CÁC hội CHỨNG điện tâm đồ

- Phân ly hoàn toàn giữa nhịp nhĩ và nhịp thất.- Nhịp nhĩ có thể là nhịp xoang bình thường hoặc bất kỳ rối loạn nhịp nhĩ nào nhưngxung động từ nhĩ không đến được thất... - Nhịp của ổ nhĩ

CÁC HỘI CHỨNG ĐIỆN TÂM ĐỒ

BS LƯƠNG QUỐC VIỆT

Hệ dẫn truyền của tim

Mỗi điện tâm đồ cần phải được khảo sát có hệ thống theo 9 bước sau:

Bình thường sự ghi điện tâm đồ đã được chuẩn hóa về biên độ 1mv/ 10mm và tốc

độ giấy 25mm/s (mỗi ô ngang nhỏ = 0.04s)

Tần số tim được xác định dựa trên số ô vuông lớn (0,20giây) giữa 2 phức bộ QRS:

1 ô - 300 lần/ phút

2 ô - 150 lần/ phút

3 ô - 100 lần/ phút

• -Sự vắng mặt của sóng q nhỏ ở V5 và V6 xem như bất thường

• -Sóng Q có kích thước bất kỳ ở III và aVR là bình thường

b Sóng R :

• Ở chuyển đạo trước tim, sóng R tăng dần biên độ và thời gian từ chuyển đạo V1đến chuyển đạo V4 hoặc V5

4.4 Trục QRS: bình thường - 300 - +900

Cách 1: Dựa vào chiều của phức bộ QRS ở chuyển đạo I ,II

Cách 2:

- Tìm chuyển đạo chi có phức bộ QRS đẳng điện nhất (R = S)

- Trục QRS sẽ thẳng góc với chuyển đạo đó

- Chiều của trục điện tim sẽ là chiều của phức bộ QRS ở chuyển đạo thẳng góc

- Blốc phân nhánh trái sau (Q nhỏ và R cao ở II, III và aVF)

- Trục lệch phải nhẹ gặp ở người bình thường, gầy

4.5 Thời gian nhánh nội điện: ( intrinsicoid deflection = ventricular activating time:

* ST chênh xuống : - Tác dụng của digoxin.

- Tăng gánh (do dày thất trái)

- Thiếu máu cơ tim

- Nhồi máu cơ tim dưới nội mạc

(giây

R

R −

* Sóng T cao nhọn : - Tăng kali máu

- Nhồi máu cơ tim cấp (T tối cấp)

- Sóng U nhô cao khi hạ kali máu

- Sóng U đảo khi thiếu máu cơ tim

- Hạ kali máu, hạ mangie máu

- Thuốc : Quinidin, Procainamide, thuốc chống trầm cảm ba vòng

2 Nhịp chậm xoang : nhịp xoang, tần số < 60 lần / phút.

3 Loạn nhịp xoang : nhịp xoang có sự thay đổi tần số theo chu kỳ, thường có

liên quan đến hô hấp ( tăng tần số khi hít vào và giảm tần số khi thở ra)

- Phân ly hoàn toàn giữa nhịp nhĩ và nhịp thất.

- Nhịp nhĩ có thể là nhịp xoang bình thường hoặc bất kỳ rối loạn nhịp nhĩ nào nhưngxung động từ nhĩ không đến được thất

- Thất được khử cực bởi một ổ tạo nhịp thứ phát :

+ Hoặc nằm ổ bộ nối nhĩ thất dẫn đến nhịp thất đều có tần số 50 – 60 lần / phút

có phức bộ QRS hình dáng bình thường

+ Hoặc ổ tạo nhịp nằm ở thất (tự thất) đưa đến nhịp thất đều, tần số 30 – 40 lần /phút có phức bộ QRS giãn rộng, dị dạng.

