CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI - Phần 2 docx

CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI Phần 2 9/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SAI KHỚP VAI TRƯỚC LẦN ĐẦU BỊ MỘT SAI KHỚP TÁI PHÁT?. Khi đầu xương quay bị sai khớp, dây

CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC

TÌNH TRẠNG CỦA CHI

Phần 2

9/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SAI KHỚP

VAI TRƯỚC LẦN ĐẦU BỊ MỘT SAI KHỚP TÁI PHÁT ?

Trong số những bệnh nhân 30 tuổi hoặc dưới, 90% bị sai khớp tái phát Đối với những bệnh nhân lớn tuổi hơn, tỷ lệ là thấp hơn và thay đổi, tùy thuộc vào cơ chế của chấn thương

10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA CỦA SAI KHỚP

VAI TRƯỚC ?

Dây thần kinh nách (axillary nerve) có nguy cơ bị thương tổn vào lúc

bị sai khớp Nên thực hiện thăm khám cẩn thận cơ delta để đánh giá chức năng vận động Dây thần kinh nách cũng phân bố cảm giác cho mặt ngoài

của vai, và cảm giác nên được kiểm tra ở vùng này Ngoài tổn thương dây thần kinh nách, rách rotator cuff có thể xảy ra vào lúc sai khớp

11/ ROTATOR CUFF TEAR ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ

NÀO ?

Bệnh nhân thường kêu đau với những hoạt động của chi lên qua đầu, đau vào ban đêm, và đau lúc dạng cánh tay Bệnh nhân khó khăn lúc dạng cánh tay và thường không thể đưa cánh tay lên trên mức vai Với vai dạng ở

90 độ, gập ra trước 30 độ, và quay vào trong tối đa, bệnh nhân không thể chống lại sự đè xuống trên chi (supraspinatus strength test)

12/ SAI KHỚP ỨC-ĐÒN SAU (POSTERIOR STERNOCLAVICULAR DISLOCATION) ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?

Phim X quang thường không thành công CT scan là phương cách chẩn đoán có hiệu quả nhất

13/ MÔ TẢ Ý NGHĨA CỦA SAI KHỚP ỨC-ĐÒN TRƯỚC VÀ SAU

?

Sai khớp ức-đòn trước (anterior sternoclavicular) không bị liên kết với các biến chứng quan trọng và được điều trị dễ dàng với một băng đeo (sling)

Trong số các sai khớp ức-đòn sau, 25% bị liên kết với những biến chứng, gồm có vỡ hoặc đè ép khí quản ; tắc hoặc vỡ thực quản, đụng dập phổi và rách hoặc tắc tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch hay động mạch dưới đòn Nắn sai khớp ức-đòn sau chỉ nên được thực hiện trong phòng mổ, với

sự hiện diện của thầy thuốc ngoại tim-lồng ngực

14/ NGUYÊN NHÂN LIỆT THẦN KINH THÔNG THƯỜNG

NHẤT TRONG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ?

Dây thần kinh quay (radial nerve) có thể bị kéo căng (neurapraxia) hoặc đôi khi bị xé rách (neurotmesis) Tình trạng này điển hình xảy ra với những gãy xương ở 1/3 dưới xương cánh tay Sự mất chức năng gồm có không thể duỗi cổ tay hay các ngón tay ở các khớp đốt bàn tay-ngón tay (metacarpophalangeal joint) và tê ở mu bàn tay về phía quay Sự duỗi gian đốt ngón (interphalangeal extension), biểu thị chức năng của dây thần kinh trụ và quay được bảo toàn

15/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA GÃY DO BỊ GẬY ĐÁNH

(NIGHTSTICK FRACTURE) VÀ GÃY MONTEGGIA ?

Một gãy xương trụ (điển hình là 1/3 gần) với sai khớp đầu xương quay (radial head dislocation) là một gãy Monteggia Gãy xương này xảy ra

là do té ngã trên một bàn tay duỗi, liên kết với lực vẹo ngoài (valgus force) lên chi Điều trị đòi hỏi cố định trong (internal fixation) của gãy xương trụ Một gãy xương do gậy đánh (nightstick fracture) là một gãy xương trụ do một cú đánh trực tiếp lên thân xương trụ Không có thương tổn liên kết của khớp trụ-quay gần (proximal radial ulnar joint) của cánh tay Trong tất cả các trường hợp, những thương tổn này có thể được điều trị bằng những biện pháp kín Những gãy xương do gậy đánh với vỡ vụn (comminution) đáng

kể, gập góc 10 đến 15 độ, hoặc xê dịch hơn 50% có thể xét đến cố định bằng phẫu thuật (operative fixation)

16/ DÂY THẦN KINH NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TÔN TRONG

GÃY MONTEGGIA ?

Dây thần kinh liên cốt sau (posterior interosseous nerve) nằm sát với

cổ của xương quay Khi đầu xương quay bị sai khớp, dây thần kinh này thường bị căng ra, đưa đến bị kéo căng (neupraxia) và không thể duỗi ngón cái hay cổ tay

17/ PHÂN BIỆT GIỮA MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH QUAY VÀ

MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH LIÊN CỐT SAU ?

Trong liệt dây thần kinh quay (radial nerve palsy), chức năng của tất

cả các cơ được phân bố bởi dây thần kinh này bị mất, bao gồm các cơ duỗi

cổ tay (wrist extensors) và nhánh cảm giác, cung cấp cảm giác cho khoảng

kẽ mu (dorsal web space) thứ nhất của bàn tay Dây thần kinh liên cốt sau (posterior interosseous nerve) là nhánh vận động đi ra sau cơ ngửa cẳng tay,

và do đó các cơ duỗi cổ tay vẫn hoạt động, cũng như cảm giác của khoảng

kẽ thứ nhất Trong liệt dây thần kinh liên cốt sau, chỉ có các cơ duