+ những thuốc có tính base gắn chủ yếu vào globulin+ tỷ lệ gắn thuốc vào pr khác nhau tùy từng loại thuốc, phụ thuộc độ tan trong lipid, áilực với vị trí gắn của thuốc và số lượng vị trí
Trang 1ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÝ Dương Thùy HMUYC109
Phần 1:DƯỢC LÝ ĐẠI CƯƠNG
Câu 1: Phân tích quá trình hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ thuốc trong cơ thể và ý nghĩa
A, Hấp thu
- Là quá trình vận chuyển thuốc từ nơi thuốc tiếp xúc đi vào máu
- Thuốc muốn được hấp thu trước hết phải đi qua được màng tế bào bằng các hình thứckhác nhau:
+ khuếch tán thụ động: theo bậc thang nồng độ, không tiêu tốn năng lượng, phụ thuộcvào độ tan trong lipid và nước, hay pKa=> phụ thuộc pH môi trường
+ lọc: qua kênh, lỗ; phụ thuộc số lượng, kích thước, áp suất và trạng thái tích điện của lỗlọc
+ vận chuyển chủ động: ngược chiều bậc thang nồng độ, cần ATP
}Cần chất mang, có tính đặc hiệu tương đối, cạnh tranh, có thểtăng giảm số lược chất mang
+vận chuyển thuận lợi: theo chiều bậc thang nồng độ, không cần ATP
+ ẩm bào: khi màng tế bào tiếp xúc với một phân tử thuốc => bọc lại, đưa vào trong
- Thuốc muốn được hấp thu:
+ không hoặc rất ít bị ion hóa
+ tan được cả trong nước (vào máu và dịch gian bào) và trong lipid (qua được các màngsinh học)
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc:
+ về phía thuốc:
cấu trúc hóa học => tính chất lý hóa => độ tan trong lipid, nước
trạng thái và kích thước dược chất
- Hai thông số đánh giá sự hấp thu thuốc
+ Diện tích dưới đường cong: AUC
+ sinh khả dụng (F): % dạng thuốc còn hoạt tính vào vùng đại tuần hoàn so với liều đãdùng
B, Phân phối: Gồm 2 giai đoạn
- Giai đoạn lưu hành trong máu:
+ thuốc lưu hành trong máu thường tồn tại 2 dạng: tự do và kết hợp với pr huyết tương+ những thuốc có tính acid gắn chủ yếu vào albumin
Trang 2+ những thuốc có tính base gắn chủ yếu vào globulin
+ tỷ lệ gắn thuốc vào pr khác nhau tùy từng loại thuốc, phụ thuộc độ tan trong lipid, áilực với vị trí gắn của thuốc và số lượng vị trí gắn
+ ý nghĩa của việc gắn thuốc vào pr:
chỉ có dạng tự do mới phân phối được vào tổ chức và có tác dụng sinh học, dạngkết hợp không có tác dụng sinh học nhưng lại là một kho dự trữ thuốc
nhiều thuốc với thuốc khác và một số chất nội sinh cùng một vị trí gắn trên pr, do
đó có thể xuất hiện hiện tượng cạnh tranh
trong quá trình điều trị, khởi đầu dùng liệu pháp tấn công để làm bão hòa các vị trígắn thuốc, sau đó dùng liều duy trì để duy tri nồng độ thuốc có tác dụng kéo dàitrong máu
đa số thuốc có trọng lượng phân tử thấp, cấu trúc không phải protein nên trở thànhcác bán KN (hapten), khi kết hợp với pr trở thành kháng nguyên hoàn toàn, tăngnguy cơ gây dị ứng
những yếu tố sinh lý làm thay đổi số lượng, chất lượng pr máu (tuổi, suy gan thận,suy dinh dưỡng) làm thay đổi tỷ lệ gắn thuốc vào pr => thay đổi tác dụng củathuốc
- Giai đoạn từ máu vào tổ chức: dạng tự do, qua các hình thức vận chuyển qua màng tếbào
- Đánh giá sự phân phối thuốc: thể tích phân phối Vd , thê tích biểu kiến, trong đó nồng
độ thuốc đạt được cân bằng với nồng độ thuốc trong máu Vd càng lớn, nồng đọ thuốctrong máu càng lớn
C, Sự chuyển hóa
- Thuốc là những chất ngoại lai tan mạnh trong lipid, cơ thể muốn thải nhanh cần chuyển
từ dạng tan mạnh trong lipid thành dạng tan mạnh trong nước thông qua các phản ứngchuyển hóa khác nhau ở các cơ quan khác nhau
- một thuốc có thể thông qua 1 hoặc nhiều phản ứng chuyển hóa ở 1 hoặc nhiều cơ quankhác nhau, tạo nhiều chất khác nhau trong cơ thể
- dựa vào tính chất các phản ứng chuyển hóa và hậu quả của nó, sự chuyển hóa thuốcđược chia thành 2 giai đoạn:
+ giai đoạn 1 (pha 1): pư oxy hóa, pư khử, pư thủy phân
trong đó pư oxy hóa có vai trò quan trọng, đặc biệt là oxy hóa qua hệ enzyme P450
Cyt- Thông qua các pư chuyển hóa giai đoạn 1, đa số các thuốc mất hoặc giảm tác dụng,độc tính
Nhưng một số thuốc sau chuyển hóa giai đoạn này: giữ nguyên tác dụng(phenylbutazol => oxyphetazon), mới có tác dụng (phenacetin => paracetamol)hoặc mới có độc tính
Thông qua các pư chuyển hóa giai đoạn 1, thuốc bộc lộ ra một số nhóm chức:
-OH, - NH2 , - SH, - COOH => các nhóm chức này dễ dàng kết hợp với một số chấtnội sinh hình thành nên phản ứng chuyển hóa thuốc giai đoạn 2
+ giai đoạn 2: pư liên hợp tạo ra các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn chất ban đầunhưng tan rất mạnh trong nước, dễ thải trừ (dạng mất tác dụng sinh học)
chất nội sinh: a glucuronic, a sulfuric, a, acetic, glycin
Trang 3 một số thuốc qua pư liên hợp với a acetic ( VD các sulfonamid), tạo dạng rất khótan trong nước, dễ lắng đọng ở ống thận, đài bể thận dưới dạng tinh thể khi sửdụng uống nhiều nước.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự chuyển hóa thuốc:
+ công thức hóa học của thuốc
+ tuổi: trẻ em, người già chuyển hóa kém hơn người trưởng thành
+ giới; chủ yếu nam > nữ, vì testosterone làm tăng số lượng, hoạt tính enzym
+ di truyền
+ chất ngoại lai
+ tình trạng bệnh lý
D, Thải trừ
- Một thuốc có thẻ được thải trừ dưới nhiều dạng chất khác nhau, thông qua 1 hoặc nhiều
cơ quan khác nhau
- Thải trừ qua thận:
+ lọc thụ động qua cầu thận: dạng thuốc tự do, không gắn vào pr huyết tương
+ bài tiết tích cực qua ống thận: do phải có chất mang nên tại đây có sự cạnh tranh để thảitrừ, quá trình này xảy ra chủ yếu ở ống lượn gần, có hai hệ vận chuyển khác nhau, một hệcho anion và một hệ cho cation
+ tái hấp thu thụ động: các thuốc tan trong lipid không bị ion hóa ở pH nước tiểu nhưPhenobarbital Quá trình này xảy ra ở ống lượn gần và ống lượn xa, phụ thuộc nhiều vào
pH nước tiểu Khi base hóa nước tiểu thì các acid yếu sẽ bị thải trừ nhanh hơn vì bị ionhóa nhiều nên tái hấp thu giảm
trong trường hợp suy thận, cần giảm liều
- Thải trừ qua mật (các thuốc có TLPT lớn):
+ Sau khi chuyển hóa ở gan, các chất chuyển hóa thải trừ qua mật để theo phân ra ngoài.Phần lớn sau khi chuyển hóa thêm ở ruột sẽ được hấp thu lại vào máu rồi thải trừ quathận
