2 – Nguyên nhân bệnh sinh: 2.1- Nguyên nhân: chia làm 2 nhóm: + Sỏi cơ thể : Là sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân như:
Trang 1SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
I - ĐẠI CƯƠNG:
1 – Khái niệm:
Sỏi đường tiết niêu là một bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi và đặc biệt là 18 tuổi trở lên sỏi tiết niệu chiếm 30 – 40% tổng số bệnh nhân bị bệnh tiết niệu, sỏi tiết niệu thường gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng bệnh nhân
2 – Nguyên nhân bệnh sinh:
2.1- Nguyên nhân: chia làm 2 nhóm:
+ Sỏi cơ thể : Là sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân như: cường chức năng tuyến cận giáp, bệnh Goutte, gãy xương, tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân khác
Trang 2+ Sỏi cơ quan: là sỏi có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ thống tiết niệu như: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang hay niêu đạo
2.2 – Cơ chế bệnh sinh:
+ Thuyết keo tinh thể: cho rằng nhiều chất muối vô cơ và hữa cơ tồn tại trong nước tiểu dưới dạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo ( bản chất là các albumin, mucoprotein, acid nucleotide do tế bào biểu mô ống sinh niệu tiết ra) làm các chất tinh thể không kết dính được với nhau để tạo nên sỏi Khi cân bằng này bị phá vỡ ( tăng mật độ tinh thể, giảm mật độ chất keo) các tinh thể này có cơ hội kết dính với nhau tạo thành sỏi
+ Thuyết hạt nhân: cho rằng mỗi viên sỏi tiết nniệu đều được hình thàh từ một
“hạt nhân” ban đầu đó là các dị vật xuất hiện trong hệ thống tiết niệu ( đoạn chỉ không tiêu, mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí, tế bào thoái hoa, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng …) những hạt nhân này
để các muối canxi, phosphor, magiê bám vào và tạo thành sỏi
+ Thuết nhiễm khuẩn: Nhiểm khuẩn niệu đạo ra nhiều tiểu thể trở thành hạt nhân hình thành sỏi Mặt khác một số chủng vi khuẩn ( Proteus, Pseudômnas…) có thể phân hủy Ure bởi men Ureaza tạo thành các gốc amoni Magie tạo điều kiện hình thành sỏi
Trang 32.3 - Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi:
- Yếu tố di truyền: như sỏi Cystin, uric, canxi
- Yếu tố dị dạng đường niệu bẩm sinh: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, hẹp niệu quản, phình niệu quản
- Yếu tố địa lý khí hậu: khí hậu nóng ẩm, sa mạc, nhiệt đới
- Yếu tố ăn uống: ăn thịt nhiều ( tỷ lệ sỏi urat cao), uống nhiều Vitamin A làm sừng hóa tổ chức liên bào đài - bể thận gây sỏi thận Uống sữa nhiều gây sỏi phosphate
- Gãy xương lớn: hình thành sỏi canxi và phosphate do nàem lâu và tăng canxi và phosphor trong máu
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: quá trình viêm nhiễm đường tiết niệu làm thay đổi
pH nước tiểu, làm thay đổi lớp tế bào biểu mô lát của đường niệu dẫn tới rối loạn bài tiết tại thận, số lượng các mucoprotein trong nước tiểu tăng lên rõ rệt Các sản phẩm của quá trình viêm tế bào thoái hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn tạo thành các nhân sỏi
- Sự rối loạn chuyển hóa trong những bậnh nhân cường chức năng tuyến cận giáp, canxi trong máu tăng và thải qua đường niệu dễ tạo thành sỏi
3 – Tính chất và đặc điểm của sỏi:
Trang 43.1– Thành phần hóa học của sỏi:
* Sỏi vô cơ:
- Sỏi oxalate canxi: hay gặp màu đen, gai góc, cản quang rõ
- Sỏi phosphate canxi: có màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, độ rắn kém hơn oxalate canxi, dễ vỡ
- Sỏi cacbonat canxi: màu trắng, mềm, dễ vỡ
* Sỏi hữa cơ:
- Sỏi urat: màu trắng gạch cua, không cản quang mềm hay tái phát
- Sỏi cholesterin: có màu vàng, dễ vụn nát, thường gặp sỏi TLT
