Đánh giá sự thay đổi BMD trên bệnh nhân LX thể can thận âm hư sau khi dùng bài thuốc “Lục vị quy thược

Loãng xương là một bệnh cũng có thể gọi là hội chứng nội tiết với hai đặc điểm chính: lực của xương bị suy yếu và cấu trúc xương bị suy đồi [17,18,23].. Hiện nay LX được phòng và điều tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương (có khi còn được gọi là “xốp xương”) là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng trong cộng đồng

Loãng xương là một bệnh (cũng có thể gọi là hội chứng) nội tiết với hai đặc điểm chính: lực của xương bị suy yếu và cấu trúc xương bị suy đồi [17,18,23]

Hệ quả nghiêm trọng của chứng loãng xương là gãy xương (gãy cổ xương đùi, gãy xương cổ tay, gãy xẹp đốt sống…) làm ảnh hưởng đến số đông người có tuổi, đặc biệt là phụ nữ.[17].Năm 1990 toàn thế giới có khoảng 1,7 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi, 31% số này thuộc các nước Châu Á

Dự tính đến năm 2050 toàn thế giới sẽ có tới 6,3 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do LX và 51% trong số này thuộc các nước Châu Á Năm 1999, tại

Mỹ 25 triệu người bị LX, phần lớn là phụ nữ, thì có 1,5 triệu người bị gãy xương trong đó 750.000 gãy lún đốt sống, 250.000 gãy cổ xương đùi, 250.000 gãy xương cẳng tay, 250.000 gãy các vị trí khác.[15] Mức độ nặng nề của biến chứng gãy xương trong bệnh LX được xếp tương đương với tai biến mạch vành (nhồi máu cơ tim) trong bệnh thiểu năng cơ tim cục bộ và tai biến mạch máu não (đột quỵ) trong bệnh tăng huyết áp.[15,17]

Hiện nay, LX đang được coi là một “bệnh dịch âm thầm” (Osteoporosis: The Silent Epidemic Diseas và thầm lặng, người bị LX thường không biết mình bị bệnh cho đến khi có biến chứng gãy xương Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuôi thọ Khoảng phân nửa các phụ nữ bị gãy xương bị chết trong 7 năm, và trong nam giới là 5 năm Đối với bệnh nhân sống sót sau gãy xương họ cũng mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống cũng giảm đáng kể Vì một số bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao

động, hay giảm khả năng đi đứng và mức độ năng động cho nên làm ảnh hưởng đến kinh tế của cả nước, đó là chưa kể đến thời gian và chi phí bệnh nhân phải nằm viện.[15].

Bệnh LX dễ chuẩn đoán, khi đã bị LX điều trị có thể giảm 50% nguy cơ gãy xương Nhưng điều quan trọng là phải chuẩn đoán sớm và điều trị sớm để ngăn ngừa không cho gãy xương do LX xảy ra Vì vậy việc điều trị nâng cao mật độ xương, phòng ngừa gãy xương có một vai trò rất quan trọng Hiện nay

LX được phòng và điều trị bằng nhiều phương pháp nhằm làm giảm nguy cơ

do GX như rèn luyện thể lực, dùng thuốc chống hủy xương và tăng quá trình tạo xương…Việt Nam chúng ta có nền Y học cổ truyền lâu đời và khá phát triển nên có nhiều bài thuốc cổ phương dùng để điều trị và phòng các biến chứng do LX gây ra tùy theo các thể bệnh theo Y học cổ truyền Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tác dụng của 1 trong số các bài thuốc cổ phương cùa ông cha ta trong điều trị LX với mục tiêu:

1 Đánh giá những thay đổi về các dấu hiệu lâm sàng sau khi dùng bài thuốc “Lục vị quy thược” trên bệnh nhân LX thể can thận âm hư

2 Đánh giá sự thay đổi BMD trên bệnh nhân LX thể can thận âm hư sau khi dùng bài thuốc “Lục vị quy thược”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.1.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương

1.1.2 Định nghĩa loãng xương

Cũng như nhiều bệnh khác trong y văn, hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời gian khi bằng chứng nghiên cứu được tích lũy trong vòng 30 năm qua Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương tại Thụy Sĩ gồm các chyên gia hàng đầu thế giới để định nghĩa thế nào là loãng xương Kết thúc hội nghị đã đưa ra được một định

nghĩa sau đây: “ Loãng xương là một bênh với đặc điểm khối lượng xương

suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn tới tình trạng xương bị suy yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương” (nguyên văn: “Osteoporosis is a

disease characterized by low bone mass, microarchitectural deterioration of bone tissue leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk” [Consensus Development Conference, 1991]

Có ba khía cạnh trong định nghĩa trên:

Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một thành tố quan trọng ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương

Khối cấu trúc của xương là những đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương, phản ánh chất lượng của xương