+ Một số có chu kỳ ruột gan, tích lũy trong cơ thể, làm kéo dài tác dụng ( morphin,tetracyclin, digitalis…)
- Thải trừ qua phổi:
+ các chất bay hơi như rượu, tinh dầu
+ các chất khí: protoxyd nitơ, halothan
- Thải trừ qua sữa:
+ các chất tan mạnh trong lipid có TLPT dưới 200 thường dễ dàng thải trừ qua sữa:NSAIDs, barbiturat
+ vì sữa có pH hơi acid hơn huyết tương nên các thuốc là base yếu có nồng độ trong sữacao hơn huyết tương và các thuốc là acid yếu thì có nồng độ thấp hơn
- Thải trừ qua đường khác:
+ Mồ hôi, nước mắt, tế bào sừng (lông, tóc, móng), tuyến nước bọt
Trang 4+ số lượng không đáng kể nên ít có ý nghĩa về mặt điều trị
+ có thể gây tác dụng phụ (diphenyl hydatoin gây tăng sản lợi)
+ dùng phát hiện chất độc (pháp Y)
- Thông số dược động học:
+ độ thanh thải của thuốc (CL): khả năng của một cơ quan trong cơ thể thải trừ hoàn toànmột chất ra khỏi huyết tưng khi máu tuần hoàn qua cơ quan đó
+ thời gian bán thải (t/2): thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu giảm xuống ½
so với ban đầu
Câu 2: Phân biệt các cách tác dụng của thuốc
- Tác dụng tại chỗ và toàn thân:
+ tác dụng xuất hiện ngay tại nơi thuốc tiếp xúc trực tiếp (VD thuốc sát khuẩn, chốngnấm, gây tê) Tuy nhiên trong điều trị một số thuốc khi dùng tại chỗ có thể tạo tác dụngtoàn thân, đặc biệt trên diện rộng, có nhiều tổn thương nặng hoặc kết hợp với thuốc khác+ tác dụng toàn thân: xuất hiện sau khi thuốc được hấp thu vào máu, các tác dụng này cóthể xuất hiện trên 1 hoặc nhiều cơ quan khác nhau
- Tác dụng chính / phụ
+ Tác dụng chính thường là tác dụng mong đợi, thường được áp dụng trong điều trị
+ Tác dụng phụ thường là tác dụng không mong đợi, thường không được áp dụng trongđiều trị Trong điều trị cần thường xuyên theo dõi, phát hiện, xử trí tác dụng phụ
- Tác dụng chọn lọc: tác dụng xuất hiện sớm nhất, mạnh nhất trên một cơ quan trong khicác tác dụng khác chưa xuất hiện hoặc không xuất hiện
- Tác dụng hồi phục – không hồi phục
+ Tác dụng hồi phục: sau khi thuốc bị thải trừ hết và mất tác dụng, chức phận của cơquan lại trở về bình thường
+ Tác dụng không hồi phục: khi thuốc bị thải trừ hết và mất hết tác dụng, cấu trúc vàchức năng cơ quan không thể trở về trạng thái bình thường
- Tác dụng trực tiếp – gián tiếp
+ Tác dụng trực tiếp: thuốc thông qua Re đặc hiệu gây tác dụng sinh học đặc hiệu
+ Tác dụng giản tiếp: là hậu quả của những tác dụng chính hoặc thông qua phản xạ
- Tác dụng hiệp đồng – đối kháng
+ Hiệp đồng: khi kết hợp 2 hoặc nhiều thuốc khác nhau, tạo ra tác dụng mạnh hơn
Hiệp đồng cộng: tác dụng mới bằng tác dụng 2 thuốc cộng lại => trong điều trị hạnchế tối đa sự phối hợp tạo ra dạng hiệp đồng này
Hiệp đồng tăng mức: khi kết hợp 2 thuốc với nhau tạo tác dụng lớn hơn 2 thuốcriêng lẻ cộng lại => trong điều trị cần phối hợp thuốc tạo ra dạng hiệp đồng này.+ Đối kháng: khi kết hợp hai thuốc vs nhau sẽ làm giảm/mất tác dụng của nhau
nếu cạnh tranh trên 1 Re => đối kháng cạnh tranh
2 thuốc tác dụng lên 2 Re đặc hiệu khác nhau tạo tác dụng sinh học đối lập nhau
Trang 5- Cấu trúc hóa học
+ Thuốc muốn có tác dụng phải gắn được vào Re và hoạt hóa được Re đó Re có tính đặchiệu nên thuốc cũng phải có cấu trúc đặc hiệu Một sự thay đổi nhỏ về cấu trúc có thể tạo
ra một sự thay đổi lớn về tác dụng
+ Khi thuốc gắn vào Re để gây hiệu lực, chỉ có những nhóm chức năng gắn vào Re
+ Khi thay đổi cấu trúc của nhóm hoặc vùng chức năng, dược lực học của thuốc sẽ thayđổi Việc tổng hợp các thuốc mới thường nhằm:
tăng tác dụng điều trị và giảm tác dụng phụ: betametason chống viêm gấp 25cortison nhưng không có tác dụng giữ Na+
thay đổi tác dụng dược lý do gắn vào Re khác nhau: isoniazid (chống lao) iproniazid (chống trầm cảm)
sản xuất thuốc rất đặc hiệu với dưới typ của Re
Trở thành chất đối kháng cạnh tranh: Kháng Histamin H1 và Histamin
Các đồng phân quang học hoặc hình học cũng làm thay đổi cường độ tác dụng,hoặc làm thay đổi hoàn toàn tác dụng của thuốc ( L-quinin chữa sốt rét, D-quininchữa loạn nhịp tim)
+ Khi thay đổi cấu trúc của thuốc ở ngoài vùng chức năng, làm thay đổi dược động họccủa thuốc: thay đổi tính chất lý hóa, ảnh hưởng đến sự hòa tan, sự gắn thuốc vào protein,
độ ion hóa, tính vững bền VD Estradiol không uống được vì bị chuyển hóa mạnh ở gan.Dẫn xuất ethinyl estradiol rất ít bị chuyển hóa nên uống được
- Dạng thuốc:
+ Dạng thuốc là hình thức trình bày đặc biệt của dược chất để đưa dược chất vào cơ thể:
(Kỹ thuật bào chế) (Đường dùng thuốc)
Dược chất + tá dược -> dạng thuốc ->
(Giải phóng dược chất và hấp thu)
Dạng thuốc trong cơ thể -> Dược chất vào máu (F)
(Tới nơi tác dụng)
-> Hiệu quả điều trị
+ Một dược chất có thể có nhiều loại biệt dược khác nhau, có sinh khả dụng khác nhau,phụ thuộc vào:
* Trạng thái của dược chất
Độ tán nhỏ, diện tiếp xúc càng tăng, hấp thu càng nhanh
Dạng vô định hình và dạng tinh thể: thuốc rắn ở dạng vô định hình dễ tan, dễ hấp thu
* Tá dược: là chất độn để bao gói thuốc, có ảnh hưởng đến độ hòa tan, khuếch tán…của thuốc
* Kỹ thuật bào chế và dạng thuốc
B, Những đặc điểm về phía người bệnh
- Tuổi:
Trang 6+ Trẻ em: không phải chỉ giảm liều của người lớn thì thành liều trẻ em, vì trẻ em cónhững đặc điểm riêng của sự phát triển:
* sự gắn thuốc vào pr huyết tương còn ít, 1 phần pr huyết tương còn gắn bilirubin, dễ bịthuốc đẩy ra, gây ngộ độc
* Hệ ezym chuyển hóa thuốc chưa phát triển
* Hệ thải trừ thuốc chưa phát triển
* Hệ thần kinh chưa phát triển, chưa đủ bảo vệ, TB TK còn dễ nhạy cảm
* TB chứa nhiều nước, không chịu được thuốc gây mất nước
* Mọi mô và cơ quan đang phát triển, thận trọng khi dùng các loại hormone
+ Người cao tuổi
* Các hệ enzyme bị lão hóa, kém hoạt động
* các TB ít giữ nước, không chịu được thuốc gây mất nước
* thường mắc nhiều bệnh nên phải dùng nhiều thuốc cùng 1 lúc, cần chú ý các tương tácthuốc
* Thời kỳ cho con bú, nhiều thuốc thải trừ qua sữa, có thể gây ngộ độc cho con
- Quen thuốc
