THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ I.ĐỊNH NGHĨA: Sự trồi của đĩa đệm vào ống sống hay lỗ liên hợp gây bệnh lý chèn ép tủy sống myelopathy hoặc rễ thần kinh radiculopathy.. Lâm sàng: biểu hiệ
Trang 1THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ I.ĐỊNH NGHĨA:
Sự trồi của đĩa đệm vào ống sống hay lỗ liên hợp gây bệnh lý chèn ép tủy
sống (myelopathy) hoặc rễ thần kinh (radiculopathy) 90% xảy ra ở tầng C5-6 và
C6-7
II.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
4 Lâm sàng: biểu hiện hai hội chứng: hội chứng chèn ép rễ (radiculopathy) và
hội chứng chèn ép tủy (myelopathy)
1.1.Hội chứng chèn ép rễ (radiculopathy) với các đặc điểm:
- Hạn chế vận động cổ do đau và đau tăng lên khi ngữa cổ
- Đau lan xuống tay theo vùng phân bố của rễ thần kinh bị chèn ép (bảng bên dưới)
- Yếu cơ và giảm phản xạ gân cơ theo vùng chi phối của rễ thần kinh bị chèn
ép
- Nâng cao cánh tay có thể làm giảm đau
- Bệnh lý rễ thần kinh C6bên trái (do thoát vị đĩa đệm cổ C5-6) đôi khi có biểu hiện đau như nhồi máu cơ tim Rễ thần kinh C8 và T1 có thể gây hội chứng Horner
bán phần
- Bệnh cảnh điển hình của thoát vị đĩa đệm cổ là triệu chứng biểu hiện gây
đánh thức bệnh nhân vào buổi sáng, mà không kèm yếu tố chấn thương hay stress
Bảng : Hội chứng đĩa đệm cổ
Đĩa đệm cổ
Rễ thần kinh
Giảm phản xạ Cơ ngực lớn hội
chứng cơ delta Cơ nhị đầu và cơ cánh tay quay
Cơ tam đầu Các ngón
tay Yếu cơ Delta Gấp cẳng tay Duỗi cẳng tay
(bàn tay rủ) Cơ nội tại bàn tay
Dị cảm và
giảm cảm giác Vùng vai Phía trên cẳng tay, ngón cái,
bên quay cẳng tay
Ngón 2, 3 và đầu ngón các ngón
Ngón 4, 5
Dấu hiệu khác
Các biểu hiện bên dưới khi phát hiện có thì đặc hiệu nhưng không nhạy cảm
để phát hiện dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh cổ
1- Dấu Spurling : đau lan theo rễ xuất hiện khi người khám đè tay lên vùng
đính trong khi đầu nghiêng về bên đau (đôi khi yêu cầu bệnh nhân ngửa cổ) Do gây hẹp lỗ liên hợp và làm cho đĩa đệm phồng thêm Tương tự như dấu Lasègue trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Trang 22- Kéo dãn cột sống cổ : kéo dọc trục với trọng lượng 10-15kg khi bệnh
nhân có triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh với tư thế nằm ngửa (kéo qua hàm dưới và
chẩm), các triệu chứng rễ thần kinh giảm hay mất
3- Nghiệm pháp dạng vai : bệnh nhân ngồi, nghiêng đầu về phía bên lành
và hạ vai bên đau thì triệu chứng rễ thần kinh giảm hay mất
1.2 Hội chứng chèn ép tủy gây bệnh lý tủy cổ (myelopathy)
Vận động
Biểu hiện yếu và co cứng cơ bàn tay Các động tác tinh tế trở nên vụng về
(viết, cài nút áo )
Thường gặp là yếu nhóm cơ gốc chi ở chi dưới (yếu cơ thắt lưng – chậu gặp 54% trường hợp) và co cứng chân
Cảm giác
Rối loạn cảm giác ít gặp hơn và khi xuất hiện thì không phân bố theo rễ Có thể mất cảm giác kiểu đi găng ở bàn tay
Chi dưới thường mất cảm giác rung (80%) và đôi khi có giảm cảm giác kim châm (9%) (thường khu trú dưới mắc cá) Chèn ép bó gai-tiểu não gây khó khăn khi chạy
Ph ản xạ
Ở 72 – 87% trường hợp có tăng cảm giác ở tầng dưới tổn thương Dấu Clonus hay Babinski hay gặp Phản xạ quay đảo ngược : gấp các ngón tay gây ra đáp ứng, từ
đó suy ra phản xạ cánh tay quay, được gọi là hình ảnh bệnh lý của bệnh lý tủy cổ do thoái hóa
Cơ vòng
Rối loạn cơ vòng bàng quang hay gặp (tiểu gấp), rối loạn cơ vòng hậu môn hiếm gặp
5 C ận lâm sàng
Trình tự thực hiện xét nghiệm hình ảnh học để chẩn đoán là : Xq, MRI,
CT-Scanner và Myelography-CT CT-Scanner, điện cơ (EMG)
XQ (thẳng, nghiêng, chếch ¾): đánh giá mức độ thoái hóa cột sống, trượt đốt
sống, chồi xương, lỗ liên hợp
MRI
Là xét nghiệm lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán Độ chính xác thấp hơn Myelography-CT (khoảng 85-90% do hình ảnh lỗ thần kinh chỉ từ khá rõ đến rõ), nhưng là xét nghiệm không xâm lấn Với bệnh lý tủy, MRI có giá trị chẩn đoán trên 95%
