SIÊU ÂM TỤY VÀ LÁCH – PHẦN 2 docx

Bản chất mạch máu của nó, các chức năng của nó đồng thời tạo huyết và tiêu huyết, và là một nhánh của hệ thống tĩnh mạch cửa đã giải thích rất nhiều tình trạng bệnh lý lách.. Không có lá

SIÊU ÂM TỤY VÀ LÁCH – PHẦN 2

3 Lách

3.1 Mở đầu

Lách là đơn vị bạch huyết lớn nhất cơ thể, là một cơ quan đặc của ống tiêu hoá nằm ở phần sau ngoài phía trên trái ổ bụng

Siêu âm cho phép:

- xác định rõ các đặc điểm hình ảnh

Đây là một khám xét nhậy, có thể làm lại, phụ thuộc người làm

Được thực hiện bởi các mặt cắt liên sườn, dưới sườn quặt ngược; từ trước, bên hay sau; khi hít vào bình thường và khi hít sâu Thông thường lách được thấy rõ nhất ở mặt phẳng đứng ngang bệnh nhân nằm nghiêng sang phải

Bình thường đậm độ âm của lách là đồng đều với các âm nhỏ (mịn) và phân bố đều, đậm

độ âm này tương đương hoặc thấp hơn đậm độ âm của gan một chút, giảm âm hơn so với tụy (trừ trẻ em) và tăng âm hơn so với thận

Khám siêu âm rất đáng tin cậy để xác định kích thước của lách (Hình 3.1), kích thước này thay đổi theo tuổi và giới cũng như theo từng cá nhân:

Hình 3.1 Đo lách 5 = đường kính ngang

của lách ; 6 = đường kính dọc của lách ; 7

= đường kính chéo của lách

Hơn nữa siêu âm còn hướng dẫn chọc hút áp xe hay dẫn lưu qua da

Siêu âm Doppler được sử dụng khi người ta nghi ngờ bệnh lý về mạch máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay một khối u có mạch Bình thường, dòng động mạch là hai pha; dòng tĩnh mạch là liên tục, nó thay đổi theo hô hấp, hoạt động tim và tăng lên sau sự tiêu hóa

Bản chất của lách: nụ mạch của trung mô phát triển trong thành trái của mạc treo dạ dày (giai đoạn phôi), lách thuộc hệ thống lưới nội mô Bản chất mạch máu của nó, các chức năng của nó đồng thời tạo huyết và tiêu huyết, và là một nhánh của hệ thống tĩnh mạch cửa đã giải thích rất nhiều tình trạng bệnh lý lách

3.2 Các thay đổi giải phẫu và dị tật

3.2.1 Các thay đổi giải phẫu

biến dạng sau rốn lách.)

 khi có chấn thương cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương lách

3.2.2 Các thay đổi về vị trí

Lách di động hay lách lang thang

Đó là một thực thể hiếm Lách có thể ở mức hố chậu trái, phải, ở quanh rốn hay tiểu khung

Các nguyên nhân được gợi lên:

- nguồn gốc bẩm sinh: không có dây chằng lách-thận hay dây chằng vị-lách do thiếu sự hợp nhất mạc treo dạ dày sau với phúc mạc

Sự phát hiện đôi khi là tình cờ, trước một bệnh nhân đau và có khối u ở bụng xuất hiện từng đợt, di động theo tư thế Chẩn đoán được gợi lên bởi chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm Doppler với sự không có lách vị trí bình thường và được xác định bởi scintigraphie

Nguy cơ chính là sự xoắn của cuống lách với sự xoắn bán cấp hay mạn tính có thể tiềm

Lách lạc chỗ

Đó là vấn đề của sự hợp nhất không hoàn toàn của mạc treo dạ dày sau Có sự trội lên rõ ràng ở giới nữ: tỷ lệ là 20/1 ở các bà mẹ đã sinh con nhiều lần Lách lạc chỗ thường nhất

là tiềm ẩn hay tăng lên bởi sự ép của các cơ quan kề cận

Vị trí có thể ở khắp nơi, thường là khung chậu, đôi khi ở sau tim do sự thoát vị hoành cạnh thực quản

3.2.3 Sự biến đổi số lượng

Không có lách hay giảm chức năng lách (asplénie ou hypo-splénie)

Hội chứng Ivemark là một thực thể hiếm, kết hợp với nhiều dị tật: sự đảo lộn phủ tạng, bệnh tim bẩm sinh phức tạp, không có lách

Sự giảm chức năng lách được thấy trong một số bệnh di truyền

Cần phải loại trừ:

cầu-huyết hay các bệnh tự miễn có đông máu rải rác trong lòng mạch

Đa lách

Chỉ có 5 – 10% tật nhiều lách không kết hợp với các dị tật khác, không triệu chứng, được phát hiện ở tuổi trưởng thành Thực tế, tật nhiều lách thường kết hợp với các dị tật khác

và biểu hiện ở tuổi thiếu nhi: dị tật tim, đảo ngược phủ tạng, phổi hai thùy mỗi bên, bất thường hệ tiêu hóa (tịt đường mật; tụy ngắn, tròn do ngừng phát triển của tụy lưng) và bất thường mạch máu (hai tĩnh mạch chủ dưới và trên, tĩnh mạch cửa trước tá tràng) Số lượng của lách rất thay đổi (có thể tới 17); chúng ở mức bờ cong lớn và mạc treo dạ dày sau, mỗi lách nhỏ là độc lập Thể tích chung của chúng bằng với thể tích của lách bình thường

Hình Hội chứng tim-lách ở một trẻ với nhiều

lách và các bất thường tim bẩm sinh phức tạp Siêu âm đứng dọc cạnh đường giữa dưới sườn trái thấy hai khối tròn, đường kính 5-6 cm (dấu hoa thị) ở mặt trước thận Lách thứ ba được phát hiện ở phía cao hơn, nhưng không có kích thước bình thường

Nhiều thuyết đã được đề xuất:

lách- sinh dục mà lách phụ ở bìu cắm vào hay bao quanh tinh hoàn trái (nó thường teo, kết hợp với một tinh hoàn ẩn) hay buồng trứng

Chẩn đoán được đặt ra trong tuổi thơ ấu trước một tràn dịch tinh mạc, xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn một thoát vị bẹn hay tắc ruột Có hai dạng:

- một dạng liên tục với một thừng có khẩu kính giảm dần nối từ cực trên của lách tới ống bẹn, hoặc sau phúc mạc, hoặc ở trước đại tràng hay các quai ruột

Vị trí của lách phụ rất thay đổi: thường thấy nhất ở gần lách bình thường, rốn lách (60% các trường hợp), trong đuôi tụy (theo Haymard), giữa các lá của mạc nối vị-lách, trong mạc treo ruột, mạc nối lớn, dây chằng lách-đại tràng, cuối cùng hiếm hơn là ở bao gan hay sau phúc mạc

Lách phụ thường gặp ở trẻ em (50% các trường hợp) và 10-20% ở người trưởng thành Chúng thường là duy nhất (88% các trường hợp), hai lách phụ (9% các trường hợp), hiếm khi có từ ba lách phụ trở lên (3%) Chúng tập hợp lại trong cùng một vị trí, có sự cấp máu riêng và có hoạt động chức năng

Hình Hình cắt chếch theo rãnh liên sườn thấy toàn

bộ chiều dài lách Lách phụ hình tròn nằm ở rốn lách với cấu trúc âm giống lách

3.3 Vôi hóa lách

3.3.1 Nguyên nhân của vôi hóa lách

Có hai hoàn cảnh phát hiện :

CLVT

3.3.2 Đặc điểm của vôi hóa theo nguyên nhân

SIDA: vôi hóa có hình chấm hay hình vòng tròn, xuất hiện theo kiểu tăng dần, cần xét

đến viêm phổi kẽ do Pneumocystis carinii

Bệnh lao: nốt vôi hóa nhỏ hay to, nhiều và rải rác

Hình Rất nhiều nốt vôi hóa nhỏ rải rác trong lách

bệnh nhân không triệu chứng Các nốt vôi hóa là di chứng của bệnh lao

Bệnh Brucella: dạng hình bia bắn, dày đặc ở trung

tâm, dạng lá mỏng ở ngoại vi

U nang: vôi hóa hình đường cong theo thành nang (Hình)

Hình Nang lách vôi hóa Thành bị vôi hóa và tạo

bóng cản âm Đây là một dấu hiệu tình cờ được phát hiện ở một bệnh nhân không triệu chứng

Vôi hóa vòng quanh hình nhẫn, mở rộng trong vài tuần:

3.4 Nhiễm trùng và các bệnh toàn thân

3.4.1 Lách to đồng nhất

Chẩn đoán xác định

Lách có thể sờ thấy ở 10% trẻ em và 3% người trưởng thành Hiện nay chẩn đoán quang lách to dựa trên siêu âm và chụp CLVT

X-Siêu âm là khám xét nhậy nhất để phát hiện lách to, chẩn đoán được gợi ra khi:

Chẩn đoán nguyên nhân

Lách to thuần nhất thường chỉ là một hiện tượng phụ của bệnh toàn thân

Siêu âm không có gì đặc hiệu

3.4.2 Lách to không đồng nhất

Sự phát hiện một lách to không thuần nhất có hình kê (lấm chấm) đặt ra vấn đề nguyên nhân Chỉ có bối cảnh lâm sàng và xét nghiệm mô học mới cho phép một chẩn đoán chính xác

Về siêu âm:

Trong các tổn thương nhiễm trùng siêu âm có nhiều vẻ:

- giảm âm, ranh giới không rõ, dịch ở trung tâm

 trong các tổn thương do vi khuẩn, mầm bệnh thường là Gram +, Gram -, vi khuẩn đường ruột là Salmonella

 nhiễm vi rút thể hiện bằng lách to không đặc hiệu

 Các áp xe do nấm gặp trong suy giảm miễm dịch trầm trọng Một số có thể có một vẻ rất gợi ý như áp xe do Candida albicans:

một quầng sáng giảm âm

viêm được bao quanh bởi sự xơ hóa

 trong giai đoạn SIDA tổn thương ngoài phổi là hiếm; tổn thương thường trong ổ bụng

và luôn có một tổn thương phổi phối hợp Lách to với các tổn thương giảm âm cục bộ,

ranh giới không rõ, các tổn thương này to lên và vôi hóa dần dần hình vòng tròn hay theo kiểu hình chấm

Các bệnh cơ hội xuất hiện trong giai đoạn tiến triển;

- lymphome (u lympho bào)

- Bệnh ký sinh trùng do Shistosoma mansoni (sán máng gây bệnh chủ yếu ở ruột): lách

to do xơ hóa quanh tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch quanh khoảng cửa và tĩnh mạch lách, thể hiện dưới dạng “ống điếu”- “tuyau de pipe” Tổn thương lách xảy ra do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và do tăng sinh hệ lưới nội mô

 áp xe amíp là hiếm, nó phát triển do tình trạng tiếp cận với tổn thương amíp nguyên phát ở đại tràng góc lách Siêu âm, tổn thương có dạng “nửa rắn” “semi-solide” Khi có dạng dịch cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với kén hydratique

3.5 Các u lách

Không có một phương tiện X-quang nào cho phép phân biệt một cách chắc chắn một u lành tính với một u ác tính

Nếu các khám xét X-quang đầu tiên định hướng tới một “vẻ ác tính”, chỉ có mô học mới xác định rõ bản chất khối u Các khối u ác tính, nổi trội là di căn và lymphome

gợi ra

để hướng tới nguyên nhân

Trong thực tế một u đặc của lách có ranh giới rõ thường gặp nhất là di căn

3.5.1 Di căn

Là các u ác tính của lách thường gặp nhất, chúng được tìm thấy khi đánh giá tổng kê sự xâm lấn hay khi mổ xác Gặp ở người 60 đến 70 tuổi Sự ít gặp của chúng (3,4 đến 7%) được giải thích do sự không có mạch bạch huyết dẫn vào (lách) và bởi vai trò miễn dịch của lách

Vấn đề là sự phát tán di căn trong 85% trường hợp do đường máu hay đường bạch huyết, ngược đường tĩnh mạch cửa (TALTMC) hay bởi ung thư biểu mô phúc mạc