Hệ quả là nguy cơ gãy xương

Năm 2001, Viện Y tế Mỹ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương với nhiều chuyên gia quốc tế để đánh giá và xem xét tình hình loãng xương trên thế giới Hội nghị đúc kết những hiểu biết mới về LX và đi đến một định

xương bị suy giảm dẫn tới gia tăng nguy cơ GX Sức bền của xương phản ánh

sự kết hợp của mật độ khoáng trong xương và chất lượng xương” (nguyên

văn: “[…] compromised bone strength predisposing a person to an increased risk of fracture Bone strength primarily reflects the integration of bone density bone quality” [NIH Consensus development Panel on Osteoporosis])

Từ hai định nghĩa trên cho thấy GX là hệ quả của LX, LX là hệ quả của tình trạng sức bền của xương bị xuống cấp và sức bền của xương do hai yếu

tố lượng (lượng chất khoáng trong xương) và chất (chất lượng và cấu trúc xương) tác động [17,18,23]

Xương ở người bình thường Xương ở người loãng xương

Xương ở người bị loãng xương

1.2 PHÂN LOẠI LOÁNG XƯƠNG

1.1.2 Loãng xương nguyên phát

Năm 1983, Riggs và Melton [26 ] qua nghiên cứu dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, những thay đổi về hormone, sự liên quan của LX với tuổi và tình trạng mãn kinh đã chia ra 2 loại LX tiên phát khác nhau và đã được công nhận:

X nguyên phát typ 1: LX xuất hiện khoảng 15 – 20 năm sau mãn kinh Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là gãy lún đốt sống hoặc gãy đầu dưới xương quay (gãy Pouteau Colles) do mất xương chủ yếu ở phần bè xương Sự giảm Oestrogen là nguyên nhân chính, ngoài ra có sự giảm chức năng của

Parathyroid hormone, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzyme 25-OH-Vitamin D1α hydroxylase.

LX nguyên phát typ 2: LX gặp ở những phụ nữ và nam giới tuổi từ 70 trở lên, với biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi Sự mất xương ở bè xương

và vỏ xương là tương đương nhau Nguyên nhân chính là do tuổi già và cường parathyroid hormone thứ phát

LX tiên phát chiếm khoảng 80% trường hợp LX Loại LX này liên quan tới 2 yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường giáp trạng thứ phát

1.1.4 Sơ lược về cấu trúc và chức năng của xương

• Xương là một mô liên kết đặc biệt có 3 chức năng:

• Chức năng cơ giới và là chỗ bám của các cơ để vận động

• Chức năng bảo vệ các tạng sống và tủy

• Chức năng chuyển hóa: dự trữ các ion cho toàn bộ cơ thể, đặc biệt

là calci và phosphate

Với 3 chức năng trên, xương không chỉ là một mô mà còn là một tạng Giống như các mô khác, xương có những thành phần cơ bản bao gồm các tế bào và chất khuôn xương

Mô xương có xương đặc và xương xốp Xương đặc và xương xốp khác nhau về cấu trúc Sự khác nhau cơ bản mang tính số lượng: 80-90% khối lượng xương đặc bị calci hóa, 15-25% khối lượng xương xốp bị calci hóa

Do sự khác biệt về cấu trúc của xương đặc và xương xốp, chức năng của hai xương cũng khác nhau: xương đặc chủ yếu làm nhiệm vụ cơ giới và bảo vệ; xương xốp làm chức năng chuyển hóa Tuy nhiên, trong chức năng chuyển hóa cũng có sự tham gia của xương đặc.

- Chất khuôn xương (bone matrix): chiếm khối lượng lớn trong toàn bộ xương, gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác rất giàu chất glucoaminoglycin Khác với các mô liên kết khác, khuôn xương có thể calci hóa (trừ sụn và các thành phần cấu tạo răng) Chất khuôn xương (cả xương đặc lẫn xương xốp) có chứa glucoprotein và proteoglycerin Chúng là những phức hợp hút anion, giữ vai trò quan trọng trong các giai đoạn calci hóa của xương và trong việc cố định các tinh thể hydroxyapatit vào các sợi collagen Các protein nằn cả ở trong và ngoài sợi collagen, đa số các protein được tổng hợp bằng các tạo cốt bào, một số protein xương hấp thụ từ huyết tương

- Tế bào xương: gồm tạo cốt bào và hủy cốt bào

Tạo cốt bào là tế bào có nhân hình thoi, bắt nguồn từ tế bào trong mô liên kết, có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (collagen và chất nền), nó cũng góp phần quan trọng trong quá trình calci hóa Tạo cốt bào xếp thành cụm hình khối dọc theo mặt xương (có khoảng 100-400 tế bào ở mỗi điểm tạo cốt)

Hủy cốt bào có nhiệm vụ tiêu xương, đó là một tế bào khổng lồ đa nhân (14-20 nhân) tiếp xúc với các mặt đã calci hóa và nằm trong một khoảng trống ( khoảng trông Howship) Khoảng trống này là hậu quả hoạt động hủy xương của hủy cốt bào

Việc đổi mới mô hình xương là do hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào, hai loại tế bào này hoạt động dọc theo các bề mặt của xương, chủ yếu là

ở mặt trong xương Việc tạo xương và hủy xương xảy ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới, ở tuổi 30-40 hủy xương và tạo xương được duy trì

một cách cân bằng Sau đó hủy xương cao hơn tạo xương dẫn tới giảm khối lượng xương theo thời gian và gây tình trạng LX.

1.2.5 Quá trình điều hòa và sự tạo lại mô hình xương [28]

Calcitriol CalcitriolTiền tạo cốt bào HM tuyến giáp HM tuyến giáp Tiền hủy cốt bào

Oestrogen Prostaglandins

TGFTNFs

(-) Glucocorticoid

(-) Interferon Calcitonin

Sơ đồ mô tả quá trình điều hòa tái tạo mô xương

1.1. C ÁC H ORMONE THAM GIA ĐI ỀU CH ỈNH T ÁI T ẠO X Ư ƠNG

1.2 Sự tạo lại mô hình xương là quá trình phức tạp, điều hành bằng hệ

thống hormon và các yếu tố cục bộ Hormon tham gia điều chỉnh tái tạo xương gồm 3 loại: hormon polypeptid (hormon cận giáp trạng, calcitonin, insulin, hormon tăng trưởng GH (Growth Hormon); các hormon steroid (VTM D; 1,25 dihydroxy VTM D3); hormon tuyến giáp (hormon thyroid)



Các hormon polypeptid:

-Hormon cận giáp trạng (Parathyroid hormon-PTH): là hormon có trọng lượng phân tử 9500, có tác dụng kích thích sự hủy xương, nhưng không có tính chất trực tiếp vì hủy cốt bào không có bộ phận thụ cảm với PTH

Hormon tăng trưởng (GH): là hormon tuyến yên, trọng lượng phân tử là 21.000, kích thích sự tổng hợp IGF1 (Insulin like Growth Factor 1) của tế bào xương

-Các glucocorticoid: là loại hormone kích thích sự hủy xương, giảm sự hấp thu calci, tăng đào thải calci và phospho ở thận, ảnh hưởng sự chuyển hóa vitamin D và

-Các hormone sinh dục ở nam và nữ: các Oestrogen và Androgen cần thiết cho sự trưởng thành của mô xương Trên tạo cốt bào có các thực thể với Oestrogen Oestrogen còn tác động lên xương thông qua những hormone điều hòa calci (như kích thích sản xuất calcitonin và calcitriol, ảnh hưởng lên việc tiết PHT) Tuy nhiên không có bằng chứng chắc chắn rằng những ảnh hưởng này có vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của LX (Raisz và Smith, 1989) Oestrogen còn tác động lên việc sản xuất những yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương (Insulin like growth factor, cytokines – interleukin 1 (IL_1), prostanglandin E2 (PGE2) (Russel, 1990) Các tác giả đều thấy rõ vai trò của sự thiếu hụt Oestrogen đối với sự mất xương sau mãn kinh Có một số nghiên cứu đưa ra ý kiến rằng Progesterone có ảnh hưởng lên xương, có thể có tác dụng kích thích tạo xương Riggs và Melton L.J nêu rằng thiếu hụt Oestrogen là nguyên nhân chính gây LX sau mãn kinh [26]

-Ngược lại, một số tác giả thấy rằng ở những bệnh nhân được điều trị thay thế bằng thyroid hormone sau khi cắt tuyến giáp có khối lượng xương bị giảm Điều nay được giải thích rằng do liều điều trị thay thế hơi cao đối với bệnh nhân [28]

-Chất bắt nguồn từ tế bào máu: Interleukin I (ILI); yếu tố hoạt tử u (Tumor Necrosis Factor - TNF)

Các yếu tố khác: Prostangladin, các protein liên kết.

Bảng 1: Tóm tắt một số yếu tố điều hòa tái tạo mô xương (Wark, 1993) [28]

Những yếu tố hệ thống S

ự hủy

xươn

g

Kích

thích

hormonesỨ

-c

chế

thích

hormones Ứ

-c

chế

-4 Những thông số sinh hóa phản ánh quá trình tạo xương:

4.1 Osteocalcin:

Là một 49 amino acid protein, phân tử lượng là 5800 (còn gọi là BGP- Bone Gla-protein) Nó là một protein đặc hiệu của xương , được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương (Hanschka và cộng sự ,1989 [27] Nồng độ BGP liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hóa Khi quá trình hủy xương và tạo xương không đi đôi với nhau thì BGP là chỉ số sin học đặc hiệu của tạo xương Nó là một trong những xét nghiệm có tính đặc hiệu cao trong chẩn đoán loãng xương

4.2 Alkaline phosphatase toàn phần và Alkaline phosphatase của xương:

Alkaline phosphatase của xương là một enzym ở tại màng cốt bào Hoạt tính của Alkaline phosphatase toàn phần trong huyết thanh được sử dụng để đánh giá sự tạo xương nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao Một số nghiên cứu cho thay AlP toàn phần tăng theo tuổi, đặc biệt là những phụ nữ sau mãn kinh Ở những bệnh nhân bị loãng xương cột sống AlP có thể bình thường hoặc hơi tăng và liên quan ít đến sự tạo xương khi đối chiếu bằng phương pháp sinh thiết xương chậu( Brown và cộng sự, 1984 và Podenphant

và cộng sự Nồng độ AlP huyết thanh tăng ở mức độ trung bình, có lẽ phản ánh sự giảm khoáng hóa ở những người lớn tuổi

Isoenzym Alkaline phosphatase của xương (BAP) là một sản phẩm của tạo cốt bào (Rodan,1984) Nồng độ BAP trong máu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn AlP toàn phần (Epstein,1988)

4.3 Các tiền peptid có tận cùng –COOH và các tiền peptid tận cùng –NH 2 của Procollagen I:

Là sản phẩm được phóng thích ra khi tạo cốt bào tiết ra collagen

Bằng phương pháp định lượng phóng xạ, nồng độ những peptid này ở trong máu cũng có thể được sử dụng để đánh giá sự tạo xương (Hassager và cộng sự,1991; Ebeling và cộng sự 1992 [27].

5 Những chỉ số sinh hóa phản ánh quá trình hủy xương:

5.1 Calci niệu:

Là một thông số được sử dụng để đánh giá sự hủy xương Trên lâm sàng khi tỷ lệ Calci/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là sự hủy xương tăng Đây là phương pháp rẻ tiền, nhưng độ nhậy không cao

5.2 Hydroxyprolin (OHP)

Hydoxyprolin được đào thải trong nước tiểu dưới dạng peptid nhỏ, nó là sản phẩm chuyển hóa chủ yếu của collagen trong cơ thể Nồng độ OHP khi đói phản ánh sự phân hủy collagen của xương Do đó trên lâm sàng, tỷ lệ OHP/Cretinin niệu khi đói được sử dụng để đánh giá sự hủy xương

5.3 Pyridinoline (pyr) và Deoxypyridinoline (D-pyr)

Chúng còn có tên là Hydroxylysyl pyridinoline (HP) và Lysyl pyridinoline (LP), có ở collagen ở xương và sụn đã trưởng thành Riêng D-pyr chỉ có ở tổ chức xương Hai thành phần này được giải phóng ra từ quá trình hủy xương bổi hủy cốt bào Những hợp chất này có thể đo được từ phần chiết của nước tiểu bằng phương pháp huỳnh quang sau khi tách từ dung dịch sắc ký (Eyre và cộng sự, 1984, Black và cộng sự,1988) hoặc có thể đánh giá bằng ELISA (Hanson và Eyre,1991)

Pyr và D-pyr niệu có thể tăng từ 50% - 100% tại thời kỳ mãn kinh so với thời kì tiền mãn kinh (Vebelhart và cộng sự,1990) Chúng giảm đi sau vài tháng điều trị bằng oestrogen thay thế (Vebehart và cộng sự, 1991) Hai hợp chất này cũng tăng trong một số bệnh rối loạn chuyển hóa xương như: cường cận giáp tiên phát, bệnh paget 's và trong bệnh cường giáp trạng Chúng có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong nghiên cứu và điều trị loãng xương

5.4 Tartrate-resistant acid phosphastase (TRAP)

Là một sản phẩm của hủy cốt bào, nồng độ của nó trong máu phản ánh hoạt động của hủy cốt bào (Whitaker và cộng sự,1989(135) Nhưng việc ứng dụng trên lâm sàn chưa chắc chắn

Cùng với ảnh hưởng của tuổi, mãn kinh làm tăng tốc độ luân hoàn của xương Sự hủy xương tăng nhanh hơn quá trình tạo xương do đó khối xương giảm, tăng cao nhất từ năm thứ ba sau khi chức năng buồng trứng giảm đi Sau 8 đến 10 năm tốc độ chậm lại Nồng độ osteocalcin, HP và LP niệu, cũng như những thông số sinh hóa khác, thường tăng một cách có ý nghĩa sau mãn kinh và sẽ trở lại mức độ của thời tiền mãn kinh, nếu được điều trị trong vài tháng bằng oestrogen thay thế nồng độ osteocalcin liên quan đến sự tăng tốc

độ mất xương tiên phát

Christiansen và cộng sự đã sử dụng một số chỉ số sinh học về chuyển hóa xương để đánh giá sự mất xương như osteocalcin, Alkaline phosphatase,

tỷ lệ Calci/Cre, OHP/Cre niệu

Có thể kết hợp việc đo khối xương và đánh giá sự luân hoàn của xương bằng những chỉ số sinh hóa đặc hiệu để giúp cho việc sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ loãng xương, cần được điều trị

Delmas nêu rằng ở những bệnh nhân loãng xương cột sống không được điều trị, các thông số sinh hóa về sự luân hoàn của xương thay đổi rất rộng so với người bình thường Một số nghiên cứu cho thấy ngay sau khi gẫy cổ xương đùi, HP và LP niệu tăng và osteocalcin huyết thanh giảm so với những người không gẫy cổ xương đùi cùng tuổi Như vậy, tăng sự hủy xương và giảm sự tạo xương là những yếu tố cho thấy khối xương thấp ở những bệnh nhân gẫy cổ xương đùi Sự phát hiện những biến đổi của chuyển hóa xương rất cần cho việc chọn phương pháp điều trị thích hợp

