai Nếu là một người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tránh mang thai Mang thai có thể đe dọa mạng sống cho cả mẹ và bé Cũng tránh sử dụng thuốc tránh thai, có thể làm tăng nguy cơ đông máu Nói chuyện với bác sĩ về các hình thức kiểm soát sinh thay thế

Tránh du lịch hoặc sinh sống ở độ cao lớn Độ cao có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của tăng áp động mạch phổi Nếu sống ở độ cao 8.000 feet (2438 mét) hoặc cao hơn, bác sĩ có thể khuyên nên di chuyển đến độ cao thấp hơn

Tránh những tình huống có thể làm giảm huyết áp Bao gồm ngồi trong bồn tắm nóng hoặc tắm hơi hoặc tắm nước nóng hoặc tắm lâu Những hoạt động này giảm huyết áp và gây choáng ngất, thậm chí tử vong Cũng nên tránh các hoạt động gây căng thẳng kéo dài, như nâng vật nặng Tìm cách để giảm bớt căng thẳng Đây có thể dao động từ yoga, thiền định và phản hồi sinh học đến tắm nước ấm, ca nhạc, hay một cuốn sách Hãy thử cho phép ít nhất 30 phút mỗi ngày cho một hoạt động thấy thư giãn Nhiều người bị tăng áp động mạch phổi thấy chỉ cần giảm căng thẳng rất có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của họ

Thực hiện theo một chế độ ăn uống dinh dưỡng và duy trì trọng lượng khỏe mạnh Bác sĩ sẽ khuyên nên hạn chế lượng muối trong chế độ ăn để giảm thiểu phù nề các mô của cơ thể Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng nên ăn không quá 1.500 đến 2.400 mg muối mỗi ngày Hãy nhớ rằng thực phẩm chế biến thường có nhiều chất muối, do đó, điều quan trọng là kiểm tra nhãn cẩn thận

ÐIỀU TRỊ SUY TIM

Phần lớn các BN suy tim tại các nước tiên tiến là do bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim dãn nở và một số bệnh tim khác Tại Việt Nam, do tần suất bệnh van tim do thấp còn cao, sự phân phối nguyên nhân suy tim có thể khác, tuy nhiên các nguyên nhân chính của suy tim vẫn là bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim Ngoại trừ một số BN van tim được điều trị ngoại khoa sớm, các BN còn lại đều cần điều trị suy tim lâu dài

Do đó, yếu tố hiệu quả và tốn kém chi phí điều trị đóng một vai trò quan trọng

II MỘT VÀI ÐỊNH NGHĨA:

Suy tim xẩy ra khi tim không đáp ứng cung lượng để duy trì khả năng chuyển hóa của cơ thể Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt của phương pháp điều trị người ta thường phân ra:

Suy tim cấp

Suy tim mạn

Suy tim tâm thu

Suy tim tâm trương

Suy tim phải; suy tim trái, suy tim cả hai phía

Theo lâm sàng, các tác giả Châu Âu chẩn đoán suy tim dựa vào các tiêu chuẩn trong bảng 1

III CÁC BIỆN PHÁP ÐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC:

1 Hạn chế vận động và nghỉ ngơi cả thể xác lẫn tinh thần Trong thời gian BN nằm nghỉ ở giường, cần tránh huyết khối tĩnh mạch bằng heparin tiêm dưới da

2 Giảm cân nặng ở BN béo, nhờ đó sẽ giảm được sức cản mạch ngoại vi

3 Hạn chế muối natri (<2g Natri/ ngày): giúp dễ kiểm soát triệu chứng suy tim và có thể giảm bớt liều lợi tiểu cần dùng

4 Hạn chế nước uống của BN (<1,5 l/ngày) nhờ đó bớt quá tải khối lượng và cải thiện tình trạng Natri máu thấp ở BN suy tim nặng

5 Thẩm phân hay lọc thận, siêu lọc (ultra-filtration) ở BN suy tim nặng, không đáp ứng với các biện pháp trên và lợi tiểu

6 Ngưng sử dụng thuốc làm giảm co bóp tim

TD: ức chế beta, ức chế calci, thuốc chống loạn nhịp

7 Cho thở Oxygen, làm giảm bớt khó thở và giảm bớt áp lực ÐMP

8 Cần ngưng hút thuốc lá, không uống rượu

IV SỬ DỤNG THUỐC TRONG ÐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU:

Có thể chia tiến trình của suy tim ra 4 giai đoạn:

Giai đoạn rối loạn chức năng tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng

Giai đoạn có triệu chứng cơ năng

Giai đoạn nặng (severe)

Giai đoạn khó hồi phục (refractory)

Sử dụng thuốc trong điều trị nhằm các mục tiêu sau:

Ngăn sự tiến triển của bệnh: điều trị từ lúc không có triệu chứng cơ năng

Cải thiện chất lượng cuộc sống: giảm số lần nhập viện

Kéo dài thời gian sống (survival) của người bệnh: Có một số thuốc có thể dùng cho tất cả các giai đoạn (TD: ức chế men chuyển), có thuốc chỉ dùng cho giai đoạn nặng hơn hoặc thay đổi liều lượng theo giai đoạn (TD: lợi tiểu) Bảng tóm tắt của Smith (bảng 2) giúp có một khái niệm về sử dụng thuốc theo giai đoạn suy tim

Bậc thang điều trị suy tim nầy xếp theo triệu chứng cơ năng và rối loạn huyết động Ức chế men chuyển dùng cho tất cả các giai đoạn Chỉ sử dụng Digoxin khi có triệu chứng cơ năng Chưa rõ chẹn bêta có lợi cho BN không Máy trợ tim và ghép tim chỉ dùng cho một nhóm nhỏ BN suy tim kháng trị

Phối hợp tùy trường hợp: phối hợp với dãn mạch khác ngoài ức chế men chuyển hoặc từng đợt truyền Dobutamine, Nitroprusside

1 Lợi tiểu:

Phối hợp với sự tiết giảm muối và nước, lợi tiểu là thuốc điều trị bước đầu cơ bản trong suy tim Khi dùng liều cao không nên giảm quá 0.5-1 kg cân nặng / 1 ngày Cần chú ý tránh giảm khối lượng tuần hoàn nhiều,hạ kali và natri máu bằng cách theo dõi điện giải đồ, urê và creatinine máu

Ba nhóm lợi tiểu chính thường dùng: nhóm thiazide, lợi tiểu vòng (quai Henlé) và lợi tiểu giữ kali Một số tác dụng phụ của lợi tiểu nhóm thiazide: tăng calci máu, tăng uric acid máu, nổi ban, viêm tụy, viêm mạch máu và gia tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL: low density lipoprotein) Lợi tiểu vòng như furosemide, bumetanide thuộc nhóm sulfamide, do đó cần tránh dùng cho BN đã dị ứng với sulfamide Ở một số BN đã suy tim nặng khi dùng liều uống cao có thể cũng không có tác dụng do hấp thu kém nên đổi qua thuốc tiêm

Lợi tiểu giữ kali khi dùng đơn độc có tác dụng yếu cần phối hợp với thiazide hoặc lợi tiểu vòng Khi thiếu kali thường thiếu thêm magnésium dễ gây loạn nhịp tim Cần chú ý bồi hoàn kali và magnésium khi dùng lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu vòng hoặc dùng phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolactone, triamtérène, amiloride

2 Digitalis:

Tăng sức co bóp cơ tim qua sự ức chế men Na-K AT Pase ở tế bào Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ức chế men chuyển, những nghiên cứu gần đây vẫn xác định hiệu quả không thể thay thế được của Digitalis

Nghiên cứu PROVED và RADIANCE cho thấy, khi ngưng Digoxin ở một nhóm so với nhóm chứng (vẫn tiếp tục Digoxin), có tương ứng 40% và 28% BN có suy tim nặng hơn, so với nhóm chứng chỉ có 20% và 6%, Nghiên cứu DIG thực hiện trên 6800 BN có phân suất tống máu dưới 45%, theo dõi từ 3 - 5 năm, cho thấy nhóm có Digoxin có tử vong tim mạch tương đương nhóm chứng, tuy nhiên tử vong chung hoặc số lần nhập viện có giảm hơn

Digitalis có thể sử dụng bằng đường uống hoặc tiêm mạch Có thể Digitalis hóa nhanh, vừa phải hay dùng liều duy trì ngay Liều duy trì của digoxin ở người Việt Nam nên ở khoảng 0.125-0.25mg/1 ngày, nếu dùng liều duy trì cao (0.25mg /ngày) nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc

3.1 Ức chế men chuyển:

Thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, có thể dùng cả khi BN chưa có triệu chứng cơ năng Hiệu quả dãn động mạch tương đương dãn tĩnh mạch Các thuốc ức chế men chuyển giảm áp lực

đổ đầy thất và sức cản mạch ngoại vi, do đó gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết

áp hay tần số tim Không có hiện tượng lờn thuốc Có thể làm suy thận ở BN có bệnh lý hẹp động mạch thận hai bên Tác dụng phụ là nổi ban, phù dị ứng, mất cảm giác khi ăn, tiểu ra protein, tăng kali máu, giảm bạch cầu và ho Do đó cần theo dõi chức năng thận, phân tích nước tiểu và đếm bạch cầu khi điều trị lâu dài bằng ức chế men chuyển (xem bảng 3)

3.2 Nitrate:

Có thể dùng ở dạng uống hay dạng dán hoặc thoa ngoài da Nitrate ở dạng uống có thể là Nitroglycerine hay Isosorbide dinitrate hoặc Isosorbide mononitrate Cần có một khoảng trống trong ngày (không dùng thuốc) để không bị lờn thuốc Nên dùng tối đa 3 lần trong ngày đối với Isosorbide dinitrate và 2 lần trong ngày với Isosorbide mononitrate (xem bảng 4)

3.3 Hydralazine:

Chỉ có tác dụng dãn trực tiếp động mạch Rất có hiệu quả ở BN suy tim do hở van 2 lá hay van ÐMC Thuốc làm tăng tần số tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim nên cần cẩn thận khi dùng ở BN thiếu máu cơ tim Thường được phối hợp với Nitrate Liều thông thường 25 - 100mg dùng 3 đến 4 lần / ngày Một số nghiên cứu gần đây của Cohn và C/s cho thấy, điều trị suy tim bằng Hydralazine phối hợp Nitrate có khả năng kéo dài đời sống người bệnh

Nghiên cứu V-HeFT I cho thấy nhóm có Isosorbide dinitrate (120 - 160 mg/ngày) giảm được tử vong do suy tim so với nhóm Placebo Ở nghiên cứu V-HeFT II nhóm có phối hợp Hydralazine và Isosorbide dinitrate cũng cho kết quả tốt, nhưng kém hơn nhóm có Enalapril

5 Thuốc chẹn bêta:

Trong thập niên 70, Waagstein và c/s đã báo cáo về khả năng của Metoprolol, Alprenolol và Practolol trong cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở BN suy tim do bệnh cơ tim dãn Nghiên cứu MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở BN bệnh cơ tim dãn

Nghiên cứu của Packer và c/s về Carvedilol cho thấy nhóm có Carvedilol (một chẹn bêta có tính dãn mạch) giảm tử vong 65%, giảm nhập viện 27%, giãm phối hợp tử vong và nhập viện 38% so với nhóm Placebo Ngoài ra nhóm Carvedilol tiến đến suy tim nặng ít hơn nhóm Placebo Cả hai nhóm đều có thuốc cơ bản là Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển

Các thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị suy tim gồm có: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Bucindolol Cần chú ý là liều khởi đầu phải thấp Với Metoprolol liều khởi đầu là 5mg/ ngày, tăng dần trong vòng 7 tuần để đạt đến liều 100 mg/ ngày, với Carvedilol, liều khởi đầu là 6,25 mg 2 lần ngày, tăng dần trong 6 tuần để đạt đến liều cao nhất là 50 mg/ ngày Phương thức điều trị này tỏ ra có nhiều hứa hẹn Tuy nhiên còn cần nhiều nghiên cứu sâu rộng hơn Chỉ nên thực hành cách này trong môi trường bệnh viện Tại Viện Tim TP.HCM, đã bắt đầu

sử dụng chẹn bêta trong điều trị suy tim từ 1 năm nay, hai thuốc thường được sử dụng là Metoprolol và Bisoprolol Liều khởi đầu rất thấp 5mg đối với Metoprolol và 0,5 - 1 mg đối với Bisoprolol

TÓM TẮT: Các thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy chức năng tâm thu thất trái bao gồm:

1 Ức chế men chuyển cho mọi BN có phân suất tống máu giảm, trừ phi có chống chỉ định

2 Hydralazine và Nitrate cho các BN không dung nạp được ức chế men chuyển

3 Sử dụng Digoxin khi ức chế men chuyển và lợi tiểu không đáp ứng đủ

4 Sử dụng Digoxin cho BN rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh

5 Sử dụng lợi tiểu cho BN quá tải dịch

6 Sử dụng kháng đông khi BN có rung nhĩ hoặc tiền sử có thuyên tắc (emboly)

7 Chẹn bêta cho BN có nguy cơ cao, sau nhồi máu cơ tim cấp Ở BN bị bệnh cơ tim dãn

nở, chẹn bêta có thể sử dụng nhưng cần cẩn thận Chẹn bêta có thể sử dụng cho BN suy tim do hẹp van 2 lá Không nên dùng cho BN suy tim do hở 2 lá hoặc hở van ÐMC

V SỬ DỤNG THUỐC TRONG ÐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƯƠNG:

Phần lớn BN suy tim có biểu hiện suy chức năng tâm thu thất trái và một mức độ nào đó, suy chức năng tâm trương Tuy nhiên có khoảng 30% BN có chức năng tâm thu bình thường hoặc gần bình thường lúc nghỉ và biểu hiện suy tim chủ yếu là do suy chức năng tâm trương

Rối loạn chức năng tâm trương làm ngăn trở sự đổ đầy thất có thể do giảm thư dãn buồng thất (xẩy ra vào kỳ đầu tâm trương) hoặc giảm độ đàn hồi (compliance) buồng thất (vào kỳ đầu đến cuối tâm trương) hoặc bao gồm cả hai (giảm thư dãn phối hợp giảm độ đàn hồi) Hậu quả huyết động là gia tăng áp lực TMP, gia tăng áp lực mao mạch phổi và gia tăng áp lực ÐMP cùng buồng tim phải

Biểu hiện lâm sàng chính của suy chức năng tâm trương là các triệu chứng sung huyết phổi (khó thở, ho, phù phổi ) xẩy ra vào lúc gắng sức

Tổn thương giải phẫu bệnh dẫn đến suy tim tâm trương thường là thiếu máu cục bộ, phì đại và sợi hóa cơ tim Các nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, tiểu đường, hẹp van ÐMC, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy)

Mục tiêu điều trị suy tim tâm trương là giảm các triệu chứng cơ năng bằng cách giảm áp lực đổ đầy thất mà không giảm nhiều cung lượng tim

Các thuốc chính được dùng là lợi tiểu và Nitrate Cần khởi đầu bằng lợi tiểu hoặc Nitrate liều thấp

để tránh hạ huyết áp Các thuốc chẹn bêta hoặc ức chế calci, ức chế men chuyển có thể dùng: vai trò thứ yếu sau lợi tiểu và Nitrate

Cần dùng các thuốc giảm tần số thất khi BN có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh Sử dụng kháng đông uống khi BN có rung nhĩ hay tiền sử thuyên tắc phổi hoặc mạch hệ thống