Theo thứ tự thường gặp, người ta kể ra:

- buồng trứng (8%)

Mọi vẻ có thể gặp trên siêu âm: đôi khi là một tổn thương duy nhất, ranh giới rõ, có chiều hướng như dịch Các tổn thương này giảm âm

Về siêu âm

Không có tính chất đặc trưng và có nhiều vẻ: hình bình thường trong 30% các trường hợp, lách to thuần nhất hay không thuần nhất, dạng kê (tổn thương có kích thước 1-5mm), dạng nhiều nốt (2-10mm) hay khối đơn độc kích thước lớn, giảm âm (Hình)

Chẩn đoán được gợi ra trước một mớ các luận chứng, nhưng cần phải nghĩ tới một áp xe, một di căn, một ung thư liên kết mạch (angio-sarcome), một u nang không điển hình hay SIDA trong hình thái rất xâm lấn

Chẩn đoán sẽ được khẳng định bởi mô học sau khi chọc hút Siêu âm xác nhận các dạng khác nhau với độ đặc hiệu tốt và độ nhậy thấp hơn (54%)

Hình Rất nhiều khối giảm âm trong lách chỉ hơi to

ra Các khối có cấu trúc phức hợp với trung tâm hơi tăng âm (hình bia bắn) Đây là hình ảnh gợi ý của lymphoma bậc cao

3.5.3 Ung thư liên kết (sarcome)

Ung thư liên kết mạch (hémangio-sarcome: phát triển trên lớp áo ngoài cùng của mạch máu)

Hiếm và gặp ở lứa tuổi 50 Bệnh căn chưa biết nhưng một vài yếu tố thuận lợi được tìm thấy: bức xạ ion hóa, arsenic, Thorotrast, chấn thương Là nguyên phát hay thứ phát do

sự thoái hóa của một u mạch máu

Cách thức phát hiện rất thay đổi, đôi khi là một lách to và đau dưới sườn trái hay một tan máu của bệnh vi mạch, một đông máu trong mạch lan tỏa (CIVD: coagulation intravasculaire disséminée) Đôi khi đó là một vỡ tự phát trong ổ bụng

Về siêu âm: đó à một khối u đặc, có ranh giới rõ, với các vùng tăng âm và không có âm

Sarcome de Kaposi

Đó là tổn thương da ở đầu dưới chi dưới, tiến triển chậm Phối hợp với SIDA, nó trở nên xâm lấn và có tổn thương nội tạng: phổi, lách, ống tiêu hóa, các hạch bạch huyết Tổn thương ở lách gặp trong 5% các trường hợp Là một khối thường nhiều nốt lan rộng trong phúc mạc

Thường không có triệu chứng, được phát hiện khi mổ xác hay khi vỡ Hay gặp ở phụ nữ

có thai và/hoặc dùng thuốc tránh thai (oestro-progestatifs)

Chúng giống u máu của gan:

Tăng âm (siêu âm), ngấm thuốc cản quang từ ngoại vi vào trung tâm chậm (chụp CLVT)

Nhưng cũng có thể giảm âm hay ngấm thuốc mạnh (nhiều mạch máu)

Dạng điển hình là một khối giảm âm, khu trú hay lan tỏa, ranh giới rõ, hiếm khi có vôi hóa

Hình Một tổn thương tăng âm, ranh giới rõ được

phát hiện tình cờ ở lách Đây là hình ảnh điển hình của u mạch máu

U loạn sản phôi hay loạn sản nốt (Hamartome ou Dysplasie nodulaire)

Thường không có triệu chứng và phát hiện tình cờ, đó là một khối tăng âm không đồng đều, lách to (Hình) Trên siêu âm Doppler mầu thấy tăng sinh mạch trong khối

Hình U loạn sản phổi ở trẻ gái 4 tuổi đang được

đánh giá nhiễm khuẩn đường niệu Siêu âm quét ngang lách thấy khối tròn, hỗn hợp âm với ranh giới rõ

U bạch mạch (lymphangiome)

