Bài giảng về Bệnh basedow

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

BỆNH

BASEDOW

Bệnh Basedow là bệnh lý tự miễn đặc hiệu cơ quan

(organ-specific autoimmune disease)

DỊCH TỄ HỌC

Là nguyên nhân NĐG thường gặp nhất ở

những quốc gia cung cấp đủ iode

Là một trong những bệnh lý tự miễn thường gặp nhất.

Tỉ lệ hiện mắc: 1%.

Vai trò iode.

Cơ chế: (1) iode gây NĐG ở những người

có bướu giáp hoặc nhân giáp hoạt động

Nguyên nhân: chưa rõ.

Là một BL đa yếu tố: di truyền, hormon và môi trường.

1.2 CÁC GENE KHÔNG PHẢI HLA

Gene 4 phối hợp với lympho T độc tế bào

3 vị trí gene quyết định yếu tố gia đình: ở

NST 14q31 (GD-1), ở NST 20 (GD-2) và ở NST Xq21-22 (GD-3).

2 YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG

2.1 NHIỄM KHUẨN

• Yersinia enterocolitica chủng O:3 ?

• Virus: KT chống retrovirus HIAP-1 + trong

87,5% BN Basedow so với 10-15% ở nhóm chứng.

• Vai trò của siêu kháng nguyên

2.2 STRESS

Biến cố gây stress trong đời sống

Các stress cá nhân quan trọng hơn stress

“xã hội”.

Vai trò ACTH, cortisol trong stress

LÂM SÀNG

Đặc điểm chính: bướu giáp lớn lan toả +

triệu chứng NĐG + BL mắt điển hình Phù niêm: ít gặp.

Triệu chứng xuất hiện: từ từ (tuần, tháng);

có thể rất đột ngột hoặc phải mất nhiều

11

13

1.2 Da và phần phụ thuộc

15

1.3.Tim mạch

Triệu chứng tim mạch rất thường gặp: nhịp tim nhanh, hồi hộp Suy tim và phù chi

dưới thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi.

Cung lượng tim tăng Tăng công tim làm tăng nhu cầu oxy.

Khó thở khi gắng sức hoặc khi nghĩ ngơi,

18

• Tiêu hoá: thèm ăn nhưng sụt cân, đi cầu

nhiều lần

• TKTW: bất an, dễ xúc động, nói nhiều,

giảm tập trung, dễ mệt và suy nhược

Người lớn tuổi: nhiễm độc giáp dạng vô cảm.

• TK ng.biên: run đầu chi, run đầu lưỡi hoặc

run ở mi mắt PXGX tăng.

• Cơ: yếu cơ và mau mỏi Teo cơ trong

trường hợp nặng Nhược cơ nặng ( <1%); liệt chu kỳ do hạ kali máu.

• Hệ tạo máu: giảm nhẹ BC Thiếu máu ác

tính ít gặp.

• RL Sinh dục: ở cả nam và nữ.

• Chuyển hoá:

• - Sụt cân dù ăn nhiều Nhiệt độ cơ thể tăng

 tăng tiết mồ hôi, khó chịu nóng và sụt

cân.

• Làm bộc phát ĐTĐ Cholesterol và TG

giảm.

Lồi mắt, ứ máu tĩnh mạch gây phù nề, cơ

quanh mắt bị ảnh hưởng gây nhìn đôi, mí mắt phù và bị co kéo, kết mạc mắt bị phù,

hở mi

Lồi mắt nặng, lệch nhãn cầu có thể xảy ra và ảnh hưởng thị lực.

22

• Bệnh

lý đầu chi do giáp

FT3, FT4 tăng cao Một số chỉ tăng FT3.

Định lượng FT4, FT3 và TSH: đánh giá toàn diện chức năng tuyến giáp.

Các tự kháng thể:

- TPO Ab: 90% case, Tg Ab: 50-60% bệnh

nhân Basedow chưa được điều trị (+) 25% người bình thường.

- TSHR Ab: rất đặc hiệu và rất nhạy (90%).

• ĐTT iode PX và chụp nhấp nháy tuyến giáp

32

- Siêu âm

• Không thể thiếu

trong bệnh lý nhân tuyến giáp

• Chọn lựa ph.pháp điều trị cần được cân

nhắc và hỏi ý kiến của bệnh nhân.

1 Các thionamides:

• Ức chế hữu cơ hoá iode và kết hợp các

iodotyrosine PTU còn (-) chuyển T4

thành T3 ở ng biên Còn tác động vào quá trình MD.

• Không ng cản sự phóng thích hormon

 đạt bình giáp khi lượng hormon và

lượng iode dự trữ đã cạn (1-6 tuần).

- Tỉ lệ tái phát rất cao sau

khi ngừng thuốc:

50-60% trong vòng 1 năm

• Carbimazole: không có hoạt tính

 chuyển gần như hoàn toàn

thành methimazole Methimazole mạnh hơn PTU 10 lần.

• PTU và methimazole được hấp

thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh

trong huyết thanh sau 1-2 h

• Hoạt tính kháng giáp của PTU

kéo dài 12-24h, và dài hơn với

• Không cần thay đổi liều các thuốc ở trẻ

em, người già, hay bị suy thận Không cần chỉnh liều ở b nhân bệnh gan, mặc dù độ thanh thải với methimazole có thể bị giảm.

• Cả methimazole và PTU đều có hiệu quả

và tác dụng phụ như nhau  chọn lựa

thuốc điều trị tuỳ thuộc vào ý thích cá

nhân và vào khả năng hiện có.

 khả năng tái phát cao hơn

• Yếu tố tiên lượng tái phát tốt nhất: là

TRAb Lưu ý: TRAb (-): nguy cơ tái phát 20-50%

Thuốc KG có tính chất ƯCMD  liều cao

hoặc đ trị dài ngày sẽ làm tăng cơ hội lui bệnh

- 5/6 ng cứu tiền cứu, ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của việc dùng KG liều cao so với liều thấp cho KQ âm tính

- 1 ng cứu tiền cứu: đ trị KG 18 tháng sẽ

làm nguy cơ tái phát sau 2 năm thấp hơn điều trị ngắn hạn 6 tháng Đ trị 4 năm

không làm giảm tỉ lệ tái phát so với đ trị trên 1 năm  liệu trình đ trị thuốc KG

thường từ 12-18-24 tháng.

• Đa số trường hợp tái phát trong vòng 3-6

tháng và trên 2/3 trường hợp tái phát

trong vòng 2 năm

• Nếu tái phát sau điều trị đủ liệu trình 

phẫu thuật hay điều trị iode PX Có thể

điều trị lại thuốc KG (trường hợp thiếu

niên); khả năng tái phát lại lần 2 cũng có thể xảy ra.

Tác dụng phụ

• Thường nhẹ, liên quan đến liều

(methimazole) hoặc không ( PTU)  dùng liều thấp methimazole hơn PTU

• Tác dụng phụ nhẹ (1-15%): mề đay

(thường gặp nhất), nổi ban, đau khớp 

tự biến mất dù tiếp tục đ trị; có thể dùng thêm kháng histamine.

 thay thuốc KG kháng giáp loại khác,

phản ứng chéo gặp 50% trường hợp

• Hầu hết các trường hợp mất BC hạt đều

xảy ra trong vòng 90 ngày đầu, mặc dù

biến chứng này vẫn có thể xảy ra sau 1

năm hoặc hơn nữa

• Thường gặp ở người lớn tuổi

• Cần kiểm tra công thức BC trước và trong

thời gian điều trị

• Biểu hiện thường gặp của biến chứng này

• Viêm gan do thuốc: biến chứng nặng

(0,1-0,2 %)

• Ph hiện VG do PTU: khó vì có 30% b.nhân

khi đ.trị bằng PTU có tăng men gan gấp

1,1 đến 6 lần sau đó giảm về BT cho dù

vẫn tiếp tục đ.trị

• Ngoài ra trong cường giáp cũng có tăng

men gan và đây không phải là yếu tố tiên đoán khả năng thương tổn gan về sau khi đ.trị bằng PTU

• Do cơ chế gây thương tổn gan của 2

nhóm thuốc khác nhau  dùng thay thế lẫn nhau một cách thận trọng giữa 2 nhóm thuốc.

• Không nên đ.trị lâu dài bằng thuốc KG cho

những b.nhân u tuyến độc TG hoặc BG

độc đa nhân vì khả năng thoái triển bệnh rất thấp

• Thuốc KG còn được chọn đ.trị ở b nhân

có thai, ở trẻ em và thiếu niên

• Cũng nên lưu ý đến sở thích của bệnh

nhân đối với các phương thức điều trị.

• Nên sử dụng thuốc KG để đạt bình giáp

trước khi điều trị iode PX nhằm làm giảm khả năng cường giáp nặng lên sau điều trị phóng xa (do làm tăng TRAb)

Bắt đầu liều cao 20-40mg methimazole/ngày hay 200-400mg PTU/ngày

• Phác đồ 1: duy trì bình giáp bằng liều tối

thiểu Giảm liều mỗi 4-6 tuần Kiểm tra

chức năng giáp mỗi 3-6 tháng

• Phác đồ 2 : duy trì liều cao thionamide

phối hợp levothyroxine.

Liệu trình: 12-18-24 tháng.

• Ngh cứu ở Nhật: liều cao thionamide x 6

tháng  ph.hợp thêm Levothyroxine x 1 năm nữa  Levothyroxine đơn độc x 3

năm

• KQ: tỉ lệ tái phát rất thấp

• Có ngh cứu: không có sự khác biệt về

hiệu giá của TRAb khi dùng methimazole liều thấp và liều cao

• Phác đồ 2: nhiều TD phụ hơn, nhưng

ngược lại ít phải theo dõi hơn.

Đ trị bằng thionamide:

- Ưu điểm:

+ Không gây suy giáp vĩnh viễn

+ Không có nguy cơ tiếp xúc tia xạ

- Nhược điểm:

+ Tỉ lệ tái phát lại cao

+ Đ trị tạm thời trước ph thuật hay iode PX.

2 Iode vô cơ:

• Làm giảm vận chuyển iode vào TG, ức chế

HCơ hoá iode và ngăn chận phóng thích hormon từ TG Còn làm giảm nhanh tưới máu ở tuyến giáp

• Tác dụng thoáng qua, 1 vài ngày đến 1 vài

tuần  dùng ngắn hạn

• Liều Lugol 3-5 giọt/lần x 3 lần/ngày, dung

dịch iodua kali 1-3 giọt x 3 lần/ngày.

3 Các thuốc chụp mật đường uống (acid

iopanoic và ipodate natri):

• Ức chế gần như hoàn toàn sự chuyển T4

thành T3 ở ng biên; ngăn cản sự phóng thích hormon giáp  giảm nhanh hormon giáp trong máu

• Sử dụng trong trường hợp cấp cứu, trong

ch bị ph thuật hay trong lúc chờ đợi hiệu quả của iode PX.

4 Thuốc đối vận beta adrenergic:

• Làm giảm các triệu chứng như nhịp tim

nhanh, hồi hộp, run và kích thích

• Propanolol: (-) T4  T3 ở ngoại biên.

5 Glucocorticoid:

• Liều cao: (-) T4  T3 ở ngoại biên

• Chỉ còn dùng glucocorticoid liều cao

trong bệnh lý mắt hay phù niêm; và dùng ngắn hạn trong cơn bão giáp.

6 Iode phóng xạ:

• I131 được sử dụng do T1/2 dài và do hoạt

tính PX cao.

• Uống I131  hấp thụ  tập trung, oxy

hoá, hữu cơ hoá tại TB nang giáp  tế

bào bị phá huỷ.

Liều dự trù thay đổi từ 80-200 µCi/g

• Liều thấp ít gây SG nhưng nhiễm độc giáp

tái phát lại nhiều và cần phải điều trị lần 2 hay 3

• Ngay cả khi đạt được bình giáp thì tỉ lệ SG

sau đó cũng cao

• Tỉ lệ suy giáp mới: 2-3%/năm; đạt 40% sau

5 năm; >60% sau 10 năm

• Việc điều trị BL mắt mức độ trung bình và

nặng chỉ bắt đầu khi đã khống chế được NĐG, do đó việc dùng iode PX liều cao là

có lợi.

• Liều cao 150-200 µCi/g TG: tỉ lệ thành

công là 70%, 25% còn lại cần phải đ.trị lần 2; rất hiếm khi phải đ.trị lần 3-4.

• BG lớn, chu chuyển iode nhanh và đ.trị hỗ

trợ sớm bằng thuốc KG sau đ.trị PX làm cường giáp kéo dài.

• Điều trị lần 2 sau 6-12 tháng, sau khi NĐG

vẫn còn.

SG thoáng qua thường xảy ra trong vòng 6 tháng đầu:

• Đ.trị bằng Levothyroxine liều gần tối đa

• Kiểm tra TSH sau 2-4 tháng; nếu TSH vẫn

còn cao thì có nguy cơ bị SG vĩnh viễn.

và/hoặc xạ trị bên ngoài ngay sau khi đ trị iode PX.

• - Viêm TG cấp do PX với đau và sưng

vùng cổ xảy ra 3-4 ngày sau đ.trị Thường

tự giới hạn, có thể dùng kháng viêm.

• Bộc phát NĐG sau vài tuần do phóng thích

H giáp dự trữ do nhu mô bị phá huỷ Để ngăn ngừa cần đ.trị bằng thionamide vài tháng trước và ngừng trước đó 3-8 ngày.

• Hiệu quả của iode PX chỉ xuất hiện sau vài

tháng  dùng KG sau đ.trị 2 tuần và giảm liều dần dần Đ.trị sớm làm tăng tỉ lệ thất bại

 Cách khác: acid iopanoic hay ipodate natri vài ngày sau: nhanh chóng khống chế NĐG do viêm TG do tia xạ.

Nguy cơ lâu dài của iode PX

• Đ.trị 1 BL lành tính là Basedow bằng iode

PX có thể gây ung thư và làm thương tổn

di truyền (đột biến tế bào mầm) ????

• Ng.cứu DTH không ghi nhận có một mối

liên hệ nào giữa điều trị iode PX với K

giáp, bệnh BC cũng như những bất

thường DTr ở thế hệ sau.

7 Phẫu thuật:

• Làm giảm sản xuất hormon giáp quá mức

và ngăn ngừa tái phát bằng cách cắt bỏ

vừa đủ mô tuyến giáp.

• Có nhiều phương thức: cắt tuyến giáp bán

phần, gần toàn phần và toàn phần.

• Cắt TG bán phần  dễ tái phát; một số bị

SG  cần th dõi lâu dài.

• Cắt TG gần toàn phần (để lại 1 ít nhu mô

TG quanh dây TK quặt ngược và tuyến

cận giáp)  gần đây được áp dụng nhiều

do nguy cơ tái phát NĐG thấp hơn, tuy vậy

SG lại cao hơn

• Cắt TG toàn phần  loại bỏ được hầu hết

các KNg  có lợi trên diễn tiến BL mắt.

Các tình huống đặc biệt

1 Basedow và thai nghén:

• Thionamide: ưu tiên được chọn PTU: ít

tan trong mỡ và gắn protein nhiều hơn.

• Bệnh Basedow có thể nhẹ đi trong 3 tháng

giữa và cuối của thai kỳ  giảm liều hay ngưng thuốc Cường giáp tái phát khi thai

kỳ chấm dứt.

• Không dùng iode vì gây suy giáp và bướu

giáp cho thai nhi.

• Điều trị iode PX: chống chỉ định.

• Có thể phẫu thuật vì đưa về bình giáp

nhanh hơn Thường vào 3 tháng giữa

2 Basedow ở trẻ em và thiếu niên:

• Thuốc kháng giáp, iode PX, PT

• Nên đ.trị thuốc trong 1 thời gian dài (3-4

năm) nhằm đạt thoái triển ổn định hoặc đến khi có thể điều trị bằng iode PX hay

PT (18-20 tuổi).

3 Cường giáp ở người lớn tuổi có bệnh tim:

Cường giáp có thể gây suy tim hoặc làm

nặng lên bệnh tim có sẵn; rung nhĩ 30-60% lúc chẩn đoán

 cần kiểm soát nhanh cường giáp và tránh tái phát  tránh gây thêm biến chứng tim.

4 Cơn bão giáp:

• Cấp cứu nội khoa, đe doạ tử vong.

• Sốt cao, loạn nhịp nhanh, ra nhiều mồ hôi,

nôn mửa và tiêu chảy, lú lẫn, mê sảng và hôn mê Thường kèm suy tim xung huyết.

• Xảy ra ở b.nhân dinh dưỡng kém và bị

NĐGkéo dài, đang điều trị hoặc không

• Yếu tố làm dễ: nh.khuẩn, chấn thương,

ph.thuật, RL ch.hoá,

• Tỉ lệ tử vong cao lên đến 75%.

Điều trị cơn bão giáp:

- Hạ nhiệt độ bằng mền lạnh và/hoặc thuốc.

- Corticosteroid TM.

- Biện pháp hỗ trợ khác: O2, chuyền dịch.

- Thionamide và iode làm giảm tổng hợp và

ph.thích hormon giáp, nhưng tác dụng xuất hiện chậm và không đủ

- Thuốc cản quang có iode: cách nhanh nhất

để ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại

biên, giúp làm giảm đáng kể lượng T3 trong máu

- Tất cả các thuốc dùng liều tối đa

- Cần theo dõi liên tục bằng ECG và luôn

duy trì một đường chuyền TM để chuyền dịch và thuốc

- Có thể cho thuốc qua sonde dạ dày.