Nhoi mau phoi.doc

Chia sẻ kiến thức nhồi máu phổi.

Nhồi máu phổi

Tắc động mạch phổi hay thờng gọi là nhồi máu phổi(NMP) là một bệnh lý hết sức nặng nề, thờng dẫn đến tử vongnếu không đợc phát hiện và xử trí kịp thời Mặc dù có nhiều biệnpháp điều trị khá tích cực hiện nay, nhng tỷ lệ tử vong chung (tạiHoa kỳ) ở bệnh nhân NMP vẫn khoảng 20-30% Tắc mạch phổi

là một bệnh lý khá thờng gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị

bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, tử vong thờng do rối loạn huyết

động khi tắc mạch phổi diện rộng Nên coi huyết khối tĩnh mạchsâu và tắc mạch phổi là cùng một quá trình bệnh lý Tiên lợngsớm tùy vào các loại rối loạn huyết động Chẩn đoán và xử trí tắcmạch phổi đi theo hai hớng khác nhau tùy theo sự ổn định huyết

động trên lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, thuốc tiêu sợihuyết và can thiệp qua đờng ống thông là những biện pháp tiêntiến có thể làm thay đổi hẳn diễn biến và tiên lợng khi xử trí tắc

động mạch phổi

I Sinh lý bệnh

Việc tắc đột ngột một mạch của phổi dẫn đến tăng độtngột trở kháng của một vùng hệ mao mạch phổi, tăng gánh chotim phải, thất phải giãn và suy cấp, làm giảm cung lợng tim vàhạ huyết áp động mạch Thêm vào đó có hiện tợng giảm ôxymáu động mạch và sự mất tơng xứng giữa thông khí và tới máucàng làm bệnh thêm trầm trọng

Tắc mạch phổi biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thểkhông hề có triệu chứng lâm sàng nhng cũng có thể có suy huyết

động nhanh chóng dẫn đến tử vong

Hai biểu hiện bệnh lý chính khi tắc mạch phổi là rối loạnchức năng thất phải và rối loạn trao đổi khí Tắc mạch phổi làmtăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánh thất phải, tăng áp lực vàsức ép lên thành tim của buồng thất phải, tăng nhu cầu ôxy cơtim đa đến thiếu máu cơ tim và rối loạn chức năng thất phải,giảm thể tích tống máu thất phải Thất phải giãn gây đẩy vách

liên thất sang trái làm giảm đổ đầy và tiền gánh thất trái (còn dogiảm thể tích tống máu thất phải), từ đó cung lợng tim, huyết áp

động mạch chủ, áp lực tới máu mạch vành đều giảm Nhịp timnhanh, nhu cầu ôxy tăng, buồng tim quá giãn, tới máu vànhgiảm là những yếu tố làm nặng thêm rối loạn chức năng thấtphải và tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến cung lợng tim giảm sốc tim Rối loạn trao đổi khí ở bệnh nhân tắc mạch phổi rấtphức tạp, liên quan đến kích thớc và tính chất của cục nghẽn,mức độ lan rộng, thời gian tắc cũng nh tình trạng bệnh tim phổitrớc đó Giảm ôxy máu thờng do tăng khoảng chết phế nang,luồng thông từ phải sang trái, bất tơng hợp giữa thông khí với tớimáu (V/Q) và bão hòa ôxy mạch trộn (MvO2) thấp (chủ yếu làhai cơ chế cuối) Tỷ lệ thông khí/tới máu thấp do tái phân bốdòng máu ở phổi (giảm lợng máu đến vùng tắc mạch, tăng quámức lợng máu đến vùng phổi lành) và do xẹp phổi không hồiphục sau khi ly giải cục tắc Xẹp phổi còn do mất lớp surfactant,xuất huyết phế nang hoặc tình trạng giảm CO2 phế nang, do cothắt phế quản, tất cả đều có sự tham gia của các yếu tố thể dịch

do tiểu cầu trong lõi cục huyết khối gây ra PaO2 có thể giảmhơn nữa sau dùng thuốc vận mạch do tăng luồng thông sinh lýkhi tăng dòng máu qua vùng phổi có tỷ lệ V/Q thấp. Các hiện t-ợng khác cũng đợc nhắc đến nh: phù phổi sau tắc mạch phổi do

áp lực nhĩ phải tăng và hậu quả của luồng thông từ phải sang tráiqua lỗ bầu dục hoặc lỗ thông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thờnghoặc gây giảm nặng PaO2

Tắc mạch phổi nhỏ khi diện tắc mạch  20% hoặc áp lựcmạch phổi (ALĐMP) trung bình < 20 mmHg Tắc mạch phổidiện rộng đợc định nghĩa khi diện tắc mạch  50% hoặc tắc  2

động mạch của hai thùy phổi

II Chẩn đoán

Chẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoánnhầm Rất dễ bỏ sót chẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từtrớc, ngời già, hoặc khi chỉ có duy nhất triệu chứng khó thở.10% trờng hợp tử vong tại viện là do tắc mạch phổi cấp, đa sốchỉ đợc chẩn đoán khi mổ tử thi Mặt khác, cũng dễ chẩn đoán

nhầm Ngay cả ở các nớc tiên tiến, chẩn đoán xác định bằngchụp động mạch phổi chỉ chiếm xấp xỉ một phần ba số bệnhnhân nghi ngờ.

- Có yếu tố nguy cơ (không vận động, ứ trệ tuần hoàn,tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, sau mổ xơng khớp hoặctiểu khung, sau chấn thơng, khối u ác tính, suy tim,dùng thuốc tránh thai )

- Thỉu kèm theo dấu hiệu tăng gánh thất phải mới cótrên điện tim

- Triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu (sng, nóng, đỏ,

- Khó thở đột ngột, thở nhanh hoặc đau ngực nhng do

lý do khác

- Không có yếu tố nguy cơ

- Bất thờng trên phim Xquang do nguyên nhân khác

- INR > 2 hoặc aPTT > 1.5 lần chứng trong vòng 1tuần trớc đó

Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện mơ hồ với rất nhiều mức

độ khác nhau, nên rất cần có các thăm dò thêm để loại trừ haykhẳng định chẩn đoán Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp cáctriệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, vài thăm dò đơn giản chophép phân loại khá tin cậy khả năng tắc mạch phổi, từ đó sẽ lựachọn nhanh chóng, chính xác, ít tốn kém các biện pháp chẩn

đoán khác Xác định khả năng tắc mạch phổi trên lâm sàng đặc

biệt có ích khi phối hợp đánh giá kết quả xạ hình phổi-một

ph-ơng tiện chẩn đoán cổ điển

Ngoại trừ bệnh lý tăng ALĐMP do thuyên tắc mạn tính,tắc mạch phổi có thể chia thành ba loại chính:

1 Tắc ĐMP nhẹ, cấp tính:

Nếu diện tắc nghẽn mạch ít hơn 50% mạch phổi,thì thờng không có triệu chứng Triệu chứng cơ năng haygặp nhất là khó thở ngay cả khi gắng sức nhẹ Một sốkhác xuất hiện biểu hiện của nhồi máu phổi (NMP) ngay

từ đầu (khi tắc nhánh ĐMP cỡ trung bình): đau chóingực, có thể kèm ho khan hoặc ho ra máu Tỷ lệ NMPchỉ chiếm khoảng 10% số bệnh nhân không có bệnh timphổi từ trớc, trong khi tỷ lệ này có thể đến 30% nếu cóbệnh ở tim trái hoặc ở đờng hô hấp Triệu chứng thực thểchỉ có khi NMP: khó thở nhanh, nông do đau ngực songcha tím, hội chứng đông đặc lẫn với tràn dịch màng phổi,

có thể có cọ màng phổi Thờng sốt nhẹ và nhịp tim nhanh(do đau+sốt) áp lực ĐMP ít khi > 25 mmHg, cung lợngtim không giảm, không tụt huyết áp, tiếng tim và áp lựctĩnh mạch hoàn toàn bình thờng

2 Tắc ĐMP diện rộng cấp tính:

Nếu tắc cấp tính trên 50% diện mạch phổi thì biểu

hiện chủ yếu là hội chứng tâm phế cấp kết hợp với trụy

mạch, tụt huyết áp Thờng gặp nhất là dấu hiệu khó thở

đột ngột, nhịp tim nhanh (> 100 chu kỳ/phút) và triệuchứng suy thất phải (TM cổ nổi căng, thất phải đậpmạnh, nhịp ngựa phi bờ trái xơng ức, T2 tách đôi rộnghoặc mạnh lên, thổi tâm thu do hở van ba lá, gan to).Nặng hơn nữa là biểu hiện trụy mạch: mạch nhanh nhỏ,trống ngực, tụt huyết áp, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, tím tái,

ngất/thỉu hoặc lú lẫn Gần 22% số bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng có đau ngực trái giống NMCT. Thất

phải giãn căng, áp lực thất phải và ALĐMP tâm thu tăng,song ít khi >55 mmHg; áp lực nhĩ phải và cuối tâm trơngthất phải tăng (15-20mmHg), chỉ số tim và huyết áp

động mạch giảm, sức cản ngoại vi tăng Một số trờng hợp

áp lực mao mạch phổi bít bình thờng, nhất là khi thể tíchbuồng thất trái nhỏ (do mất tơng quan giữa áp lực và thểtích thất trái khi vách liên thất bị đẩy sang trái) Triệuchứng sẽ đầy đủ nếu biểu hiện  24 giờ kể từ khi khởiphát, song ít khi đầy đủ nếu xuất hiện sau 24 giờ

Trụy mạch, tụt huyết áp (sốc) khi huyết áp tâm thu

động mạch  90 mmHg và/hoặc phải dùng thuốc vậnmạch Sốc ở bệnh nhân tắc mạch phổi cấp tính (mất cânbằng giữa các cơ chế bù trừ duy trì huyết áp và/hoặc tớimáu mô của cơ thể) là hậu quả của tắc mạch phổi diệnrộng ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính (COPD) hoặc tắc diện nhỏ hơn ở bệnh nhân cótiền sử COPD Tỷ lệ tử vong tăng thêm 3 đến 7 lần nếu

có sốc tim (22-40%), đa phần tử vong ngay trong giờ

đầu Tuy nhiên đa số (97%) trờng hợp tắc mạch phổidiện rộng lại không có sốc trên lâm sàng Nếu không cósốc thì tỷ lệ tử vong tơng đơng giữa tắc mạch phổi diệnrộng và diện nhỏ hơn (0-8%) Các rối loạn huyết độngkhác bao gồm tụt huyết áp không cần dùng vận mạch;thỉu/ngất (do phối hợp giữa giảm ôxy máu và tụt huyết

áp, chiếm tới 13%), rối loạn nhịp và dẫn truyền, ngừngtim (chủ yếu do phân ly điện cơ) hoặc tử vong Các rốiloạn này chiếm khoảng 10% (thậm chí cao hơn) tổng sốtrờng hợp tắc mạch phổi nói chung, trong khi tỷ lệ nàytăng cao ở nhóm nặng có suy tim phải cấp hoặc tăng áplực động mạch phổi: tỷ lệ ngừng tim chiếm tới 18-29%,sốc phải dùng vận mạch là 10% (theo các nghiên cứuUPET, UPSET, ICOPER, PIOPED, MAPPET)

3 Tắc ĐMP diện rộng bán cấp:

Thờng do nhiều cục tắc kích thớc nhỏ hoặc trungbình diễn ra trong vài tuần, do đó có quá trình thích nghicủa thất phải Triệu chứng chủ yếu là khó thở tăng lên vàgiảm dung nạp với gắng sức, thờng kèm theo ho khan, cóthể có tím kiểu trung ơng Mức độ khó thở không tơng

xứng với các triệu chứng thực thể Mạch và huyết áp vẫntrong giới hạn bình thờng Khám thờng thấy tĩnh mạch

cổ nổi, tiếng T3 ở phần dới mũi ức tăng lên khi hít vào,thành phần phổi của tiếng T2 mạnh Tiền sử có nhiều đợtNMP xen kẽ, cuối cùng tiến triển nặng dần dẫn đến suytim phải và giảm cung lợng tim giống bệnh cảnh cấptính áp lực thất phải và áp lực tâm thu ĐMP cao hơntrong khi áp lực nhĩ phải thấp hơn so với tắc ĐMP diệnrộng cấp tính

B Các xét nghiệm chẩn đoán

1 Điện tâm đồ: Dù không có bệnh tim phổi từ trớc,

điện tim bình thờng chỉ gặp trong 6% tắc mạch phổilớn cấp tính và 23% tắc mạch phổi bán cấp Nếu tắcmạch phổi nhỏ, huyết động ổn định thờng chỉ gặpnhịp nhanh xoang Các rối loạn nhịp nh bloc nhĩ thấtcác cấp hoặc rối loạn nhịp thất rất ít gặp, tỷ lệrung/cuồng nhĩ chỉ chiếm 0-5% Dấu hiệu thờng gặpnhất ( 50%) là thay đổi không đặc hiệu đoạn ST và