6 Sinh bệnh học của gẫy xương do LX và các yếu tố nguy cơ

6.1 Sinh bệnh học của gẫy xương do LX

Cơ chế sinh bệnh của gẫy xương do loãng xương rất phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương Khối xương giảm sự phụ thuộc vào hai yếu tố:

+ Đỉnh cao của khối xương đạt được

+ Sự mất xương sau này do tăng của tuổi, mãn kinh, lối sống

+ Hoặc là do kết hợp của cả hai yếu tố trên

Hình 2 : Cơ chế bệnh lý gãy xương do loãng xương Wark, 1992 [27] ; Riggs [26]

Khối xương chưa đạt được đỉnh cao

+ Đỉnh cao của khối xương đạt được tới mức tối đa khi trưởng thành Riggs và Melton 1986) cho rằng đỉnh cao của khối xương đạt được ở vào tuổi

30 Gilsanz và cộng sự, 1988 [28] cho rằng đỉnh cao khối xương đạt được

thương, ngã

vào trước tuổi 20, Ebeling, 1996 nhận xét rằng khối xương đạt được dỉnh cao vào tuổi 16.

Ở thời kỳ trưởng thành khối xương của nam cao hơn nữ từ 10% - 50% tùy theo vị trí của xương Do đó tỉ lệ gẫy xương ở nam thấp hơn nữ [28]

Nhưng Kelley cà cộng sự, 1990 thấy rằng đỉnh cao khối xương ở 1 cặp sinh đôi nam và nữ khác nhau Các tác giả cho rằng, với kich thước xương ngang bằng nhau thì đỉnh cao khối xương của nữ không thấp hơn nam

+ Tốc độ mất xương:

Vấn đề tốc độ mất xương liên quan đến tuổi đã có nhiều người nghiên cứu Tuổi bắt đàu có sự mất xương chưa được biết chắc chắn Người ta cho rằng ở khoảng tuổi 30 đối với cả hai giới (Buchanan và cộng sự; Pacifici và cộng sự (trích theo Wark [28] Sau khi đạt đỉnh cao của khối xương ở thời kỳ trưởng thành, tốc độ mất xương ở nam thấp khoảng 3 -5% trong 10 năm Điều này biểu hiện qua tỷ lệ gẫy xương ở nam thấp, tốc độ mất xương trung bình cao, và tuổi thọ cao

Ở nữ giới, qua trình mất xương phức tạp hơn Sự mất xương trước khi mãn kinh thấp và có thể cũng tương tự như nam giới Nhưng sự mất xương tăng nhanh quanh thời kỳ mãn kinh, trung bình khoảng 2%/năm và cao hơn sau 5 – 10 năm ( Gallaghen)[trích 27] Sự mất xương nhiều nhất ở những năm sau mãn kinh Sau đó mức độ giảm dần và cuối cùng như ở trước mãn kinh Điều này giải thích được loãng xương xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam Sự mất xương xuất hiện ở tất cả các vị trí: đầu, tay, cột sống, xương chậu Trong những năm đầu ở thời kỳ sau mãn kinh, tỷ lệ mất xương ở phần vỏ xương khác với sự mất xương ở phần bè xương Tốc độ mất xương ở phần cột sống tăng nhanh hơn tốc độ mất xương ở xương cẳng tay

Tuy nhiên ở phụ nữ tuổi 75, sự mất xương ở phần bè xương và vỏ xương tương đương nhau Do đó, người ta cho rằng tốc độ mất xương ở cột sống ở

giai đoạn 75 tuổi trở đi giảm xuống so với thời kỳ trước đó Gẫy xương đốt sống xuất hiện sớm hơn gẫy cổ xương đùi là đặc trưng của gẫy xương tuổi già ( Seeman và cộng sự, 1989).

Tốc độ mất xương sau mãn kinh khác nhau không chỉ ở các vị trí của xương, mà còn ở từng người, khoảng từ 1% - 5% mỗi năm Bằng phương pháp đo mật độ xương thấy có khoảng 25% - 30% phụ nữ mất xương nhanh

Đó là nguy cơ loãng xương trong tương lai

+ Sự mất xương ở bè xương dẫn đến loãng xương cột sống và GLĐS.Đối với người phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất xương ở phần bè xương : yếu tố liên quan đến tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh.Mất xương liên quan đến tuổi diễn biến chậm, liên tục suốt đời

Mất xương liên quan đến mãn kinh diễn biến nhanh sau mãn kinh một thời gian ngắn, do sự giảm oestrogen nhanh chóng theo cấp số mũ; khối lượng xương mất khoảng 20% Sau đó là thời kỳ mất xương từ từ như thời gian trước mãn kinh

Cả 2 ảnh hưởng này có thể được giải thích thông qua khái niệm về sự tái tạo xương [21]

Quá trình tái tạo xương bao gồm sự ăn mòn của sự sửa chữa các hốc tiêu xương ở bề mặt của xương Sự cân bằng của tổ chức xương sẽ phụ thuộc vào tần suất những chu kỳ hoạt hóa và cân bằng ở mỗi một vị trí tái tạo xương

