KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH QUA NGẢ NỘI SOI Ổ BỤNG Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TắT Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị phổ biến nhất đối với sỏi

KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ THÌ ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH QUA NGẢ NỘI SOI Ổ BỤNG

Nguyễn Hoàng Bắc*

TÓM TắT

Đặt vấn đề: Phương pháp điều trị phổ biến nhất đối với sỏi đường mật chính là mở ống mật chủ

lấy sỏi, sau đó dẫn lưu ống mật chủ bằng ống T Thời gian nằm viện kéo dài, phải chăm sóc ống dẫn lưu và có thể có những biến chứng do đặt ống dẫn lưu Khâu kín ống mật chủ sẽ là tối ưu khi có đủ các điều kiện cần thiết của phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nội soi nói riệng trong điều trị sỏi

đường mật chính

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu những bệnh nhân mở ống mật

chủ điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 1-2001 đến 5-2005 Tổng số bệnh nhân là 172 Trong đó có: 162 trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi (bao gồm 114 đặt ống dẫn lưu T - 70,4%, và 48 khâu kín ống mật chủ – 29,6%) 8 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở

Kết quả: Trong nhóm khâu kín ống mật chủ có 3 trường hợp tụ dịch sau mổ (2 điều trị nội

khoa, 1 chọc hút qua siêu âm), 1 rò mật (2,1%) tự khỏi, 1 sót sỏi (2,1%) Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4,9 ngày Nhóm đặt ống dẫn lưu T có 1 tụ dịch dưới gan (1,1%), 1 rò mật (1,1%) tự khỏi, sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), nằm viện sau mổ 7,6 ngày

Kết luận: Khâu kín ống mật chủ khi đảm bảo đã lấy sạch sỏi, không hẹp và tắc ở đoạn cuối

ống mật chủ Phương pháp này an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh

SUMMARY

CLOSURE OF THE COMMON BILE DUCT INSTANTANEOUSLY AFTER LAPAROSCOPIC CBD

EXPLORATION

IN TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS

Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 10 - No 3- 2006: 137 – 141

Background: The most common purpose of choledocholithiasis surgical management was

treatent to extract the stone, then to drain the common bile duct (CBD) T-tube This procedure required long hospital stay, T- tube care and obviously T-tube complicatication treatment Instantaneosly closed the CBD after stones removal in some identified conditions should be studied as an optimal choice for choledocholithiasis surgical treatment

Patients and Methods: A prospective study included 172 patients undergone laparoscopic

CBD exploration for CBD stones treatment was conducted at the University Medical Central from January 2001 to May 2005 After exploration, 162 patients had stones extraction (114 wih and 48 without T-tube drainage), 8 patients had stone removal through the gallblader duct and 2 patients converted to open operation

Results: In the isntant closure CBD group (without T-tube drainage), 3 patients had fluid

accumulation postoperation (2 patients responsed to antibiotics, 1 needed punction for drainage),

1 patient had biliary fistula resolved spontaneously and 1 case stone omitted The mean hospital stay of this group was 4.9 days Otherwise, in the T-tube group, we had 1 case fluid accommodation (1.1%), 1 case biliary fistula which spontaneously resolved (1.1%), 58 cases stone omitted (50.8%), and mean hospital stay was 7.6 days

Conclusion: Under some specific condition as complete stone extraction, and no CBD distant

* Bộ môn Ngoại Tổng quát - Đại học Y Dược TP HCM

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học

part stenosis, the instant closure CBD was consider as a safe and effective method for early recovery and shorten lengh of hospitalisation

Lịch sử phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi

đã có từ trên một thế kỷ nay, ngày nay phẫu

thuật này vẫn rất phổ biến để điều trị bệnh sỏi

mật ở nước ta Năm 1901, Kehr khuyên dẫn

lưu ống mật chủ khi có mở vào ống mật chủ

và ông đã báo cáo thành công 30 trường hợp

với dẫn lưu ống T mà sau này mang tên ông

Dẫn lưu đường mật nhằm:

- Giảm tối đa áp lực đường mật, tránh xì rò

tại đường khâu để lành vết thương

- Dẫn lưu ổ nhiễm trùng, bơm rửa đường

mật sau mổ

- Kiểm tra đường mật để đánh giá lưu

thông qua cơ vòng Oddi, chẩn đoán sót sỏi

Ngày nay, đường hầm dẫn lưu T là ngõ

vào để lấy sỏi sót

Khi không có các nhu cầu trên đây, chúng

ta có thể khâu kín ống mật chủ thì đầu mà

không cần đặt dẫn lưu T Các công trình về sỏi

mật trong nước hầu như không đề cập đến

vấn đề khâu kín ống mật chủ vì sỏi mật Việt

nam có tỷ lệ sỏi trong gan và sỏi sót cao, phẫu

thuật trong tình trạng cấp cứu, điều kiện đánh

giá sạch sỏi đường mật còn hạn chế (chụp

đường mật, soi đường mật, siêu âm đường

mật trong mổ) Do đó, ít phẫu thuật viên đặt

vấn đề khâu kín ống mật chủ( , , ) 11 6 12 Văn Tần

và cộng sự( ) 13 năm 1999 đã báo cáo khâu kín

ống mật chủ cho 100 bệnh nhân mổ mở với

kết quả rất khả quan Tỷ lệ biến chứng tương

tự với nhóm có dẫn lưu T nhưng hậu phẫu nhẹ

nhàng hơn, không gặp những phiền toái do

phải chăm sóc dẫn lưu T, thời gian nằm viện

ngắn hơn, tiết kiệm hơn (không dùng ống T)

Lượng dịch mật xuống hết tá tràng giúp quá

trình tiêu hóa theo sinh lý, hồi phục sau mổ

nhanh hơn, tránh được những biến chứng của

ống T, hạn chế viêm dính do qua trình tạo

đường hầm ống T( ) 13

Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật

chính bắt đầu được áp dụng ở nước ta trong

vài năm gần đây, kinh nghiệm chưa nhiều, các

tác giả đều đặt dẫn lưu T khi có mở ống mật

chủ( , , ) 4 8 9

Để tăng giá trị của phẫu thuật nội soi trong

điều trị sỏi đường mật chính, chúng tôi đã tiến

hành khâu kín ống mật chủ khi có đủ các điều

kiện cần thiết

ĐốI TƯợNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân sỏi đường mật chính được phẫu thuật qua ngả nội soi ổ bụng Loại trừ các trường hợp sỏi có kèm ung thư đường mật hay ung thư túi mật

Từ 1-2001 đến 5-2005, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính cho 172 bệnh nhân Trong đó có: 162 trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi (bao gồm

114 đặt dẫn lưu T -70,4%, và 48 khâu kín ống mật chủ – 29,6%) 8 trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật và 2 trường hợp chuyển mổ mở

Phương pháp nghiên cứu

Công trình được tiền cứu, so sánh các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ tai biến và biến chứng sau mổ, đánh giá tỷ lệ sót sỏi, hiệu quả của phương pháp

KếT QUả

48 bệnh nhân được khâu kín ống mật chủ

có kết quả:

Tuổi

Từ 21 đến 86, trung bình 58,6 tuổi

Giới tính

Nam 11 (22,9%), nữ 37 (77,1%)

Siêu âm trước mổ tất cả đều có sỏi ống mật chủ, 5 trường hợp kèm sỏi trong gan Trong mổ tất cả đều lấy sạch sỏi ống mật chủ, lấy sỏi gan trái cho 4 bệnh nhân, sỏi ống gan phải 1 bệnh nhân Soi đường mật kiểm tra tất cả các trường hợp, đầu ống soi đều qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, không còn sỏi trong đường mật

Biến chứng sau mổ

5 bệnh nhân 10,4%

Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Xử trí

Tụ dịch 3 6,3% 2 không can thiệp

1 chọc hút qua siêu

âm

Chảy máu nơi đặt 1 2,1 Khâu thành bụng

137

Thời gian nằm viện sau mổ: 2-13 ngày,

trung bình 4,9 ngày

Siêu âm kiểm tra sau mổ, sót sỏi gan trái 1

trường hợp (2,1%) Phải phẫu thuật nội soi lại

5 năm sau để lấy sỏi Không trường hợp nào

phải mổ lại và không bệnh nhân nào tử vong

114 bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu T

Tuổi: 24-86, trung bình 54,9 tuổi

Giới tính: Nam 41 (36%), nữ 73 (64%)