T, thờng thoáng qua, các thay đổi giai đoạn khử cựctrở lại bình thờng sớm hơn so với tái cực, mức độthoái triển sóng T liên quan chặt với hiệu quả điều trịcủa thuốc tiêu sợi huyết Hình ảnh tâm phế cấp (trụcQRS quay phải, bloc nhánh phải, P phế, SIQIIITIII-Ssâu rộng ở DI, Q sâu ở DIII, T âm đảo chiều ở DIII) chỉchiếm khoảng một phần ba các trờng hợp tắc mạchphổi diện rộng Điện tâm đồ chủ yếu để loại trừ cácchẩn đoán khác nh NMCT hoặc viêm màng ngoàitim Nguyên nhân thay đổi điện tim khi tắc mạch

phổi không chỉ đơn thuần do giãn thất phải

Tắc mạch phổi thờng nặng hơn nếu: xuất hiệnsớm ( 24 giờ) đảo ngợc sóng T ở V1-V4, rối loạndẫn truyền và tái cực của thất phải, dạng SISIISIII Tuynhiên biểu hiện trên điện tim vẫn có thể tồn tại nhiềungày sau khi bệnh thoái triển

2 Xquang tim phổi: Hình ảnh phim chụp Xquang phổi

bình thờng có thể gặp trong tất cả các dạng tắc mạchphổi (16-34%) nên không thể dùng biện pháp này đểxác định hoặc loại trừ tắc mạch phổi lớn Dù không

đặc hiệu, chụp Xquang phổi cũng giúp chẩn đoán tắcmạch phổi lớn nhờ loại trừ các bệnh giống tắc mạchphổi (viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim trái, u,gãy xơng sờn, tràn dịch màng phổi nhiều, xẹp phổithùy), xác định những tổn thơng nghi ngờ cần thăm

dò tiếp và cho phép ớc lợng độ nặng của bệnh đồngthời cũng cần có phim chụp Xquang để đánh giá đầy

đủ phim chụp xạ hình phổi

Hình ảnh xẹp phổi, tràn dịch màng phổi số lợng

ít, cơ hoành nâng cao là những dấu hiệu có độ nhậythấp Dấu bớu của Hamptons (nốt mờ ngoại vi hìnhchữ V hoặc bán nguyệt, nằm dọc cạnh màng phổi, h-ớng về rốn phổi, hay ở góc sờn hoành), dấuWestermark (vùng phổi bị giảm tới máu khu trú)hoặc phồng đoạn gần ĐMP hay gặp ở bệnh nhân tắcmạch phổi diện rộng

3 Các xét nghiệm máu:

Men LDH tăng, bilirubin gián tiếp tăng vàSGOT bình thờng là bộ ba xét nghiệm gặp trong tr-ờng hợp tắc mạch phổi, tuy không nhậy song khá đặchiệu, thờng gặp nhất là tăng LDH Bạch cầu tăng nhẹ(12.000-13.000/ml) trong khi hematocrit giảm nhẹ(30-35%) Tiểu cầu cũng giảm nhẹ (100.000-200.000/ml) cả khi không có biến chứng do dùngheparin

Sản phẩm liên kết chéo thoái giáng của fibrin

có chứa D-dimer (đặc trng cho quá trình tiêu hủyfibrin nội sinh) tăng > 500 ng/ml trong > 90% bệnhnhân tắc mạch phổi Tuy D-dimer tăng cả khi cóhuyết khối tĩnh mạch, đông máu nội quản rải rác(DIC), sau chấn thơng, phẫu thuật hay có khối u ác

tính song có độ nhậy cao (nhất là khi định lợngbằng kỹ thuật ELISA) nên có thể dùng làm xétnghiệm để sàng lọc loại trừ tắc mạch phổi, đặc biệt lànhóm có biểu hiện trên lâm sàng và/hoặc hình ảnh cónguy cơ thấp-vừa