Bề dầy của thành lớp xương xốp giảm đi theo tuổi ở cả nam và nữ Khi chiều sâu của hốc tiêu xương lớn hơn bề dầy thành của hốc đó, mất xương sẽ không hồi phục lại được Các mạng lưới bè xương bị xuyên thủng, khối lượng của bè xương giảm Sự tiêu xương và sự mất bè xương sẽ tăng lên khi tần suất của sự hoạt hóa trong mỗi một chu kỳ tái tạo lại mô xương tăng lên

Ở những phụ nữ sau mãn kinh có GLĐS, bè xương bị chia cắt nhiều hơn những phụ nữ KLGĐS Những bè xương bị mất đi thì không thể thay thế lại

được, nhất là khi sự tiêu hủy mạng bè xương tăng lên liên tục Không có một phương pháp điều trị nào giữ lại được độ chắc của xương [20] Do đó, cần thiết phải có phương pháp phòng sự mất xương bằng dùng oestrogen thay thế, Calcitonin, Biphosphonate

Những thuốc này có tác dụng chống lại sự hủy xương, giảm quá trình hoạt hóa tái tạo lại mô xương và cũng làm giảm độ sâu của sự hủy xương Đó

là cơ chế sinh bệnh học của loãng xương loại 1

6.2.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh LX [15]

Bệnh LX sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn… nếu người bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây :

•

Ít hoạt động thể lực (hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể đạt được khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài trời (các tiền vita min D nên ảnh hưởng tói việc hấp thu calci)

Theo Avioli (1994), số phụ nữ LX trên 75 tuổi chiếm tới 58% số bệnh nhân LX, số phụ nữ 45- 59 tuổi chiếm 12% số bệnh nhân LX nhập viện ở Mỹ Năm 1999, cũng tại Mỹ có 25 triệu người bị LX, phần lớn là phụ nữ Trong số

đó có 1,5 triệu người bị gãy xương thì 750.000 trường hợp gãy lún đốt sống, 250.000 trường hợp gãy cổ xương đùi, 250.000 gãy xương cánh tay và 250.000 gãy các vị trí khác [10] Ở Mỹ năm 2000 có đến hơn 8 triệu người bị

LX và 17 triệu người bị giảm khối lượng xương, có thể xếp vào loại có nguy

Ở Pháp còn ít công trình nghiên cứu về dịch tễ học LX, song theo ước tính có khoảng 4,6 triệu phụ nữ và 1,4 triệu nam giới bị LX và khoảng 70.000 trường hợp gãy xương mới xuất hiện mỗi năm

7.2 Tại Việt Nam

Theo thông kê của Hội Loãng xương thành phố Hồ Chí Minh tháng 10 năm 2010 ở Việt Nam có 2,1 triệu phụ nữ và 700.000 đàn ông có nguy cơ bị gãy lún đốt sống, gãy xương vùng hông, xương cổ tay và cổ xương đùi vì bệnh LX.[ http://vnexpress.net/gl/doi-song/2010/10/3ba217b0/]

8 Chẩn đoán LX

8.1 Lâm sàng:

Thông thường, LX không gây đau, không có bất cứ một biểu hiện lâm sàng nào Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến chứng của LX như xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi)

-Xẹp đốt sống: đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống tiếp tục xẹp thêm Đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan tới gắng sức hoặc chấn thương nhỏ Thường biểu hiện bằng đau cột sông cấp tính, khởi phát đột ngột, không lan, không có triệu chứng thần kinh kèm theo Đau giảm

rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần Tuy nhiên, một tỷ lệ rất lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu chứng đau cột sống

-Rối loạn tư thế cột sống: khi xẹp nhiều đốt sống, cột sống thường bị biến dạng (điển hình nhất là gù cong đoạn cột sống lưng – thắt lưng) Bệnh nhân bị giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn 10 – 12 cọ xát vào cánh chậu Các biến dạng này làm cho bệnh nhân đau côt sống và đau do

8.2.1 Dấu hiệu X_quang:

Thường xuất hiện ờ giai đoạn rất muộn Khi đã có dấu hiệu X_quang thì thường đã mất đi khoảng trên 30% mật độ xương Giai đoạn sớm: hình ảnh tăng thấu quang, hình ảnh đốt sống răng lược, hình ảnh viền tang Giai đoạn muộn: lún xẹp đốt sống giống hình minh họa

Cột sống đánh dấu số 1 bị lõm nhẹ, số 2 bị lõm nặng

Hình 3: Các dạng “gãy xương” đốt sống trên X-quang

Chỉ số Meunier thương được dùng để đánh giá mức độ LX Chỉ số được tính trên phim chụp nghiêng cột sống lưng- thắt lưng Người ta nghiên cứu 4 đốt sống thắt lưng đầu và 6 đốt sống thắt lưng cuối cùng, bằng cách cho điểm các đốt sống với hệ số như sau:

1

sự phát triển của các phương pháp đo MĐX giúp cho việc điều trị sớm bệnh

LX, dự đoán nguy cơ GX, quá trình tiến triển của bệnh và sự đáp ứng với điều trị được kiểm soát chặt chẽ Các kỹ thuật đo tỷ trọng xương đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới

•

Đo hấp thụ photon đơn (SPA): do Cameron và cộng sự phát minh năm

1963

Nguyên lý: Người ta sử dụng 1 nguồn tia gamma phát ra từ I125 chiếu vào vùng xương cần thăm dò, sự hấp thụ năng lượng khác nhau của xương và

mô mềm cho phép tính được khối lượng chất khoáng hóa trên vùng tia chiếu qua, kết quả được tính bằng g/ cm2, thời gian thăm dò 10 – 15 phút, sai số 4 – 5%, thường áp dụng ở vị trí đo ngoại vi

•

Đo hấp thu photon kép (DPA): kỹ thuật này ra đời từ những thập niên

1960-1970 và được phát triển bởi Mazees và cộng sự



Nguyên lý: người ta sử dụng 2 nguồn photon có mức năng lượng khác nhau Hai nguồn photon này hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau, cho phép đánh giá chính xác khối lượng xương, kết quả biểu diễn g/cm2 Thời gian thăm dò 20 phút, dao dộng 3-6%, tùy vị trí

Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính

Nguyên lý: dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tỉ lệ chất calci ion và nguồn tia xạ… lát cắt 8-10 mm qua trung tâm thân đốt sống

•

Siêu âm định lượng:

Nguyên lý: phát chum song siêu âm 200-1000khz qua vị trí xương gót chân hoặc xương cẳng tay, ngón tay để đánh giá chất lượng xương Xương

xốp do LX thì khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua xương sẽ kém và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng sẽ giảm đi.

•

Đo hấp thu tia X năng lượng kép (DEXA): đây là phương pháp có

nhiều ưu việt nhất



Nguyên lý: tương tự DPA, nguôn tia gamma phát ra từ gadolium 153 trong DPA được trung hòa bằng nguồn tia X Nguồn tia X tạo ra luồng bức xạ cao hơn 500-1000 lần so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng trong DPA,

độ chính xác cao hơn so với DPA



Ưu điểm: độ chính xác cao hơn và lượng tia xạ vào cơ thể thấp hơn so với phương pháp hấp thụ photon và cộng hưởng từ, thời gian thăm dò ngắn,

đo mật độ nhiều vị trí và MĐX toàn bộ cơ thể

Hiện nay, việc phát hiện những người LX hoặc nguy cơ LX đang được thực hiện rộng rãi nhờ các máy móc thăm dò khối lượng xương Từ năm

2002, các hội nghị quốc tế về LX đã thống nhất quan điểm về giá trị của các máy đo MĐX: máy đo MĐX dùng siêu âm chỉ có giá trị tầm soát, chỉ có máy

sử dụng tia X năng lượng kép, được gọi là DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chuẩn đoán

Tiêu chuẩn chuẩn đoán LX của WHO dựa vào MĐX ( BMD – Bonne Mineral Density) tính theo T- score T- score của một cá thể là chỉ số MĐX BMD của cá thể đo so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn

Bảng 2 : Tiêu chuẩn chẩn đoán LX do WHO đề nghị năm 2004 [10,18]

Bình thường T > -1SD

Thiểu xương (Osteopenia) -2,5 SD < T ≤ -1 SD

Loãng xương (Osteoporosis) T ≤ -2,5SD

Loãng xương nặng (Severe

9.2.2.1 Các thuốc chống huỷ xương:

Là nhóm thuốc quan trọng nhất trong điều trị LX vì làm giảm hoạt tính của tế bào huỷ xương (Osteoclast) và làm giảm chu chuyển xương

-Nhóm hormon và các thuốc giống hormon

Là nhóm thuốc có tác dụng ức chế hoạt động của các tế bào hủy xươngNhóm hormon sinh dục nữ (Oestrogen và các giống hormon) dùng để phòng ngừa và điều trị LX cho phụ nữ sau mãn kinh (menopause)

-Nhóm hormon sinh dục nam (Androgen) dùng để phòng ngừa và điều trị

LX cho nam giới sau tắt dục (andropause) :Testosrerone (Biệt dược Andriol)-

Nhóm Bisphosphonates:

Bisphosphonates là nhóm thuốc mới được sử dụng từ đầu thập niên 90,

có tác dụng làm tăng khối lượng và độ cứng của xương, đặc biệt ở cột sống, giảm đáng kể được nguy cơ gãy xương do LX

Có rất nhiều loại như: Pyrophosphate, Clodronate, Tiludronate, Pamidronate, Etidronate, Alendronate,Risedronate…

Hiện nay, 3 loại Bisphosphonates đang được sử dụng rộng rãi trên giới

là Etidronate (Difosfen), Alen dronate (Fosamax) và Risedronate (Actonel)

Thuốc còn có thể sử dụng để phòng ngườa cho những đối tượng có nguy

cơ cao bị LX (phụ nữ sau mãn kinh, bệnh nhân phải sử dụng thuốc kháng viêm corticosteroid kéo dài…)

