Mẫu bệnh án Dùng cho tuyến

Điện thoại số.... của bệnh II.. lần/ph Nhiệt độ.... Tổng kết bệnh án1.. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: .... Tình trạng ngời bệnh khi ra trạm: .... Tổng số ngày điều trị 3.. Kết

Sở Y tế:

Trung tâm y tế:

Trạm y tế xã, phờng: ………

Bệnh án (Dùng cho tuyến xã, phờng) Số nhập trạm y tế:

Giờng số: ………

A Hành chính: Tuổi 1 Họ và tên (In hoa): 2 Sinh ngày: 3 Giới: 1 Nam 2 Nữ 4 Nghề nghiệp:

5 Dân tộc: …………

6 Địa chỉ: Số nhà … Thôn, phố

7 Nơi làm việc: 8 Đối tợng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 9 BHYT giá trị đến ngày tháng năm Số thẻ BHYT 10 Họ tên, địa chỉ ngời nhà khi cần báo tin: Điện thoại số

11 Đến khám bệnh lúc: giờ phút ngày …./ … / …

B Bệnh án: I Lý do vào trạm:……… Vào ngày thứ của bệnh II Hỏi bệnh: 1 Quá trình bệnh lý:

2 Tiền sử bệnh: + Bản thân:

+ Gia đình: .

III-Khám bệnh: 1 Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thớc, số lợng, di động )

………

………

………

2 Các cơ quan:

104

Mạch lần/ph Nhiệt độ 0 C Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph Cân nặng kg

3 Tãm t¾t bÖnh ¸n:

IV ChÈn ®o¸n khi vµo tr¹m: + BÖnh chÝnh:

+ BÖnh kÌm theo (nÕu cã):

V Tiªn lîng:

VI Híng ®iÒu trÞ:

Ngµy …… th¸ng … .n¨m ……

Y, B¸c sü lµm bÖnh ¸n Hä vµ tªn………

Tê ®iÒu trÞ

Ngµy

105

b Tổng kết bệnh án

1 Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

2 Phơng pháp điều trị:

3 Chẩn đoán khi ra trạm: + Bệnh chính:

+ Bệnh kèm theo (nếu có):

4 Tình trạng ngời bệnh khi ra trạm:

1 Ra trạm: giờ ngày / / 2 Tổng số ngày điều trị 3 Kết quả điều trị 1 Khỏi 4 Nặng hơn 2 Đỡ, giảm 5 Tử vong 3 Không thay đổi 4 Chuyển đến: ………

5 Tình hình tử vong: giờ ph ngày tháng năm

1 Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3 Khác 1 Trong 24 giờ vào trạm 2.Sau 24 giờ vào trạm

6 Nguyên nhân chính tử vong:

………

5 Hớng điều trị và các chế độ tiếp theo:

Ngày tháng năm

Trởng trạm y tế Y, bác sỹ điều trị Họ và tên Họ và tên

107