Ngoài các biện pháp điều trị triệu chứng trên, cần lưu ý điều trị nguyên nhân suy tim tâm trương như mổ bắc cầu ÐMV, thay van ÐMC, điều trị THA

VI ÐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP:

Biểu hiện lâm sàng của suy tim cấp có thể là khó thở đột ngột hoặc sốc tim Một số tác giả xếp các trường hợp suy tim cấp bao gồm: phù phổi cấp do tim, sốc tim và đợt mất bù cấp của suy tim trái mãn Một số tác giả Châu Âu chỉ xếp phù phổi cấp và sốc tim vào suy tim cấp

1 Phù phổi cấp:

Phù phổi cấp do suy tim là cấp cứu nội khoa Nguyên nhân thường gặp ở nước ta là do hẹp van 2

lá và nhồi máu cơ tim cấp Các thăm khám cần làm để xác định nguyên nhân và lượng giá độ nặng bao gồm: hỏi bệnh sử và khám thực thể; điện tâm đồ 12 chuyển đạo; theo dõi bằng điện tâm đồ monitoring; huyết đồ, chất điện giải, urê máu, creatinine máu và men tim; độ bão hòa oxy máu qua ngón tay, khí máu động mạch; X quang lồng ngực; siêu âm tim 2D và Doppler mầu; thông tim và chụp động mạch vành khi có điều kiện, trong trường hợp: dự định can thiệp ngoại khoa NMCT hoặc phù phổi cấp kháng trị

Các biện pháp điều trị bao gồm:

- Thở oxy qua mũi 6 lít / phút

- Nitroglycerin: ngậm dưới lưỡi viên 0,4 - 0,5 mg mỗi 5-10 phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,3 - 0,5 microgram / kg / phút

- Gắn đường truyền tĩnh mạch; tiêm lợi tiểu (TD: Furosemide 20 - 80 mg)

- Morphine Sulfate: 3 - 5 mg tiêm mạch Ðặt nội khí quản và giúp thở bằng máy khi giảm oxy máu nặng không đáp ứng điều trị ngay và BN có toan hô hấp

- Truyền thuốc trợ co bóp tim như Dobu-tamine, Dopamine khi huyết động không ổn định

- Thuốc tan cục máu (Streptokinase, Uroki-nase, r - tPA) ở BN có NMCT cấp trong 6 giờ đầu

- Ðiều trị nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp TD: hẹp khít van 2 lá, hở van 2 lá cấp

Khi BN đã ra khỏi cơn phù phổi cấp, cần tìm cách xác định chắc chắn nguyên nhân bệnh để điều trị lâu dài

2 Sốc tim:

Sốc tim có tiên lượng rất xấu Khi chỉ điều trị triệu chứng, không tìm được nguyên nhân chữa được, tử vong lên tới trên 85% Do đó tất cả BN sốc tim cần được tích cực tìm nguyên nhân và nếu có thể điều trị ngay nguyên nhân

Các biện pháp điều trị bao gồm:

- Oxy qua đường mũi: 6 lít / phút

- Ngoại trừ BN có T3 rõ, ran ẩm đáy phổi, dấu sung huyết ở phổi và mạch máu phổi trên phim lồng ngực; tất cả BN sốc tim đều cần điều trị dịch truyền nhanh: NaCl 9o/oo bơm 500ml sau đó truyền tĩnh mạch 500ml/ giờ

- Khi có quá tải dịch trong lòng mạch hoặc khi đã truyền dịch đầy đủ, mà huyết áp tâm thu thấp <70mmHg, có thể cho thuốc vận mạch như: Dopamine, khởi đầu bằng 4 - 5microgram /kg/ phút có thể tăng lên đến 15 - 20 microgram / kg/ phút Ðến liều Dopamine 20 microgram / kg/ phút mà huyết áp không tăng có thể thực hiện:

Ðặt bóng đẩy ngược nội động mạch chủ, hoặc

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1 Điều trị ban đầu

• Bệnh nhân phải được bất động tại giường

• Thở oxy với liều 2-4 lít/phút

• Giảm đau: morphin sulphat, liều dùng từ 1/2 -1 ống tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10

phút nếu bệnh nhân vẫn đau Chú ý nhịp thở và nhịp tim: Nếu có nhịp chậm tiêm tĩnh mạch atropin 1mg

• Nitroglycerin (0,4mg) ngậm dưới lưỡi hoặc Natispray xịt dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5

phút nếu huyết áp > 90mmHg Lưu ý: nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có nhồi máu cơ tim thất phải

• Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

Aspirin: liều 325-500mg nhai hay tiêm tĩnh mạch Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đang tiến triển thi có thể thay bằng: clopidogrel (Plavix) cho ngay 300mg, sau đó 75mg/ngày Có thể phối hợp giữa aspirin, clopidogrel làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong

• Thuốc chống đông

Heparin tiêm thẳng TM liều 65 – 70 đơn vị/kg sau đó duy trì liều 15-18 đơn vị/kg/giờ

Dùng hepairin với thuốc tiêu huyết khối: heparin 5000 đơn vị tiêm TM, sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đơn vị/giờ (nguy cơ xuất huyết cao) Khi dùng heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian Howell sao cho thời gian này gấp 1.5-2 lần thời gian chứng (50 – 75 giây)

• Thuốc chẹn beta giao cảm: làm giảm tỉ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử

Không dùng các thuốc này khi bệnh nhãn có dấu hiệu’ suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp tâm thu < 90mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phế quản tắc nghẽn

2 Điều trị tái tưới máu

a) Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các tiêu huyết khối

Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đoạn ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện bloc nhánh trái mới trên điện tim đồ Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim như creatinin kinase (CK) hay troponin

• Các chống chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối

– Các chống chỉ định tuyệt đối

1 Tiền sử xuất huyết não

2 Dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch)

3 Khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn)

4 Mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ)

5 Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ

6 Chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt)

7 Bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng

– Các chống chỉ định tương đối

1 Tiền sử THA nặng, không được kiểm soát tốt trị số HA

2 Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu > 130mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)

3 Tiền sử đột quỵ thiếu máu não > 3 tháng

4 Hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài > 10 phút hay mới phẫu thuật lớn < 3 tuần

5 Mới bị chảy máu trong (trong vòng 2 – 4 tuần)

6 Chọc động mạch tại vị trí không ép được

7 Với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc (> 5 ngày) hay có tiền

sử dị ứng với các thuốc này

8 Đang mang thai

9 Loét dạ dày đang hoạt động

10 Đang sử dụng thuốc chống đông: INR càng cao thì nguy cơ chảy máu càng tăng

b) Can thiệp động mạch vành qua da

• Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu

– Chỉ định chung: can thiệp động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có

đoạn ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới trên điện tim Khi có thể tiến hành can thiệp động mạch vành trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kẻ từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm (can thiệp động mạch vành > 75 trường nợp/năm) tại những trung tâm có kinh nghiệm (> 200 trường hợp can thiệp ĐMV/năm, trong đó có > 36 trường hợp can thiệp động mạch vành thì đầu và có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành) [3]

c) Phẫu thuật tái tưới máu cơ tim

• Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành cấp cứu

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành cấp cứu hay khẩn cấp ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành trong các tình huống sau:

1 Can thiệp động mạch vành qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu động mạch vành phù hợp bắc cầu nối

2 Còn đau ngực hoặc tái phát, đau ngực kháng trị ở các bệnh nhân có giải phẫu động mạch vành phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối, có một vùng cơ tim lớn bị nguy cơ, bệnh nhân không phù hợp cho can thiệp động mạch vành qua da hay điều trị tiêu sợi huyết

3 Tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều

4 Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay bloc nhánh trái mới trên điện tim bị sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi < 75, bị tồn thương nhiều nhánh động mạch vành hay tổn thương thân chung động mạch vành trái và phù hợp với phẫu thuật tái tưới máu có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim, trừ khi bệnh nhân từ chối hay có chống chỉ định/không phù hợp với các thủ thuật can thiệp

