Tìm hiểu về ung thư phổi

Chương 11. Định nghĩaUng thư phổi nguyên phát hay ng thư phế quản được đung đồng nghĩa.K phế quản là một khối u ác tính phát triển từ tế bào biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận – phế nang hoặc từ các tuyến phế quản12. Các yếu tố căn nguyên2.1 hút thuốc láTrong khói thuốc lá có trên 3800 chất khác nhau, được chia làm hai pha. Trong khói thuốc lá có 20 chất gây K có bản chất là hydrocarbon đa vòng; trong đó pha khói chứa 7 chất (demethyl nitrosamine; vinylchlorid; 2 nitropropan); pha hạt có 12 chất ( benzopyren, chrysene)Các chất đồng vị phóng xạ (plutoni..)Hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên chủ yếu, liên quan tới sự phát triể cả K phế quản loại tb nhỏ, ung thư biểu bì, ung thư tế bào lớnKhái niệm bao năm: 1 người hút 20 điếu 1ngay trong 10 năm > 10 bao năm; 40 điếu ngày trong 10 năm là 20 bao nămNghiện thuốc lá có thể gây K do:Tổn thương hệ thống vận chuyển nhung mao nhầy nên các hạt khói thuốc lá chưa các chất gây K có thể vào tận phế nangLàm tăng số lượng đại thực bào phế nang và chính các ĐTB này lại thực bào các hạt khói có các chất gây K. ĐTB còn tiết ra các chất phá hủy phổi, đó là 1 dạng hoạt tính thúc đẩy khối u phát triển.2.2 Các yếu tố khácCác tác nhân này chủ yếu là yếu tố độc hại nghề nghiệpCác chất phóng xạ ion hóaCác kim loại, oxyd và hợp chất của kim loạiArsenic Nikel ChromCác tác nhân alkyl hóaVai trò cả khí mù tạcAmiang, silicVai trò của ô nhiễm không khíNhiễm virus:các u nhú ở thanh – khí phế uản có liên quan tói nhiễm virus papiloma. Loại u này đôi khi chuyển thành K phổi typp biểu mô, biểu bì. Ngoài ra còn có liên quan đến virus Epstein BarrXơ hóa ở phổi. người ta cho rằn tổ chức xơ làm tắc nghẽn bạch huyết, do đó làm tăng nồng độ tại chỗ của các chất gây KYếu tố di truyềnNhiễm HIV3. Phá hiện K phổi bằng sang lọcKhi số lượng tế bào K từ 10 6 trở xuống (tương đương khối u < 1 cm) thì chưa có triệu chứng lâm sang. Khi có triệu chứng thì đã hoàn tất ¾ chặng đườngChụp XQ, CT, PETTìm tế bào K trong đờm4. Qúa trình sinh ung thư4.1. Cơ chế phân tử bệnhSự phát sinh, phát triển UTP diễn ra qua nhiều giai đoạn dưới tác độngcủa các yếu tố nguy cơ, sự đáp ứng của gen và quá trình tích lũy đột biến xảyra trên các gen gây ung thư và gen áp chế ung thư, hậu quả là làm mất cânbằng của hai hệ thống gen nàyTiếp xúc với các tác nhân sinh khối u: Việc tiếp xúc với các yếu tố sinh khối u (trong môi trường và do nghề nghiệp) cùng với tính nhạy cảm về di truyền với các yếu tố này của người bệnh đều làm tăng nguy cơ phát sinh UTP của người đó. Các hydrocacbon đa vòng nhân thơm và nitrosamines gây tổn thương DNA ở mô; benzoApyrine kích hoạt một số con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào như AKT cũng như làm tăng tần suất đột biến ở gen p53 và các gen ức chế khối u khác Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp phổ biến nhất của UTP là phơi nhiễm amiăng. Bên cạnh đó, nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% các trường hợpUTP, trong khi ô nhiễm không khí đóng vai trò chính trong khoảng 12% trườnghợp Ngoài ra, việc người bệnh đã có tiền căn bệnh phổi trước đó như bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát hoặc lao phổi cũng làm tăng tỷ lệphát sinh UTP. Nguyên nhân có thể do những tổn thương gây độc tế bào tái diễntrong thời gian dài sẽ phá vỡ sự cân bằng di truyền trong tế bào.Tính nhạy cảm di truyền: Trong những năm gần đây, các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại đã giúp khám phá ra tình trạng khuếch đại các gen sinh khối u và bất hoạt của các gen kiềm hãm khối u trong bệnh sinh UTPKTBN.Phát hiện được xem là quan trọng nhất là những đột biến liên quan đếnhọ gen sinh khối u RAS. Các gen này mã hóa cho một loại protein nằm ở mặttrong của màng tế bào, có hoạt tính GTPase tham gia con đường dẫn truyềntín hiệu nội bào. Sau đột biến gen RAS, biến đổi di truyền quan trọng khác trong bệnhUTP là đột biến gen EGFR, gây rối loạn trong con đường dẫn truyền tín hiệuthông qua thụ thể yếu tố phát triển biểu bì EGFR. Trong các tế bào ung thư,hoạt tính tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi đột biến gen EGFR, tăngsố lượng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá mức protein EGFR Biến đổi di truyền tiếp theo là rối loạn hoạt hóa BRAF. Protein BRAFvới hoạt tính serinethreonine kinase tiếp nối con đường tín hiệu của KRAStrong tế bào. Sự phosphoryl hóa BRAF hoạt hóa các gen MEK1 và MEK2thúc đẩy phân bào và làm tăng khả năng sống sót của tế bào UT 6. Phân loại mô bệnhPhân loại mô bệnh theo WHO 20011.Ung thư biểu mô biểu bì (carcinoma epidermoid):Dạng nhúTế bào sangTế bào nhỏ Dạng tế bào đáy 2.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)Dạng tuyến nangDạng tuyến nhúUng thư tiểu phế quản phế nangUng thư tuyến đặc chế nhầyBiểu mô tuyến với các typ hỗn hợpCác biến thể: tuyến phôi thai biệt hóa cao, tuyến nhầy, tuyến nang, biểu mô tuyến tế bào sángUng thư tế bào nhỏ hỗn hợp3.Ung thư tế bào lớn (large cell carcinoma)Typ biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớnBiểu mô tế bào đáyDạng lympho biểu môTế bào sangBiểu mô té bào lớn dạng cơ vân4.Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma)5.Ung thư biểu mô tuyến – vảy: là loại ung thư có các thành phần của ung thư biểu mô tuyến và K biểu bì6.Ung thư biểu mô đa hình thái:Ung thư biểu mô tế bào hình thoi hay tế bào khổng lồUng thư biểu mô sarcomU nguyên bào7.U carcinoid: gồm điển hình và không điển hìnhUng thư biểu mô tuyến phế quảnUng thư biểu mo dạng biểu bì nhầyUng thư biểu mô dạng tuyến nang9. Ung thư biểu mô không xếp loạiViệc định typ trong chẩn đoán tế bào có thể thực hiện dựa trên 5 đặc điểm cơ bản: sắp xếp tế bào, đặc điểm bào tương, đặc điểm của nhân tế bào, đặc điểm của chất nhiễm sắc và hạt nhân7. Đặc điểm lâm sang, hình thái cơ bản của 4 typ ung thư phổi chủ yếu7.1 ung thư biểu mô biểu bìLâm sang:Là loại hay gặp nhất: 4045%Thường khu trú ở các phế quản lớn, trung tâmGặp nhiều ở nam giới, liên quan đến hút thuốc láHội chứng tăng Canxi máu ác tínhXn đờm thường có thể gặp tb ác tính. Hình tháiThường tạo thành những lớp, có cầu nối giữa các tế bào, có thể thấy sừng hóa và cầu sừngVi thể: còn giữ được dáng dấp cấu trúc của biểu môở khối u kém biệt hóa: các tb đứng rời rạc, không còn giữ được cấu trúc biểu mô của chúng nữa. 7.2 Ung thư biểu mô tuyếnLâm sang:Chiếm tỉ lệ 25 30%Thường khu trú ở ngoại vi, ít liên quan tới thuốc láThường gặp ở nữ giớiGặp ở bn trẻ tuổi hơn so với ung thư biểu bì (~ 40 tuổi))Hình thái:Khối u thường có nhiều cấu trúc xơKích thước tế bào tương đối lớnBào tương bắt cả mầu kiềm và acid hoặc màu xanhNhân tế bào có nhiều hạt nhânHoạt tính phân bào rất thay đổiUng thư tiểu phế quản – phế nang là 1 phân typ của ung thư biểu mô tuyến, tỉ lệ gặp dưới 5%7.3Ung thư biểu mô tế bào lớn: Lâm sang:Chiếm 10%Có thể ở trung tâm hoặc ngoại viHình thái:Tế bào kích thước tương đối lớn 3050 microm, tập trung thành đám và hay có hoại tử trung tâmBào tương lớn, bắt màu xanh hoặc màu acid nhạtNhân nằm ở trung tâm, có nhiều hạt nhân, không thấy cấu trúc dạng tuyến hoặc hiện tượng sừng hóa7.4 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ:Lâm sang:Tỷ lệ 2025%Liên quan nhiều nhất tới hút thuốc láTính chất xâm lấn mạnhTiên lượng xấu nhấtHay găp hội chứng cận u nội tiết chuyển hóa : hội chúng cushing, hội chứng tăng tiết ACTH lạc chỗ. 7.5 Phân loại khối u thần kinh nội tiết ở phổiBiểu mô phế quản ở người và 1 số loài động vật có tế bào thần kinh nội tiết. những biến đổi bệnh lý của tế bào thần kinh nội tiết gồm: quá sản, loạn sản và hình thành khối u, xuất hiện hiện tượng sản xuất hormone lạc chỗ. Phân loại các khối u thần kinh nội tiết:U carcinoidUng thư tế bào thần inh nội tiết biệt hóa caoUng thư tb thần kinh nội tiết typ tb trung gianUng thư tb thần kinh nội tiết typ tb nhỏ.Chương 2CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO MÔ BỆNH UNG THƯ PHỔI1. Các kỹ thuật nội soi, sinh thiết khối u1.1 Nội soi phế quảnHình ảnh nội soi phế quản trong K phổi gồm:U sùi trong long phế quảnThâm nhiễm niêm mạc phế quản: vùng niêm mạc dày, sần mất độ bong tự nhiênChit hẹp khẩu kính phế quảnXung huyết niêm mạc, chảy máu từ các tổn thươngHình ảnh phế quản bị chèn ép từ bên ngoài vàoThuật ngữ ung thư phổi trung tâm dung để chỉ khối u nguyên phát ở phế quản lớn, quan sát thấy trong khi soi phế quảnSoi phê quản có vai trò rất lớn trong việc xác định giai đoạn TNM. Nếu tổn thương đã xác định bằng mô bệnh học có vị trí ở khí quản, carina hoặc ở phế quản gốc (trong khoảng cách 2cm tính từ carina), tức là bệnh đã ở giai đoạn IIIb, không còn khả năng phẫu thuật. nếu tổn thương ở phế quản gốc nhưng cách carina > 2 cm hoặc ở phế quản thùy thì bệnh ở giai đoạn IIIa và còn khả năng phẫu thuật1.2 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua soi phế quảnQua soi pq bằng ống soi mềm có thể:Sinh thiết niêm mạc phế quảnSinh thiết xuyên thành phế quản khí quản: chỉ định cho khối u ngoại vi và được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sángSinh thiết hút bằng kim xuyên qua khí quản – phế quản (kim 18G)Chải phế quản, rửa phế quản: áp dụng cho những tổn thương nhìn thấy được ở pq gốc, pq thùy và phân thùyRửa phế quản và rửa phế quản – phế nang: tiến hành ở ung thư ngoại vi1.2 Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏSinh thiết mùDưới hương dẫn CT1.3 Sinh thiết phổi cắt2. Các kĩ thuật xâm nhập đánh giá sự lan rộng của ung thư trong lồng ngực2.1 Quy luật di căn hạch trung thất trong ung thư phổiKhối u ở thùy trên phổi phải di căn đến các hạch PQ thùy trên P cũng như các hạch ở vùng giữa của PQ gốc phảiKhối u ở thùy giữa phổi phải di căn tới các hạch ở cạnh phế quản thùy giữa nằm gần với “ khoang bạch huyết của borrie”Khối u ở thùy dưới phổi phải vừa di căn tới hạch cạnh phế quản, vừa di căn tới các hạch ở dây chằng phổi và khoang borrieCác khối u nội phế quản ở lỗ phế quản thùy giữa và thùy dưới p thường di căn tới khoang bạch huyết borrieKhối u ở thùy trên trái di căn tới các hạch phế quản thùy trên T và các hạch ở cạnh pq phân thùy đỉnh và phân thùy nền của thùy dưới TUng thư thùy dưới T di căn đến cách hạch cạnh thùy dưới T và các hạch cạnh PQ thùy trên T14 nhóm hạch trung thấtX. Hạch thượng đòn2.2 Các kĩ thuật xâm nhập chẩn đoán di căn hạch rốn phổi, hạch trung thấtCó thể sử dụng: sinh thiết hút kim nhở qua thành ngực , sinh thiết hút bằng kim xuyên qua phế quản hoặc khí quản khi soi, sinh thiết qua soi trung thấtSinh thiết Daniel: là kỹ thuật sinh thiết hạch lympho vùng trên cơ bậc thang, xuất phát từ lý thuyết bạch huyết từ phổi phải và thùy trên T được dẫn lưu tới các hạch lympho vùng thượng đòn P; từ thùy dưới phổi trái được dẫn lưu tới các hạch thượng đòn TSoi trung thất: có hai phương pháp là soi trung thất qua đường rạch trên xương ức hoặc đường rạch cạnh xương ức bên trái2.3 Nội soi màng phổi:Đã xác định 10 hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch mp ác tính: mảng sùi, hình vệt nến, u sùi, u dạng nốt, u dạng tròn nhẵn, u hình núm vú Tổn thương ác tính ở màng phổi chủ yếu ở phía dưới và sauChỉ định:Soi chẩn đoán:Tràn dịch mp nhưng sinh thiết mù âm tínhLâm sang và xn dịch mp, sinh thiết mù xác định TD ác tính nhưng chưa xác định rõ u nguyên phátNhằm sinh thiết tổn thương phổi ngoại vi chưa loại trừ k phổi thay thế cho mở lồng ngực thăm dòSoi điều trị:Bơm hóa chất gây dínhCắt các di căn trước khi gây dính2.4 Sinh thiết màng phổi bằng kim qua thành ngực3. Các dấu ấn ung thưCó giá trị định hướng chẩn đoán, chẩn đoán

