ĐƠN XIN TRỢ CẤP XH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP XÃ HỘI HÀNG THÁNG TẠI CỘNG ĐỒNG Theo nghị định số 30/2002/NĐ-CP của chính phủ quy định và hướng

Trang 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP XÃ HỘI HÀNG THÁNG TẠI CỘNG ĐỒNG

(Theo nghị định số 30/2002/NĐ-CP của chính phủ quy định và hướng dẫn

thi hành một số pháp lệnh người cao tuổi)

Kính gửi: - UBND Huyện:

- UBND xã (phường, thị trấn):

Tên tôi:

Sinh ngày: tháng năm

Nơi thường trú:

Đối chiếu với quy định tại nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2003 của chính phủ quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của pháp lệnh người cao tuổi Nay tôi viết đơn này đề nghị UBND xã:

Huyện: Tỉnh:

Xét cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng., Lý do: (Tuỳ theo hoàn cảnh cụ thể của từng đối tượng để khai nhưng nội dung thích hợp theo ghi chú (*):

Tôi xin cam đoan nội dung trình bày trong đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Ngày tháng năm 200

Người làm đơn (Ký ghi rõ tên) Xác nhận và đề nghị của UBND xã (phường, thị trấn) UBND: xác nhận đơn trình bày của:

là đúng sự thật vậy đề nghị UBND Huyện: và các ngành chức năng xem xét cho hưởng chế độ trợ cấp./ ngày tháng năm 200

Chủ Tịch UBND xã

(Ký tên, đóng dấu)

(*) - Bản thân tôi hiện nay không có lương hưu, không có trợ cấp xã hội, không có thu nhập để đảm bảo đời sống.

- Bản thân tôi hiện nay cô đơn, không nơi nương tựa, không có nguồn thu nhập.

Trang 2

- Bản thân tôi hiện này bị tàn tật, không có khả năng lao động, gia đình thuộc diện hộ nghèo.

- Bản thân tôi hiện này còn vợ hoặc còn chồng, nhưng già yếu không còn người phụng dưỡng, gia đình thuộc diện hộ nghèo.

UBND XÃ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ngày tháng năm 200

BIÊN BẢN V/V Xác nhận người cao tuổi đề nghị trợ cấp háng tháng tại cộng đồng Hôm nay, vào hồi: giờ, ngày tháng năm 200

Họp tại:

Căn cứ vào đơn đề nghị của Ông(Bà): về việc hưởng trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng, chúng tôithành lập hội đồng xét duyệt gồm các ông(bà) sau: 1 Ông(Bà): Đại diện UBND xã 2 Ông(Bà): Đại diện MTTQ xã 3 Ông(Bà): Phó ban chính sách 4 Ông(Bà): Đại diện thôn (bản) Hôm nay hội đồng đã tiến hành xem xét đơn và hoàn cảnh thực tế gia đình ông(bà):

Hội đồng xét duyệt và đề nghị: Ông(Bà):

Sinh ngày tháng năm

Trú quán:

Hoàn cảnh gia đình, bệnh tật bản thân:

Hội đồng nhất trí đề nghị UBND Huyện : xét và giải quyết chế độ cho ông(bà): được hưởng trợ cấp xã hội háng tháng tại cộng đồng theo nghị định số 30/CP của Chính Phủ Biên bản lập song lúc: giờ cùng ngày, hội đồng đã thông qua thống nhất nội dung trên và cùng ký tên

CT HỘI NGƯỜI CAO TUỔI P.BAN CHÍNH SÁCH ĐẠI DIỆN THÔN BẢN CT.UBND XÃ

Trang 3

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HƯỞNG CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH (BHYT)

(Theo nghị định số 30/2002/NĐ-CP của chính phủ quy định và hướng dẫn

thi hành một số pháp lệnh người cao tuổi)

Kính gửi: - UBND Huyện:

- UBND xã (phường, thị trấn):