Có: sỏi trong gan đơn thuần 6 trường hợp,

sỏi ống mật chủ đơn thuần 64 trường hợp, sỏi

ống mật chủ kết hợp sỏi trong gan 44 trường

hợp

Biến chứng sau mổ

5 bệnh nhân (4,4%)

Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Xử trí

Tụ dịch 1 0,9 Không cần can

thiệp

Tụ máu dưới bao

gan

1 0,9 Mổ lại cầm máu

Áp xe vết mổ 1 0,9 Sót sỏi ở vết mổ

Chảy máu tiêu hóa

trên do loét dạ dày

1 0,9 Nội khoa

Sót sỏi sau mổ 58 trường hợp (50,8%), lấy

sỏi qua đường hầm ống T cho 57 trường hợp

Lấy qua nội soi đường mật ngược dòng 1

Nằm viện sau mổ

2-17 ngày, trung bình 7,6 ngày

BÀN LUậN

Về chỉ định

Năm 1890 Courvoisier báo cáo 4 trường

hợp mở ống mật chủ lấy sỏi được khâu kín thì

đầu, bệnh nhân đều tử vong Kehr, 1901, đã

đưa ra nguyên tắc dẫn lưu đường mật sau mở

quan trọng là còn tắc đoạn cuối ống mật chủ

Để chắc chắn giảm áp đường mật sau mổ, đảm bảo cho đường khâu lành tốt, phẫu thuật viên có thể đặt ống dẫn lưu mũi-mật hoặc đặt ống dẫn lưu từ đường mật xuống tá tràng Lange, 1993, là người đầu tiên báo cáo khâu kín ống mật chủ trong phẫu thuật nội soi kèm với đặt ống dẫn lưu trong đường mật, bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 3 sau mổ, ống dẫn lưu được lấy bỏ sau 4 tuần, tái khám sau

5 tháng cho kết quả tốt Tuy nhiên, phương pháp này có vài bất lợi là cần có kỹ thuật để đặt dẫn lưu đúng vị trí trong đường mật (một phần ống dẫn lưu trong đường mật, một phần nằm trong tá tràng), sau mổ 4-6 tuần bệnh nhân phải trải qua thủ thuật nội soi tiêu hóa để rút bỏ ống dẫn lưu Chính vì những bất lợi này

mà chúng tôi không thực hiện kỹ thuật trên trong nhóm khâu kín ống mật chủ của chúng tôi Để an toàn cho khâu kín khi không có giải

áp đường mật kèm theo thì tiêu chuẩn bắt buộc để khâu kín của chúng tôi là ống soi đường mật phải xuống được tá tràng (cơ vòng

mở rộng >5mm) Theo Williams( ) 14, kiểm tra thông thương của cơ vòng Oddi bằng soi đường mật là phương pháp chắc chắn nhất để quyết định đặt ống T hay không Một trường hợp rò mật của chúng tôi xảy ra ở một bệnh nhân có ống mật chủ dãn 15mm, lấy được 15 viên sỏi 3-6mm, khi soi kiểm tra hết sỏi, ống soi không xuống được tá tràng, cơ Oddi không

mở Sau mổ, dịch mật chảy qua ống dẫn lưu dưới gan, tự khỏi sau 10 ngày Với kỹ thuật đặt dẫn lưu qua nhú Vater, chỉ định khâu kín ống mật chủ sẽ được mở rộng hơn, làm tăng lợi ích của phẫu thuật nội soi đối với bệnh nhân cần mở ống mật chủ

Sót sỏi và khâu kín ống mật chủ

Khoảng 20 năm về trước vai trò của ống dẫn lưu T có giá trị để chẩn đoán sót sỏi đường mật sau mổ, vì lúc đó gần như đây là phương tiện duy nhất để biết có sót sỏi hay không Khi có sót sỏi thì lấy sỏi bằng cách bơm rửa đường mật nhưng hiệu quả rất kém Nếu còn sỏi nhiều trong gan thì phải mổ lại để