+ là sự đáp ứng với thuốc yếu hơn hẳn người bình thường dùng cùng liều, đòi hỏi ngàycàng phải tăng liều Có 2 loại:
+ Quen thuốc tự nhiên, xảy ra từ lần đầu dùng thuốc, thường do di truyền
+ Quen thuốc mắc phải sau một thời gian dùng thuốc, thường gặp hơn, có 2 dạng:
* quen thuốc nhanh, cơ chế: làm cạn kiệt chất nội sinh; kích thích gần nhau quá làm Remệt mỏi; tạo chất chuyển hóa có tác dụng đối kháng
* quen thuốc chậm: do gây cảm ứng enzyme chuyển hóa thuốc; thay đổi số lượng Re vớithuốc ở màng tế bào; cơ thể phản ứng bằng cơ chế ngược lại
- Nghiện thuốc: là trạng thái đặc biệt làm cho người nghiện phụ thuộc cả về tâm lý và thểchất vào thuốc với các đặc điểm:
+ thèm thuốc mãnh liệt, xoay sở mọi cách để có thuốc dùng
+ có xu hướng tăng liều
+ thuốc làm thay đổi thể chất và tâm lý theo hướng xấu
+ khi cai thuốc sẽ lên cơn đói thuốc
Trang 7- Tình trạng bệnh lý
+ táo bón, tiêu chảy ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc
+ suy gan, suy thận ảnh hưởng đến sự phân phối (pr huyết tương), chuyển hóa và thải trừthuốc
Câu 4: Các cách và hiệu quả tương tác thuốc
Tương tác thuốc là những tác động qua lại lẫn nhau giữa thuốc với thuốc, thuốc vớithức ăn, nước uống, xảy ra khi dùng phối hợp chúng với nhau
Tương tác thuốc – thuốc
- Tương tác dược lực học
+ là tương tác tại Re, mang tính đặc hiệu
+ tương tác trên cùng Re: tương tác cạnh tranh
* thường làm giảm hoặc mất tác dụng của chất chủ vận
* thuốc cùng nhóm có cùng cơ chế tác dụng, khi dùng phối hợp thì tác dụng không tăng
mà độc tính lại tăng
+ tương tác trên các Re khác nhau: tương tác chức phận
* có cùng đích tác dụng: làm tăng hiệu quả (kháng sinh)
* có đích tác dụng đối lập: dùng để điều trị nhiễm độc (histamine, noradrenalin)
- Tương tác dược động học
+ là tương tác ảnh hưởng lẫn nhau thông qua hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ, vìthế không mang tính đặc hiệu
+ thay đổi sự hấp thu
* các thuốc dùng đường uống: dùng cùng thuốc làm thay đổi nhu động ruột, các thuốc tantrong lipid dùng cùng paraffin…
* các thuốc dùng đường tiêm bắp, dưới da: Vd trộn vs thuốc co mạch làm kéo dài tácdụng
* tạo phức, trở nên khó hấp thu
* bài xuất tranh chấp tại ống thận
Tương tác thuốc – thức ăn – nước uống: thường là tương tác dược động học
- Hiện tượng tương kỵ hóa học là pư xảy ra giữa thuốc vs thuốc hoặc thức ăn, nước uốngngoài vòng tuần hoàn hoặc ngoài cơ thể
- Tương tác thuốc – thức ăn
+ Thay đổi hấp thu: phụ thuộc vào thời gian rỗng của dạ dày, uống thuốc vào lúc no,thuốc bị giữ lại trong dạ dày lâu hơn, do đó:
Trang 8* những thuốc ít tan sẽ có thời gian để tan, khi xuống ruột sẽ đượ hấp thu nhanh hơn Tuynhiên những thuốc dễ tạo phức với thức ăn sẽ bị giảm hấp thu
* các thuốc kém bền trong môi trường acid bị phá hủy nhiều
* viên bao tan trong ruột sẽ bị vỡ
* thuốc kích ứng đường tiêu hóa nên uống vào lúc no
+ chuyển hóa và thải trừ
* thức ăn ảnh hưởng đến enzyme chuyển hóa thuốc của gan, pH của nước tiểu…(ko lớn)
* thuốc IMAO khi dùng với thức ăn chứa tyramin => noradrenalin => THA
- Tương tác thức ăn – đồ uống
+ Sữa: Ca2+ tạo phức với tetracycline, pr sữa cũng gắn thuốc, cản trở hấp thu
+ Cà phê, chè: Tanin gây tủa các thuốc có Fe, cafein gây tủa haloperidol, nhưng lại làmtăng hòa tan ergotamine Cafein làm tăng tác dụng của aspirin, paracetamol
+ Nước:
* Nước là dung môi thích hợp nhất cho mọi loại thuốc vì không xảy ra tương kỵ hóa học
* Uống nhiều nước để làm tăng hoad tan, tăng hấp thu, tăng thải trừ, tăng tác dụng củathuốc tẩy
* Uống ít nước để duy trì nồng độ thuốc cao trong ruột
+ Rượu ethylic:
* ảnh hưởng đến sự hấp thu của đường tiêu hóa
* gây giảm chức năng gan => giảm pr huyết tương
* cảm ứng enzyme chuyển hóa thuốc của gan
Kết quả của tương tác thuốc: tạo ra tác dụng hiệp đồng, đối kháng hoặc đảo ngượctác dụng…
Ý nghĩa của tương tác thuốc:
- Làm tăng tác dụng của thuốc (hiệp đồng tăng mức)
- Làm giảm tác dụng phụ
- Giải độc (thuốc đối kháng, tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa…)
- Làm giảm sự quen thuốc và kháng thuốc
Phần 2: THUỐC TÁC DỤNG TRÊN HỆ THẦN KINH THỰC VẬT
Câu 5: Tác dụng và áp dụng điều trị của acetylcholin, pilocarpin và atropine
1 Acetylcholin
Tác dụng: theo liều
- Liều thấp (10Žg/kg tiêm tĩnh mạch chó), tác dụng chủ yếu trên hậu hạch phó giao cảm(hệ Muscarinic):
+ Làm chậm nhịp tim, giãn mạch, hạ huyết áp
+ Tăng nhu động ruột
+ Co thắt phế quản, gây cơn hen
+ Co thắt đồng tử
+ Tăng tiết dịch, nước bọt và mồ hôi
Trang 9- Liều cao (1mg/kg trên chó), lúc này tác dụng lên cả hệ Nicotinic: trên súc vật đã đượctiêm trước atropin sulfat để phong tỏa hệ M, acetylcholin gây tác dụng giống Nicotin:kích thích các hạch thực vật, tủy thượng thận
=> làm tăng nhịp tim, co mạch, tăng huyết áp và kích thích hô hấp qua phản xạ xoangcảnh
(- Acetylcholin còn là chất dẫn truyền thần kinh TW)
Áp dụng điều trị: CĐ: ít dùng trên lâm sang do bị phá hủy rất nhanh trong cơ thể
- Dùng làm giãn mạch trong bệnh Raynaud hoặc các biểu hiện hoại tử
2 Pilocarpin
Tác dụng
- Kích thích mạnh hậu hạch phó giao cảm (hệ Muscarinic), tác dụng lâu hơn acetylcholin
=> làm tiết nhiều nước bọt, mồ hôi, tăng nhu động ruột
- Kích thích hạch giao cảm (hệ Nicotinic), giải phóng Adrenalin từ tủy thượng thận
=> làm tăng huyết áp trên động vật đã được tiêm trước atropine
- Vào được TKTW (amin bậc 3): liều nhẹ kích thích, liều cao ức chế
- Trên mắt: giãn đồng tử, mất khả năng điều tiết
- Ngừng tiết nước bọt lỏng, giảm tiết mồ hôi, dịch vị, dịch ruột
- Giãn cơ trơn: phế quản, tiêu hóa…
- Trên tim:
+ liều thấp => kích thích trung tâm dây X => chậm nhịp tim
+ liều cao hơn => ức chế các Re Muscarinic của tim => tăng nhịp tim
- Trên huyết áp: rất ít tác dụng, do hệ giao cảm trên hệ mạch chiếm ưu thế
- Trên TKTW: kích thích TKTW => liều độc gây thao cuồng, ảo giác, có thể dẫnđến hôn mê, tử vong do liệt hành não
Áp dụng điều trị:
- Chỉ định:
+ Nhỏ mắt dung dịch atropin sulfat 0.5 – 1%: giãn đồng tử