4 Khí máu động mạch: Biến đổi đặc trng là PaO2

giảm và PaCO2 bình thờng hoặc giảm do tăng thôngkhí PaCO2 giảm và kiềm chuyển hóa vẫn xảy ra ởbệnh nhân có ứ đọng CO2 trớc đó Tắc mạch phổidiện rộng có thể gây cả toan hô hấp (do tăng khoảngchết sinh lý VD/VT và mệt cơ hô hấp) và toan chuyểnhóa (do giảm tới máu mô khi sốc) 14-38% những tr-ờng hợp tắc mạch phổi vẫn có kết quả khí máu bìnhthờng (PaO2  80 mmHg, PaCO2  35 mmHg,chênh lệch giữa phân áp ôxy phế nang và động mạchphổi P(A-a)O2 bình thờng) PaO2 không bao giờ bìnhthờng ở bệnh nhân tắc mạch phổi lớn nhng vẫn bìnhthờng nếu tắc mạch nhỏ do tăng thông khí, khi đóP(A-a)O2 > 20 mmHg là dấu hiệu nhậy hơn SongPaO2 giảm và P(A-a)O2 tăng thờng do nhiều nguyênnhân, nên kết quả khí máu động mạch không đủmạnh để loại trừ hoặc xác định tắc động mạch phổi.McIntyre và Sasahara ghi nhận tơng quan tuyếntính giữa mức độ nặng của tắc mạch phổi (đo bằngchỉ số tắc mạch khi chụp mạch, áp lực ĐMP trungbình, chỉ số tim) và giá trị PaO2 ở bệnh nhân không

có tiền sử COPD Ngoài ra các tác giả này còn thấy

t-ơng quan chặt giữa P(A-a)O2 với ALĐMP trung bình

5 Siêu âm tim: Siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực

quản) dùng để đánh giá tình trạng tăng gánh thấtphải, tìm huyết khối buồng tim và loại trừ nhữngbệnh lý khác (phình tách động mạch chủ, bệnh màngngoài tim, sốc giảm thể tích, rối loạn chức năng/nhồimáu cơ tim, hở van tim - trong đó 2 bệnh lý cuốichiếm gần một nửa số bệnh nhân nghi ngờ tắc mạchphổi đợc làm siêu âm) Siêu âm tim chỉ nên coi là ph-

ơng tiện phụ trợ hơn là phơng tiện chẩn đoán chính,xác định tắc mạch phổi

Những dấu hiệu của tăng gánh thất phải do

tắc mạch phổi trên siêu âm gồm: giãn/giảm vận độngthất phải (giãn TP hay gặp nhất: 50-100%), tăng tỷ lệ

đờng kính TP/TT, di động nghịch thờng vách liênthất, hở van ba lá Những dấu hiệu này ít khi gặpnếu tắc mạch phổi diện nhỏ Giãn thất phải còn cóthể gặp trong các nguyên nhân khác: NMCT thấtphải, bệnh cơ tim, tâm phế mạn hay TALĐMP, song

có thể nghĩ đến tắc mạch phổi cấp nếu có kèm cácdấu hiệu nh: thất phải không phì đại (độ dầy 5-7mm) kèm không xẹp TMC dới khi hít sâu, di độngvách liên thất nghịch thờng, vận tốc tối đa dòng chảycủa hở van ba lá ở mức trung bình (>2,5-2,8 m/s và

<3,5-3,7m/s), hoặc rối loạn vận động vùng đặc biệtcủa thất phải (mất vận động vùng giữa thành tự do,vận động bình thờng vùng mỏm: do tăng co bóp bùcủa thất trái)

Siêu âm tim qua đờng thực quản có thể thấyhuyết khối ở thân hoặc đoạn gần chỗ chia động mạchphổi (chiếm 50-90% các trờng hợp giãn thất phải) với

độ chính xác cao (độ nhậy: 80-96,7%, độ đặc hiệu:84-100%), tuy nhiên độ nhậy giảm với những huyếtkhối ở nhánh nhỏ của ĐMP, hoặc ở đoạn giữa và xa

của ĐMP trái Siêu âm tim cho phép xác định tình

trạng huyết khối đang di chuyển

(emboli-in-transit) ở tim phải, chiếm tới 17% số bệnh nhân tắc

mạch phổi cấp, với hai týp A và B khác nhau về hìnhthái và tiên lợng (theo phân loại của EuropeanCooperative Study) Týp A (gặp trong 18% tắc mạchphổi lớn có sốc) là các huyết khối dài (2-10cm), rất di

động, nguồn gốc từ hệ tĩnh mạch sâu ngoại vi, thờngthấy ở nhĩ phải (84%) thò vào thất phải, nguy cơ cao(một phần ba chết trong vòng 24 giờ, tỷ lệ tử vong 40% kể cả khi dùng tiêu sợi huyết), và đây thờng lànhững trờng hợp có chỉ định tuyệt đối mổ cấp cứu lấyhuyết khối (tỷ lệ tử vong còn 15-25%) Týp B là cáchuyết khối thờng nhỏ hơn, hình tròn/ôvan, ít di động,nằm trong thất phải, liên quan đến các rối loạn tăng

