Báo cáo thực tập môn Dược lâm sàng

thương mô học trên sinh thiết.• Trong đó các bệnh này chia ra làm nhiều loại : cấp tính, mạn tính • Suy thận mạn là hậu quả của tất cả những bệnh thận-tiết niệu và các bệnh liên quan tới

Báo cáo thực tập môn

Dược lâm sàng

********************

Suy tim do THA trên bệnh nhân

suy thận

NHÓM SINH VIÊN THỰC HIỆN :

Vũ Thị Hiếu Lưu Thị Phương Nguyễn Thế Phương

Tổng quan về suy tim

• Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp lượng máu theo nhu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó

cả khi nghỉ ngơi Do tổn thương làm giảm

chức năng tim

• Bao gồm :

1 Suy tim trái

2 Suy tim phải

3 Suy tim toàn bộ

Tổng quan về tăng huyết áp

• Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương có hoặc

không có nguyên nhân.

• Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hội tăng huyết áp quốc tế (WHO-ISH) năm 1999 thì

tăng huyết áp được xác định khi huyết áp

tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm

trương ≥ 90mmHg

thương mô học trên sinh thiết.

• Trong đó các bệnh này chia ra làm nhiều loại : cấp tính, mạn tính

• Suy thận mạn là hậu quả của tất cả những bệnh thận-tiết niệu và các bệnh liên quan tới việc gây sút giảm từ từ số lượng Nephron dẫn tới những rối loạn trầm trọng chức

năng thanh thải của thận Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50% ( dưới 60ml/p ) được coi là suy thận mạn.

Cơ chế bệnh sinh Suy Tim do THA

trên bệnh nhân Suy thận mạn :

Khi suy thận dẫn tới tổn thương Nephron , khi lượng các Nephron nguyên vẹn bị giảm quá nhiều thì thận

ko dủ khả năng duy trì hằng định nội môi dẫn đến rối loạn nước điện giải, tuần hoàn, hô hấp =>

• tăng khối lượng tuần hoàn => tăng lượng máu TM về

tim => tăng cung lượng tim => THA

• co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi về

tim phổi => sức cản mạch máu tăng => THA

Trong THA, do tăng sức cản ngoại vi, co mạch =>

tăng hậu gánh tim, tăng gánh thất => dày thất trái

Huyết áp và sức cản ngoại biên toàn bộ tăng dần

Lưu lượng tim và lưu lượng tâm thu càng giảm, cuối cùng đưa đến suy tim.

Tiêu chuẩn chuẩn đoán suy tim

1 Suy tim trái :

-Triệu chứng lâm sàng

Khó thở và ho

+ Khó thở thường gặp nhất Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở tăng dần.

+ Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho khan.

Khám tim: Nhìn sờ thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, 3 dấu hiệu : nhịp tim nhanh, có thể nghe tiếng ngựa phi, nghe được tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng

Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi

Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình thường

- Cận lâm sàng

X quang: trên phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi

Điện tâm đồ: Trục trái, dày thất trái

Siêu âm tim: Kích thước buồng tim trái giãn to.

Tiêu chuẩn chuẩn đoán suy tim

2 Suy tim phải

Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng

- Triệu chứng cận lâm sàng

X quang: trên phim thẳng phổi mờ, cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn, phổi mờ nhiều do ứ máu Trên phim nghiêng trái, khoảng sáng sau xương ức hẹp lại

Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải

Siêu âm tim: Thất phải giãn to,có thể có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi

Tiêu chuẩn chuẩn đoán suy tim

3 Suy tim toàn bộ:

• Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn

• Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân

• Tĩnh mạch cổ to, áp lực tĩnh mạch tăng cao

• Gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi

• Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng

• Xquang tim : to toàn bộ

• Điện tâm đồ : có biểu hiện dày cả 2 thất.