soi đáy mắt; điều trị viêm mống mắt, viêm giác mạc
+ Giãn cơ trơn => cắt cơn hen, cơn đau túi mật, cơn đau quặc thận, đau dạ dày
+ Tiền mê: Tiêm trước khi gây mê để tránh tiết nhiều đờm dãi, tránh ngừng tim dophản xạ dây X
+ Rối loạn dẫn truyền: Block N-T hoặc nhịp tim chậm do ảnh hưởng của dây X
+ Điều trị ngộ độc nấm loại Muscarin và ngộ độc các thuốc phong tỏa cholinesterase
- Chống chỉ định: Tăng nhãn áp, bí đái do phì đại tiền liệt tuyến
Trang 10Câu 6: Phân tích được cơ chế tác dụng của Nicotin và thuốc liệt hạch
1 Nicotin
Tác dụng:
- Trên tim mạch, gây tác dụng 3 pha: Hạ huyết áp tậm thời, tăng huyết áp mạnh,cuối cùng là hạ huyết áp kéo dài
- Trên hô hấp: kích thích làm tăng biên độ và tần số hô hấp
- Giãn đồng tử, tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột
Cơ chế tác dụng:
- Lúc đầu kích thích hạch phó giao cảm và trung tâm ức chế tim ở hành não
=> tim đập chậm, hạ huyết áp
- Ngay sau đó, kích thích hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, giãn đồng tử, tăng nhu động ruột
+ Đồng thời kích thích tủy thượng thận tăng tiết Adrenalin, qua các Re nhận cảm hóahọc xoang cảnh, kích thích trung tâm hô hấp
- Cuối cùng: giai đoạn liệt sau khi bị kích thích quá mức
( Không dùng trong điều trị, chỉ dùng trong các phòng thí nghiệm/ giết sâu bọ)
2 Các thuốc liệt hạch
- Cơ chế: tranh chấp với acetylcholine tại Re Nicotinic ở màng sau synap của hạch (giao
cảm, phó giao cảm, tủy thượng thận)
- Không phong tỏa đồng thời 2 hệ một lúc mà phong tỏa hệ chiếm ưu thế hơn trên 1 cơquan
- Áp dụng lâm sàng: Thường dùng hạ huyết áp trong các cơn THA, hạ huyết áp trongphẫu thuật, đôi khi điều trị phù phổi cấp
- Đặc điểm:
+ Cường độ ức chế giao cảm gây giãn mạch tỷ lệ với liều dùng
+ Tác dụng mất đi nhanh sau khi ngừng thuốc => dễ kiểm tra hiệu lực của thuốc
+ các Re adrenergic ngoại biên vẫn đáp ứng được bình thường => dễ điều trị khi có taibiến
- ADRs:
+ Do phong bế giao cảm:
* hạ huyết áp tư thế
* Rối loạn tuần hoàn mạch não, mạch vành
* Giảm tiết niệu
+ Do phong bế phó giao cảm:
* Giảm tiết dịch, giảm nhu động ruột => khô miệng, táo bón
* Giãn đồng tử => chỉ nhìn được xa
* Giảm trương lực bang quang => bí đái
Câu 7: Tác dụng, cơ chế tác dụng, áp dụng điều trị của 2 loại cura
Trang 11- Tác dụng:
+ ngăn cản xung động thần kinh tới bản vận động => giãn cơ vân
giãn lần lượt các cơ: cơ mi, cơ mặt, cơ cổ, cơ chi trên, chi dưới, cơ bụng, các cơliên sườn, cơ hoành
+ ức chế trực tiếp trung tâm hô hấp ở hành não
+ giãn mạch, hạ huyết áp, co thắt khí phế quản do giải phóng histamine
+ TKTW: không gây tác dụng do mang amin bậc 4, không qua hàng rào máu não
- Cơ chế tác dụng:
+ Nhóm tranh chấp: tranh chấp với Acetylcholin ở bản vận động => bản vận động khôngkhử cực được
+ Nhóm hiệp đồng: làm bản vận động khử cực quá mức => liệt giãn cơ
(co giật cơ => giãn)
- Áp dụng điều trị:
+ làm mềm cơ trong phẫu thuật, trong chỉnh hình, đặt ống nội khí quản
+ trong tai mũi họng, dùng soi thực quản, gắp dị vật
+ chống co giật cơ trong choáng điện, uốn ván, ngộ độc strychnin
- Chú ý:
+ Khi dùng phải đặt ống nội khí quản
+ Không hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hóa nên phải tiêm tĩnh mạch
+ Một số thuốc có tác dụng hiệp đồng với cura chống khử cực, làm tăng tác dụng liệt cơ,nên phải giảm liều:
* thuốc mê: ether, cyclopropan
- Gồm 2 loại: loại ức chế có hồi phục và loại ức chế không hồi phục
- Loại ức chế không hồi phục gắn vào vị trí ester làm enzym bị gắn chặt, không tách rời,làm mất hoàn toàn tác dụng của enzym, cơ thể muốn sử dụng phải tổng hợp mới => làmtích lũy nhiều Ach và lâu dài
Trang 12- Dấu hiệu kích thích TKTW: lú lẫn, mất đồng tác, mất phản xạ, nhịp thở Cheyne –Stokes, co giật toàn thân, hôn mê, liệt hô hấp, hạ huyết áp do trung tâm hành tủy bị ứcchế
=> Tử vong do suy hô hấp, trụy tim mạch
Điều trị nhiễm độc cấp:
- Thuốc hủy hệ M: atropin sulfat liều rất cao, tiêm tĩnh mạch liều 1 – 2 mg cách 5 – 10phút một lần cho đến khi hết triệu chứng kích thích hệ M hoặc bắt đầu có dấu hiệu nhiễmđộc atropin (giãn đồng tử)
- Thuốc hoạt hóa cholinesterase: Thuốc đặc hiệu, lôi được phức hợp P hữu cơ ra khỏienzym, một số nhóm: hydroxylamine, acid hydroxamic, oxim
=> Thường dùng pralidoxim (2-PAM): tiêm 1-2g, sau đó truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 0,5g/giờ (Dùng càng sớm càng tốt, chỉ trong 48h sau khi ngộ độc)
+ Trên tim (Re β1): Tăng tần số, biên bộ => tim đập nhanh, mạnh
* Tăng cung lượng tim, tăng huyết áp tối đa
* Tăng áp lực máu ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, dẫn đến phản
xạ giảm áp (cường giao cảm thứ phát)
=> Tác dụng trên tim không kéo dài
+ Trên mạch (Re α1 -> mạch co; Re β2 -> mạch giãn)
* Tùy theo vị trí mà có ưu tiên trên Re α1 hay β2 => tác dụng không đồng nhất trên
cơ thể (co mạch da, tạng; giãn mạch phổi, não…)
* Huyết áp TB ít thay đổi => không dùng làm thuốc điều trị THA
* Dồn máu từ mạch co đến mạch giãn => nguy cơ tai biến, phù phổi cấp, vỡ mạchnão
+ Mạch vành (Re β2): giãn mạch vành nhưng không được ứng dụng trong điều trị CĐTN
vì còn làm tăng tần số, biên độ co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu Oxy của cơ tim
- Trên phế quản: Tác dụng trên Re β2 làm giãn cơ trơn phế quản, đồng thời co mạch máuphế quản (Re α1):
+ tác dụng tốt cắt cơn hen nhưng tác dụng giảm nhanh ở những lần dùng sau
không trong phác đồ điều trị thường xuyên
- Trên chuyển hóa:
+ Re β1 => chuyển hóa Lipid => tăng acid béo tự do trong máu
+ Re β2 => chuyển hóa Glucose => tăng G máu, tăng chuyển Glycogen thành Glucose
Trang 13 Áp dụng điều trị:
- Shock phản vệ, ngất,…: tim đập chậm, yếu => dùng trong cấp cứu ban đầu
- Chảy máu nhiều bên ngoài: Đắp tại chỗ => co mạch
- Phối hợp với các thuốc tê => tăng thời gian gây tê do làm co mạch, chậm hấp thu thuốc
tê, tránh tác dụng phụ nơi khác
B, Noradrenalin
Tác dụng:
- Trên tim: ít tác dụng
- Trên mạch (Re α1): co mạch toàn thân, tác dụng THA bằng 1,5 lần Adrenalin.
- Tác dụng trên phế quản rất yếu
- Ít tác dụng trên chuyển hóa
- Trên tim mạch: tác dụng phụ thuộc liều
+ Liều thấp (1-2Žg/kg truyền tĩnh mạch 1 phút): Liều thận, tác dụng chủ yếu trên ReDopaminergic D1 làm giãn mạch thận, mạch tạng, mạch vành
tăng sức lọc cầu thận, tăng đào thải ion, giúp thận chịu được tình trạng thiếu Oxy
CĐ shock do suy tim, giảm thể tích tuần hoàn
+ Liều trung bình (2-10Žg/kg truyền tĩnh mạch 1 phút) => Re β1 => tăng tần số, biên
bộ co bóp cơ tim ( tăng biên độ là chủ yếu)
+ Liều cao ( >10Žg/kg truyền tĩnh mạch 1 phút) => Re α1 => co mạch, tăng HA
- Không qua được hàng rào máu não nên không có tác dụng trên TKTW
Trang 14+ Mạch: Adrenalin làm co mạch da, mạch tạng… nhưng gây giãn mạch cơ vân, mạchphổi => huyết áp TB thay đổi không đáng kể Noradrenalin gây co mạch toàn thân, tácdụng tăng huyết áp gấp 1,5 lần Adrenalin.
- Trên phế quản: trên người bị co thắt phế quản do hen thì Adrenalin làm giãn phế quảnmạnh và giảm phù do co thắ niêm mạc, còn Noradrenalin thì tác dụng rất yếu trên phếquản
- Trên chuyển hóa: adrenalin tác dụng cả trên chuyển hóa G, L làm tăng glucose máu,tăng acid béo tự do máu Noradrenalin tác dụng rất yếu trên chuyển hóa
- Chỉ định trong shock:
+ adrenalin dùng lúc đầu để nâng nhanh huyết áp
+ noradrenalin dùng giai đoạn sau để duy trì huyết áp
- Đường dùng: Noradrenalin chỉ có 1 đường dùng duy nhất là đường tĩnh mạch,Adrenalin có nhiều đường dùng
So sánh với dopamin
- có rất ít ở ngọn dây thần kinh
- ko qua được hàng rào máu não
- TD chọn lọc trên Re δ
- TD phụ thuộc hoàn toàn vào liều
- Chỉ định: ít dùng, chỉ dùng điều trị các loại shock kèm vô niệu
+ Tác dụng lợi liệu chủ yếu do tăng lưu lượng tim
- Chỉ định: Suy tim cấp sau phẫu thuật tim, sau NMCT
Truyền tĩnh mạch chậm liên tục + bồi phụ thể tích tuần hoàn
(Thời gian bán thải ngắn)
Salbutamol
- Tác dụng ưu tiên trên Re β2: giãn cơ trơn phế quản, tử cung, giãn mạch
Trang 15- Liều cao tác dụng cả trên Re β1 làm tăng nhịp tim
- Chỉ định:
+ cơn hen cấp, cơn cấp COPD (khí dung)
+ sản khoa: giữ thai, trong chuyển dạ sớm mà không bất thường từ tuần 24 – 33(không dùng trong 6 tháng đầu)
dùng 48h giữ thai + dùng corticoid để phát triển phổi trẻ
- Chống chỉ định: bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, cao huyết áp nặng, ĐTĐ, cườnggiáp
Câu 11: Cơ chế tác dụng của các thuốc hủy giao cảm
Ức chế tổng hợp catecholamin
- Alpha metyldopa:
+ ức chế enzym dopadecarboxylase
+ ngăn cản catecholamin gắn vào kho dự trữ
+ tạo chất trung gian hóa học giả gắn vào kho dự trữ
- Metyrosin: ức chế enzym tyrosin hydroxylase
Ức chế gắn vào hạt dự trữ hoặc giảm dự trữ của hạt
- Reserpin:
+ cản trở gắn hạt dự trữ
+ giải phóng các chất TGHH từ từ => MAO phá hủy hết
- Guanetidin: chiếm chỗ Noradrenalin trong các hạt dự trữ (chất TGHH giả), ít tácdụng phụ hơn Reserpin
Ngăn giải giải phóng
- Bretylium: màng giảm tính thấm với Ca2+
Câu 12: Tác dụng và áp dụng điều trị của thuốc hủy α giao cảm
Các thuốc: Prazosin, Tolazosin…
Câu 13: Tác dụng và áp dụng điều trị của thuốc hủy β giao cảm
Tác dụng:
- hủy β: + giảm tác dụng trên tim, phế quản
+ Giảm tiết Renin => hạ huyết áp + ức chế phân hủy Glycogen, Lipid
- Tùy thuốc: + ổn định màng (tránh tái cực, khử cực) => ổn định nhịp tim
+ có hoạt tính nội tại kích thích một phần β1 => tự làm giảm tác dụng+ có tính chọn lọc (β1, β2, cả 2)
Các thuốc:
- phong tỏa cả β1 và β2: propranolol
- chỉ phong tỏa β1: Atenolol, Metoprolol
Trang 16Phần 3: THUỐC TÊ
Câu 14: Mối liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của thuốc tê
Cấu trúc gồm 3 phần chính:
- Cực ưa lipid là nhân thơm:
+ ảnh hưởng đến sự khuếch tán và hiệu lực của thuốc tê
+ tính ưa lipid làm tăng ái lực của thuốc tê với Re nên làm tăng cường độ tê, đồng thờilàm chậm thủy phân bởi các esterase nên làm kéo dài thời gian tê, tuy nhiên độc tính lạităng
- Cực ưa nước: là nhóm amin bậc 2 hoặc bậc 3 quy định tính tan trong nước và sự ion hóacủa thuốc
- Chuỗi trung gian: có 4 – 6 C, ảnh hưởng đến độc tính, chuyển hóa và thời gian tác dụngcủa thuốc Trong chuỗi có thể có:
+ Đường nối ester (như procain) bị thủy phân nhanh ở gan và máu do esterase
thời gian tác dụng ngắn, dễ bị dị ứng
+ Đường nối amid (lidocain) khó bị thủy phân, thời gian tác dụng dài, ít gây dị ứng
Câu 15: Cơ chế và tác dụng, tacs dụng phụ và độc tính của thuốc tê
Cơ chế tác tác dụng
- làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na+ do gắn với Re của kênh Na+ ở mặt trongcủa màng => làm ổn định màng, ngăn cản Na+ đi vào tế bào, làm màng tế bào không khửcực được
- Ngoài ra còn làm giảm tần số phóng xung tác của sợi cảm giác
- Hầu hết các thuốc tê có tính base yếu, pKa = 8-9 => ở pH của cơ thể, phần lớn tồn tại ởdạng cation
- Quá trình qua màng:
Trang 17- Ở mô nhiễm khuẩn, pH thấp, thuốc không qua được màng tế bào, tiêm thuốc tê ít có tácdụng (Cần kiềm hóa bằng cách rửa vết thương với NaCl 9‰ hoặc NaCl ưu trương).
* gây tê bề mặt: bôi, thấm tại chỗ
* gây tê thâm nhiễm: tiêm dưới da
* gây tê dẫn truyền: tiêm thuốc vào cạnh đường dẫn truyền thần kinh
- Tác dụng toàn thân: xuất hiện khi thuốc tê ngấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ hiệudụng:
Trang 18+ Trên tim mạch:
* Ức chế hoạt động của tim: giảm kích thích, giảm dẫn truyền
* Giãn mạch, hạ huyết áp (trừ cocain)
+ Làm giãn cơ trơn do tác dụng liệt hạch và tác dụng trực tiếp trên cơ trơn
+ Trên máu: liều cao (trên 10 mg/kg) prilocain tích tụ chất chuyển hóa O – toluidin gâyoxy hóa, biến Hb thành MetHb
Tác dụng không mong muốn và độc tính:
- Do thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ cao => biểu hiện thần kinh, tim mạch
- Do cấu trúc:
+Dị ứng: nhóm ester gây dị ứng nhiều hơn
+ Chất chuyển hóa chung PABA (para aminobenzoic acid)
=> ảnh hưởng đến thời gian tổng hợp a.folic
+ chất bảo quản thuốc tê: methyl para bezoic acid
- Do kỹ thuật gây tê:
+ Đặc biệt gây tê tủy sống: hạ huyết áp, ngừng hô hấp…
+ Tổn thương thần kinh do kim tiêm đâm phải / thuốc chèn ép
Câu 16: Đặc điểm tác dụng của cocain, procain, lidocain, bupivacain, ethylclorid.