Tên tôi:

Nơi thường trú:

Đối chiếu với quy định tại điểm II thông tư số 16/2002/TT-BLĐTBXH ngày 9/12/2002 của sở lao động - TBXH hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2003 của chính phủ quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của pháp lệnh người cao tuổi Nay tôi viết đơn này đề nghị UBND xã:

Huyện Tỉnh

Cho tôi được hưởng chế độ khám chữa bệnh (BHYT) theo quy định trên Ngày tháng năm 200

Người làm đơn (Ký ghi rõ tên) Xác nhận và đề nghị của UBND xã (phường, thị trấn) UBND: xác nhận đơn trình bày của:

là đúng sự thật vậy đề nghị UBND Huyện: và các ngành chức năng xem xét cho hưởng chế độ khám chữa bệnh theo quy định./ ngày tháng năm 200

Chủ Tịch UBND xã

(Ký tên, đóng dấu)

Trang 4

SƠ YẾU LÝ LỊCH (Đối tượng cứu trợ xã hội)

Họ và tên:

Nơi sinh: xã Huyện

Tỉnh: Thanh hoá Nơi thường trú:

Dân tộc:

Tôn giáo: Trình độ văn hoá:

Thành phần gia đình (Trước, trong và sau cải cách ruộng đất):

Thành phần bản thân (Trước, trong và sau cải cách ruộng đất):

Thành phần bản thân hiện nay:

Nghề nghiệp:

+ Họ tên cha: Tuổi: sống (chết) Quê quán:

Nghề nghiệp:

+ Họ tên mẹ : Tuổi: sống (chết) Quê quán:

Nghề nghiệp:

+ Họ tên vợ( hoặc chông): Tuổi: sống (chết) Quê quán:

Nghề nghiệp:

+ Tên tuổi nghề nghiệp anh, chị, em ruột: (Tên, tuổi, nghề nghiệp từng người con trong gia đình)

Trang 5

+ Hoàn cảnh gia đình và bản thân hiện nay: (Điều kiện kịnh tế gia đình, xã hội , sức khoẻ, bệnh tật)

Lời cam đoan: Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước những lời khai trong Bản sơ yếu lý lịch này Lý lịch này khai tại Xã: Huyện Ngọc Lặc - Tỉnh thanh Hoá Ngày tháng năm 200

Người khai

Xác nhận của UBND xã

Chủ Tịch UBND xã, phường

Trang 6

DANH SÁCH THĂM VÀ TẶNG QUÀ CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG CHÍNH SÁCH

Người lập biểu PHỤ TRÁCH KHỐI

Trang 7

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN

Họ và tên người từ trần: Năm sinh:

Nguyên quán:

Trú quán:

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (Thương binh, Bệnh binh, TNLS)

Số sổ trợ cấp (nếu có):

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:

Từ trần ngày: tháng năm

Theo giấy khai tử số: ngày tháng năm của uỷ ban nhân dân xã (Phường):

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng năm Mức trợ cấp Họ tên người nhận mai táng phí và 3 tháng trợ cấp, phụ cấp:

Nguyên quán:

Trú quán:

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:

DANH SÁCH THÂN NHÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG TUẤT TỪ TRẦN (nếu có)

TT Họ và tên Năm sinh Quan hệ vớingười chết Nghề nghiệp hiện tại

Trang 8

ngày tháng năm .ngày tháng năm

Chứng nhân UBND xã (phường) Người hai nhân trợ cấp Chủ Tịch (ký, ghi rõ họ tên)

(ký tên, đóng dấu)

ĐƠN XIN VIỆC LÀM

Kính gửi: - Bệnh viên Đa khoa khu vực Huyện Ngọc Lặc

- Trạm ytế xã phúc Thịnh

Tên tôi: Hà Văn Tới

Sinh ngày: 19 tháng 05 năm 1984

Nơi sinh: Làng Bào Phúc Thịnh Huyện Ngọc Lặc Thanh Hoá

Hiện nay bản thân tôi đã được học chuyên môn đào tạo khoa : Trung cấp điều dưỡng tại trường Cao Đẳng Ytế Thanh Hoá