Hiệu quả của thuốc: giảm tỷ lệ gãy xương và giảm đau do hủy xương

9.2.2.2 Các thuốc tăng tạo xương

- Parathyroid Hormon: rPTH 2 ug TDD/ ngày là thuốc duy nhất được công nhận là tăng tạo xương thực sự (11/2002)

- Calcium và vitamin D: để cung cấp “nguyên liệu “ cho việc tạo xương mới, kích thích hoạt động của tế bào sinh xương (Osteoblast)

Trên thực tế các thuốc chống huỷ xương cũng có tác dụng tăng tạo xương và các thuốc tăng tạo xương cũng có tác dụng chống huỷ xương.

10 Phòng bệnh LX [15].

Bệnh LX và các biến chứng nặng như gẫy cổ xương đùi, gẫy xương cổ tay, gẫy xẹp đốt sống… là một gánh nặng đối với y tế cộng đồng vì chi phí điều trị cho bệnh LX rất lớn, vượt quá khả năng của phần lớn bệnh nhân (Phần lớn các thuốc chống huỷ xương đều đắt tiền)

Tuy nhiên, phòng bệnh sẽ kinh tế hơn chữa bệnh rất nhiều, đây là giải pháp tốt nhất cho mọi quốc gia, đặc biệt các nước nghèo như nước ta

Hãy phòng ngừa bệnh LX bằng việc “đầu tư cho xương của bạn” và

“đầu tư cho xương của con bạn” càng sớm càng tốt Hãy bổ xung ngay sữa và các sản phẩm từ sữa vào khẩu phần ăn hàng ngày của mọi người trong gia đình bạn nếu có thể

Nếu khối lượng xương đỉnh lúc trưởng thành tăng 10%, sẽ giảm được 50% nguy cơ gãy xương do LX trong suốt cuộc đời

Đây cũng là đầu tư cho sức khỏe, việc làm này phải là trở thành ý thức

tự giác của các thế hệ, của toàn xã hội, để cải tạo nòi giống, để cải thiện cách

ăn uống, sinh hoạt chưa hợp lý của phần lớn các nước đang phát triển ở Châu

Á như nước ta

B THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

1 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương theo y học cổ truyền [3].

Theo quan điểm của y học cổ truyền, biểu hiện của LX được mô tả trong phạm vi chứng hư lao, là tên gọi chung của cả ngũ lao, thất thương và lục cực…mà cụ thể là Thận lao hay Cốt cực trong sách Tố Vấn Âm Dương Ứng Đại Luận có viết: “Thận chủ Cốt tủy, thận tàng tinh, tinh sinh tủy, tủy ở trong

lòng của xương mà tu dưỡng xương, thúc tiến xương sinh trưởng và phát triển Nếu thận tinh sung túc tắc cốt sinh hóa có nguồn xương được sự nuôi dưỡng của tủy mà rắn chắc và rất khó bị gãy Nếu thận tinh suy thì nguồn sinh hóa của xương bị giảm làm giòn xương làm giòn xương, mạch nhược vô lực, toàn thân mỏi yếu, không chịu được lực mạnh, dễ gãy xương”.

Thực tế các nghiên cứu chất khoáng của xương đã chứng thực cho lý luận thận chủ cốt tủy: hàm lượng chất khoáng ở người bị thận hư thấp hơn so với người bình thường và đã chứng minh được mối quan hệ mật thiết giữa thận hư và LX Nghiên cứu ở Hàng Châu (Trung Quốc) cho thấy người già có đau lưng mạn tính gần như 100% bị LX Phụ nữ bị thận hư có mật độ xương giảm rõ rệt so với những phụ nữ không có thận hư

Lâm chứng y án chỉ rõ: “Thận tàng tinh, tinh huyết tương sinh, tinh hư thì không thể sinh huyết, huyết hư không thể dưỡng gân cốt, cân mạch mà thường xuất hiện đau mỏi lưng gối, hai chân vô lực, răng lung lay, tóc rụng…

là các chứng thường gặp ở bệnh LX

Tỳ chủ cơ nhục, thận chủ cốt tủy, kiện vận của tỳ là hóa sinh chất tinh vi nhờ sự giúp đỡ của thận dương Tinh chất của thận cũng phải dựa vào sự bồi dưỡng của chất tinh vi từ thủy cốc mới có thể không ngừng sung thực và hoàn thiện Vì vậy quan hệ giữa tỳ và thận là quan hệ hậu thiên với tiên thiên, chúng tương trợ giúp đỡ lẫn nhau Trên bệnh lý cũng ảnh hưởng lẫn nhau như quan hệ nhân quả Y học hiện đại cũng đã chứng minh được là cơ nhục hoạt động sẽ xúc tiến công năng tế bào xương, từ đó mà gia tăng số lượng tế bào xương làm tăng mật độ tế bào xương Nhờ đó mà nguyên tắc điều trị và phòng bệnh cũng tương tự nhau

2.

Các thể bệnh và phương pháp điều trị