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghiên cứu Y học

quả( ) 5 Ống T ngoài giá trị giải áp đường mật

còn có giá trị chẩn đoán sỏi sót, còn tạo ra

đường hầm để lấy sỏi khi có sót sỏi Như vậy,

khi quyết định không đặt dẫn lưu T thì phải

chắc chắn là không còn sỏi trong đường mật

Trong nhóm khâu kín ống mật chủ của

chúng tôi, có 5 trường hợp có sỏi trong gan

Cả 5 trường hợp được xác định lấy hết sỏi

nhờ soi đường mật Sau mổ siêu âm kiểm tra

còn sỏi nhánh gan trái ở 1 bệnh nhân (tỷ lệ sót

sỏi trong gan là 20%) Sau trường hợp này,

chúng tôi chỉ khâu kín ống mật chủ khi siêu âm

trước mổ xác định không có sỏi trong gan và

chụp hình đường mật trong mổ đường mật

trong gan không dãn, không sỏi

Trường hợp sót sỏi trong gan duy nhất nói

trên, chúng tôi không thể lấy sỏi sau mổ vì

không có ống T Năm năm sau, phải phẫu

thuật nội soi lại để lấy sỏi Tỷ lệ sót sỏi sau mổ

khi có sỏi trong gan rất cao, nên đặt ống T cho

tất cả các trường hợp để có đường vào để lấy

sỏi sót sau mổ( ) 5

Trong nhóm có dẫn lưu T, tỷ lệ sót sỏi sau

mổ là 50,8% Nguyên nhân chủ yếu do sỏi

trong gan

Chỉ khâu kín ống mật chủ khi thỏa các điều

kiện:

- Không có sỏi trong gan xác định trước

và trong mổ

- Không còn sót sỏi khi soi đường mật

hoặc chụp mật trong mổ

- Đầu ống soi đường mật đưa được xuống

tá tràng

- Đường mật không viêm, dịch mật không

có mủ và giả mạc

Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ

Kỹ thuật khâu kín ống mật chủ đơn giản

hơn là khâu có đặt ống T Có thể khâu mũi rời

bằng chỉ vicryl 3-0 hay khâu liên tục Khâu liên

tục nhanh và kín hơn mũi khâu rời Khâu một

lớp hay hai 2 lớp, lớp ngoài khâu phủ thanh mạc bằng mũi khâu liên tục lộn mép thanh mạc vào trong để hạn chế hiện tượng viêm dính sau mổ

Kiểm tra mức độ kín

Của đường khâu không chắc chắn bằng khi có ống T, bơm nước qua ống T để kiểm tra

sẽ cho biết đường khâu có kín không? Chúng tôi dùng gạc nhỏ khô, trắng đè lên đường khâu vài phút để xem có dịch mật xì ra hay không?

Dù không có xì mật qua đường khâu, dẫn lưu dưới gan vẫn được đặt trong 100% các trường hợp

Kent Seale( ) 2 đã thực hiện khâu kín ống mật chủ cho 89 bệnh nhân, khâu bằng chỉ chromic 3-0, mũi liên tục Kiểm tra xì mật bằng chụp hình đường mật qua ống túi mật Kết quả không có rò mật, những trường hợp tụ dịch mật đều điều trị thành công với hút qua ống dẫn lưu

Dẫn lưu dưới gan

Dẫn lưu để thóat dịch mật còn sót lại khi

mở ống mật chủ Dẫn lưu dịch bơm rửa đường mật, dịch này đã nhiễm bẩn do vi khuẩn đường mật mà không thể lau sạch trước khi kết thúc cuộc mổ Mục đích thứ hai

là đề phòng xì dịch mật từ đường khâu ống mật chủ Dẫn lưu được rút bỏ sau mổ 24-48giờ Trước khi rút ống dẫn lưu cần đánh giá không còn dịch qua ống dẫn lưu, lâm sàng ổn định Siêu âm kiểm tra không có tụ dịch Chúng tôi gặp 4 trường hợp tụ dịch vùng dưới gan ở cả 2 nhóm, chỉ có 1 trường hợp cần chọc hút qua hướng dẫn của siêu âm