Cocain (đường nối ester)
- Gây tê bề mặt, dùng trong tai – mũi – họng hoặc khoa mắt, nay ít dùng
- độc, gây nghiện
- trên TKTW: kích thích, sảng khoái, ảo giác, gây nghiện Liều cao gây run chi, co giật
- trên TKTV: cường giao cảm gián tiếp do ức chế sự thu hồi Noradrenalin ở đầu mút thầnkinh giao cảm => tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp
- độc tính:
+ cấp: co mạch mạnh, kích thích TKTW
+ mạn: quen thuốc, nghiện thuốc (mặt nhợt nhạt, đồng tử giãn, hoại tử vách mũi)
Procain (Novocain) (đường nối ester)
Trang 19- tác dụng gây tê kém cocain 4 lần, ít độc hơn 3 lần
- Không thấm qua niêm mạc => không dùng gây tê bề mặt, bắt buộc tiêm, dùng làmthuốc gây tê dẫn truyền
- gây giãn mạch => dùng phối hợp adrenalin
- Độc tính: dị ứng, co giật rồi ức chế TKTW
- Nay ít dùng
Lidocain (đường nối amid)
- gây tê được bằng mọi đường
- Tác dụng > procain 3 lần, độc tính cao hơn 2 lần
- thời gian khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài
- Độc tính:
+ Ức chế TKTW
+ hô hấp: thở nhanh => khó thở, ngừng hô hấp
+ tim mạch: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tiếp theo là các dấu hiệu ức chế (tim đập chậm,
hạ huyết áp) do ức chế TKTW
Bupivacain (đường nối amid)
- thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường độ > lidocain 4 - 5 lần, kéo dài hơn
2 - 3 lần
- nồng độ cao phong tỏa cơn động kinh vận động
- thường dùng đường tiêm, gây tê dẫn truyền: gây tê từng vùng, gây tê thân TK, đám rối
- Có tác dụng gây mê nhưng ức chế mạnh hô hấp, tuần hoàn nên không dùng
- Dùng trong: chích abces, mụn nhọt, chấn thương thể thao
Phần 4: THUỐC GIÃN CƠ VÂN
Câu 17: Phân loại thuốc giãn cơ
- Thuốc giãn cơ trơn (thuốc tác dụng lên hệ TKTV)
- Thuốc giãn cơ vân:
+ giãn cơ vân ngoại biên(cura)+ giãn cơ vân trung ương (*)
Cơ chế chung: Giảm trương lực cơ do tác dụng đến trung tâm duy trì trương lực
cơ ở não giữa, hành não, tủy sống bằng cách ức chế tạm thời các phản xạ đơn và
đa synap tại các neuron trung gian tại não, tủy sống
Câu 18: Cơ chế tác dụng, áp dụng điều trị, các thuốc trong các thuốc giãn cơ vân.
Nhóm 1: Thuốc tác dụng hệ thống lưới ở não giữa
Trang 20- Bezodiazepin (Diazepam) giãn cơ vân ở liều chưa gây ngủ
- Clopromazin
Nhóm 2: Tác dụng trên tủy sống
- Baclofen:
+ giảm tác dụng của aa dẫn truyền: Glutamat, Aspartat
+ giảm đau do ức chế chất P trong tủy sống
=> Chỉ định: co thắt cơ do tác động thần kinh, RLTH, RLTK (chóng mặt, mất ngủ )
Nhóm 3: Tác dụng trực tiếp trên cơ vân:
- Dantrilen:
+ giảm sự giải phóng Ca2+ từ lưới nội chất ra bào tương => ko co cơ
CĐ: co cứng cơ do tổn thương bó tháp, liệt nửa người
* có thể gây shock phản vệ (thường ở phụ nữ, có tiền sử dị ứng, đb vs lidocain)
* RLTK: lẫn lộn, chóng mặt, mất tập trung, nhiều khi gây co giật, rối loạn thị giác
* RL tiêu hóa
+ Không được dùng đường tiêm
+ Đường uống chỉ dùng 1 CĐ: Điều trị triệu chứng co cứng cơ sau đột quỵ ở ngườilớn (uống sau khi ăn)
Câu 19: Tác dụng dược lý của barbiturat
Tác dụng dược lý
- Trên TKTW: ức chế TKTW
+ Tác động thông qua GABA, làm tăng thời lượng mở kênh Cl
-+ Khi dùng liều cao, tác dụng trực tiếp mở kênh Cl
- Cl- ào ạt vào trong tế bào gây ưu trương hóa
+ tác dụng ức chế TKTW tùy thuộc vào từng loại thuốc, liều lượng dùng, cách dùng vàtrạng thái người bệnh
làm giấc ngủ đến nhanh, tạo ra giấc ngủ gần giống giấc ngủ sinh lý
+ riêng Phenobarbital còn có tác dụng chống co giật vì làm tăng ngưỡng gây co giật
- Trên hô hấp:
+ giảm biên độ, tần số hô hấp (do ức chế trực tiếp lên trung tâm hô hấp)
+ trong gây mê: có thể gây nấc, co thắt thanh quản, cá biệt trường hợp có thể gây ho
- Trên tuần hoàn:
+ liều gây ngủ: ít ảnh hưởng
+ liều gây mê: làm giảm lưu lượng tim và hạ huyết áp
+liều độc: ức chế tim
Tác dụng không mong muốn:
- Toàn thân: gây buồn ngủ
- Thần kinh: rung giật nhãn cầu, mất phối hợp điều hòa động tác, lú lẫn, lo sợ
Trang 21- Máu: có hồng cầu khổng lồ trong máu ngoại vi
- Da: nổi mẩn, dị ứng
Câu 20: Triệu chứng ngộ độc cấp và cách xử trí ngộ độc thuốc ngủ barbiturat (Phenobarbital)
Triệu chứng ngộ độc cấp:
(Khi dùng với liều gấp 5-10 lần liều gây ngủ thì có các triệu chứng ngộ độc cấp)
- Người bệnh buồn ngủ, mất dần phản xạ, TH nặng có thể mất cả phản xạ giác mạc
- Đồng tử giãn
- Rối loạn hô hấp, nhịp thở chậm, nông
- RL tuần hoàn: hạ huyết áp, trụy tim mạch
- Giãn mạch da, hạ thân nhiệt
nặng: bn tử vong vì suy hô hấp, suy tuần hoàn, có thể kèm theo phù não, suy thậncấp
Cách xử trí
- Rửa dạ dày bằng than hoạt nếu ngộ độc < 24h
(vì ức chế nhu động đường tiêu hóa => thuốc ở lại lâu trong dạ dày)
- Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, thở máy
- Trợ tim, bù dịch để giữ vững huyết áp
- Truyền Natri bicarbonat để kiềm hóa máu => thuốc tăng khả năng ion hóa
+ Nồng độ cao: mất điều hòa, rối loạn tâm thần
+ Nồng độ quá cao: ức chế hô hấp, bn trong trạng thái hôn mê
Nồng độ rượu trong máu:
+ 50 – 100 mg/dL máu: bắt đầu có tác dụng an thần, tâm lý thay đổi
+ 100 – 200 mg/dL: đi đứng lảo đảo, không tự chủ được hành động, mất điều hòađộng tác, bắt đầu có rối loạn lời nói
+ 200 – 300 mg/dL: nôn, rối loạn phản xạ cơ tròn, tâm thần nhầm lẫn, bắt đầu say+ 300 – 400 mg/dL: hôn mê, nguy hiểm đến tính mạng
+ >500 mg/dL: liệt hô hấp, ngừng tim => tử vong
Trang 22 Ngộ độc cấp (khi nồng độ rượu trong máu tăng)
- Xảy ra khi nồng độ rượu trong máu quá cao, bn buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần,mất điều hòa, không tự chủ được hành động, rối loạn cơ tròn
=> có thể bị hôn mê, ức chế hô hấp, nguy hiểm đến tính mạng
Ngộ độc mạn (người dùng rượu trong thời gian kéo dài)
- Gan viêm, nhiễm mỡ, xơ gan
- Viêm dạ dày (vì làm tăng tiết acid dịch vị; tổn thương lớp chất nhày niêm mạcđường tiêu hóa) => bệnh nhân chán ăn, dễ bị tiêu chảy
