VẾT THƯƠNG XƯƠNG KHỚP ppt

Vết thương xương khớp: Bao giờ cũng ô nhiễm nặng nhiều dị vật đau đớn và mất máu nhiều dẫn tới các biến chứng sốc chấn thương và nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao hơn gãy xương hở và chấn thương

- Tổn thương phần mền sâu rộng nhiều ngõ nghách, đứt rách, dập nát phần mềm

có thể bị lóc tuột hoàn toàn khỏi xương trong vết thương do hoả khí nhất là vết

thương do mìn Hậu quả để lại khuyết hổng phần mềm lớn, sau này có khi phải chuyển vạt da mới che phủ được

- Tổn thương gãy xương thường phức tạp, nhiều hình thái, di lệch lớn đôi khi mất đoạn xương

- Thường có tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo nhất là trong vết thương

do hoả khí Tổn thương mạch, thần kinh, do động năng của tác nhân sát thương gây nên hoặc do mảnh xương vỡ trở thành mảnh phá thứ phát

2.2 Vết thương xương khớp:

Bao giờ cũng ô nhiễm nặng nhiều dị vật đau đớn và mất máu nhiều dẫn tới các biến chứng sốc chấn thương và nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao hơn gãy xương hở và chấn thương xương kín Ngoài biến chứng nhiễm khuẩn gây mủ vết thương, nhanh chóng lan vào ổ gẫy gây ra vết thương xương khớp, còn có thể gặp nhiễm khuẩn

kỵ khí như uốn ván và hoại thư sinh hơi

Hội chứng chèn ép khoang là l B/C thường gặp nhất là trong vết thương do hoả khí, nên không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng hoặc bị tàn phế do cắt cụt chi cấp cứu

3 – Nguyên nhân cơ chế:

+ VT xương là gãy xương hở từ ngoài vào do cơ chế chấn thương trực tiếp

+ Nguyên nhân: Do hở khí gặp nhiều trong chiến tranh, thời bình gặp do bom, đạn, mìn…còn lại chiến tranh Gãy xương hở do hỏa khí là một loại gãy xương hở rất nặng, vì ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp do đầu đạn, mãnh phá…thì tổn thương còn có thể do sản phẩm nổ: như nhiệt độ, sóng nổ mạnh Sóng nổ còn làm cho các đồ vật xung quanh như: gỗ, đá, sỏi, cây cối…trở thành mảnh phá thứ phát gây nên nhiều VT gãy xương phức tạp

Trong thời bình VT xương thường gặp do : tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do dao đâm, chém…

4 – Phân loại VT xương:

4.1 – Theo tác nhân sát thương:

+ VT xương do hỏa khí

+ VT xương không do hoả khí : Tai nạn giáo thông

4.2 – Theo thời gian:

+ Vết thương đến sớm: Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại

vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich Từ sau 6 - 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp

số nhân và sản sinh ra các độc tố Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn

Theo Willenegger:Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các

+ Vết thương xương nhễm khuẩn: giai đoạn viêm tấy chưa thành mủ hoặc giai đoạn tại VT đã có mủ thối

4.3 – Phân loại theo Gustilo :

- Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể khâu kín và điều trị như một gãy xương kín

- Độ 2: Vết thương có đường kính 1 – 10cm, nhưng phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều

- Độ 3: Gồm tất cả các VT xương do hoả khí ( năng lượng cao) và các VT xương

có rách da > 10cm, cơ bị dập nát nhiều hoặc ô nhiễm lớn

- Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng nhưng xương vẫn được che phủ hợp lý Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ xương

- Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương

bị nhiễm bẩn nghiêm trọng Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ

- Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi

* ý nghĩa:

+ Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm:

- Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao

- Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân

+ ý nghĩa phân độ của Gustilo:

- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm

- Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị

Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong

Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài

5 – Diễn biến và biến chứng:

5.1 – Diễn biến: Diễn biến của VT xương phụ thuộc chủ yếu vào:

- Mức độ tổn thương tổ chức

- Tình trạng nhiễm khuẩn

- Chất lượng của công tác cấp cứu và điều trị của các tuyến

-> Đối với gãy xương kín tình trạng xương gãy là quan trọng nhất thì đối với VT xương thì quan trọng nhất là tình trạng da và phân mềm xung quanh ổ gãy

- Trong VT xương tổn thương phần mềm và ổ gãy có quan hệ mật thiết với nhau, diễn biến của chúng có tác dụng tương hổ lẫn nhau Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm

- Khi có khối lượng lớn phần mềm mất sức sống, bị chèn ép, thiếu máu nuôi dưỡng , tình trạng nhiễm khuẩn nặng lên sẽ lan vào ổ gãy xương không được che phủ và bảo vệ, không được nuôi dưỡng tốt dẫn đến viêm xương, chậm Liền xương, khớp giả ổ gãy xương cố định không tốt thì nhiễm khuẩn VT diễn biến nhanh hơn và nặng hơn nhiễm khuẩn ổ gãy xương càng nặng thì xương bị hoại tử càng nhiều dẫn đến mất đoạn xương, chậm liền xương, khớp giã nhiễm trùng…xương chỉ liền tốt khi VT không nhiễm trùng, phần mềm che phủ được ổ gãy, xương không mất đoạn do tác nhân sát thương gây nên hoặc do PTV lấy bỏ, xương gãy được chỉnh hình cố định vững chắc và liên tục

* Quá trình liền sẹo của tổn thương phần mềm trải qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn viêm nề:

- Giai đoạn tiêu hủy, đào thải tổ chức hoại tử

- Giai đoạn tái sinh tế bào, tái tạo tổ chức hàn gắn VT với hai hình thái:

Tái sinh tế bào từ tổ chức liên kết

Tái sinh tế bào từ tổ chức biểu mô

Giai đoạn này đòi hỏi người bị thương phải được nuôi dưỡng tốt, được cung cấp

đủ năng lượng và Vitamin Phải được truyền máu nếu thiếu máu, truyền đạm nếu Peotid máu thấp để nâng cao sức đề kháng

* Quá trình hình thành can xương bao gồm các biến đổi về sinh hoá tương ứng với hình thành các biến đổi về tổ chức học xảy ra tại ổ gãy, có thể chuyễn thành 4 giai đoạn xen lẫn nhau:

- Giai đoạn đầu xảy ra trong vòng 3 – 4 ngày đầu và kéo dài hơn so với gãy xương kín vì quá trình phẫu thuật Tưới rửa VT làm mất khối máu tụ quanh ổ gãy, việc hình thành các mạch máu tân tạo tổ chức liên kết non khó khăn hơn

- Giai đoạn can xương nguyên thủy

- Giai đoạn can xương thực thụ

- Giai đoạn sửa chữa can xương thực thụ

Thời gian liền xương trong VT xương kéo dài hơn so với gãy xương kín vì tổn thương phức tạp, công tác cấp cứu điều trị gặp nhiều khó khăn, các biến chứng toàn thân và tại chỗ chiếm tỷ lệ cao

5.2 – Những biến chứng sơm thường gặp:

+ Sốc chấn thương do mất máu , đau đơn quá mức, nhiễm độc các chất từ tổ chức dập nát hoại tử

+ Suy thận cấp: khi gãy xương lớn, nhiều tổ chức dập nát, hoại tử, sốc nặng kéo dài

+ Tắc mạch mỡ: do mỡ tủy xương được giải phóng bị tống ép vào mạch máu do

AL trong lòng ống tủy tăng lên do đầu ống tủy bị bít bằng cục máu đông và cơ nát hoặc AL tổ chức phần mềm bị thương tăng cao, ngoài ra còn do rối loạn chuyển hóa Lipid trong sốc hình thành các acid béo lưu hành trong máu kết lại với nhau gây tắc mạch

+ Chèn ép khoang: Hay gặp nhất trong VT gãy 2 xương cẳng chân do mãnh phá nhỏ, vận tốc lớn hoặc do bom bi

+ Nhiễm khuẩn VT: do tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tam máu, trực khuẩn mủ xanh, nhiễm khuẩn khí như uốn ván, hoại thư sinh hơi

+ Tổn thương thứ phát mạch máu, thần kinh, do cố định, vận chuyển không tốt

+ Rối loạn dinh dưỡng kiểu Volkmann hoặc Sudeck

5.3 – Những biến chứng muộn:

+ Viêm xương tủy xương mạn tính bao gồm 2 hiện tượng đặc trưng: phá hủy xương và bồi đắp xương

- Phá hủy xương bao gồm hoại tử xương và hình thành xương chết Hiện tượng này làm trở ngại sự liền xương dẫn tới chậm liền xương, khớp giả hoặc mất đoạn xương

- Bồi đắp xương đi cùng với sự hình thành can xương khi hiện tượng bồi đắp mạnh hơn hiện tượng phá hủy thì ổ gãy vẫn liền xương được Do đó viêm xương được chia làm ba giai đoạn:

Viêm xương tủy xương trên ổ gãy chưa liền

Viêm xương tủy xương trên ổ gacy đang liền

Viêm xương tuỷ xương trên ổ gãy đã liền

+ Chậm liền xương và khớp giả: nguyên nhân chủ yếu là:

- Chỉnh hình đoạn xương gãy không tạo được diện tiếp xúc tốt giữa các đầu xương gãy, do xương bị chết hoặc mất đoạn

- Cố định ổ gãy xương không chắc chắn và không liên tục

- Nhiễm khuẩn VT

+ Can lệch, can xù, khuyết hổng phần mềm

+ Teo cơ, cứng khớp: Chủ yếu do không chú ý đúng mức việc tập vận động các

cơ, khớp trong quá trình điều trị VT xương

II TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

1 Triệu chứng toàn thân:

Tình trạng sốc chấn thương khi có vết thương sâu rộng, dập nát nhiều tổ chức , xương lớn bị gãy phức tạp Vết thương xương do hoả khí có tổn thương kết hợp hoặc trong đa chấn thươngn thì sốc càng nặng thêm

- Không có tình trạng sốc khi vết thương nhỏ, thương tổn ít tổ chức, gãy xương nhỏ hoặc gãy đơn giản ở các xương lớn, được cấp cứu sớm đúng kỹ thuật

- Khi bệnh nhân đến muộn, vết thương đã nhiễm khuẩn thì toàn thân có sốt, mạch nhanh…

2 Tại chỗ:

Đau tại vết thương, đau giảm đi sau khi đượcbăng bó, cố định tốt Đau tăng lên khi bệnh nhân đến muộn có phù nề chin ép, ứa đọng dịch và hoặc tử hoặc nhiễm trùng

Vết thương sưng nề, rỉ máu có khi lẫn những giọt mỡ tuỷ xương, qua vết thương

có thể nhìn thấy xương gãy, khi đến muộn, vết thương sưng, nóng, đỏ , đau tăng

Có khi có mủ chảy qua vết thương Thậm chí có mảnh xương chết

3 X quang :

Cần chụp hai phim thẳng và nghiêng để xác định tính chất đường gãy, vị trí gãy mảnh rời, xác định các loại di lệch chồng, sang bên, gẫy góc xoay và mức độ của chúng

4 Chẩn đoán:

+ Chẩn đoán vết thương dựa vào triệu chứng lâm sàng:

- Có tác nhân sát thương,

- Qua vết thương nhìn thấy xương gãy hoặc máu chảy có lẫn các hạt mỡ

- Chi biến dạng, các triệu chứng lạo sạo xương và di động bất thường , vô tình phát hiện không cố tình đi tìm gây đau đớn và tổn thương thứ phát dẫn tới sốc chấn thương và nhiễm trùng thêm trầm trọng

- Chẩn đoán lâm sàng khó khi vết thương nhỏ, thương tổn ít tổn thương tổ chức phần mềm gãy xương không hoàn toàn

- Chẩn đoán xác định gãy xương phải dựa vào x quang

+ Chẩn đoán:

- Có VT, có triệu chứng gãy xương + Biến dạng chi tương ứng VT

- Có VT, XQ có gãy xương tương ứng VT, có dị vật mãnh đạn

5 Chẩn đoán phân biệt

- Vết thương phần mềm sâu rộng

- Vết thương phần mềm kèm theo gãy xương kín

- Gãy xương hở từ trong ra

III CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ:

4 Hồi sinh tổng hợp nếu có biểu hiện suy hô hấp , tuần hoàn

5 vận chuyển BN về tuyến sau

-> Trong đó cố định là quan trọng nhất

+ Bốn chống: phòng chông ngạt, phòng chống chảy máu cấp diễn, phòng chống sốc, phòng chống nhiễm trùng,

2 – Xử trí cụ thể:

1.1– Băng vết thương:

- Băng bó càng sớm càng tốt Băng vô trùng, không rửa vết thương, lấy cắt bỏ dị vật lớn tại vết thương, không đẩy các đầu xương quá vào sâu, sát trung VT bằng cồn Iod hoặc Betadin, băng kín vết thương và băng ép đủ chặt

1.2 - Cầm máu:

Chỉ cần băng ép là đủ, nếu mất phần mềm sâu rộng có thể băng nút để cầm máu Không ga rô nếu chỉ là vết thương xương đơn thuần không có tổn thương mạch máu kèm theo Chỉ tiến hành Garo khi viết thương độ 3c theo phân độ của Gustilomaf các biện pháp cầm máu khác không đạt kết quả Chỉ định tuyệt đối garo khi VT xương có dập nát lớn, vùng dập nát nằm trên đường đI của bó mạch thần kinh, chi thể đứt gần lìa Garo đặt ngay phía trên VT, quấn đủ chặt, có phiếu garo cấp cứu số1, ưu tiên vận chuyển về sau, cứ 30 – 45phút nới garo 1 lần, chỉ được nới garo 3 - 4 lần, thời gian garo tối đa không quá 3h, tháo garo phảI được tiến hành ở phòng mổ hay bộ phận chống sốc, tiến hành kẹp hoặc thắt mạch để cầm máu, tốt nhất là dùng các đoạn ống chất dẻo lồng vào trong lòng 2 đầu ĐM,