- Sỏi xystin: nhẵn, màu vàng nhạt, mềm, hay tái phát, thường gặp ở cả 2 thận, do rối loạn chuyển hóa axit amin
- Sỏi struvic: màu vàng trắng, rắn, thường do nhiễm khuẩn đường niệu loại vi khuẩn proteus
-> Ở Việt Nam sỏi oxalate canxi chiếm hơn 80%
II – SỎI THẬN VÀ SỎI NIỆU QUẢN ( SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN ):
1 – Tổn thương giải phẫu bệnh lý:
Trang 5Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản: chèn ép tắc nghẽn, cọ xát và nhiễm khuẩn
- Chèn ép tắc nghẽn: sỏi gây ứ tắc ( bể thận, niệu quản), tùy kích thước sỏi có thể gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, làm cho mô thận giãn, dung tích đài – bể thận tăng lên, nhu mô thận bị teo đét, xơ hóa và giảm chức năng thận
- Cọ xát: sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ xát, cứa rách đài –
bể thận, niệu quản gây chảy máu, nhiễm khuẩn, làm ảnh hưởng đến chức năng thận
- Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn và tổn thương tổ chức hệ tiết niệu là điều kiện thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn làm phù nề, trợt loét đài –
bể thận, dẫn đến xơ hóa, hoại tử tổ chức thận và ống dẫn niệu, sản phẩm quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài – bể thận kết tinh lại tạo thành sỏi
Trang 6+ H/C thay đổi thành phần nước tiểu:
- Đái ra máu: sau vận động thấy xuất hiện đái ra máu toàn bãi (đái ra máu đại thể,
vi thể)
- Đái ra mủ: đái đục, làm nghiệm pháp lắng cặn, cặn lắng làm 3 lớp
- Đái ra sỏi; ít gặp nhưng là t/c giá trị chẩn đoán BN có sỏi
+ HC nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, sốt thường tăng khi có cơn đau, sốt giảm khi đau giảm, BC tăng, N tăng
+ Thận to: chạm thận (+) bập bềnh thận (+), ấn điểm niệu quản trên, giữa đau
- Đái rắt, đái buốt: trong sỏi thận ít gặp
- Có thể có đau đầu, tăng HA, buồn nôn
2.2 – Cận lâm sàng:
+ CT máu, HC, HST giảm; BC, N tăng
+ Chức năng thận: Nếu có suy thận, ure máu, creatinin tăng
+ XN nước tiểu: HC niệu, BC niệu, oxalatcanxi
Trang 7+ XQ thận thường: thấy bóng thận to và teo, thấy hình cản quang tương đương với
vị trí tiết niệu, thấy được hình dáng kích thước và một số vị trí sỏi đặc biệt (san hô
Trang 8- XQ thận thường, UIV, UPR thấy vị trí sỏi trong đường tiết niệu trên, đặc điểm của sỏi
* Chẩn đoán đặc điểm hình thái sỏi:
+ Sỏi thận hay sỏi niệu quản, 1 bên hay 2 bên
- Sỏi thận: ở bể thận, đài thận, hay cả đài bể thận nhiều viên, sỏi san hô là sỏi đúc khuôn 2 đài thận trở lên
- Sỏi niệu quản: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
* Chẩn đoán các biến chứng của sỏi gây ra: theo 3 cơ chế:
+ Cơ chế cọ xát:
- Đái máu, niêm mạc phù nề, xơ hóa - > xơ chít hẹp niệu quản
+ Cơ chế nhiễm khuẩn:
Trang 9- Suy thận: còn khả năng hồi phục và mất khả năng hồi phục
- THA do nguyên nhân thận
=> Chú ý : để chẩn đoán được các biến chứng do sỏi thận gây ra cần kết hợp: LS +
XQ + SA + Cấy khuẩn + Sinh hóa…
+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng từng thận: UIV, SA Doppler, Đồng vị phóng xạ ( xạ hình, xạ ký)
+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng 2 thận: Sinh hóa máu, hệ số thanh thải Creatinin nội sinh, CTM, điện giải đồ, dự trử kiềm, tỷ trọng nước tiểu, Ure, Creatinin nước tiểu
Trang 103.2 – Chẩn đoán phân biệt:
+ Khi bệnh nhân có cơn đau quặn thận cần phân biệt với:
- Cơn đau quặn gan:
- Viêm ruột thừa cấp
H/C chảy máu trong
SA cho phép chẩn đoán phân biệt
- U nang buồng trứng xoắn
- Viêm cơ thắt lưng chậu
Trang 11Đau chân luôn co để giảm đau Không rối loạn tiểu tiện
XQ không có sỏi
- Hội chứng thắt lưng hông
+ Trường hợp sỏi thận có biến chứng thận to:
- Bên phải: gan to, U đại tràng góc gan, u đầu tụy, u buồng trứng p
- Bên trái: lách to, u đại tràng góc lách, u nang giả tụy, u buồng trứng trái
- Cả 2 bên: u thượng thận, u sau phúc mạc, u mạc treo
+ X quang có hình cản quang cần phân biệt với:
- Vôi hóa mạc treo
- Dị vật đường ruột
- Sỏi đường mật : trên fim nghiêng sỏi nằm trước cột sống
- Sỏi tiểu khung: vôi hóa TM, vôi hóa buồng trứng
5 - Điều trị:
5.1 - Điều trị nội khoa:
5.1.1 - Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực:
Trang 12- Không có bệnh mạn tính, thể trạng không quá yếu
+ Phương pháp điều trị: Giãn cơ trơn, giảm đau, vận động, lợi tiểu, uống nhiều nước hoặc truyền dịch nếu cần, kháng sinh chống nhiễm khuẩn; kết hợp với YHCT các thuốc có tác dụng lợi tiểu, chống viêm như: kim tiền thảo, râu ngô, bông mã đề, cỏ chanh, đầu ngựa
5.1.2– Các phương pháp điều trị sỏi thận – niệu quản ít sang chấn:
* Lấy sỏi thận qua da ( PNL):
+ Áp dụng với sỏi thận, sỏi niệu quản 1/3 trên
+ Kỹ thuật: Dùng kim chọc dò qua thành bụng, qua nhu mô thận vào thận dưới hướng dẫn của XQ trên màn hình tăng sáng Nong rộng đưa máy soi tiếp cận sỏi, dùng nguồn sang điện – thuỷ lực hoặc nguồn tán sỏi bằng hơi, tán vỡ sỏi ra nhiều mảnh và bơm rửa đẩy ra ngoài
Trang 13* Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung (ESWL):
+ Các loại sóng xung:
- Sóng thủy lực - Sóng nổ
- Sóng gốm điện áp - Sóng laser
- Sóng điện từ trường
+ Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể:
- Kích thước của sỏi: =< 3cm
- Vị trí của sỏi: sỏi thận, 1/3 niệu quản trên
- Thành phần hoá học của sỏi
- Sau một số phương pháp điều trị khác
- Khi bệnh nhân có các điều kiện:
Chức năng thận tốt, lưu thông đường niệu quản tốt
Không có các bệnh khác kèm theo: lao thận, bệnh mạch máu thận
+ Chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung:
- Những BN có sự cản trở tắc nghẽn đường dẫn niệu bên dưới sỏi
Trang 14- BN đang có nhiễm khuẩn niệu
- BN có RL đông máu hay đang dùng thuốc chống đông
- Những BN có thành lưng quá dày như gù, béo phì
- BN suy tim
- Một số TH cần cân nhắc khi tán sỏi
+ Tai biến, biến chứng tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung:
- Tụ máu tại thận, tụ máu dưới bao, dưới da
- Thay đổi chức năng thận và tổn thương ống thận, cầu thận
- Tăng huyết áp
- Biến chứng tim mạch
- Tổn thương các cơ quan lân cận
- Nhiễm khuẩn niệu
- Tắc niệu quản do sỏi tụt xuống niệu quản
- Đau quặn thận
- Sỏi tái phát
Trang 15+ Phương pháp tán sỏi:
- Vô cảm
- Định vị sỏi: Bằng XQ
- Tán sỏi: Tư thế BN, chọn vị trí tán
- Điều trị, chăm sóc sau tán theo một quy trình
+ Đánh giá hiệu quả của máy tán sỏi dựa trên chỉ số EQ của Clayman:
- Sỏi niệu quản dưới, kích thước nhỏ < 1cm
- Không có nhiễm khuẩn niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản dưới không bị chít hẹp hoặc dị dạng
+ Phương pháp:
Trang 16Soi bàng quang đưa ống soi niệu quản cứng hoặc ống soi niệu quản mềm, quan sát sỏi và tán sỏi bằng máy tán sử dụng điện thủy lực, siêu âm hoặc laser, Các mảnh sỏi vỡ nhỏ và được lấy ra bằng dụng cụ
5.2 – Phẫu thuật:
5.2.1 – Mổ nội soi sau phúc mạc:
+ Ưu điểm:
- An toàn
- Thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng
- Tránh được các biến chứng sau mổ như viêm phổi, viêm đường tiết niệu do nằm lâu
- Thời gian nằm viện ngắn, thời gian dùng kháng sinh đường tiêm ít hơn mổ mở
- Vết mổ nhỏ, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp
- Đảm bảo thẩm mỹ
+ Những hạn chế và nh*ược điểm
- Trang thiết bị và dụng cụ phức tạp
Trang 17- Khi các trang thiết bị có trục trặc, không đồng bộ ảnh hư*ởng lớn tới kết quả phẫu thuật
- Gặp khó khăn khi khoảng cách từ bờ sườn 12 tới mào chậu ngắn làm thao tác khó khăn
