Ung thư tuyến giáp bài giảng

2 MỤC TIÊU Nêu được định nghĩa và các yếu tố nguy cơ bướu giáp Nắm rõ triệu chứng lâm sàng của bướu giáp Hiểu được các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng bướu giáp, ưu điểm và khuyết đi

UNG THƯ TUYẾN

GIÁP

BS NGUYỄN NGỌC THƯƠNG

BM Bệnh học lâm sàng – khoa ĐD KTYH

2

MỤC TIÊU

Nêu được định nghĩa và các yếu tố nguy cơ bướu giáp

Nắm rõ triệu chứng lâm sàng của bướu giáp

Hiểu được các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng bướu giáp, ưu điểm và khuyết điểm mỗi loại

Nêu được phân độ TNM bướu giáp

Nắm được các phương pháp điều trị bướu giáp

MỞ ĐẦU

Ung thư tuyến giáp: 1% các lọai ung thư

Ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất

Carcinôm biệt hóa tốt thường gặp nhất

Điều trị : phẫu thuật

Tiên lượng : tốt

4

DỊCH TỄ HỌC

HOA KỲ: Xuất độ: 2-4/100.000

Tỉ lệ nam/nữ: 1/2,7 Tử vong: 0,2-2,8/100.000 Tuổi: < 20 hoặc >50 tuổi VIỆT NAM: (Glocan 2002)

Xuất độ: 2,7/100.000(nữ)

1,3/100.000(nam)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tiếp xúc phóng xạ: 12-15 năm sau

Phơi nhiễm Hexachlorobenzene và Tetracholorodibenzo-p-dioxin Các hội chứng: đa bướu nội tiết, Pendred, Gardner và Cowden Phình giáp dịch tễ

6

Các đột biến gen sinh ung và gen đè nén bướu

Hoạt hóa gen Tyrosin kinase: 5-35% carcinôm dạng nhú tự phát

Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET: 70% carcinôm dạng

Đột biến thụ thể TSH: kích thích tăng sản tế bào tuyến giáp

Đột biến điểm làm bất họat gen p53: 80% carcinôm không biệt hóa

PHÂN LOẠI CARCINÔM TUYẾN GIÁP

Carcinôm dạng nhú, dạng nang : 90%

Carcinôm dạng tuỷ : 5-9%

Carcinôm không biệt hoá :1-2%

Lymphôm :1-3%

Sarcôm :<1%

8

10

Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Tiền căn gia đình: carcinôm

tuyến giáp dạng tuỷ Tuổi : <20 hay >70 tuổi

Hạt giáp lớn nhanh Nam giới

Hạt giáp cứng , dính mô xung

quanh Tiền căn xạ trị vùng cổ Liệt dây thanh Hạt giáp > 4cm

Hạch cổ Có triệu chứng chèn ép

Di căn xa

YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ CỦA HẠT GIÁP

CHẨN ĐOÁN

BỆNH SỬ

° Tuổi, giới

° Khối u, hạt ở tuyến giáp

° Các triệu chứng đi kèm

- Đau, khàn tiếng, khó nuốt, khó thở, khạc ra máu

° Tiền căn xạ trị, phình giáp, viêm giáp Hashimoto, ung thư khác

° Tiền căn gia đình về bướu giáp và các loại bướu nội tiết khác

12

KHÁM THỰC THỂ

° Khám đầu cổ

- Sờ nắn tuyến giáp, hạch cổ

° Soi thanh quản

- Đánh giá sự di động và đối xứng của dây thanh

CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

SIÊU ÂM

Siêu âm được sử dụng thường qui trong đánh giá hạt giáp

Các điểm thuận lợi

 Giá rẽ, không độc hại và ít gây khó chịu

 Phát hiện các hạt giáp không sờ thấy

 Đo thể tích và kích thước tuyến giáp

 Hướng dẫn FNA và gợi ý lành- ác

Các điểm hạn chế

 Khó đánh giá sự lan rộng vào trung thất

 Tìm ra các hạt giáp quá nhỏ không có ý nghĩa làm bệnh nhân

lo âu

14

FNA dưới hướng dẫn siêu âm

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú

Carcinôm tuyến giáp dạng nang

Carcinôm tuyến giáp dạng nhú kèm viêm giáp mạn

Đánh giá hạt giáp bằng siêu âm Doppler

18

XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP

Dùng 131 I, 123 I, Tc 99m, Thalium 201

Chỉ định

 Đánh giá chức năng của hạt giáp

 Đánh giá phình giáp lan vào trung thất

 Hỗ trợ đánh giá các thương tổn dạng nang

Hạn chế

 Độ ly giải kém hơn siêu âm

 Không phân biệt được lành- ác

Xạ hình tuyến giáp bằng 123 I

Bình thường Viêm giáp Hashimoto

20 Xạ hình tuyến giáp bằng 123 I

22

CT scan cho thấy một trường hợp phình giáp đa hạt thòng vào trung thất

CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ FNA (FINE NEEDLE ASPIRATION)

