Vài nét về CORTISOL và điều hòa CORTISOL

• NN: Tự phát hoặc do thuốc • Đặc điểm HC Cushing do GC : Các triệu chứng giống hội chứng Cushing tự phát do tuyến yên và TT – Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không có t/d của cortis

HC CUSHING DO DÙNG

CORTICOID

Khoa nội tiết BV bạch mai

– Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC

11- Desoxy- cortisol

17- Hydroxy progesterone

21,β hydroxylase

CORTISOL

11,β hydroxylase

Dehydro-epi androsterone

stenedione Oestrone

Andro-Oestriol

TESTOSTERONE OESTRADIOL

Vùng dưới đồi

Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính Nồng độ Cortisol máu   ACTH 

Tác dụng của Cortisol

CH Carbonhydrat, Protein, Lipid,

mô liên kết, mô xương,

CH can xi, tăng trưởng,

tế bào, miễn dịch…

• HCTH, Viêm gan, tiêu hóa,

• TK: phù não, tổn thương tủy sống

• Máu: ác tính( leucemia…) , giảm tiểu cầu

• Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng,

Bảng tương đương các loại GC

Thời gian Glucocorticoid Liều

tương đương

Hoạt tính giữ muối

Ngắn

( t1/2:

8-12h)

Cortisone CORTISOL

0 Dài

(T1/2

36-72h)

Paramethasone DEXAMETHASONE Betamethasone

2 0,75 0,6

0

0

0

• Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog)

• Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*)

• Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*)

• Các sản phẩm phối hợp

• Megestrol acetat, medroxyprogesterone

CÁC THUỐC GLUCOCORTICOID

TÁC DỤNG PHỤ

• Nội tiết : Hội chứng Cushing, tăng ĐH, Đái tháo đường , giữ muối, hạ K, kiềm chuyển hóa, chậm phát triển ở TE

• Cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử

vô mạch đầu xương đùi

• Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết,

• Tiêu hóa: Loét dạ dày , chảy máu dạ dày

• Miễn dịch: Nhạy cảm NK, tăng BCTT…, giảm

đáp ứng viêm

• TK: đau đầu, tăng AL nội sọ,

TÁC DỤNG PHỤ

• Ức chế hệ dưới đồi- yên- thượng thận

• Thay đổi hành vi: hưng phấn, Phản ứng tâm lý vận động, xu hướng tự sát

• Độc trên nhãn cầu: Glaucoma, đục TTT dưới bao sau

Hỏi bệnh

• Tiền sử dùng thuốc: là thuốc người bệnh/

BS hay lạm dụng dùng để giảm đau ngay

cả khi mắc các bệnh thông thường

• Thuốc tễ? Nguồn gốc thảo dược

• Các loại phương thức có thể dùng: nhỏ mắt, mũi, dạng hít, xịt, bôi ngoài da…

• NN: Tự phát hoặc do thuốc

• Đặc điểm HC Cushing do GC :

Các triệu chứng giống hội chứng Cushing

tự phát do tuyến yên và TT

– Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không

có t/d của cortisol CH muối nước và

Androgen

– Đặc điểm duy nhất: Đục TTT dưới bao

sau, VTC, hoại tử vô mạch,Tăng áp lực nội sọ

HỘI CHỨNG CUSHING

HỘI CHỨNG CUSHING DO GC

• Tiền sử hoặc hiện tại dùng

GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính

chất dược lý, ái tính receptor, t

tác dụng sinh học, t/2, liều, thời

gian dùng )

• LS: Theo Aron 2001

– Thay đổi hình thể: Tăng cân

nhanh,béo trung tâm, u mỡ

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

• Gẫy xương là tình trạng nặng ( gãy

cổ xương đùi), tàn phế, bội nhiễm,

tử vong

• ĐáI tháo đường: Bùng phát ĐTĐ

có sẵn hoặc làm tăng ĐH

DỄ NHẠY CẢM VỚI NHIỄM

CÁC RỐI LOẠN

• Tăng huyết áp

• Hoại tử xương vô mạch

• Gây rối loạn mỡ máu

• Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau

• Đau đầu ( giả u não)

• Trầm cảm

PHÂN BIỆT HC CUSHING

HC Cushing tự

phát

2 loại HC Cushing

HC Cushing do thuốc

Teo cơ Sỏi thận Chậm lành vết thương

Hoại tử vô mạch xương

Đục TTT Glaucoma Giả u não Viêm tụy Tinh thần sảng khoái

SUY THƯỢNG THẬN DO

DÙNG GLUCOCORTICOID

Ức chế trục dưới đồi- Yên- TT

DO DÙNG CORTICOID

• Phân biệt khái niệm: ức chế TT và suy TT thứ phát do GC( phân biệt không hoặc có tụt HA)

• Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên

5 ngày với liều 20-30mg prednisolon/ng

• Do ức chế trục dưới đồi -yên-TT

– Teo vỏ TT là biểu hiện nặng

Phân loại trên lâm sàng

Lâm sàng STT

• Lâm sàng Trên BN có biểu hiện Cushing

–Hay gặp:Yếu mệt, da bong vảy,

–Chán ăn , Nôn, buồn nôn

–Đau bụng, ỉa chảy

–Hạ đường huyết

–Tụt HA, truỵ mạch….>>> Cơn suy TT cấp

CẬN LÂM SÀNG

• Hạ Na máu

• ít gặp: Tăng Kali máu , hạ ĐM

• Chẩn đoán STT dựa trên sinh hóa:

– Cortisol > 550nmol/l: loại trừ STT,

– Cortisol <83nmol/l (3mcg) : suy TT

– Cortisol máu bt:tiến hành các nghiệm pháp đánh giá trục DĐ- yên – TT

Các test chẩn đoán sự toàn

Nghiệm pháp synacthene

nhanh 250  g

• Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp

ứng của TT và sự toàn vẹn của trục DĐ-yên -TT

• Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550 nmol/l) BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP

• Tiêm TM 250 g Synacthen

• Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60’ sau tiêm

Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT

• Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ

thuộc tổng liều, t dùng, liều…

• Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày

• Không có pp nào phục hồi nhanh

• ACTH

• Liệu pháp cách nhật

SUY TT CẤP

• Cơn suy TT cấp: trên BN dùng GC kéo dài hoặc có biểu hiện Cushing trên LS : trong các tình huống cần tăng nhu cầu cortisol như nhiễm khuẩn nặng, các tress cấp

tính

• Lâm sàng:

– Trụy mạch riêng rẽ và không thể giải thích

– Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay

màng não do hạ đường huyết

– Bệnh cảnh viêm dạ dày, ruột cấp,hay bụng

ngoại khoa cấp

SUY TT CẤP

• Cortisol máu nền( cơ bản ):

– < 3 mcg/dl (83nmol/l) thì chứng tỏ có suy TT Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) có thể loại trừ suy TT

– Các biểu hiện CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng Kali ít gặp hơn

– Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10%

2 lít trong 2 giờ đầu – 1/2 lượng dịch cần truyền trong 6-8 giờ đầu – Nếu tình trạng được cải thiện có thể bù tiếp

bằng đường uống

– Trong trường hợp không có các loại

trên có thể sử dụng các loại GC khác như: Methylprednisolon

ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP

• Hydrocortisone: tiêm TM ngay 100mg và pha

thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch đang

truyền với tốc độ 10mg/giờ

• Hoặc có thể dùng 100mg Hydrocortisone

TM mỗi 6h trong 24 giờ đầu tiên Liều có thể

thay đổi đến 50mg Hydrocortisone mỗi 8 giờ

Những ngày tiếp theo giảm dần liều và chuyển sang thuốc uống Sau 4-5 ngày có thể dùng liều uống duy trì

• Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng

HỘI CHỨNG CAI CORTICOID

Lâm sàng gần giống suy TT

•Sốt, mệt, bong vảy da

•Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng,

•Khó chịu, hạ HA , đau khớp, sụt cân

•Hết biểu hiện khi dùng lại GC

•Có thể hay gặp khi giảm liều GC quá

nhanh

•XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp

synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH không đáp ứng)

CAI GIẢM CORTICOID

• Thời gian dùng thuốc càng dàI , cai giảm thuốc càng

chậm

• Dùng ít hơn 2 tuần: ít có khả năng ức chế trục dới đồi yên TT, nên có thể ngừng ngay mà

không cần giảm liều

• Liều cao và kéo dài:

– Giảm liều dần 2,5 mg tương đương

Prednisolone 3-4 ngày trong vài tuần đến liều sinh lý (5mg prednisolone hoặc tương

đương)

– Sau đó giảm liều diễn ra từ từ cho trục dưới đồi yên phục hồi dần

Gợi ý: Protocol giảm liều GC

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI TRỤC DƯỚI

ĐỒI-YÊN-TT

• Giảm liều đến liều sinh lý 5mg

Prednisolone= 20mg Hydrocortison

• Sau đó giảm 2,5mg/ng mỗi tuần cho đến

khi liều 10mg Hydrocortison/ng

• Mục tiêu :

– Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu bằng liều thấp – Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus):

– Liều ban đầu cao

• Ngăn ngừa suy TT:

– Liều đơn (sáng)

– Liệu pháp cách nhật

– Liều cao ngắn ngày

KẾ HOẠCH ĐT GC

• Viêm phổi P carinni:

• ĐTĐ: viên uống hoặc insulin