Đánh giá mức độ suy tim

I BN có bệnh tim nhưng ko có TC cơ năng nào cả, vãn sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường

II Có các TC cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều BN có giảm nhẹ các hoạt động thể lực

III Các TC cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực

IV Các TC cơ năng tồn tại thường xuyên, kể cả lúc BN nghỉ ngơi ko làm gì cả Bảng 1 Phân loại theo Hội tim mạch New York

(cách phân loại này phù hợp với BN suy tim trái)

Đánh giá mức độ suy tim (tiếp)

Bảng 2 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng

(cách phân loại này phù hợp với BN suy tim phải)

I BN có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy trên lâm sàng

II Bn khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

III Bn khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi điều trị gan có thể nhỏ lại

IV Bn khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được đtrị

Hậu quả của suy tim

- Giảm cung lượng tim sẽ làm :

+ giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

+ có sự phân phối lại lượng máu đến các cơ quan : lưu lượng máu giảm bớt ở

da, cơ, thận, cuối cùng ở 1 số tạng để tập trung máu cho não và động mạch vành.

- Tăng áp lực TM ngoại vi :

+ suy tim phải : TM cổ nổi, gan to, phù , tím tái

+ suy tim trái : tăng áp lực TM và mao mạch phổi => máu ứ ở mao mạch phổi làm thể tích khí trong phế nang giảm => giảm sự trao đổi oxy ở phổi => khó thở Nếu áp lực mao mạch phổi tăng quá mức => phá vỡ hàng rào phế nang- mao mạch phổi => huyết tương tràn vào phế nang => phù phổi

 Hậu quả đó ảnh hưởng lớn đến các nội tạng chính như:

Thận: Máu qua thận ít, bệnh nhân tiểu ít.

Gan: Máu ứ đọng ở gan (gan to ra, tĩnh mạch cổ nổi).

Phổi: Máu, ứ đọng ở tiểu tuần hoàn gây nên khó thở, phù phổi

Tim: Máu vào các động mạch vành ít đi, tim thiếu máu, cơ tim thiếu oxy, tim to ra, suy tim nặng.

Điều trị suy tim

Điều trị suy tim cấp

Suy tim cấp là TC nặng và dồn dập có 4 tình huống :

* bệnh nhân khó thở,tím da và niêm mạc, đái ít hoặc vô niệu, nhịp tim nhanh, phổi có ran

- thở oxy qua sond mũi

- cưòng tim : digoxin 0.25mg x 1-2 ống / tiêmTM/24h

Hoặc digoxin 0.25mg x 1-2 viên / uống/24h

- lợi tiểu : tác dụng nhanh mạnh bằng đưòng tĩnh mạch

Furosemide 20mg x 1 ống /TM , có thể nhắc lại 8-10 lần trong ngày

* nếu có phù phổi cấp :

Ngoài điều trị như trên cần thêm :

- ga rô gốc chi: 3chi 1lần 10-15phút tháo garo luân phiên 1 lần

- nếu bệnh nhân vẫn khó thở và khạc bọt hồng: hút đờm dãi bằng máy hút và thở máy hỗ trợ với áp lực cao

- tiêm morphin clohydrat, CCĐ khi nhịp thở < 18lần/p’, khi tiêm morphin mà ngừng thở thì phải bóp ămbu và dùng chất đối lập với morphin

* nếu có tụt HA :

Truyền dopamine >3mcg/kg/phút , TM, pha với dd glucose 5%

Theo dõi sát HA để điều chỉnh lượng dopamine

* suy tim trái cấp do nguyên nhân đặc biệt :

- do tăng HA : phải dùng thuốc hạ HA nhanh mạnh

Nifedipin 10-30mg / 24h / ngậm dưới lưỡi

Furosemide 20mg/TM

- do thiếu B1 : tiêm B1 liều cao

Điều trị suy tim mạn

* Tìm và đtrị nguyên nhân gây suy tim, tìm và đtrị các yếu tố gây

nặng bệnh.

* Suy tim mãn tính ở giai đoạn 2,3 của NYHA :

* Thuốc đtrị theo bậc thang :

- dùng thuốc ức chế men chuyển: cho tất cả các BN nếu ko CCĐ

+ loại thuốc : captopril, enalapril

+ liều : bắt đầu bằng liều thấp, cho kéo dài, theo dõi HA tâm thu, nếu HA TThu <100mmHg or BN ho khan nhiều thì dừng thuốc

+ CCĐ : Pn có thai, bênh phổi mạn có ho nhiều, hẹp khít van tim, hẹp động mạch thận

+ nếu dùng thuốc mà bệnh đỡ thì tiếp tục dùng

Nếu ko thì phối hợp với lợi tiểu

Điều trị suy tim mạn (tiếp)

- thuốc lợi tiểu :

+ cho từng đợt 3-5 ngày, nếu kho có td phụ thì cho kéo dài,

bổ sung Kali tuỳ trưòng hợp.

+ loại thuốc : Furosemide , hypothiazid, spirolactone

+ dùng ƯCMC kết hợp lợi tiểu mà đỡ thì tiếp tục dùng ƯCMC + LT giảm liều + nếu bệnh ko đỡ thì cho ƯCMC + LT + digoxin

=> Nếu đỡ thì tiếp tục dùng ƯCMC + LT giảm liều + digoxin

=> Nếu ko đỡ thì dùng thêm thuốc giãn mạch nitrat

* suy tim mãn tính giai đoạn 4 theo NYHA :

- thay tim

- đtrị các yếu tố nặng

- thuốc : ƯCMC liều tối đa Bn chịu được

LT tác dụng nhanh mạnh , đường TM

Digoxin uống or tiêm TM

Giãn mạch nhóm nitrat, uống

=> Đtrị như trên mà đỡ thì chuyển sang LT uống

=> Đtrị như trên ko đõ thì chuyển nhóm nitrat uống thành tiêm or truyền TM Cho thêm dopamin < 3mg/kg/phút

Bp ko dùng thuốc

+ chế độ nghỉ ngơi :

giảm or bỏ hẳn hđộng gắng sức, nghỉ tại giường,

xoa bóp chi dưới với BN đtrị lâu ngày

+ chế độ ăn giảm muối :

< 3g muối/ngày, or

+ chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn :

<1.2g muối/ngày

+ hạn chế nước và dịch dùng cho BN

(khoảng 500-1000ml dịch đưa vào/ngày)

+ thở oxy, loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác

(thuốc lá, cà phê, cảm giác mạnh, thuốc làm giảm co bóp cơ tim )

Thuốc trong đtrị suy tim

+ Glycosid trợ tim (digoxin, uabain)

- Thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim, làm giảm nhịp tim, giảm hoạt tính của hệ giao cảm.

- Khoảng cách giữa nồng độ điều trị và ngộ độc hẹp => chú ý đchỉnh liều tránh ngộ độc.

+ Thuốc lợi tiểu (LT thiazid, LT quai Henle, LT giữ Kali)

- Thuốc làm tăng đào thải nc tiểu => giảm khối lg máu tuàn hoàn => giảm lg máu về tim

=> giảm tiền gánh => cơ tim đã yếu hoạt động tốt hơn.

- TDKMM có thể gặp là hạ Kali máu (BC quan trọng, nhất là dùng cùng digoxin), hạ natri máu, giảm thể tích và kiềm hoá máu => theo dõi chặt điện giải máu ; bù muối kali hoặc phối hợp LT giữ kali.

+ Thuốc giãn mạch (thc ức chế men chuyển Angiotensin, nhóm nitrat, hydralazin )

- Thuốc có thể ưu tiên giảm tiền gánh, hậu gánh or cả 2 => cải thiện cung lg tim , giảm

áp lực đổ đầy tim, giảm sức ép lên thành tim.

- TDKMM nói chung thường là hạ HA, tăng ure máu nhẹ,

- Thuốc ƯCMC : CCĐ : Pn có thai, bênh phổi mạn có ho nhiều, hẹp khít van tim, hẹp động mạch thận ; TDKMM : ho , tụt HA, tăng kali máu, ; thận trọng khi phối hợp với

LT giữ kali or dùng cho BN HA thấp

- Không dùng thc chẹn beta giao cảm, thc chẹn dòng canxi (mặc dù cũng là thc giãn mạch) vì thc thường làm giảm sức co bóp cơ tim.

+ Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác, thuốc chống đông máu (dopamin, dobutamin,

amrinon, heparin…)

Ca lâm sàng

A Tóm tắt bệnh án:

Họ tên bệnh nhân: Bùi Văn Dưỡng

Địa chỉ: Nam Tiền Hải - Thái Bình

Nghề nghiệp: sinh viên

Nhập viện khoa nội tim mạch BV Đa khoa Thái Bình; Ngày 30/08/2010

Lý do vào viện: Mệt mỏi , tiểu ít

Bệnh sử

• Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận 7 năm nay

• Điều trị suy thận độ III cách đây 1 năm rưỡi

• Đtrị suy tim cách đây 2 tháng (06/2010)

• Đến 28/08/2010, BN thấy mệt mỏi nhiều hơn, ăn uống

kém, ngủ kém, tiểu ít, nặng 2 chân, được người nhà đưa đi khám và nhập khoa nội TM trong tình trạng

mệt nhiều, khó thở, tiểu ít, đại tiện bình thường.