Ung thư phổi

Chương 1

1 Định nghĩa

Ung thư phổi nguyên phát hay ng thư phế quản được đung đồng nghĩa

 K phế quản là một khối u ác tính phát triển từ tế bào biểu mô phế quản, tiểuphế quản tận – phế nang hoặc từ các tuyến phế quản[1]

2 Các yếu tố căn nguyên

 Nghiện thuốc lá có thể gây K do:

 Tổn thương hệ thống vận chuyển nhung mao nhầy nên các hạt khói thuốc láchưa các chất gây K có thể vào tận phế nang

 Làm tăng số lượng đại thực bào phế nang và chính các ĐTB này lại thực bàocác hạt khói có các chất gây K ĐTB còn tiết ra các chất phá hủy phổi, đó là 1dạng hoạt tính thúc đẩy khối u phát triển

2.2 Các yếu tố khác

Các tác nhân này chủ yếu là yếu tố độc hại nghề nghiệp

 Các chất phóng xạ ion hóa

 Các kim loại, oxyd và hợp chất của kim loại

 Vai trò của ô nhiễm không khí

 Nhiễm virus:các u nhú ở thanh – khí phế uản có liên quan tói nhiễm viruspapiloma Loại u này đôi khi chuyển thành K phổi typp biểu mô, biểu bì Ngoài racòn có liên quan đến virus Epstein Barr

 Xơ hóa ở phổi người ta cho rằn tổ chức xơ làm tắc nghẽn bạch huyết, do đólàm tăng nồng độ tại chỗ của các chất gây K

 Yếu tố di truyền

 Nhiễm HIV

3 Phá hiện K phổi bằng sang lọc

Khi số lượng tế bào K từ 10 6 trở xuống (tương đương khối u < 1 cm) thìchưa có triệu chứng lâm sang Khi có triệu chứng thì đã hoàn tất ¾ chặng đường

 Chụp XQ, CT, PET

 Tìm tế bào K trong đờm

4 Qúa trình sinh ung thư

4.1 Cơ chế phân tử bệnh

Sự phát sinh, phát triển UTP diễn ra qua nhiều giai đoạn dưới tác động

của các yếu tố nguy cơ, sự đáp ứng của gen và quá trình tích lũy đột biến xảy

ra trên các gen gây ung thư và gen áp chế ung thư, hậu quả là làm mất cân

bằng của hai hệ thống gen này

 Tiếp xúc với các tác nhân sinh khối u:

 Việc tiếp xúc với các yếu tố sinh khối u (trong môi trường và do nghề

nghiệp) cùng với tính nhạy cảm về di truyền với các yếu tố này của người bệnh

đều làm tăng nguy cơ phát sinh UTP của người đó Các hydrocacbon đa vòng

nhân thơm và nitrosamines gây tổn thương DNA ở mô; benzo-A-pyrine kích hoạt

một số con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào như AKT cũng như làm tăng tần suất đột biến ở gen p53 và các gen ức chế khối u khác

 Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp phổ biến nhất của UTP là phơi nhiễm ăng

a-mi- Bên cạnh đó, nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% các trường hợpUTP, trong khi ô nhiễm không khí đóng vai trò chính trong khoảng 1-2% trườnghợp

 Ngoài ra, việc người bệnh đã có tiền căn bệnh phổi trước đó như bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát hoặc lao phổi cũng làm tăng tỷ lệphát sinh UTP Nguyên nhân có thể do những tổn thương gây độc tế bào tái diễntrong thời gian dài sẽ phá vỡ sự cân bằng di truyền trong tế bào

 Tính nhạy cảm di truyền: Trong những năm gần đây, các kỹ thuật sinh học

phân tử hiện đại đã giúp khám phá ra tình trạng khuếch đại các gen sinh khối u và bất hoạt của các gen kiềm hãm khối u trong bệnh sinh UTPKTBN