đông trong thất phải (suy tim ứ huyết, điện cực tạonhịp vĩnh viễn, dị vật ), thờng tiên lợng tốt (dù gâytắc mạch phổi trong 40% các trờng hợp) Tuy nhiênKinney và Wright lại không thấy sự khác biệt rõ về tỷ

lệ tử vong giữa các loại huyết khối

Siêu âm cũng xác định nhóm bệnh nhân cónguy cơ cao nh: còn lỗ bầu dục (tăng tỷ lệ tử vong,tắc mạch não và các biến chứng gần khác) Rối loạnchức năng thất phải là yếu tố nguy cơ đáng chú ýkhác: dự báo tiên lợng xấu, đặc biệt ở bệnh nhânhuyết động không ổn định 10% bệnh nhân huyết

động ổn định có rối loạn chức năng thất phải sẽ tiếntriển thành sốc tim, với tỷ lệ tử vong vợt quá 50% dotắc mạch phổi tái phát, nhất là ở bệnh nhân tuổi cao,mới sau phẫu thuật xơng hoặc chấn thơng, huyết ápthấp Tuy còn phải nghiên cứu thêm nữa, song dờng

nh thuốc tiêu sợi huyết đã góp phần làm giảm tỷ lệ tửvong ở nhóm tắc mạch phổi huyết động ổn định córối loạn chức năng thất phải (MAPPET)

6 Xạ hình phổi (scintigraphy): Xạ hình phổi là phơng

tiện chẩn đoán gián tiếp vì không thể phát hiện đợcbản thân huyết khối mà chỉ phát hiện hậu quả là cácvùng khuyết về tới máu Hình ảnh xạ hình tới máu

phổi bình thờng cho phép loại trừ chẩn đoán tắc mạchphổi Khả năng chẩn đoán tắc mạch phổi của hình

ảnh vùng khuyết tới máu có thể chia thành 3 loại:cao, trung bình và thấp Hình ảnh có khả năng caocho phép chẩn đoán đúng tới 85% Tuy nhiên phầnlớn (60%) bệnh nhân nghi tắc mạch phổi trên lâmsàng chỉ có những hình ảnh có khả năng chẩn đoánthấp hoặc trung bình nhất là ở bệnh nhân có tiền sửCOPD, mà trong đó tắc mạch phổi thực sự chỉ chiếm25% Mặc dù kết hợp với khả năng chẩn đoán tắcmạch phổi dựa vào lâm sàng sẽ nâng cao độ chínhxác song cũng chỉ chẩn đoán đúng khoảng một phần

ba số bệnh nhân Ngợc lại, dù hình ảnh xạ có khảnăng thấp cũng không loại trừ đợc chẩn đoán vì có tới40% là tắc mạch phổi nếu khả năng tắc mạch trênlâm sàng cao

Dù vậy, xạ hình phổi vẫn rất có ích để quyết

định hớng xử trí: hình ảnh xạ hình phù hợp với lâmsàng có khả năng thấp cho phép loại trừ tắc mạchphổi, hình ảnh xạ hình phù hợp với lâm sàng có khảnăng đúng cao đồng nghĩa với việc phải điều trị.Những phơng tiện khác nh siêu âm tìm huyết khốitĩnh mạch sâu, chụp động mạch phổi hay phim CT sẽdùng để lựa chọn phơng pháp điều trị cho hai nhómtrên cũng nh giúp cho chẩn đoán khi không phù hợpkhả năng chẩn đoán giữa lâm sàng và ảnh xạ hìnhphổi, chứ không nên chỉ dựa vào lâm sàng

7 Chụp cắt lớp tỷ trọng vi tính (CT thờng, CT xoắn

ốc, CT chùm điện tử): Chụp CT xoắn ốc có dùng

thuốc cản quang hoặc chụp CT chùm điện tử

(electron beam CT) là biện pháp chẩn đoán không

xâm lấn có nhiều u thế, bổ sung hoặc thay thế choghi hình phóng xạ phổi kinh điển CT xoắn ốc đợcnhiều nơi coi là biện pháp đầu tay để chẩn đoán do

kỹ thuật chụp nhanh (chỉ trong một lần nín thở), đỡ