5 Có rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng người bệnh với tổn thương > 50% thân chung động mạch vành trái hay tổn thương cả 3 thân động mạch vành

3 Điều trị tiếp theo: khi bệnh nhân đã vào nằm viện

a) Các biện pháp chung

• Chế độ vận động

Trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định bệnh nhân cần bất động tại giường Bệnh nhân được điều trị tái tưới máu tốt mà không còn đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ nhàng tại giường Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thường

• Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng (1200 -1800 calorie/ngày)

Các nitrat cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có

Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có các chống chỉ định)

Các thuốc ức chế men chuyển: nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu) Chú ý huyết áp của bệnh nhân

Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháo đường, rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo

– Viêm màng ngoài tim

– Tái thiếu máu/nhồi máu cơ tim

– Đột quỵ thiếu máu não

– Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi

• Điều trị sau khi ra viện

– Thực hiện thay đổi lối sống: tập thể dục, cai thuốc lá, ăn giảm chất béo, cholesterol,…

– Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu: aspirin 75 – 100mg/ngày dùng kéo dài, clopidogrel 75mg/ngày dùng trong 12 tháng

– Thuốc statin

– Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định

– Thuốc ức chế men chuyển

– Điều trị các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ…

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

ĐỊNH NGHĨA:

-Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(COPD) là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường thở

do viêm phế quản mãn hay khí phế thủng

-Sự tắc đường thở do tổn thương cả đường dẫn khí lẫn nhu mô phổi

-Bệnh tiến triển dần dần, hồi phục không hoàn toàn và không thay đổi rõ rệt trong nhiều tháng -Tắc nghẽn đường thở nặng có thể xảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng

BIỆN PHÁPĐIỀU TRỊ:

GIẢM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

+ a) Ngưng hút thuốc lá ở bất kỳ thời kỳ nào, khi biện pháp khuyên bảo không làm bệnh nhân ngưng thuốc lá thì cần phải dùng các chế phẩm thay thế Nicotin (như dạng nhai, xịt mũi, dán qua da)

+ b) Thay đổi hoặc làm sạch môi trường sống

+ Corticosteroide:Vai trò của corticosteroide:

o Giúp thời gian nằm viện ngắn hơn

o Cải thiện FEV1 trong 3 ngày đầu nằm viện

o Giảm tỉ lệ điều trị thất bại

+ Sự kết hợp các thuốc:Nếu đơn trị liệu mà BN vẫn còn triệu chứng thì nên kết hợp điều trị các nhóm thuốc khác nhau:(sơ đồ 2)

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP KHÁC:

+ Vaccin: Vaccin Influenza, Vaccin Pneumocoque

+ Điều trị gia tăng a1 antitrypsin ở BN COPD có liên quan đến thiếu men a1-antitrypsin

+ Các thuốc chống oxy hóa: đặc biệt như N – Acetylcystein

o PaO2£55 mmHg hay SPO2£88% có hay không có CO2 máu

o Hoặc: 55 mmHg < PaO2 < 60 mmHg hay SPO2 ³ 89% nếu có cao áp ĐMP,phù ngọai biên do suy tim ứhuyết và đa hồng cầu (Hct > 55%)

+ Liều lượng: 1 – 2 l/phút (FiO2 không quá 28%)

THÔNG KHÍ HỖ TRỢ

+ Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV):

o Cải thiện triệu chứng

o Cải thiện công cơ hô hấp

o Cải thiện thông khí phế nang

o Giảm tỷ lệ đặt nội khí quản

o Giảm tỷ lệ tử vong

o Giảm chi phí và thời gian nằm viện

+ Chỉ định: Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

o Khó thở mức độ trung bình đến nặng: dùng cơ hô hấp phụ hoặc thở bụng nghịch thường

o Toan máu mức độ vừa đến nặng (PH = 7,3 – 7,35) + tăng PaCO2 (45 – 60mmHg)

o Tần số thở trên 25 lần/ phút