C Rối loạn nhịp nhĩ

1 Blốc xoang nhĩ:

Một bất thường dẫn truyền xung động nút xoang đưa đến sự chậm hoặc thất bại tạo rasóng P Chỉ có Blốc xoang nhĩ độ II có thể nhận ra trên ECG bề mặt, có thể biểu hiệnthành hai dạng:

1.1 Blốc xoang nhĩ độ II – type 1 (Wenckebach) : Theo chu kỳ, có sự ngắn dần của

khoảng P – P trước khi vắng mặt của sóng P

1.2 Blốc xoang nhĩ độ II – type 2 (Mobitz) : Mất sóng P mà khoảng P - P bị Blốc là

bội số của khoảng P - P đi trước và sau nó

2 Ngoại tâm thu nhĩ:

- Một sóng P’ đến sớm

- Phức bộ QRS – T theo sau có hình dạng bình thường

- Khoảng nghỉ bù không hoàn toàn : R - R’ –R <2 ( R – R )

- Khoảng PR của nhịp đến sớm có thể bằng, dài hơn hoặc ngắn hơn khoảng PR củaxoang

a. Ổ nhĩ cao: chiều của sóng P’ bình thường, nghĩa là P’dương ở I, II và aVF

b. Ổ nhĩ thấp

- Sóng P’ âm ở II, III và aVF

- Khoảng PR thường ngắn hơn PR của nhịp xoang

- Nhịp của ổ nhĩ thấp không thể phân biệt được với nhịp của bộ nối nhĩ thất

c Nhịp nhĩ bị blốc: một sóng p’ xảy ra ngay sau QRS đi trước Trong trường hợp

này, nút nhĩ thất còn trơ từ nhịp được dẫn trước đó và do đó ngăn cản sự dẫn truyềnxuống thất

3 Nhịp nhanh nhĩ

- Hoạt động nhĩ đều đặn (khoảng P - P hằng định) và tần số nhĩ từ 160 – 220 lần /phút

- Trục sóng P có thể bình thường chỉ định ổ phát nhịp nằm ở ổ nhĩ cao hoặc trục sóng

P âm ở II, III và aVF chỉ định ổ nhĩ thấp hoặc bộ nối nhĩ thất

a Nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền 1 : 1

Mỗi sóng P được theo sau bởi phức bộ QRS

- Mất sóng P thay bằng nhiều sóng f lăn tăn, không đều.

- Nhịp thất hoàn toàn không đều với phức bộ QRS bình thường

- Biên độ QRS cao thấp không đều

D Nhịp bộ nối nhĩ thất

1 Ngoại tâm thu bộ nối: khó phân biệt với ngoại tâm thu nhĩ thấp

4 Nhịp nhanh bộ nối: tương tự nhịp bộ nối nhưng tần số từ 150 – 250 lần / phút.

E Nhịp thất

1 Ngoại tâm thu thất:

- Trong sự hiện diện của nhịp xoang, một QRS rộng, dị dạng, có móc đến sớm

- Không có sóng P’ đi trước

- Thay đổi ST – T thứ phát

- Khoảng nghỉ bù hoàn toàn: R - R’- R = 2( R - R )

a Đơn dạng: tất cả QRS của các ngoại tâm thu thất có hình dạng giống nhau trên cùng

d Nguy hiểm: ngoại tâm thu thất xảy ra trên đỉnh hoặc nhánh xuống của sóng T đi

- Một nhịp thất đều hoặc không đều nhẹ có tần số từ 30 - 40 lần / phút

- Nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ độc lập có thể cùng tồn tại

4 Nhịp tự thất gia tốc (Accelerated idioventricular rhythm) tương tự nhịp tự thất

nhưng tần số thất từ 60 – 120 lần/ phút

5 Rung thất (Ventricular fibrillation)

Điện tâm đồ dạng sóng không đều, nhanh Đây là tình trạng ngừng tim

6 Vô tâm thu: Không có phức bộ thất trong nhiều giây đến nhiều phút Đây là tình

trạng ngừng tim

F Rối loạn nhịp nhĩ có dẫn truyền lệch hướng trong thất:

Chẩn đoán phân biệt giữa rối loạn nhịp này và rối loạn nhịp thất tương đối khó

1 Ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền lệch hướng:

- Trong sự có mặt của nhịp xoang, một sóng P đến sớm

- Phức bộ QRS theo sau dãn rộng, dị dạng, có móc và giống như ngoại tâmthất về hình dạng

- Phức bộ QRS thường có dạng rSR’ ở V1

2 Dẫn truyền lệch hướng trong rung nhĩ:

Những phức bộ QRS rải rác giống như ngọai tâm thu thất, chúng thường có dạngrSR’ ở V1 và sự xuất hiện của những nhịp này sau một khoảng R - R ngắn được đitrước bởi khoảng R - R dài tạo thuận lợi cho sự dẫn truyền lệch hướng trong thất

3 Rối loạn nhịp nhanh nhĩ (nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ) có dẫn truyền lệch hướng: Một vấn đề phức tạp lớn trong chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh

thất Cần thực hiện điện tâm đồ trong nhĩ, thực quản hoặc bó His để xác định chẩnđoán

II MỘT SỐ BẤT THƯỜNG ĐIỆN TÂM ĐỒ

A PHÌ ĐẠI

b Bảng điểm Romhilt – Estes:

Hoặc S ở V1 hoặc V2 > 25mm 3 điểm

Hoặc R ở V5 hoặc V6 > 25mm

Không dùng Digitalis 3 điểm

Có dùng Digitalis 1 điểm

Phần âm cuối của sóng P ở V1 sâu > 1mm và

rộng > 0,04 s 3 điểm(4) Trục lệch trái ≥ - 300 2 điểm(5) Thời gian QRS ≥ 0,09 s 1 điểm(6) Thời gian nhánh nội điện ở V5, V6 ≥ 0,05 s 1 điểm Tổng cộng: 13 điểm

Phì đại thất trái ≥ 5 điểm

Có thể phì đại thất trái 4 điểm

5.Phì đại thất phải:

6.Phì đại hai thất : khó nhận thấy trên ECG

Sự lớn cả hai thất được gợi ý nếu có bất kỳ sự kết hợp của các thay đổi điện tâm đồnhư sau:

 Phức bộ RS hai pha, điện thế cao ở các chuyển đạo giữa trước ngực,gặp trongnhiều tổn thương bẩm sinh và có lẻ thường gặp nhất trong thông liên thất

 Tiêu chuẩn điện thế của phì đại thất trái ở chuyển đạo trước ngực kết hợp vớitrục lệch phải ở chuyển đạo chi

 Sóng S biên độ thấp ở V1 kết hợp với sóng S rất sâu ở V2

 Tiêu chuẩn phì đại thất trái ở các chuyển đạo trước ngực trái kết hợp với sóng

R cao ở các chuyển đạo trước ngực phải

 Lớn nhĩ trái là tiêu chuẩn duy nhất cho phì đại thất trái kết hợp với bất kỳ tiêuchuẩn nào gợi ý phì đại thất phải

2 Blốc nhánh trái:

- V1: QS hoặc rS

- V6: nhánh nội điện muộn, không có sóng Q, sóng R đơn pha

- DI : Sóng R đơn pha, không sóng Q

3 Blốc phân nhánh trái trước:

(1) Trục lệch trái (thường ≥ - 600)

(2) Q nhỏ ở I và aVL: R nhỏ ở II, III và aV F

(4) Thời gian nhánh nội điện muộn ở aVL ( > 0,045 s)

4 Blốc phân nhánh trái sau

(1) Trục lệch phải (thường ≥ + 1200)

(2) R nhỏ ở I và aVL: Q nhỏ ở II, III và aV F

(4) Thời gian nhánh nội điện muộn ở aVF ( > 0,045 s)

C THIẾU MÁU CƠ TIM – NHỒI MÁU CƠ TIM

1 Thay đổi ECG:

(1) Thiếu máu: ST chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống chếch xuống, sóng Tdương hoặc âm

(2) Tổn thương: Sự nâng lên cấp của đoạn ST (chênh lồi)

(3) Nhồi máu: Sóng Q bệnh lý ( rộng > 0,04 s và sâu >25% của sóng R)

2 Vị trí của thiếu máu cơ tim – nhồi máu cơ tim

V1 – V2

V3 – V4

I, aVL, V5 – V6

Trước váchMõmTrước bên

NMCT CẤP THÀNH TRƯỚC

NMCT CẤP THÀNH DƯỚI

NMCT CẤP TRƯỚC BÊN

NMCT CẤP THÀNH SAU

D Bất thường điện giải và chuyển hóa:

1.Tăng Kali máu: thay đổi sớm nhất của tăng kali máu là sóng T cao nhọn (hình

lều).Cùng với sự tăng tiến triển của nồng độ kali máu, sóng P giảm biên độ và biến mất

và cuối cùng mô hình sóng hình sine đưa tới vô tâm thu nếu không điều trị cấp cứu kịp thời

2.Hạ kali máu: ST chênh xuống cùng với sóng U cao, sóng T dẹt

3.Tăng canxi máu và hạ canxi máu:

- Tăng canxi máu làm giảm khoảng QT do sự ngắn của đoạn QT nên sóng T giống như xuất hiện ngay sau phức bộ QRS

- Hạ canxi máu làm kéo dài khoảng QT do sự dài ra của đoạn ST