TM đứt để bắc cầu cho máu lưu thông, tạo điều kiện cho tuyến chuyên khoa cứu chữa thuận lợi hơn

1.3- Cố định:

- Dùng nẹp đủ lại, đủ rộng và đủ cứng để cố định Nẹp ngắn thì để ổ gãy vào giữa nẹp và ít nhất cũng phảI cố định được khớp trên và dưới ổ gãy Thông thường các

cơ sở y tế và nhân viên y tế phảI làm các nẹp tự tạop bằng tre, bằng gỗ, đủ kích thước chuẩn bị cho cố định gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, cẳng tay…hoặc dùng các loại nẹp Thomas, Diterich, nẹp crame…

- Khi không có nẹp có thể cố định gãy xương chi trên bằng cách băng Desanlt Chi dưới dùng chi lành làm một nẹp, dùng cán cuốc, cán xẻng, đòn gánh… thương binh thì dùng súng trường CKC, AK làm nẹp

- Khi cố định phải có đệm lót ở các vị trí xương khớp sát vào nẹp phải có biện pháp chống hiện tượng nẹp xô hết ra sau trên đường vận chuyển

- Đối với cố định gãy xương đùi phải có đủ các vòng băng ở 5 vị trí: ngực, bụng, bẹn, gối, cổ chân Nếu không có đủ băng gạc thì phải vận dụng linh hoạt sử dụng các vật liệu có thể để băng bó cố định

- Phải có các vòng băng cố định không để nẹp xô ra phía sau trong quá trình vận chuyển

2.4- Phòng chống sốc chấn thương, chống nhiễm khuẩn:

+ Chống đau, cầm máu:

- Băng bó , cầm máu, cố định và vận chuyển tốt là biện pháp quan trọng vì nó góp phần loại bỏ nguyên nhân gây sốc chấn thương là đau và mất máu

- Thuốc: khi có điều kiện phong bế gốc chi bằng novocain 0,25% hoặc tiêm thuốc giảm đau promedol, dolargan, morphin càng sớm càng tốt

+ Cho bệnh nhên uống nước chè đường, uống viêm chống sốc, ủ ấm khi trời lạnh

Để bệnh nhân ở nơi thoáng mát khi trời nóng, trong lúc chờ vận chuyển, truyền dịch khi HA động mạch thấp, nước tiểu ít

+ Phòng chống nhiễm trùng:

- Băng bó cầm máu, cố định tốt vận chuyển nhanh về tuyến sau để phẫu thuật kỳ đầu trước 6 giờ là biện pháp phòng chống nhiễm trùng hiệu quả nhất

- Tiêm SAT, sử dụng khang sinh sớm phổ rộng liều cao

- Nếu bệnh nhân uống được thì dùng kháng sinh uống, nếu không uống được mới phải tiêm dùng kháng sinh ít độc với thận và gan

- Nếu bệnh nhân có sốc chấn thương hoặc bệnh cảnh đa chấn thương thì kháng sinh nhất thiết phải tiêm đường tĩnh mạch ( khi sốc RLVTH -> khi tiêm bắp thuốc không ngấp được nên không tiêm bắp)

2.5– Vận chuyển về tuyến sau:

- Vận chuyển nhẹ nhàng: Từ hoả tuyến hay từ nơi xảy ra tai nạn sau khi băng bó cầm máu cố định xong thì vận chuyển về trạm quân y trung đoàn hoặc nơi có bác

sĩ cấp cứu đầu tiên càng nhanh càng tốt

- Từ trạm quân y trung đoàn hoặc nơi có bác sĩ cấp cứu đầu tiên nếu có sốc chấn thương phải chống sốc đến tạm ổn định mới chuyển về phía sau( không chờ đến thoát sốc)

- Nếu có tổn thương kết hợp, sốc thì vừa chống sốc vừa vận chuyển

3 Điều trị :

3.1 Phẫu thuật càng sớm càng tốt ( trong vòng 6h đầu):

Rạch rộng( giảm phù nề, giảm áp lực đồng thời bộc lộ được các ngỏ ngách),

cắt lọc, lấy dị vật, lấy bỏ các mảnh xương rời nhỏ, xắp xếp lại xương gãy theo giải phẫu, khâu che phủ xương, dẫn lưu tốt, để hở da

+ Mổ sớm nhất nhưng chỉ mổ khi người bị thương đã thoát sốc chỉ vừa chống

sốc vừa mổ trong những trường hợp VT gây ra những rối loạn đe dạo đến tính mạng có thể hay PT xử trí VT để giải quyết nguyên nhân gây sốc

+ PT sau khi đã tiến hành các biện pháp vô cảm, rửa sạch VT bằng oxy già, Betadin, lấy bỏ các dị vật ở nong, cạo lông xung quanh VT