Sau khi tốt nghiệp bản thân tôi có nguyện vọng xin việc làm tại Trạm Ytế xã Phúc Thịnh Huyện Ngọc Lặc Tỉnh Thanh Hoá

Vây kính mong cấp trên xem xét cho tôi được làm việc tại Trạm Ytế xã Nếu được làm việc tôi xin hứa chấp hành theo nội quy, quy chế của cơ quan và thực hiện tốt chủ trương chính sách của nhà nước đúng quy định

Tôi xin chân thành cảm ơn./

Phúc thịnh, ngày tháng năm 2008

Người làm đơn

Hà Văn Tới

Trang 9

UỶ BAN NHÂN DÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

XÃ PHÚC THỊNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /TTr- UBND Phúc Thịnh, Ngày tháng năm 2008

TỜ TRÌNH V/v cho cán bộ y tế thử việc tại xã

Kính gửi: Trưởng Phòng y tế Huyện Ngọc Lặc

Uỷ ban nhâ dân xã Phúc Thịnh đã họp xét hồ sơ xin làm việc tại trạm y tế xã Phúc Thịnh

Anh: Hà Văn Tới

Sinh ngày: 19 tháng 05 năm 1984

Hộ khẩu thường trú: Làng Bào xã Phúc Thịnh Huyện Ngọc Lặc - Thanh hoá Trình độ: Y Sỹ Điều Dưỡng

Tốt nghiệp loại: Khá Là: Con thương binh

Uỷ ban nhân dân xã đã có tờ trình đề nghị UBND huyện tuyển dung Anh: Hà Văn Tới, làm việc tại trạm thay cho Anh: Nguyễn Văn Tình cán bôn của trạm đã nghỉ việc từ tháng 3 năm 2008

Căn cứ vào đơn xin làm việc của Anh: Hà Văn Tới, và ý kiến đề nghị của trạm y tế xã

UBND xã Phúc Thịnh đề nghị Phòng y tế Huyện cho Anh: Hà Văn Tới làm việc không hưởng chế độ gì theo nguyện vọng của anh Để tăng thêm nguồn nhân lực cho trạm Vì hiện nay trạm chỉ còn có: 4 người

Rất mòng được phòng y tế Huyện giúp đỡ

Nơi nhận : CHỦ TỊCH

- Như kính gửi;

- Lưu VP-UBND.

Trang 10

Lê Bá Ngọc

Mẫu số:

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - hạnh phúc

-o0o -Ngày tháng năm

BẢN KHAI CỦA NGƯỜI CÓ CÔNG GIÚP ĐỠ CÁCH MẠNG ĐƯỢC KHEN THƯỞNG - Họ và tên khai sinh: Bí danh:

- Ngày tháng năm sinh:

- Quê quán:

- Trú quán:

- Nghề nghiệp, chức vụ hiện nay: nhân dân, Hưu trí, mất sức lao động, cán bộ xã thoát ly

- Đã được nhà nước tặng bằng có công với nước Quyết định số:

ngày tháng năm

- Đã được nhà nước tặng Huân chương kháng chiến:

Quyết định khen thưởng số: ngày tháng năm

- Đã được nhà nước tặng Huy chương kháng chiến:

Quyết định khen thưởng số: ngày tháng năm

- Đã được, chưa được hưởng khoản tiền trợ cấp kháng chiến một lần (1)

Chứng nhận của UBND xã, phường Người khai ký tên (2)

(Hoặc người ghi lời khai)

(ghi rõ họ và tên)

Trang 11

Sau khi kiểm tra, đối chiếu bản khai và danh sách

Khen thưởng, chứng nhận: Ông, bà:

đã được nhà nước tặng:

Quyết định số: ngày tháng năm đủ điều

Kiện tiêu chuẩn công nhận là người có công giúp đỡ

cách mạng và chưa hưởng trợ cấp kháng chiến một lần

Ngày tháng năm

TM ủy UBND xã, phường

Chủ Tịch

(1) Gạch chữ đã được, nếu chưa hưởng, gạch chữ chưa được nếu đã hưởng

(2) Người được tặng thưởng Huân, Huy chương đã chết thì vợ(chồng) hoặc người thừa kế khai và ký ghi rõ họ tên, chỗ ở hiện nay, quan hệ với người chết

ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC

BẢN CAM KẾT

Hôm nay ngày tháng năm 200

Tại UBND xã: Chúng tôi gồm có

1- Ông, bà: Đại diện cho Đảng uỷ xã

2- Ông, bà: Đại diện cho UBND xã

3- Ông, bà: Đại diện cho MTTQ xã

4- Ông, bà: Cán bộ chính sách xã

5- Ông, bà:

Để tiến hành rà soát hồ sỏ đề nghị nhà nước xét duyệt và chi trả trợ cấp cho người tham gia hoạt động kháng chiến theo Nghị định 54/CP quy định

Tổng số hồ sơ đề nghị xét duyệt:

Tổng số hồ sơ được tỉnh và huyện thẩm định: người với số tiền là: Tất cả số hồ sơ được tỉnh và huyện duyệt đủ điều kiện hưởng trợ cấp theo Nghị định 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006

Xã chúng tôi cam đoan:

1- Không có người chết trước thời điểm 01/01/1995

Trang 12

2- Không có người đã khai hưởng rồi con khai tiếp.

3- Không có người khai 2 hồ sơ cùng 1 thời điểm

4- Không co người ở địa phương khác mà vẫn kê khai

5- Tất cả các đối tượng trên đều đã được thông báo về thời gian tham gia kháng chiến không có ai còn khiếu nại hoặc tố cáo

Nếu sau này có đối tượng nào khiếu nại chúng tôi chịu hoàn toàn trách nhiện

Đại diện cho MTTQ Đại diện Đảng uỷ xã Đại diện UBND xã

(Ban hành kèm theo thông tư số: 09/2007/TT-BLĐTBXH ngày 13/7/2007)

QUYẾT ĐỊNH

Về việc Trợ cấp xã hội

(Dùng cho cá nhân, hộ gia đình)

CHỦ TỊCH UBND HUYỆN NGỌC LẶC

Căn cứ luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính Phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng cứu trợ xã hội;

Căn cứ Thông tư số: 09/2007/TT-BLĐTBXH ngày 13/07/2007 của bộ Lao động Thương binh xã hội và hướng dẫn một số điều của NĐ số 67/NĐ-CP ngày 13 tháng 4 năm 2007 của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội;

Xét đề nghị của Trưởng phòng Nội vụ- Lao động- Thương binh và xã hội,

Trang 13

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1 Trợ cấp cho Ông (Bà):

cư trú tại thôn: xã : Huyện .Tỉnh

là đối tượng:

Mức trợ cấp là: đồng/tháng, (Bằng chữ: .)

Kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2008

Điều 2 Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3 Các ông (Bà) Chánh văn phòng UBND huyện, Trưởng phòng Nội

vụ-LĐTBXH, Trưởng phòng tài chính, Chủ Tịch UBND xã Phúc Thịnh và đối tượng

có tên ở Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./

Nơi nhận: CHỦ TỊCH

- Như điều 3 QĐ;

- Lưu VPUB, NV-LĐ-TBXH;

- in 05 bản.