• Đặc điểm liên quan đến bệnh : ma túy, bia rượu,

thuốc lá, thuốc lào, khác : không

• Gia đình khỏe mạnh.

+ Hô hấp : lồng ngực 2 bên cân đối di dộng theo nhịp thở

Ko có sự co kéo cơ hô hấp

Ran ẩm rải rác 2 bên phổi

+ Tiêu hóa : bụng mềm, ko trướng

Ko có điểm đau khu trú

Gan dưới bờ sườn 4-5cm

+ cơ xương khớp : chưa có dấu hiệu bệnh lí

+ Tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt, nội tiết và các bệnh lí khác :

chưa có dấu hiệu bệnh lí

Xét nghiệm

1 Xét nghiệm đông máu

Xét nghiệm (tiếp)

2 Xét nghiệm huyết học :

Xét nghiệm (tiếp)

3 Xét nghiệm sinh hóa máu :

Xét nghiệm (tiếp)

3 Xét nghiệm sinh hóa máu (tiếp) :

Xét nghiệm (tiếp)

4 Xét nghiệm nước tiểu :

Xét nghiệm (tiếp)

5 Siêu âm tim :

• Tăng HA động mạch vành

• Dày vách liên thất và TSTT

• Giãn nhĩ trái, thất trái, gốc đmphổi

• Chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều.

6 Điện tim :

• ĐTĐ trước tiêm lidocain :

- nhịp xoang tần số 111 chu kì/phút

- trục trái, dày thất trái

- có ngoại tâm thu thất nhịp 3

• ĐTĐ sau tiêm lidocain lần 1 :

- nhịp xoang tần số 111 chu kì/phút

- trục trái, có ngoại tâm thu thất nhịp 3

• ĐTĐ sau tiêm lidocain lần 2 :

- nhịp xoang đều, tần số 108 chu kì/phút

- trục trái, dày thất trái

Dựa vào kết quả LS và XN ta thấy:

• XN huyết học :

Huyết sắc tố giảm

Hematocrit giảm

Số lượng tiểu cầu giảm

Thành phần bạch cầu thay đổi (đoạn trung tính và đoạn ưa acid tăng)

• XN sinh hóa máu :

Ure huyết tăng cao

Creatinin huyết tăng cao

Acid uric tăng cao

Bilirubin toàn phần tăng (bilirubin Gián tiếp tăng)

Calci máu giảm

• XN nước tiểu :

Hồng cầu trong nước tiểu tăng cao

Protein trong nước tiểu tăng cao

• Huyết áp cao 150/ 80 mmHg, nhịp tim tăng, phổi có ran ẩm 2 đáy, khó thở, 2 chi bị phù

Các thuốc được sử dụng trong đtrị :

Vào 2h30’ (30/08):

- Lidocain 40mg x 2 ống

+ nước cất 5ml x 4 ống , tiêm TM

- Furosemid 20mg x 2 ống, tiêm TM

- Sunirovel 150mg x 1 viên , uống

- Digoxin 0.25 mg x 1 viên , uống

Vào 2h40’(30/08):

Thêm : Lidocain 40mg x 2 ống

+ Nước cất 5ml x 2 ống, tiêm TM

Các thuốc được sử dụng trong đtrị (tiếp)

• Ferlatum 140 mg x 2 lọ, uống, chia 2 lần vào 8h , 16h

• CanxiD 0.25mg x 4 viên, uống, chia 2 lần vào 8h , 16h

 Tác dụng và cơ chế :

• Lidocain là thuốc chống loạn nhịp, chẹn kênh Na+, nhóm 1B, được dùng tiêm tĩnh mạch để điều trị loạn nhịp tâm thất Lidocain làm giảm nguy cơ rung tâm thất ở người nghi có nhồi máu cơ tim