 Phát hiện được xem là quan trọng nhất là những đột biến liên quan đến

họ gen sinh khối u RAS Các gen này mã hóa cho một loại protein nằm ở mặttrong của màng tế bào, có hoạt tính GTPase tham gia con đường dẫn truyền

tín hiệu nội bào

 Sau đột biến gen RAS, biến đổi di truyền quan trọng khác trong bệnh

UTP là đột biến gen EGFR, gây rối loạn trong con đường dẫn truyền tín hiệuthông qua thụ thể yếu tố phát triển biểu bì EGFR Trong các tế bào ung thư,

hoạt tính tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi đột biến gen EGFR, tăng

số lượng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá mức protein EGFR

 Biến đổi di truyền tiếp theo là rối loạn hoạt hóa BRAF Protein BRAF

với hoạt tính serine/threonine kinase tiếp nối con đường tín hiệu của KRAS

trong tế bào Sự phosphoryl hóa BRAF hoạt hóa các gen MEK1 và MEK2

thúc đẩy phân bào và làm tăng khả năng sống sót của tế bào UT

6 Phân loại mô bệnh

Phân loại mô bệnh theo WHO 2001

1 Ung thư biểu mô biểu bì (carcinoma epidermoid):

 Ung thư tiểu phế quản- phế nang

 Ung thư tuyến đặc chế nhầy

 Biểu mô tuyến với các typ hỗn hợp

 Các biến thể: tuyến phôi thai biệt hóa cao, tuyến nhầy, tuyến nang, biểu môtuyến tế bào sáng

 Ung thư tế bào nhỏ hỗn hợp

3 Ung thư tế bào lớn (large cell carcinoma)

 Typ biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn

 Biểu mô tế bào đáy

 Dạng lympho biểu mô

 Tế bào sang

 Biểu mô té bào lớn dạng cơ vân

4 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma)

5 Ung thư biểu mô tuyến – vảy: là loại ung thư có các thành phần của ung thưbiểu mô tuyến và K biểu bì

6 Ung thư biểu mô đa hình thái:

 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi hay tế bào khổng lồ

 Ung thư biểu mô sarcom

 U nguyên bào

7 U carcinoid: gồm điển hình và không điển hình

 Ung thư biểu mô tuyến- phế quản

 Ung thư biểu mo dạng biểu bì nhầy

 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

9 Ung thư biểu mô không xếp loại

Việc định typ trong chẩn đoán tế bào có thể thực hiện dựa trên 5 đặc điểm cơbản: sắp xếp tế bào, đặc điểm bào tương, đặc điểm của nhân tế bào, đặc điểmcủa chất nhiễm sắc và hạt nhân

7 Đặc điểm lâm sang, hình thái cơ bản của 4 typ ung thư phổi chủ yếu

7.1 ung thư biểu mô biểu bì

 Lâm sang:

 Là loại hay gặp nhất: 40-45%

 Thường khu trú ở các phế quản lớn, trung tâm

 Gặp nhiều ở nam giới, liên quan đến hút thuốc lá

 Hội chứng tăng Canxi máu ác tính

 ở khối u kém biệt hóa: các tb đứng rời rạc, không còn giữ được cấu trúc biểu

mô của chúng nữa

7.2 Ung thư biểu mô tuyến

 Khối u thường có nhiều cấu trúc xơ

 Kích thước tế bào tương đối lớn

 Bào tương bắt cả mầu kiềm và acid hoặc màu xanh

 Nhân tế bào có nhiều hạt nhân

 Hoạt tính phân bào rất thay đổi

 Ung thư tiểu phế quản – phế nang là 1 phân typ của ung thư biểu mô tuyến,

 Tế bào kích thước tương đối lớn 30-50 microm, tập trung thành đám và hay

có hoại tử trung tâm

 Bào tương lớn, bắt màu xanh hoặc màu acid nhạt

 Nhân nằm ở trung tâm, có nhiều hạt nhân, không thấy cấu trúc dạng tuyếnhoặc hiện tượng sừng hóa

7.4 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ:

 Lâm sang:

 Tỷ lệ 20-25%

 Liên quan nhiều nhất tới hút thuốc lá

 Tính chất xâm lấn mạnh

 Tiên lượng xấu nhất

 Hay găp hội chứng cận u nội tiết chuyển hóa : hội chúng cushing, hội chứngtăng tiết ACTH lạc chỗ

7.5 Phân loại khối u thần kinh nội tiết ở phổi

Biểu mô phế quản ở người và 1 số loài động vật có tế bào thần kinh nội tiết.những biến đổi bệnh lý của tế bào thần kinh nội tiết gồm: quá sản, loạn sản và hìnhthành khối u, xuất hiện hiện tượng sản xuất hormone lạc chỗ Phân loại các khối uthần kinh nội tiết:

 U carcinoid

 Ung thư tế bào thần inh nội tiết biệt hóa cao

 Ung thư tb thần kinh nội tiết typ tb trung gian

 Ung thư tb thần kinh nội tiết typ tb nhỏ

Chương 2CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO

MÔ BỆNH UNG THƯ PHỔI

1 Các kỹ thuật nội soi, sinh thiết khối u

1.1 Nội soi phế quản

 Hình ảnh nội soi phế quản trong K phổi gồm:

 U sùi trong long phế quản

 Thâm nhiễm niêm mạc phế quản: vùng niêm mạc dày, sần mất độ bong tựnhiên

 Chit hẹp khẩu kính phế quản

 Xung huyết niêm mạc, chảy máu từ các tổn thương

 Hình ảnh phế quản bị chèn ép từ bên ngoài vào

Thuật ngữ ung thư phổi trung tâm dung để chỉ khối u nguyên phát ở phế quảnlớn, quan sát thấy trong khi soi phế quản

Soi phê quản có vai trò rất lớn trong việc xác định giai đoạn TNM Nếu tổnthương đã xác định bằng mô bệnh học có vị trí ở khí quản, carina hoặc ở phếquản gốc (trong khoảng cách 2cm tính từ carina), tức là bệnh đã ở giai đoạnIIIb, không còn khả năng phẫu thuật nếu tổn thương ở phế quản gốc nhưngcách carina > 2 cm hoặc ở phế quản thùy thì bệnh ở giai đoạn IIIa và còn khảnăng phẫu thuật

1.2 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua soi phế quản

Qua soi pq bằng ống soi mềm có thể:

 Sinh thiết niêm mạc phế quản

 Sinh thiết xuyên thành phế quản- khí quản: chỉ định cho khối u ngoại vi vàđược tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sáng

 Sinh thiết hút bằng kim xuyên qua khí quản – phế quản (kim 18G)

 Chải phế quản, rửa phế quản: áp dụng cho những tổn thương nhìn thấy được

ở pq gốc, pq thùy và phân thùy

 Rửa phế quản và rửa phế quản – phế nang: tiến hành ở ung thư ngoại vi1.2 Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ

 Sinh thiết mù

 Dưới hương dẫn CT

1.3 Sinh thiết phổi cắt

2 Các kĩ thuật xâm nhập đánh giá sự lan rộng của ung thư trong lồng ngực 2.1 Quy luật di căn hạch trung thất trong ung thư phổi

 Khối u ở thùy trên phổi phải di căn đến các hạch PQ thùy trên P cũng nhưcác hạch ở vùng giữa của PQ gốc phải

 Khối u ở thùy giữa phổi phải di căn tới các hạch ở cạnh phế quản thùy giữanằm gần với “ khoang bạch huyết của borrie”

 Khối u ở thùy dưới phổi phải vừa di căn tới hạch cạnh phế quản, vừa di căntới các hạch ở dây chằng phổi và khoang borrie

 Các khối u nội phế quản ở lỗ phế quản thùy giữa và thùy dưới p thường dicăn tới khoang bạch huyết borrie

 Khối u ở thùy trên trái di căn tới các hạch phế quản thùy trên T và các hạch

ở cạnh pq phân thùy đỉnh và phân thùy nền của thùy dưới T

 Ung thư thùy dưới T di căn đến cách hạch cạnh thùy dưới T và các hạchcạnh PQ thùy trên T

14 nhóm hạch trung thất

X Hạch thượng đòn

2.2 Các kĩ thuật xâm nhập chẩn đoán di căn hạch rốn phổi, hạch trung thất

Có thể sử dụng: sinh thiết hút kim nhở qua thành ngực , sinh thiết hút bằngkim xuyên qua phế quản hoặc khí quản khi soi, sinh thiết qua soi trung thất

Sinh thiết Daniel: là kỹ thuật sinh thiết hạch lympho vùng trên cơ bậc thang,xuất phát từ lý thuyết bạch huyết từ phổi phải và thùy trên T được dẫn lưu tới cáchạch lympho vùng thượng đòn P; từ thùy dưới phổi trái được dẫn lưu tới các hạchthượng đòn T

Soi trung thất: có hai phương pháp là soi trung thất qua đường rạch trênxương ức hoặc đường rạch cạnh xương ức bên trái

2.3 Nội soi màng phổi:

Đã xác định 10 hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch mp ác tính: mảngsùi, hình vệt nến, u sùi, u dạng nốt, u dạng tròn nhẵn, u hình núm vú

Tổn thương ác tính ở màng phổi chủ yếu ở phía dưới và sau

Chỉ định:

 Soi chẩn đoán:

 Tràn dịch mp nhưng sinh thiết mù âm tính

 Lâm sang và xn dịch mp, sinh thiết mù xác định TD ác tính nhưng chưa xácđịnh rõ u nguyên phát

 Nhằm sinh thiết tổn thương phổi ngoại vi chưa loại trừ k phổi thay thế cho

mở lồng ngực thăm dò

 Soi điều trị:

 Bơm hóa chất gây dính

 Cắt các di căn trước khi gây dính

2.4 Sinh thiết màng phổi bằng kim qua thành ngực

3 Các dấu ấn ung thư

Có giá trị định hướng chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán phân typung thư phổi

 CEA: carcinoembryonic antigen CEA bình thường được sản xuất bởi tế bàoniêm mạc dạ dày, ruột của thai nhi Tăng thường gặp trong ung thư đại tràng, vú,phổi (ung thư tế bào tuyến)

 CYFRA 21-1(CYFRA21-1 (protein cytokeratin 19), SCC (Squamous CellCarcinoma): ung thư tế bào vảy

 ProGRP, NSE: UTPTBN

Trong đó cyfra 21-1 dường như là dấu ấn tiên lượng tốt nhất các dấu ấn còn cóvai trò quan trọng trong theo dõi đánh giá kết quả điều trị Sau phẫu thuật, cácdấu ấn giảm dần, phụ thuộc vào thời gian bán thải và số lượng tế bào ugn thưcòn sót lại

Chương 3 Giai đoạn bệnh ung thư phổi theo TNM

1 Đại cương về TNM

Mountain, Carr và Anderson đã xây dựng TNM của K phổi năm 1954 Phânloại quốc tế năm 1986 là sự thống nhất giữa các phân loại của hiệp hội uốc tế kiểmsoát bệnh ung thư và ủy ban phối hợp của Hoa kỳ về bệnh ung thư và nhóm nghiêncứu về ung thư phổi của Hoa Kỳ

Phân loại TNM của AJCC lần thứ 6 (2002) khắc phục hạn chế của phân loại

1986 là chưa xác định cụ thể các yếu tố T (xâm lấn thành ngực, nhiều khối u), yếu

tố N (vị trí cụ thể), M (tổn thương di căn thùy phổi khác)

Hiện nay, một số trung tâm phẫu thuật đã sử dụn bảng phân loại của AJCC

7, phân loại chi tiết hơn về u nguyên phát và xác định thời gian sống them

Đối với K phổi tế bào nhỏ, tiên lượng của bệnh không phụ thuộc vào các yếu

tố phân loại TNM; thời gian sống thêm không khác biệt giữa các giai đoạn I, II, vàIII Đối với K tế bào nhỏ người ta sử dụng phân loại 2 giai đoạn của nhóm quản lýbệnh phổi các cựu chiến binh hoa kỳ

 Giai đoạn khu trú: khu trú ở 1 bên lồng ngực, có thể di căn vào các hạchbạch huyết khu vực cùng bên (hạch rốn phổi, hạch trung thất , hạch thượng đòn)

 Giai đoạn lan rộng: vượt quá phạm vi nói trên; di căn tói những hạch ở xa,các cơ quan (não, gan, xương, các tạng ổ bụng, mô mềm)

Như vậy, tràn dịch MP, tổn thương dây TK quặt ngược là giai đoạn khu trú

Chương 4Đặc điểm lâm sang của K phổi

Triệu chứng lâm sang của K phổi ở thời điểm chẩn đoán phụ thuộc vào vị tríkhối u nguyên phát, vị trí của di căn xa, mức độ xâm lấn vào hạch và cac cấutrúc khác trong lồng ngực, hội chúng cận u triệu chứng lâm sang được chia ralàm 3 nhóm chính:

 Thường do ung thư tế bào nhỏ và ung thư biểu bì gây ra

 Nếu tắc nghẽn ở phía trên chỗ hợp lưu của TMC trên với tĩnh mạch Azigosthì triệu chứng gồm:phù mặt, cổ, cánh tay, tĩnh mạch cổ nổi căng, giãn mao mạch

 Khan tiếng là triệu chưng hay gặp

 Dây bên trái hay bị tổn thương hơn vì chiều dài trong lồng ngực lớn hơn bênp; mặt khác dây quặt ngược trái đi vòng qua đmc ngang mức carina, trong khi dâyquặt ngược P chạy đè lên ĐM dưới đòn ở nền cổ

* Hội chứng Claude Bernard – Horner

 Khối u ở cực trên đỉnh phổi đè ép, xâm lấn vào than hoặc đám rối giao cảm

cổ VI và ngực I: giãn đồng tử bên tổn thương, tăng tiết mồ hôi nưa mặt nửa lồngngực và tay bên tổn thương

* Tổn thương thực quản: nuốt nghẹn

* Tổn thương thần kinh hoành

* Tổn thương màng ngoài tim và cơ tim

* Khối u ở cực trên đỉnh phổi (Pancoast – Tobias)

 Khối u nằm ở vị trí cực trên đỉnh phổi: có thể gây hội chứng tĩnh mạch chủtrên, tổn thương tk hoành, quặt ngược, chèn ép hạch giao cảm cổ gây hội chứngClaude bernard horner

