Bài giảng về ngạt do nước

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

CHẾT DO NGẠT NƯỚC

Ths Nguyễn Văn Luân

Mục tiêu

1 Mô tả và phân tích cơ chế ngạt nước.

2 Mô tả và phân tích các dấu hiệu ngoài và

các tổn thương trong giám định ngạt nước.

Định nghĩa

Là loại hình ngạt do mũi và miệng hoặc toàn bộ cơ thể nạn nhân bị ngập trong nước

Ngoài môi trường nước cũng có thể gặp những trường hợp chết trong rượu, bia, dầu hỏa, nhựa đường, bể thuốc nhuộm, hoặc trong môi trường hóa chất khác

Hoàn cảnh xảy ra

Tỷ lệ chết ngạt nước trên thế giới ước tính xấp xỉ 5,6/100.000 dân Ở Anh hàng năm

có khoảng 1.500 nạn nhân chết vì ngạt nước trong đó 25% ở biển, nạn nhân chủ yếu là những người nhỏ tuổi hoặc trẻ em, 1/3 là tự tử, 2/3 là tai nạn, án mạng rất hiếm gặp

Tai nạn rủi ra hay gặp ở những trẻ em tập bơi trong ao hồ, sông, biển, bồn tắm hoặc

bể bơi, những vụ chết tập thể do bị đắm tàu thuyền Với người lớn thường liên quan đến rượu, đặc biệt ở những người trẻ khỏe, số lượng tăng lên vào mùa hè hàng năm

Trường hợp tự tử, quần áo, giày dép của nạn nhân thường được sắp xếp gọn gàng ở vị trí gần mép nước, đôi khi túi áo quần được nhét đầy đá sỏi hoặc những vật nặng được buộc chặt vào thân người, có người tự chói buộc chân tay rồi nhảy xuống nước hoặc có nạn nhân đã uống thuốc độc, tự cắt cổ, tự cắt lưỡi… trước khi xuống nước

Án mạng hiếm gặp, nạn nhân thường là phụ nữ, trẻ em,người mất khả năng tự vệ, bệnh lý hoặc bất ngờ bị đầy xuống nước Có trường hợp hung thủ gây án làm nạn nhân bị chết trên cạn

Những trường hợp nhảy từ cao xuống nước hoặc rơi từ vách đá có thể bị những tổn thương do va đập vào những mỏm đá nhô ra, hoặc va đập mạnh với mặt nước cũng có thể tạo nên những tổn thương nặng như gãy xương sườn, xương ức, trật gãy đốt sống cổ, ngực hoặc dập vỡ tim phổi…

Lao đầu xuống những vùng nước nông có thể gây chấn thương vùng trán hoặc hàm mặt do va đập với đáy làm cho đầu nạn nhân ở tư thế cúi hoặc gập quá mức gây choáng tủy Khám nghiệm tử thi có thể thấy những tổn thương tụ máu ở trong lớp

cơ sâu vùng cổ kèm theo trật gẫy các đốt sống cổ Dấu vết, thương tích vùng đầu mặt cổ là bằng chứng quan trọng để xác

Những vận động viên tham môn thi lặn trước khi xuống nước thường hít thở mạnh để lấy dưỡng khí, chính điều này có thể gây choáng đột ngột làm nạn nhân tử vong nhanh chóng Cơ chế của hiện tượng này đã được xác định là do sự hít thở quá nhiều oxy làm giảm CO2/máu gây ức chế trung tâm hô hấp làm nạn nhân hôn mê và

tử vong

Trong những hiểm họa do đấm tàu thuyền, sóng thần, lũ lụt, y pháp còn chức năng quan trọng khác là thu dung, bảo quản và nhận dạng tự thi góp phần khắc phục hậu quả

Các đối tượng thường gặp

Dân cư sông nước

Rượu và chết đuối

Khi phát hiện có xác chết dưới

nước, những vấn đề được đặt ra và

phải giải quyết là:

- Nạn nhân còn sống hay đã chết khi xuống nước?

- Có đúng nạn nhân chết vì ngạt nước? Nếu không, nguyên nhân chết là gì?

Để giải quyết vấn đề được chính xác, khách quan và theo đúng trình tự người giám định viên y pháp cần phải nắm được những thông tin thu thập được từ kết quả điều tra ban đầu và kết quả khám nghiệm hiện trường trước khi thực hiện giám định y pháp

4.3 Sinh lý bệnh

Có 04 yếu tố quan trọng là:

1 Hít nước vào phổi

2 Nước tràn vào máu qua chỗ rách vỡ phế nang

và các huyết quản trong phổi làm cho máu

loãng

3 Tổn thương nặng ở phổi gồm có phù phổi, rách

vỡ phế nang và chảy máu

4 Phản xạ thần kinh: thường xảy ra với những

nạn nhân nhảy xuống nước từ độ cao lớn, nước lạnh…

Trên thực tế, cơ chế gây chết mang tính tổng hợp và có những thay đổi tùy thuộc hoàn cảnh, không chỉ đơn thuần là ngạt

do không có oxy hoặc bị chìm ngập trong môi trường nước mà còn có những tác động của hiện tượng hồng cầu bị vỡ hàng loạt, rối loạn điện giải, rối loạn đông máu…

Trong môi trường nước ngọt và nước lợ (0,5% muối) , sau khi vào phổi nước sẽ được hấp thu nhanh chóng vào máu làm tăng thể tích máu, loãng máu và tan vở hồng cầu Trong khoảng 3 phút đầu số lượng hồng cầu bị tan vỡ lên đến 72%, kèm theo có hiện tượng giảm Na huyết, mất thăng bằng Na/K, tụt huyết áp, loạn nhịp tim và rung thất

Trong môi trường nước mặn (3-4% muối) do sự chênh lệch về áp lực thẩm thấu, nước sẽ bị rút

từ máu vào trong lòng phế nang trong khi các chất như Na, K, Magiê sẽ từ môi trường nước mặn xâm nhập vào máu gây tăng động máu nhưng không có hiện tượng tan vỡ hồng cầu, thăng bằng kiềm toan trong máu ít thay đổi, mạch đập tăng lên đôi chút nhưng không có dấu hiệu của rung thất

Theo ước tính có khoảng 42% lượng nước trong máu bị rút vào trong lòng phế nang

Các giai đoạn của chết ngạt nước:

Các giai đoạn trong ngạt nước:

1 Nạn nhân nín thở (thời gian ngắn hay dài tùy thuộc vào từng người) cho đến khi lượng CO2 máu và tổ chức tăng cao sẽ kích thích trung tâm hô hấp ở não làm nạm nhân hít mạnh một lượng nước lớn vào phổi

2 Nạn nhân tiếp tục uống nước, ho hoặc nôn mửa sau đó bất tỉnh

3 Hôn mê sâu: co giật, có thể có thêm lần thở gắng sức cuối cùng trước khi ngừng thở, tiếp sau đó là trụy tim mạch và những biến đổi không thể thay đổi ở não Tử vong có thể xảy ra đột ngột trong một thời gian ngắn

Nếu được cấp cứu trước khi xuất hiện thở gắng sức, có thể nạn nhân sẽ tự hồi phục, trường hợp được cứu sống gọi là “suýt chết đuối” (Near-Drowning) Phần lớn các trường hợp thời gian tử vong kéo dài không quá 10 phút, trong khoảng thời gian này khả năng cứu sống nạn nhân trong môi trường nước mặn là 80% còn ở nước ngọt là dưới 50%

Tổn thương giải phẫu bệnh

Không có hình ảnh tổn thương đặc hiệu cho các trường hợp chết ngạt nước, những bằng chứng nạn nhân còn sống khi xuống nước, loại trừ khả năng chết tự nhiên, chấn thương hoặc độc chất là quan trọng Một vài dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh có thể được dùng để chẩn đoán ngạt nước, nhưng loại trừ vẫn là phương án hay được áp dụng hơn cả

Nấm bọt: nấm bọt ở mũi miệng nạn nhân màu trắng nhưng cũng có khi màu đỏ hồng do vỡ hồng cầu, trong mùa đông nấm bọt tồn tại một vài ngày Khám nghiệm tự thi sớm cóthể thấy nấm bọt trong lòng khí phế quản

Nấm bọt

Phổi hơi và nước: hai phổi căn to phù nề

và có dấu ấn xương sườn, bề mặt phổi có dấu hiệu Paltauff là những đám màu loang

lổ sẫm nhạt màu xen kẽ, có thể gặp những túi bóng khí do giãn phế nang và

cả những vùng mô phổi còn lành, hai phổi mềm, bè nhẽo, cắt ngang có nhiều dịch và bọt trào ra Để hình thành dấu hiệu này phải có những khoảng thời gian nạn nhân

cố ngoi lên mặt nước để hít thở (giai đoạn giã gạo), trường hợp nạn nhân bị chìm ngập hoàn toàn trong nước thì không hình thành dấu hiệu này

Chấm chảy máu màng phổi hiếm gặp nhưng chảy máu ở tổ chức liên kết dưới màng phổi do tổn thương rách vỡ phế nang thường xuất hiện

ở rãnh liên thùy, bề mặt những thùy phổi ở phần thấp và đó là lý do để giải thích dấu hiệu nấm bọt có màu đỏ hồng

Dị vật đường thở, phổi và trong dạ dày: bùn, cỏ, cát hoặc các loại dị vật khác có thể tìm thấy trong đường thở, nhánh phế quản nhỏ, trong dạ dày và tá tràng của người bị nạn là dấu hiệu nạn nhân còn sống khi ở dưới nước

Những nạn nhân đã chết bị ném xác xuống nước thì nước và các chất cặn bẩn không thể xâm nhập vào sâu trong các nhánh phế quản nhỏ cũng như không thể làm căng dạ dày, vì vậy nếu có nhiều dị vật ở trong lòng phế nang là dấu hiệu có giá trị xác định nạn nhân chết ngạt nước nếu khám tử thi sớm (trong vòng 24h)

Cũng tương tự, nếu có nhiều nước và dị vật trong lòng dạ dày cũng được xem là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán ngạt nước, nhưng không có nước trong dạ dày có thể là do chết nhanh ngay khi xuống nước hoặc là đã chết trước khi xuống

Mảnh vụn chất thảy và tạp chất hóa học trong dịch phế quản, phổi so sánh với mẫu nước thu tại hiện trường nơi phát hiện nạn nhân được xem là bằng chứng về nơi chết của nạn nhân qua xét nghiệm phân tích hóa chất

Chất chứa dạ dày có thể tìm thấy trong khí phế quản do thở gắng sức hoặc trong hồi sức cấp cứu Số lượng lớn hạt cát nhỏ trong lòng khí quản hoặc những nhánh phế quản chính gợi ý khả năng nạn nhân hít mạnh một lượng cát hạt nhỏ hoặc nạn nhân nằm ở vùng có sóng lớn Tử vong xuất hiện rất nhanh trong những trường

Chảy máu tai giữa hoặc trong xương chũm có thể gặp ở những đám màu đỏ tím hoặc xanh tím

ở vùng xương chũm, cơ chế bệnh sinh của hiện tượng này không được rõ ràng, có thể là hậu quả do bị tổn thương do chênh lệch áp xuất, do kích thích vòi Eustachian hoặc do tình trạng xung huyết rất mạnh gây ra Dấu hiệu này cũng

có thể gặp ở những nạn nhân bị chấn thương sọ não, điện giật, ngạt cơ học…

Chảy máu kết mạc: chấm chảy máu nhỏ ở kết mạc có thể thấy trong các trường hợp tự vong

do ngạt nước nhưng cũng có thể gặp ở nhiều loại hình ngạt cơ học khác

Xung huyết, ứ máu tĩnh mạch và loãng

máu: suy tim là hậu quả của tăng khối

lượng tuần hoàn khi hấp thu một lượng

lớn nước kết hợp với ứ máu tim phải và

hệ tĩnh mạch Khám nghiệm tử thi thường gặp dấu hiệu tim phải giãn căng, máu

loãng và kém dính

Dị vật lòng bàn tay: quần áo, cành cây là những vật lạ khác được mắm chặt trong lòng bàn tay là minh chứng nạn nhân còn sống ở dưới nước,

chỉ có thể thực hiện trước khi nạn nhân đi vào tình trạng mê mang bất tỉnh Những vật lạ tương

tự cũng có thể tìm thấy ở dưới kẽ móng ngón

tay

Có thể thấy tụ máu hoặc rách da ở đầu ngón tay

do co quắp, quờ quạng của nạn nhân trước khi chết Trong nhiều trường hợp dấu hiệu thương tích ở đầu ngón tay nạn nhân có giá trị xác định nạn nhân còn sống khi ở dưới nước

Tụ máu quanh khớp vai: phản ứng giẫy giụa trước chết có thể gây tụ máu ở nơi bám của cân

cơ, dây chằng quanh vai, cổ, ngực, rõ nhất ở nơi bám của cơ thang, cơ ngực lớn Tụ máu thường xuất hiện ở hai bên và chạy dọc theo các bó cơ, dấu hiệu này xuất hiện ở 10% các trường hợp, là dấu hiệu chứng minh nạn nhân còn sống khi ở dưới nước

Khi hư thối tự thi đã hình thành thì việc tìm những dấu hiệu này là rất quan trọng và cần được kiểm tra trên tiêu bản vi thể, hình ảnh hồng cầu thoát quản thành đám lớn cho thấy tính khách quan, khoa học của các dấu hiệu trên

Dấu hiệu bên trong:

ơng sườn - Mặt loang lổ như đá hoa cương.

mảng lớn hơn (Paltauf).

rêu…

*Nước vào hệ tuần hoàn:

- Các phủ tạng xung huyết, mạch máu dãn căng

ứ máu

- Gan to, cắt thấy máu loãng

- Tim: Thượng tâm mạc có chấm xuất huyết

* Nước vào đường tiêu hóa: Dạ dày, tá tràng (có dị vật ) …

vật ) …

* Nước trong các xoang xương sọ: Hòm nhĩ, xương

đá, xoang bướm

* Các thương tích bên trong (nếu có)

Viện Pháp Y Trung Ương

Viện Pháp Y Trung Ương

C¸c xÐt nghiÖm:

Nước vào phế quản

Viện Phỏp Y Trung Ương

Nước và hồng cầu trong phế nang

Gi·n vì c¸c phÕ nang

Viện Pháp Y Trung Ương

Thêi gian muén- Tö thi thèi r÷a

a- DÊu hiÖu bªn ngoµi:

tÝch phÇn mÒm

b- DÊu hiÖu bªn trong:

Rất muộn:

* Tìm khuê tảo

* Thương tích xương

Lấy xương xét nghiệm Diatome

Những dấu hiệu ngạt nước

không điển hình

Phản xạ ức chế (ngừng tim, phản ứng kích thích thanh

được nếu xuất hiện mất ý thức và tử vong rất nhanh, không có dấu hiệu của ngạt nước điển hình

Cơ chế của hiện tượng ngừng tim đột ngột có thể do bị lạnh đột ngột tác động vào thành sau vùng hầu họng hoặc thanh quản , có 3 yếu tố có thể là nguyên nhân thuận lợi cho việc hình thành những phản xạ trên là:

- Lần đầu tiên xuống nước hoặc bị ngã bất ngờ, rơi xuống nước từ độ cao lớn

- Cơ địa tăng nhạy cảm như trong các trường hợp say hoặc ngộ độc rượu

Co thắt thanh quản: không có bằng chứng hít

nước vào phổi nhưng có thể tìm được dấu hiệu của ngạt cơ học bao gồm mặt mũi nạn nhân tím tái, chấm chảy máu nhỏ…

Cơ chế: do nạn nhân bị nhiễm lạnh đột ngột

vùng cổ và ngực kèm theo hít nước lạnh gây co thắt thanh quản làm nạn nhân mất tri giác và rơi vào tình trạng ngạt rất nhanh Trong giám định y pháp cần loại trừ khả năng bị ngạt cơ học (bóp

cổ, chẹn cổ bằng dây… ) trước khi đi đến kết

luận cuối cùng

Ngạt nước thể khô (Dry drowning): thuật ngữ này có xuất xứ từ việc đánh giá phân loại phổi khô hay ước Trước đây khái niệm này được sử dụng rộng rãi trong trường hợp liên quan đến phản xạ ức chế hay co thắt thanh quản khi không thấy có nước trong phổi Tuy nhiên không thể loại trừ khả năng một số lượng nước nhỏ vào phổi đã được hấp thu vào hệ tuần hoàn và nạn nhân tự vong trước khi dấu hiệu phù phổi

Tử vong do biến chứng của ngạt nước:

xảy ra sau khi nạn nhân được cứu vớt và trải qua một thời gian hồi sức cấp cứu, những nhà lâm sàng thường gọi đó là hội chứng “suýt chết đuối - near drowning” nếu cứu chữa không kết quả , nạn nhân

tử vong, khám nghiệm tử thi cho thấy tình trạng phù phổi, viêm phế quản phổi và suy thận cấp hậu quả của tình trạng tan huyết hoặc nhiễm trùng huyết

4.6 Biến đổi sau chết

Quá trình thối rửa tử thi phụ thuộc rất nhiều vào thời tiết nóng hay lạnh, độ ẩm cao hay thấp, v.v…Khi còn ở dưới nước, tốn độ hư thối của tử thi chậm hơn so với trên mặt đất Theo J.Casper tốc độ hư thối của một nạn nhân ở trên cạn trong một tuần thì bằng hai tuần ở dưới nước và tương đương với tám tuần ở trong lòng đất

Sự hư thối của tử thi trong nước biển cũng diễn

ra chậm hơn so với trong môi trường nước ngọt,

ở môi trường nước tù động, ô nhiễm thì sự hư

Thời gian để xác chết dưới nước nổi lên phụ thuộc rất nhiều vào nhiệt độ của môi trường nước, thường từ 2 -

3 ngày hoặc có thể sớm hơn nếu trong mùa hè, trong mùa đông thời gian có thể là hàng tuần hoặc hàng tháng, ở những nơi nước sâu, lạnh sẽ kìm hãm sự phát triển vi khuẩn sinh hơi, có thể làm cho xác chết không bao giờ nổi lên mặt nước Khi còn ở dưới nước, hư thối xảy ra chậm, khi vớt xác lên hư thối hình thành với tốc

độ rất nhanh dễ nhận biết, sự biến đổi có thể quan sát được theo từng giờ

Khi chìm ở dưới nước, tử thi có màu nhợt nhạt, khi nổi lên mặt nước thì phân da tiếp xúc với không khí, ánh sáng sẽ chuyển rất nhanh sang màu xanh lục và nâu đen -

mặt toàn thân trương to, mắt lồi, môi trễ

mắt lồi, môi trễ

Theo Simonin, sự biến đổi của chết dưới nước theo mốc thời gian sau:

- từ 10 giờ đến 24 giờ (1 ngày) da nổi “da gà”, lòng bàn tay, chân nhăn nheo

- Sau 2 - 4 ngày, biểu bì gan bàn tay, chân bong ra từng mảng

- Sau 5 - 10 ngày, da lòng bàn tay tuột ra như lột găng, da gan bàn chân bong ra như đế giày

- Sau 10 - 15 ngày, lông, tóc, móng, da đầu trơ ra,

lộ xương sọ, trong giai đoạn này nếu tử thi trôi dạt và va chạm vào các vật cản trên dòng chảy hoặc va chạm vào chân vịt tàu thủy thì rất dễ