FNA được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp

Ưu điểm: an toàn, ít tốn kém, chính xác

Hạn chế: các tổn thương dạng nang(10%)

Phẫu thuật Làm lại FNA dưới siêu âm

Dụng cụ và cách tiến hành FNA

26 Dụng cụ và cách tiến hành FNA

Thuận lợi Không thuận lợi

Siêu

âm Có độ ly giải cao Không độc hại

Hướng dẫn làm FNA

Đo kích thước hạt giáp

BS chuyên khoa Không đánh giá chức năng Không đánh giá phình giáp thòng

Hạn chế phân biệt lành- ác

Xạ

hình Đánh giá chức năng Đo hấp thu Iod

Dự đoán hiệu quả điều trị 131 I

Cần có đơn vị y học hạt nhân Ảnh hưởng phóng xạ

Độ ly giải hình ảnh kém Không phân biệt nang- đặc

ĐẶC ĐIỂM CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

28

CT Scan Có độ ly giải cao

Lý tưởng đánh giá phình giáp thòng

Đo thể tích hạt giáp

Ảnh hưởng phóng xạ Không đánh giá chức năng Không phân biệt được lành - ác

MRI Không ảnh hưởng phóng xạ

Có độ ly giải cao Lý tưởng đánh giá phình gíap thòng

Đo chính xác thể tích hạt giáp

Tốn kém Không đánh giá chức năng Không phân biệt được lành - ác

PET Đánh giá được chức năng

Tiên đoán lành- ác

Rất tốn kém Đòi hỏi đơn vị chuyên khoa sâu

Ảnh hưởng phóng xạ

ĐẶC ĐIỂM CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

XẾP GIAI ĐOẠN

Carcinôm dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi

Gđ I Bất kỳ T Bất Kỳ N M0

Gđ II Bất kỳ T Bất kỳ N M1

GÑ IVC Baát kyø T Baát kyø N M1

XẾP GIAI ĐOẠN

Carcinôm không biệt hoá( tất cả các trường hợp là giai đoạn IV)

GĐ IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1

32

ĐIỀU TRỊ

CARCINÔM BIỆT HÓA TỐT

Mức độ rộng của phẫu thuật :

Cắt thùy toàn phần và eo giáp (Total thyroid loboisthmectomy)

Cắt giáp gần toàn phần (Near total thyroidectomy)

Cắt giáp toàn phần (Total thyroidectomy)

Hình 1 : các loại phẫu thuật tuyến giáp

Cắt thùy P và eo giáp toàn

phần

34 Bướu Cắt thùy P và eo giáp toàn

phần

Cắt giáp gần trọn

Bướu

36

LIỆU PHÁP ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ I131

Carcinôm biệt hoá của tuyến giáp có tính háo Iod Tiêu diệt mô giáp bình thường còn sót lại

Điều trị carcinôm biệt hoá của tuyến giáp có di căn xa

Chỉ định

Không có chỉ định cho các trường hợp nguy cơ thấp

Điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật hạn chế

Tỉ lệ di căn xa của nhóm này thấp : 1 – 7%

Không cần theo dõi bằng xạ hình

Chỉ định cho các trường hợp nguy cơ cao-di căn xa

Tiêu diệt mô giáp bình thường và mô bướu còn sót Dễ rà tìm tái phát bằng xạ hình

Có thể theo dõi bệnh bằng thyroglobuline

LIỆU PHÁP NỘI TIẾT ĐÈ NÉN

 Cơ chế phản hồi ngược

 Cải thiện tỉ lệ sống còn (Cunningham, Abraham Kuriakose)

 Giảm tỉ lệ tái phát (Mazzaferri)

 Liều lượng – thời gian điều trị

38 Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

(Đại học Colorado – Hoa Kỳ)

Carcinôm tuyến giáp

Biệt hóa tốt

Nguy cơ cao

Phẫu thuật I• 131

40

CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG TUỶ

Cắt giáp toàn phần

Nạo hạch cổ phòng ngừa một bên khi bướu lớn hơn 1cm

và hai bên trong các trường hợp di truyền

Xạ trị sau mổ

Không có vai trò của liệu pháp 131I

CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓA

Bướu còn khu trú: Cắt giáp toàn phần và nạo hạch cổ

phòng ngừa

Bệnh tiến xa: Xạ trị ngoài và hoá trị

42

TIÊN LƯỢNG

Carcinôm dạng nhú: Sống còn 5 năm 95%

Sống còn 10 năm 90%

Yếu tố tiên lượng: tuổi lớn, bướu to, xâm lấn khỏi

tuyến giáp và phẫu thuật không đủ rộng

TIÊN LƯỢNG

Carcinôm dạng tủy: Sống còn 5 năm 90%

Sống còn 10 năm 86%

Carcinôm không biệt hoá:

Thường gặp ở giai đoạn IV

Ít có cơ hội phẫu thuật tận gốc Sống còn trung bình là 1 năm

HẾT

CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE!

44