Hiếm Có 3 dạng: dạng đơn thuần, dạng u nang, dạng hang (caverneux) và không vôi hóa, liên quan đến toàn bộ lách

Các viêm giả u (les pseudo-tumeurs inflammatoires)

Đó là các khối có vỏ, giới hạn rõ mà nguồn gốc chưa biết Chúng được hình thành từ các

tế bào tương bào, lympho bào, mô bào và chất đệm liên kết Hình thái của chúng, lách to

và đôi khi bị vôi hóa Trên siêu âm chúng giảm âm

Sự định vị ở lách là hiếm; người ta thường thấy các giả u này trong cây phế quản, tim, dây tiêu hóa, mô mềm, màng não và các hạch bạch huyết Người ta không thể phân biệt chúng với các u lympho bào ở phương diện X-quang

Siêu âm, các u nang có hình tròn, thường là duy nhất, đôi khi nhiều, dịch trong, giới hạn

rõ với bờ mỏng đều đặn và có tăng âm phía sau Đôi khi dịch trong nang không đồng âm hay tăng âm do lắng đọng của cholestérol hay cặn

Nguyên nhân được gợi ra tuỳ theo hình ảnh của nang, của bối cảnh lâm sàng, nhưng đôi khi sự xác nhận của phẫu thuật là cần thiết

3.5.8 U nang do ký sinh trùng (để tham khảo)

U nang sán, hay gặp bệnh sán Echinococcus có nguồn gốc ở Nam Mỹ, Bắc Phi, Trung Đông, Úc, chiếm 60% các nang lách Sự định vị ở lách là hiếm (2%)

Về lâm sàng, bệnh nhân có sốt, lách to, đau bụng Huyết thanh âm tính nếu nang được vôi hoá hay không hoạt động

Thành của nang được cấu tạo từ ngoài vào trong:

Các giai đoạn của nang sán (theo Gharbi và cộng sự):

G/đ 1:

3.5.9 Các u nang không do ký sinh trùng

Hay gặp ở nữ, tuổi khá trẻ và kích thước nang thường trên 10 cm Không có triệu chứng trong 50% các trường hợp; các biến trứng theo kiểu nhiễm trùng, chảy máu, vỡ là tăng lên khi có thai Hình dạng của nang rất thay đổi, thường có một nang

Các u nang thực sự hay nguyên phát

Chiếm 25% các nang không do ký sinh trùng Chúng là bẩm sinh và có lớp áo biểu mô hay nội mô Người ta chia làm ba loại:

 Các u nang biểu mô (les kystes épitholiaux):

- các u nang dạng biểu bì-épidermoide (10% các trường hợp) gặp ở trẻ em và thiếu niên Thành của nang được hình thành từ cột vách tương tự các cột cơ tim (signe du feston-dấu hiệu đường viền) Chúng không có triệu chứng, đôi khi có vôi hóa và rất to Siêu âm, nó có dạng một khối thuần nhất với các âm ở chỗ trũng hay một khối dịch có tua vách ở chung quanh (Hình)

bệnh đa nang gan-thận

Hình U nang dạng biểu bì ở lách trẻ trai 5 tuổi

được phát hiện tình cờ Hình siêu âm quét ngang thấy một nang với các vách bên trong

 U nang bạch mạch (lymhangiome kystiques)

Sự định vị ở lách là đặc biệt hiếm Nói chung, nang thường ở dưới vỏ và có một ổ Có một tiền sử chấn thương hay can thiệp phẫu thuật là một lý do được xét đến Nang là một

dị tật bẩm sinh mạch bạch huyết của lách, trong 20% trường hợp có kết hợp với nang ở các vị trí khác (gan, thận, tuỵ, trung thất, bìu và mô dưới da, đặc biệt ở hố thượng đòn) Cần phải tìm một phù bạch huyết của các dị tật ở da hay ở tạng: bệnh u xơ thần kinh và bệnh u nội sụn xương

Siêu âm, nang thường có vách chia thành các ổ nhỏ; đôi khi có dạng nang có một ổ

 U nang dạng nhầy có lớp áo sinh nhầy (le kyste mucoide à revêtement mucipare)

ruột nguyên thuỷ