CT VÀ MYELOGRAPHY-CT
Chỉ định : Khi không thực hiện được MRI, khi hình ảnh trên MRI không đủ
để chẩn đoán hay khi cần xem chi tiết về xương
CT : xem rõ ở tầng C5-6, ít rõ hơn ở tầng C6-7 (do bị nhiễu bởi vai bệnh nhân
và phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân) và không rõ ở tầng C7-T1
Myelography-CT (chất cản quang trong nước) : là xét nghiệm xâm lấn, bệnh nhân cần nhập viện Chẩn đoán chính xác bệnh đĩa đệm cổ tới 98%
Trang 3III.ĐIỀU TRỊ
3 Điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng
- Trên 90% bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh cổ cấp tính do thoát vị đĩa
đệm cổ cóthể cải thiện mà không cần phải phẫu thuật
- Điều trị bảo tồn bao gồm : giảm đau đầy đủ, thuốc chống viêm (non
steroid hay steroid ngắn hạn) và kéo cột sống cổ ngắt quãng (ngày kéo 2-3 lần, mỗi lần 10 – 15 phút)
4 Chỉ định phẫu thuật:
- Điều trị bảo tồn thất bại: bệnh nhân vẫn cịn đau liên tục, hoặc nặng hơn
- Tổn thương tủy sống: yếu vận động
- Dấu hiệu hẹp ống sống cổ và tăng tín hiệu trong tủy sống trên MRI
5 Chăm sĩc hậu phẫu:
Vẫn chăm sĩc như các bệnh nhân sau mổ khác, các vấn đề sau cần lưu ý :
1- Máu tụ sau mổ lượng nhiều (cần mổ lại cấp cứu nếu đường thở bị chèn ép)
A.Khĩ thở
B.Nuốt rất đau
C.Khí quản bị đẩy lệch
2- Yếu cơ do rễ thần kinh chi phối ở tầng được phẫu thuật Ví dụ cơ nhị đầu
đối với C5-6, cơ tam đầu với C6-7
3- Dấu hiệu chèn các bĩ dọc dài (dấu Babinski ) bị chèn ép bởi máu tụ
ngồi màng cứng tủy sống
4- Trong trường hợp cĩ ghép xương: bệnh nhân nuốt đau gợi ý mảnh ghép
bị trồi ra trước chèn vào thực quản, cần chụp Xquang cột sống cổ nghiêng kiểm tra
5- Khàn tiếng: cĩ thể do liệt dây thanh âm do tổn thương thần kinh quặt
ngược thanh quản
Biến chứng phẫu thuật
Tổn thương khi bộc lộ vết mổ :
A Thủng hầu, thực quản và/hoặc khí quản
B Liệt dây thanh âm: do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản hay
thần kinh lang thang
C Tổn thương động mạch cột sống: rách hay huyết khối Tỷ lệ 0,3%
D Tổn thương động mạch cảnh: huyết khối, tắc nghẽn hay rách (thường do
kéo vén)
E Dị dịch não tủy: thường rất khĩ vá trực tiếp Đặt mảnh ghép cân cơ bọc
ngồi khối xương tạo nút chặn Hậu phẫu nằm đầu cao, cĩ thể dùng keo sinh học fibrin, dẫn lưu thắt lưng
F Hội chứng Horner: đám rối giao cảm nằm trong cơ dài cổ, do đĩ khơng
phẫu tích kéo dài ra bên khi tiếp cận cơ này
G Tổn thương ống ngực: khi phẫu thuật cột sống cổ thấp
Tổn thương rễ thần kinh hay tủy sống :
A Tổn thương tủy sống: đặc biệt nguy cơ cao ở nhĩm bệnh lý tủy do hẹp
ống sống
Trang 4B Tránh quá ưỡn cổ khi đặt nội khí quản: nhân viên gây mê cần phát hiện
các bệnh nhân này trước mổ Dùng đèn soi bằng sợi quang học dẫn đường hay đặt nội khí quản đường mũi trong trường hợp quá khít hẹp khí quản
C Mảnh xương ghép phải ngắn hơn bề sâu thân sống
D Khi phẫu thuật tầng C3-4 cần lưu ý biến chứng nguy hiểm nhưng ít gặp là
ngưng thở lúc ngủ (có lẽ do phá vỡ thành phần hướng tâm của cơ chế điều hòa hô hấp trung tâm), nhịp tim nhanh và mất ổn định hô hấp-tuần hoàn
Vấn để mảnh ghép xương :
A Khớp giả : chiếm tỷ lệ 2 – 20%
B Biến dạng gập góc ra trước (gù): tỷ lệ khoảng 60% với kỹ thuật Cloward
(do nẹp cổ không vững)
C Sự trồi của mảnh ghép: tỷ lệ 3%
D Biến chứng chỗ lấy xương: tụ máu hay tụ thanh dịch, nhiễm trùng, gãy
xương chậu, tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, đau dai dẳng do sẹo hay thủng ruột
Các biến chứng khác :
A Nhiễm trùng vết mổ < 1%
B Máu tụ sau mổ : bệnh nhân được mang nẹp cổ thì được phát hiện muộn
hơn
C Khàn tiếng và nuốt khó thoáng qua: không thể tránh được Do bị co kéo
và phù nề
D Thoái hóa tầng kế cận
E Than phiền sau mổ: cảm giác vướng trong cổ họng Than phiền mỏi cổ,
vai, các khớp (mất đi sau vài tháng)