- Thường có rối lọan tâm thần, giảm khả năng làm việc trí óc, dễ bị viêm các dâythần kinh, dễ bị nhiễm khuẩn (tác động vào hệ thống miễn dịch)
- Cơ tim dễ bị tổn thương, xơ hóa khi uống rượu mạnh kéo dài
Điều trị ngộ độc
- Ngộ độc cấp:
+ rửa dạ dày
+ đảm bảo thông khí, giữ ấm
+ truyền Glucose để tránh hạ đường máu
- Ngộ độc mạn:
+ Dùng disulfiram để chữa nghiện rượu
+ Chuyển hóa của rượu ở gan (90% rượu vào cơ thể sẽ đến chuyển hóa ở gan)
Rượu -> acetaldehyd -> acid acetic -> CO2, H2O (ancol dehydrogenase) (andehyd dehydrogenase)
+ Disulfiram ức chế andehyd dehydrogenase, làm tăng nồng độ acetaldehyde 5-10 lần+ Sau khi dùng disulfiram 1h, người nghiện rượu uống rượu sẽ bị đỏ bừng mặt, nhứcđầu dữ dội, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, tụt huyết áp Các dấu hiệu này có thể kéo dài30’ đến 1-2h sau đó bệnh nhân thiếp đi => lần sau bn không dám uống rượu nữa
+ Một số thuốc có tác dụng tương tự disulfiram: metronidazol, cephalosporin,sulfamid điều trị ĐTĐ
+ Có thể phối hợp Naltrexon (chất đối kháng trên Re opioid) với disulfiram để chữanghiện rượu (làm giảm độc tính của thuốc với gan)
Câu 22: Cơ chế tác dụng, tác dụng, áp dụng lâm sàng của benzodiazepin
Trang 23- Bình thường, các Re của BDZ bị một pr nội sinh chiếm giữ làm cho GABA không gắnđược vào Re của hệ GABA-ergic (do làm thay đổi cấu trúc protein của Re GABA)
=> làm kênh Cl- của neuron đóng lại
- Khi có mặt BDZ, do có ái lực mạnh hơn pr nội sinh, BDZ đẩy pr nội sinh và gắn ngayvào Re của nó Khi đó GABA cũng ngay lập tức được gắn vào Re của GABA
=> mở kênh Cl
-=> Cl- ào ạt tiến từ ngoài TB vào trong TB gây ưu cực hóa
Vậy tác dụng cuẩ BDZ là gián tiếp làm tăng hiệu quả của GABA, làm tăng tần số mởkênh Cl-
Tác dụng dược lý
- Trên TKTW:
+ an thần, giảm lo âu, giảm mọi lo lắng, bồn chồn, giảm căng thẳng
+ gây ngủ, dễ ngủ, đặc biệt khi sự mất ngủ liên quan đến lo lắng, bồn chồn
+ giãn cơ vân, chống co giật
+ một số BDZ (diazepam, midazolam) tiêm tĩnh mạch có tác dụng gây mê
- Tác dụng ngoại biên:
+ Khi tiêm tĩnh mạch, BDZ có tác dụng giãn mạch vành
+ Khi dùng liều cao, có tác dụng phong tỏa TK-cơ
Tác dụng phụ
- Nhóm này tương đối an toàn, ít tác dụng không mong muốn, dùng chủ yếu hiện nay để
an thần, gây ngủ
- Tác dụng phụ:
+ uể oải, động tác không chính xác
+ giảm trí nhớ khi nồng độ thuốc trong máu cao
+ có thể gây ảo giác, quen thuốc
Áp dụng lâm sàng
- Chỉ định:
+ an thần
+ chống co giật
+ mất ngủ (đb mất ngủ liên quan lo âu)
+ dùng phối hợp trong tiền mê
+ phối hợp trong giảm đau (đb đau liên quan co thắt) (vì có tác dụng giãn cơ)
- Chống chỉ định:
+ nhược cơ + người lái máy bay, người làm cv cần sự chính xác
- Nguyên tắc sử dụng thuốc:
+ Liều lượng thuốc tùy thuộc vào từng cá thể
+ Dùng thuốc trong từng thời gian ngắn (khoảng 1 tuần) để tránh lệ thuộc thuốc
+ Tránh dùng phối hợp với các thuốc ức chế TKTW khác (thuốc ngủ, barbiturate, rượu)
Câu 23: Mối liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của Morphin:
Trang 24- Hai nhóm ảnh hưởng nhiều đến tác dụng của Morphin:
+ vùng đồi thị, chất xám quanh cầu não và vùng não giữa
+ vùng chi phối hành vi: nhân lục, hồi hải mã, vùng hạnh nhân và vỏ não
+ sừng sau tủy sống ở động vật có xương sống
+ vùng điều hòa hệ thần kinh thực vật (hành não) và chức năng nội tiết (lồi giữa)
- Ngoại biên: tủy thượng thận, tuyến ngoại tiết dạ dày, đám rối TK tạng
- Re mới được phát hiện N/OFQ, chưa rõ cơ chế (Nociceptin, Orphanin)
Tác dụng cụ thể
- Trên TKTW:
+ Giảm đau: có tác dụng giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau,giảm các đáp ứng phản xạ với đau và ức chế các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảmgiác đau Cơ chế là làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, ức chế trước synap làm giảm
Trang 25các chất dẫn truyền thần kinh và ức chế sau synap làm mất tác dụng của các chấtTGHH gây đau (đặc biệt là chất P)
+ Gây ngủ: giảm hoạt động tinh thần, gây ngủ Liều cao có thể gây mê, làm mất trigiác
+ Gây sảng khoái (gây nghiện): Người dùng có cảm giác giảm mọi lo lắng bồn chồn
do đau gây nên, có cảm giác thanh thản, thư giãn, thích thú; tăng trí tưởng tương, lạcquan, mất cảm giác đói
+ Trên hô hấp:
* Ức chế trực tiếp làm trung tâm hô hấp giảm nhạy cảm với CO2 => thở chậm
* Ở trẻ nhỏ (đặc biệt trẻ còn bú), trung tâm hô hấp rất nhạy với Morphin => dễ ngừngthở => CCĐ cho trẻ em
* Morphin qua được nhau thai => CCĐ cho PNCT
* Trung tâm ho cũng bị ức chế
+ Vùng dưới đồi: hạ thân nhiệt (mất thăng bằng cơ chế điều hòa thân nhiệt)
+ Nội tiết: Giảm tiết LH, FSH => dễ vô sinh
+ Co đồng tử: trong ngộ độc M, đồng tử co tít như đầu đinh ghim
+ Gây nôn, buồn nôn: kích thích trung tâm nôn ở sàn não thất IV
Áp dụng điều trị
- Chỉ định:
+ Giảm các cơn đau nặng cấp tính, đặc biệt đau do K giai đoạn cuối
+ Phối hợp trong gây mê và tiền mê
- Chống chỉ định:
+ Trẻ em < 30 tháng tuổi
+ Đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân
+ Suy hô hấp, suy gan nặng
+ Phụ nữ có thai và cho con bú
+ Hen phế quản
+ Bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế men MAO (dễ trụy mạch => hôn mê, tửvong)
- Thận trọng
+ Ức chế TKTW, giảm tỉnh táo, không nên lái xe và vận mạch máy móc
+ Chú ý ở người cao tuổi, suy gan, suy thận
+ Chú ý giảm liều trong sản khoa để tránh ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh
Câu 25: Triệu chứng, cách điều trị ngộ độc cấp và mạn Morphin
Trang 261 Ngộ độc cấp
- Triệu chứng: triệu chứng xuất hiện rất nhanh: Nặng, nóng ran ở mặt, miệng khô, nôn,ngủ ngày càng sâu, đồng tử co tít như đầu đinh ghim, không còn phản xạ ánh sáng, rốiloạn nhịp thở, thở chậm, ngừng hô hấp