• Lidocain chẹn cả những kênh Na+ mở và kênh Na+ không hoạt hóa của tim Sự phục hồi sau đó nhanh, nên lidocain có tác dụng trên mô tim khử cực (thiếu máu cục bộ) mạnh hơn là trên tim không thiếu máu cục bộ

 Dược động học

• Lidocain hấp thu tốt khi uống (35 ± 11%), nhưng bị chuyển hóa bước

đầu ở gan nhiều, do đó lidocain kém hiệu quả khi uống để điều trị loạn nhịp tim

• Có thể duy trì nồng độ điều trị của lidocain trong huyết tương bằng

tiêm bắp cách quãng or đường tiêm tĩnh mạch

• Thải trừ trong nước tiểu: 2 ± 1% Gắn với protein huyết tương: 70 5%

Ðộ thanh thải: 9,2 ± 2,4 ml/phút/kg Thể tích phân bố: 1,1 ± 0,4 lít/kg Nồng độ có tác dụng: 1,5 - 6 microgam/ml Nồng độ độc thường gặp >

10 microgam/ml

• Ở người suy tim, thể tích phân bố trung tâm và độ thanh thải giảm => phải điều chỉnh liều và tốc độ đưa thuốc vào cơ thể.

 Chỉ định

- Gây tê

- Tiêm để điều trị cấp tính các loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim

-Là thuốc chọn lọc để điều trị ngoại tâm thu thất trong nhồi máu cơ tim, điều trị nhịp nhanh thất và rung tâm thất.

 Chống chỉ định

• Quá mẫn với thuốc tê nhóm amid; người bệnh có hội chứng Adams - Stokes hoặc có rối loạn xoang - nhĩ nặng, blốc nhĩ - thất ở tất cả các mức độ, suy cơ tim nặng, hoặc blốc trong thất (khi không có thiết bị tạo nhịp); rối loạn chuyển hóa porphyrin.

 Thận trọng

• Dùng hết sức thận trọng cho người có bệnh gan, suy tim, thiếu

oxygen máu nặng, suy hô hấp nặng, giảm thể tích máu hoặc sốc, blốc tim không hoàn toàn hoặc nhịp tim chậm, và rung nhĩ

• Dùng thận trọng ở người ốm nặng hoặc suy nhược, vì dễ bị ngộ độc

toàn thân với lidocain.

Lidocain (tiếp)

Lidocain (tiếp)

 Liều điều trị cấp tính loạn nhịp thất:

• Ðể tránh sự mất tác dụng có liên quan với phân bố, dùng chế độ liều nạp 3 - 4 mg/kg trong 20 - 30 phút, ví dụ, dùng liều ban đầu 100 mg, tiếp theo cho liều 50 mg, cứ 8 phút một lần cho 3 lần;

• Sau đó, có thể duy trì nồng độ ổn định trong huyết tương bằng tiêm truyền 1 - 4

mg/phút, để thay thế thuốc bị loại trừ do chuyển hóa ở gan Thời gian đạt nồng độ

lidocain ở trạng thái ổn định là 8 - 10 giờ.

• Ghi chú:

- Trong suy tim và bệnh gan, phải giảm tổng liều nạp ban đầu và tốc độ tiêm truyền

- Cần thường xuyên đo nồng độ lidocain huyết tương và điều chỉnh liều để bảo đảm nồng độ huyết tương vẫn ở trong phạm vi điều trị (1,5 - 5 microgam/ml) để giảm thiểu độc tính của thuốc

- Một số người bệnh có nhồi máu cơ tim cấp có thể cần nồng độ lidocain huyết tương cao hơn bình thường để duy trì hiệu lực chống loạn nhịp.

 Tương tác thuốc

• Adrenalin phối hợp với lidocain làm giảm tốc độ hấp thu và độc tính

• Thuốc chẹn beta: Dùng đồng thời với lidocain có thể làm chậm chuyển hóa lidocain do giảm lưu lượng máu ở gan, dẫn đến tăng nguy cơ ngộ độc lidocain.

• Cimetidin có thể ức chế chuyển hóa lidocain ở gan, dẫn đến tăng nguy cơ ngộ độc lidocain.

• Sucinylcholin: Dùng đồng thời với lidocain có thể làm tăng tác dụng của

sucinylcholin.