(Ban hành kèm theo thông tư số: 09/2007/TT-BLĐTBXH ngày 13/7/2007)

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh mức trợ cấp xã hội

(Dùng cho cá nhân, hộ gia đình)

CHỦ TỊCH UBND HUYỆN NGỌC LẶC

Căn cứ luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính Phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng cứu trợ xã hội;

Căn cứ Thông tư số: 09/2007/TT-BLĐTBXH ngày 13/07/2007 của bộ Lao động Thương binh xã hội và hướng dẫn một số điều của NĐ số 67/NĐ-CP ngày 13 tháng 4 năm 2007 của Chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội;

Trang 14

Xét đề nghị của Trưởng phòng Nội vụ- Lao động- Thương binh và xã hội,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1 Điều chỉnh mức trợ cấp của: , hộ gia đình

ông (bà): Cư trú tại thôn:

xã : Huyện: Ngọc Lặc Tỉnh: Thanh Hoá

là đối tượng: Đang hưởng mức trợ cấp là: đồng/ tháng

Nay hưởng mức trợ cấp là: đồng/ tháng

(Bằng chữ: .)

Kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2008

Điều 2 Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3 Các ông (Bà) Chánh văn phòng UBND huyện, Trưởng phòng Nội

vụ-LĐTBXH, Trưởng phòng tài chính, Chủ Tịch UBND xã Phúc Thịnh và đối tượng

có tên ở Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./

Nơi nhận: CHỦ TỊCH

- Như điều 3 QĐ;

Mẫu số: 01-ƯĐGD

TỜ KHAI CẤP SỔ ƯU ĐÃI GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

(Kèm theo giấy khai sinh của người hưởng chế độ ưu đãi trong giáo dục đào tạo)

Họ và tên người có công: (1): la

(2)

Ngày tháng năm sinh: Nam,

Nữ:

Số hồ sơ:

Nơi dăng ký thường trú thôn: xã:

Huyện Ngọc Lặc Thỉnh Thanh Hoá

Nơi đăng ký quản lý chi trả trợ cấp: Phòng Nội vụ - Lao động TBXH Ngọc Lặc

Trang 15

Tôi là (3): quan hệ với người có công

(4):

Đề nghị cấp sổ ưu đãi giáo dục đào tạo đối với:

sinh

Quan hệ với người

có công 1

2

3

Tôi xi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách

nhiệm trước pháp luật

ngày tháng năm 200

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền Người khai

Ông/bà (Ký, ghi rõ họ tên)

Có bả khai như trên là đúng

Chủ tịch UBND xã

(Ghi rõ chức danh, ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

+ (1) (2) (5) Ghi rõ họ tên bằng chữ in hoa có dấu + (3) Ghi rõ địa chỉ cụ thể (Thôn, xã, huyện, tỉnh)

+ (4) Ghi rõ đối tượng chính sách

Mẫu số:

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự do - hạnh phúc

-o0o -Ngày tháng năm

BẢN KÊ KHAI NHẬN TRANG CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ CHÍNH HÌNH ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG (Kèm theo sổ theo giõi cấp phượng tiện trợ giúp và dụng cụ chính hình)

1 Họ và tên:

2 Năm sinh:

Trang 16

3 Chỗ ở hiện nay:

4 Đang hưởng trợ cấp:

5 Số giấy chứng nhận:

6 Số sổ theo giỏi cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ chính hình:

7 Tỷ lệ suy giảm khă năng lao động (nếu có): %

(Bằng chữ):

Tôi đề nghị cơ quan LĐ&TBXH thực hiện trang cấp phương tiện và trợ giúp dụng cụ chính hình theo niên hạn quy định như sau: TT Loại phương tiện trợ giúp dụng cụ chính hình và vật phẩm phụ Tình trạng cấp đang sử dụng Đề nghị được cấp Ghi chú Còn sử dụng được Đã hư hỏng Cấp bằng hiện vật Cấp bằng tiền Ngày tháng năm Ngày tháng năm

Người kê khai Xác nhận của UBND xã, Phương (thị

trấn)

(Ghi rõ họ tên) Chủ Tịch

(Ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Định dạng
Số trang	16
Dung lượng	194 KB