=> Trường hợp nặng gây hôn mê, không xử trí kịp thời có thể gây tử vong
=> Tam chứng vàng: đồng tử co tít như đầu đinh ghim, Suy hô hấp, Hôn mê
- Xử trí:
+ Đảm bảo thông khí (nếu có hôn mê thì bắt buộc phải thở máy)
+ Truyền dịch để giữ vững huyết áp
+ Giải độc bằng Naloxon (chất đối kháng với M)
2 Ngộ độc mạn
- Quen thuốc: người nghiện đó dùng được Morphin với liều cao gấp 10-20 lần liều banđầu và cao hơn nhiều so với người bình thường mà vẫn dung nạp tốt, không xảy ra cáctriệu chứng ngộ độc cấp
- Nghiện thuốc: Dùng Morphin ngoại sinh lâu dẫn đến Re giảm đáp ứng với Morphin, Cơthể giảm sản xuất Morphin nội sinh => Cơ thể hoàn toàn phụ thuộc M ngoại lai
=> Người nghiện thuốc “đói Morphin”
=> Dấu hiệu cai:
+ Bn vật vã, đau cơ, đau bụng
+ Sùi bọt mép, vã mồ hôi, chảy nước mắt, nước mũi, nôn, đi lỏng
+ Run tay chân, sởn gai ốc
+ Dị cảm
+ Tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt
+ Giãn đồng tử, mất nước, sút cân
Dấu hiệu này xảy ra mạnh nhất sau khi dùng liều M cuối cùng 36-72h, nếu khôngdùng lại thì các dấu hiệu sẽ mất dần sau 2-5 tuần
- Điều trị:
+ Dùng Methadon để cai: làm nhẹ các cơn đói ma túy (opioid có tác dụng kéo dài), triệuchứng cai xảy ra nhẹ nhàng, êm đềm hơn, con nghiện không bị thôi thúc phải có ngay matúy để dùng
+ Không dùng thuốc loại Morphin:
* Điều trị triệu chứng: giảm đau bằng paracetamol, khi bồn chồn, lo âu dùngBenzodiazepam, khi tiêu chảy dùng Loperamid (opioid ít có tác dụng trên TKTW)
* Điều trị bằng Clonidin: thuốc cường α2 adrenergic trước synap, làm giảm tiếtNoradrenalin Vì: tại vùng nhân lục có nhiều neuron của Noradrenalin, các neuron nàybình thường bị các opioid tác động trên các Receptor Ž ức chế Khi cai thuốc, các neuronNor được thoát ức chế, gây nên các triệu chứng cường giao cảm, vì thế sẽ rất hiệu quảnếu dùng Clonidin
Câu 26: Đặc điểm tác dụng của một số opioid tổn hợp: pethidin, pentazoxin, methdon, fentanyl, loperamid.
Trang 28Phần 7: THUỐC HẠ SỐT, GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM PHI STEROID
Câu 23: Phân tích được cơ chế tác dụng và 4 tác dụng chính của NSAIDs
- NSAIDs ức chế COX, ngăn cản sự tổng hợp các PG từ a.arachidonic, nên ức chế đượccác phản ứng viêm
- Có 2 loại enzyme COX:
+ COX-1: enzyme cấu tạo, có mặt ở hầu hết các mô, tham gia sx các PG có tác dụng bảo
vệ (TXA2 tiểu cầu, PGI2 nội mạc mạch, niêm mạc dạ dày, PGE2 thận), NSAIDS khi ứcchế COX-1 sẽ gây các tác dụng phụ
+ COX-2: enzyme cảm ứng, có chức năng thúc đẩy quá trình viêm, thấy ở hầu hết các môvới nồng độ rất thấp, ở các tế bào tham gia pư viêm (BC đơn nhân, ĐTB, bao hoạt dịchkhớp, TB sụn), nồng độ cao trong các mô viêm Thuốc ức chế COX-2 có tác dụng chốngviêm mạnh
- Ngoài tác dụng ức chế tổng hợp PG, các NSAIDs là các phân tử ưa lipid, dễ thâm nhậpvào màng tế bào, màng ty thể, nhất là các BC đa nhân, nên đã:
Trang 29+ ức chế tiết các enzyme của các thể tiêu bào.
+ Làm bền vững màng lysosome => ngăn cản giải phóng các enzyme phân giải
+ đối kháng chất TGHH (pư viêm)
- Đặc điểm tác dụng chống viêm:
+ Tác dụng trên hầu hết các loại viêm không kể đến nguyên nhân
+ tỷ lệ liều chống viêm/ liều giảm đau của các thuốc khác nhau
* aspirin và hầu hết NSAIDs ≥ 2
* Indomethacin, piroxicam: 1
C, Tác dụng giảm đau
- Giảm tổng hợp PGF2α
- Giảm tính cảm thụ của các ngọn dây TK cảm giác với các chất gây đau của pư viêm
- Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm
- Chỉ t/d vs các chứng đau nhẹ, khu trú (giảm đau ngoại biên)
Trang 30E, Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu
bình thường 2 cơ chế trên cân bằng => ko ngưng kết tiểu cầu
- Khi thành mạch tổn thương: PGI2 giảm, tiểu cầu tăng tổng hợp TXA2, tạo giả túc
=> ngưng kết tiểu cầu
- NSAIDs ức chế thromboxan synthetase => giảm tổng hợp TXA2 của tiểu cầu
=> ức chế ngưng kết tiểu cầu
- Tiểu cầu ko tự tổng hợp protein =>ức chế ko hồi phục suốt đ/sống tiểu cầu (8-11 ngày)
Câu 28: Trình bày đặc điểm tác dụng và chỉ định của các thuốc: Aspirin, Indomethacin, Diclofenac.
A, Aspirin
Đặc điểm tác dụng
- Tỷ lệ liều chống viêm/ liều giảm đau cao
+ Liều thấp: Hạ sốt, giảm đau
+ Liều cao chống viêm (> 3g/ngày)
- Tác dụng trên đường tiêu hóa
- Tác dụng thải trừ acid uric:
+ Liều thấp (1-2g): giảm thải trừ a.uric (giảm thải trừ ở ống lượn xa)
+ Liều cao (2-5g): tăng thải trừ a.uric (ức chế THT ở ống lượn gần)
- Tác dụng trên tiểu cầu và đông máu:
+ Liều thấp (40-325mg/ngày): ức chế không hồi phục enzyme của tiểu cầu (ức chế tổnghợp TXA2) => ức chế ngưng kết tiểu cầu
+ Liều cao: Ức chế tổng hợp TXA2 và PGI2; Tác dụng trên tiểu cầu mạnh hơn; Giảmtổng hợp prothrombin => Tác dụng chống đông máu
Chỉ định:
- Giảm các cơn đau nhẹ và vừa
- Giảm sốt
- Chống viêm cấp và mạn (VKDT, VKDT thiếu niên, viêm xương khớp…)
- Dự phòng thứ phát tắc mạch do ngưng kết tiểu cầu ở người có bệnh lý tim mạch
B, Indomethacin
Đặc điểm tác dụng
- Tác dụng chống viêm (> phenylbutazon 20-80 lần, hydrocortisone 2-4 lần)
- Liều chống viêm/liều giảm đau = 1
- Không dùng chữa sốt đơn thuần
- Độc tính (20-50% người dùng)
Chỉ định
Trang 31- Bệnh khớp do viêm
- Đau sau phẫu thuật
C, Diclofenac
Đặc điểm tác dụng
- Ức chế COX mạnh hơn Indomethacin
- t/2 ngắn nhưng tích lũy ở dịch bao khớp nên tác dụng dài
- ngoài đường uống, có chế phẩm bôi ngoài da
+ Ức chế proteoglycanase và collagenase của mô sụn
- Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh (30’)
- Dễ thấm vào các mô bao khớp bị viêm, ít thấm vào các mô khác và t.kinh => ↓ ADRs
- Các tai biến thường nhẹ và tỷ lệ thấp
Chỉ định: viêm khớp mạn tính
B, Dẫn xuất acid propionic
Đặc điểm tác dụng
- ít ADRs, nhất là trên đường tiêu hóa so vs aspirin, indomethacin, pyrazolon
=> dùng nhiều trong viêm khớp mạn tính