* Tràn dịch màng phổi

 Cơ chế tràn dịch ác tính trực tiếp:

 Tăng tính thấm thành mạch do di căn vào màng phổi

 Tắc nghẽn bạch huyets màng phổi do di căn vào màng phổi

 Di căn vào hạch trung thất àm giảm sự dẫn lưu bạch huyết của màng phổi

 Vỡ ống ngực gây dưỡng chấp lồng ngực

 Cơ chế gián tiếp

 Giảm protein máu

 Viêm phổi dưới chỗ chít hẹp

 Tắc ĐMP

 Do điều trị tia

* Tổn thương thành ngực: là dấu hiệu tiên lượng xấu vì bn suy xụp nhanh

2 Triệu chứng toàn thân

2.1 Triệu chứng không đặc hiệu

Các tác giả Hoa Kỳ đánh giá tình trạng toàn than của bệnh nhân K phổi dựa vàothang điểm Karnofsky hoặc giai đoạn Zubrod

Giai đoạn zubrod Thang điểm Karnofsky Tiêu chuẩn đánh giá

Những bệnh nhân ở giai đoạn 0-1-2 có tiên lượng tốt hơn và thuận lợi hơn cho điềutrị

Bảng điểm karnofsky

100 Bình thường, không phàn nàn, không biểu hiện bệnh

90 Hoạt động bình thường, triệu chứng nhẹ về bệnh

80 Hoạt động bình thường nhưng phải cố gắng, có một vài dấu

hiệu bệnh

70 Tự chăm sóc bản thân, không thể hoạt động bình thường được

hoặc làm việc

60 Đòi hỏi sự trợ giúp thường xuyên nhưng vẫn có thê tự chăm

sóc những nhu cầu cá nhân

50 Cần giúp đỡ nhiều và chăm sóc y tế thường xuyên

40 Mất khả năng hoạt động,càn sự chăm sóc đặc biệt

30 Mất hoàn toàn hoạt động, nằm viện mặc dù chưa chết

20 Rất yếu, nằm viện là cần thiết

10 Hấp hối

 Cơ chế tự miễn:cơ thể sản xuất các tự KT chống lại các KN của khối u ,nhưng các tự KT này cũng gây tổn thương các mô, tổ chức bình thường của cơthể

 Cơ chế chưa rõ

2.2.2 Biểu hiện

 Hội chứng thần kinh cận u: thuộc nhóm bệnh tự miễn

 Bệnh thần kinh ngoại vi: thường gặp yếu cơ, rối loạn cảm giác

 Thoái hóa vỏ não

 Bệnh lý của não: rối loạn nhân cách

 Viêm đa cơ

 Bệnh thần kinh thực vật

 Hội chứng nhược cơ Eaton – lambert: nhược cơ, yếu chi xuất hiện trướcnhưng sức cơ phục hồi nhanh sau vận động chủ động (do thiếu hụt chất dẫn truyềnACH)

Điều trị hội chứng thần kinh cân u: dung thuốc ức ché miễn dịch, lọc huyếttương loại trừ kháng thể lưu hành

 Hội chứng khớp cận u: căn nguyên chưa rõ, nhưng oestrogen, hormone phát triển và 1 số chất trung gian dẫn truyền thần kinh được coi là nguyên nhân Chủ yếu gặp ở typ biểu mô tuyến Hội chứng Piere marie (tăng tiết GH)

 Đầu ngón tay và ngón chân hình dùi trống.

 Các đàu chi dưới và chi trên to lên dõ nhất vùng cổ tay và cổ chân giống nhưchân voi

 Tăng sinh màng xương ở xương đùi, chủ yếu ở các xương dài, đôi khi gặp cả

ở xương bàn tay, bàn chân

 Đau các khớp lớn ở chi như các khớp cổ tay, cổ chân, khớp khuỷu, khớp gốikèm theo xưng khớp từng đợt

 Rối loạn thần kinh giao cảm như da nóng, tiết nhiều mồ hôi…

 Hội chứng viêm da cơ,viêm đa cơ cận u

 Hội chứng huyết học cận u:

 Dòng hồng cầu: thường thiếu máu đẳng sắc

 Dòng bạch cầu: có thể tăng máu ngoại vi

 Dòng tiểu cầu có thể tăng hoặc giảm

 Hội chứng rôi loạn đông, chảy máu cận u hay gặp nhất là hội chứngTrousseu – nghẽn tĩnh mạch hoặc động mạch

 Hội chứng gan, thận cận u

 Một số hội chứng nội tiết cận u:

 Hội chứng tiết hormone cận giáp lạc chỗ Thường gặp trong ung thư biểu môdạng vảy, gây tăng calci máu

 Hội chứng tiết hormone chống lợi niệu lạc chỗ