Gia đình có ngời tham gia hoạt động phong trào ở địa phơng không?. Thờng xuyên Thỉnh thoảng Không thờng xuyên - Qua quá trình hội nhập và phát triển kinh tế chung của địa phơng gia đình
Trang 1PHIẾU KHẢO SáT (10 hộ gia đình tại thôn Đông Duệ - xã Đồng Lạc
huyện Nam Sách - tỉnh Hải Dơng)
Gia đình Ông (Bà):
Địa điểm:………
1 Những thông tin về gia đình: - Số nhân khẩu trong hộ: ; Dân tộc ; Nam ; Nữ
- Gia đình có mấy thế hệ:………
- Độ tuổi: - Dới 18 tuổi… ; - Từ 18-50:… ; - Trên 50:………
- Trình độ học vấn cá nhân từ 18 tuổi trở lên trong hộ: +Phổ thông:……….; + Trung học CN: :……….;; + CĐ, ĐH trở lên:……….;
- Nghề nghiệp của lao động chính trong gia đình :
- Nghề phụ của gia đình ( nếu có) :……….;………
+ Lao động phụ
+ Thất nghiệp:………
+ Nguyên nhân:…………
………
………
- Đảng viên
2 Điều kiện kinh tế: - Gia đình đợc đánh giá thuộc diện nào trong Thôn? + Giàu + Khá + Trung bình +Nghèo Nguyên nhân :…………
………
………
Gia đình có ngời tham gia hoạt động phong trào ở địa phơng không? Có Không Mức độ nh thế nào? Thờng xuyên Thỉnh thoảng Không thờng xuyên - Qua quá trình hội nhập và phát triển kinh tế chung của địa phơng gia đình có chuyển biến gì? +Tích cực:………
+Tiêu cực:………
- Mong muốn của gia đình:………
- Hiện nay gia đình có khả năng phát triển thêm nghề nào không?
Trang 2+ Nghề gì?
+ Thành phần tham gia:………
- Mức thu nhập của gia đình hiện nay là bao nhiêu tiền/người/tháng
- Phương tiện đi lại của gia đình là gì? Ô tô Xe máy Xe đạp - Phơng tiện nghe nhìn hiện đại nào?
3 Văn hóa, giáo dục: - Gia đình có theo tôn giáo nào không?
- Gia đình đã được công nhận là gia đình văn hoá chưa?
- Gia đình có thực hiện tốt quy ớc của thôn trong việc cới, việc tang không?
- Trong thôn có thờng xuyên tổ chức những hoạt động văn hóa, văn nghệ hay các buổi tuyên truyền không?
4 Xã hội: - Các chương trình dự án của nhà nước đầu tư hàng năm thì gia đình có được nhà nước quan tâm không? ……… Cụ thể chương trình dự án nào?
- Các tổ chức chính trị xã hội có thờng xuyên xuống khu dân c để tuyên truyền về vấn đế VSMt, KHHGĐ, chăm sóc sức khỏe sinh sản không? …
- Bản thân gia đình có chấp hành tốt việc KHHGĐ không?
- Môi trường: + Xung quanh nơi ở của gia đình hiện nay có bị ảnh hưởng về vấn đề môi tr-ờng không cụ thể là vấn đề gì?
+ Chuồng trài chăn nuôi có đảm bảo hợp vệ sinh không?
+ Rác thải của gia đình và khu dân cư hiện nay có được thu gom đúng nơi quy đình không ?
+ Hệ thống tiêu thoát nớc của khu dân c có đảm bảo không?
+ Hệ thống vệ sinh của gia đình nh thế nào?
- Sức khoẻ - y tế: + Trong năm qua gia đình có ngời bị ốm không?
+ Gia đình mình có tham gia đóng bảo hiểm gì không? (y tế tự nguyện, bảo hiểm nhân thọ)
+ Khu vực gia đình đang sinh sống có thường xuyờn xảy ra những dịch bệnh như: đau mắt đỏ; sốt rét; tiêu chảy, thuỷ đậu không?
+ Cách khắc phục các loại dịch bệnh:
- Tệ nạn xã hội: + Gia đình có người nghiện ma tuý không?
+ Gia đình có người hành nghề mại dâm không?
Trang 3+ Gia đình có thường xuyên tụ tập đánh bạc không?
+ Lãnh đạo các ngành đoàn thể đã quan tâm đến gia đình nh thế nào?
………
5 Hạ tầng cơ sở: - Nguồn điện của gia đình đang dùng là nguồn điện nào?
- Đường bê tông về tận cổng gia đình tự làm hay nhà nước đầu tư:………
- Nhà ở:
- Nước sinh hoạt hàng ngày của gia đình đang sử dụng là loại nước nào? Nớc sạch Giếng khoan Nước giếng khơi Nước tự nhiên 6 Nhu cầu của gia đình - Nhu cầu của gia đình hiện nay là gì? + Kinh tế:
………
+ Văn hoá, giáo dục:………
+ Y tế:
+ Xã hội:
+ Hạ tầng cơ sở: