Đơn xin trích lục chứng tử
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
Mẫu số:
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRÍCH LỤC GIẤY CHỨNG TỬ
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)………
Tôi tên là:
Địa chỉ:
Đề nghị Ủy ban nhân dân (1) trích lục (ghi bằng số) bản giấy chứng tử cho người có tên sau đây: Họ và tên người chết (ghi bằng chữ in hoa):
Ngày, tháng, năm sinh của người chết:
Ngày, tháng, năm chết:
Nơi chết:
Nơi đăng ký giấy chứng tử (2) :
., ngày tháng năm
Người làm đơn (Ký tên và ghi rõ họ tên) Ghi chú :
(1) Xã, phường, thị trấn
Gia định, tòa Hòa giải Sài gòn) và ngày, tháng, năm đăng ký Thế vì Khai tử.