Biến chứng sau mổ

Đã có nhiều báo cáo liên quan đến những biến chứng do đặt ống dẫn lưu T, đặt sai vị trí, nhiễm trùng đường mật, tắc ống, mất nước và điện giải, nhiễm trùng vết mổ, rò mật, viêm tụy cấp, vàng da( ) 7 Khi rút bỏ ống T có thể rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc tụ dịch mật trong ổ bụng hoặc rò mật kéo dài Ống T cũng làm chậm lành vết thương hay có thể gây tổn thương thành ống mật chủ khi rút bỏ ống dẫn lưu

Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một trường hợp rò mật sau khâu kín ống mật chủ

và một trường hợp liên quan đến đặt ống T

Cả 2 nhóm đều cho thấy mức độ an toàn như nhau

139

Hà Bắc phải mổ lại cho 1 bệnh nhân do tụt ống

T( )11

Phân tích các biến chứng của 207 trường

hợp đặt ống T của Lê Văn Đương và cs: 5

trường hợp tụt ống 2,4%, 7 tắc ống 3,3%, giun

chui qua ống T- 2, rò mật qua chân ống - 2, cột

ống gây đau - 8, mang ống về 4( )6

Petelin trong 12 năm có 57 trường hợp mở

ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống T ở 38 bệnh nhân

(66,7%) và khâu kín ống mật chủ không đặt

ống T cho 19 bệnh nhân (33,3%) Không có

biến chứng ở cả hai nhóm( )10

Xuất viện sớm, hậu phẫu nhẹ nhàng ở

những bệnh nhân khâu kín ống mật chủ làm

tăng giá trị của phẫu thuật nội soi điều trị sỏi

đường mật chính

KếT LUậN

Khâu kín ống mật chủ phải được chỉ định

chặt chẽ (1) đảm bảo đã lấy sạch sỏi đường

mật, (2) không hẹp và tắc ở đoạn cuối ống mật

chủ, (3) không nhiễm trùng đường mật

Khâu kín ống mật chủ an toàn và hiệu quả,

rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi nhanh,

trở lại hoạt động bình thường sớm hơn, giảm

chi phí điều trị đáng kể cho những bệnh nhân

mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi

TÀI LIệU THAM KHảO

removal” Int Surg, 85: 57-63

sutures” Surg Laparosc Endosc 3, pp 466-469

thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đơn thuần tại bệnh viện

TW Huế”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham gia hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr

51-55

(2004) “Lấy sỏi qua đường hầm Kehr” Kỷ yếu tóm tắt các

đề tài khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ

XI, Hà Nội: 81-82

thuật cấp cứu viêm đường mật” Áp xe gan amip và sỏi đường mật Tr 189-200

common duct over endonasobiliary Drainage Tubes” World J Surg., 19: 865-868

8 Nguyễn Khắc Đức và cs (2006) “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính tại bệnh viện Việt Đức” Y học Việt Nam, 319: 157-162

9 Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Công Khánh, (1999) “Phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi nâng thành bụng” Báo cáo khoa học Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X tr 113-117

10 Petelin (2003) “Laparoscopic common bile duct exploration, lessons learned from >12 years’ experience” Surg Endosc, 17: 1705-1715

11 Phạm Hà Bắc, Phan Vũ Nhân và cộng sự (1991) “Nhận xét 51 ca tắc mật được mổ tại bệnh viện Phú Yên” Áp xe gan amip và sỏi đường mật, tr 179-182

12 Phương Tiến Lương, Lê Hòang Anh, Dương Tính Phúc (1991) “Sỏi mật và biến chứng tại bệnh viện DakLak” Áp

xe gan amip và sỏi đường mật, tr 173-178

13 Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước (1999) “Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu” Báo cáo khoa học Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr 56-62

14 Williams J.A., Treacy P.J., Sidey P et al (1994) “Primary Duct closure versus T-tube drainage following exploration

of the Common Bile Duct” Aust S.L Z J Surg., 64,12,

pp 823-826