- Khi bệnh nhân có kèm theo polip trong lòng niệu quản thì khó phát hiện sỏi và
xử trí hơn mổ mở
- Vấn đề bơm hơi vào khoang sau phúc mạc ít, nhiều ảnh hưởng cản trở hô hấp, có thể gây tràn khí dưới da
- Chi phí cho cuộc mổ còn cao
+ Chỉ định điều trị cho các trường hợp
- Sỏi niệu quản có kích thước > 5mm
- Đơn thuần hoặc không quá 2 viên sỏi gần nhau
- Thận không quá giãn to
- Chức năng thận còn tốt
- Trên những bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn niệu, không bị suy thận, không có rối loạn đông máu, tiểu đường chưa ổn định, suy tim,… và đường tiết niệu dưới sau sỏi không bị chít hẹp
Trang 18- Cần thận trọng những trường hợp sỏi lâu ngày dính chặt vào niêm mạc niệu quản không di động
+ Tai biến trong mổ:
- Rách phúc mạc, tổn thương các tạng lân cận
- Sỏi chạy lên thận ,
- Chảy máu nhiều trong mổ
Trang 19- Những sỏi không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn, hoặc điều trị bằng các phương pháp sang chấn thất bại
- Không có phương tiện kỹ thuật để thực hiện các phương pháp khác
*Các phương pháp phẫu thuật:
- Mở bể thận, niệu quản đơn thuần lấy sỏi
- Mở nhu mô thận lấy sỏi
* Tai biến
+ Tai biến do vô cảm: Macain gây tụt HA, mê nội khí quản gây ùn tắc đờm giải, trào ngược dịch tiêu hóa vào khí quản
+ Tai biến ở vùng mổ:
Trang 20- Tổn thương mạch máu: chảy máu do cắt vào TM sinh dục, TM thượng thận, tổn thương TM chậu
- Tổn thương phúc mạc: nước tiêu, máu vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
- Tổ thương các tạng lân cận: gan, lách, thủng đại tràng, tá tràng, khoang màng phổi gây tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi
+ Tai biến ngay tại thận, niệu quản
- Rách đài – bể thận, cổ đài gây chảy máu
Trang 21- Chảy máu
Chảy máu vết mổ
Chảy máu hố thận: theo dõi dẫn lưu hố thận
Chảy máu trong đài bể thận: theo dõi dẫn lưu bể thận
Trang 22- Suy thận cấp: mệt mỏi, vật vã, kích thích, ý thức lơ mơ…, thiểu niệu, vô niệu, Ure, Creatinin máu tăng cao
Trang 23- THA do nguyên nhân thận
* Chăm sóc sau mổ sỏi thận:
+ Theo dõi tình trạng toàn thân:
- Ý thức: tỉnh táo, gọi hỏi đáp ứng chậm, lơ mơ, kích thích, hôn mê…
Do gây mê, do NK, do ngộ độc Ure, creatinin, do suy thận, viêm màng não do gây
tê tủy sống…
- Mạch, tº, HA Phản ánh tình trạng chảy máu sau mổ, bệnh lý tim mạch
+ Hô hấp: tần số thở, kiểu thở, có bị viêm phổi không?
+ Tiêu hóa:
- Liệt ruột sau mổ: trung tiện, đại tiên sau mổ
- ổ bụng có bị chướng, có phản ứng thành bụng không ( đề phòng viêm phúc mạc sau mổ)
- ứ dịch sau phúc mạc không
+ Tại Chổ:
- Hố thận: tình trạng vết mổ, hố thận có sưng gồ khổ?, có đau nhiều không?
Trang 24- Theo dõi các dẫn lưu ( xem phần dẫn lưu bễ thận, hố thận)
6– YHCT:
=>Thể thấp nhiệt
+ Có cơn đau quặn lưng và bụng (yêu phúc giao thống):
+ Bài thuốc: “đạo xích tán” gia thêm: đông quí tử 16g, kê nội kim 8 - 12g, kim tiền thảo 33g, hải kim sa 12 - 20g, sa tiền tử 12 - 20g Sắc nước uống ngày 1 thang
=>Thể ứ trệ
+ Phương thuốc: “đào hồng tứ vật thang” gia giảm:
Đương qui vĩ 12g Xuyên khung 6 - 8g
Đào nhân 12g Hồng hoa 8g
Chỉ thực 10 - 16g Đại phúc bì 12 - 20g
Kim tiền thảo 32g Hải kim sa đằng 32g
Liên kiều 12 - 20g Kê nội kim 12 – 20g
Đông quí tử 12g Sắc nước uống ngày 1 thang
Trang 25Nếu sỏi ở 1/3 giữa thì nên dùng: túc tam lý, á thị huyệt
Nếu sỏi ớ 1/3 dưới sát thành bàng quang thì nên dùng: á thị huyệt và tam âm giao hoặc túc tam lý Châm á thị huyệt phải kết hợp với X quang để xác định vị trí của sỏi (ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới) để chọn huyệt Chúng tôi hay sử dụng huyệt duy đạo châm xuyên tới huyệt qui lai cả hai bên, điện châm giảm đau có hiệu quả cao
Trang 26BS Nguyễn Văn Thanh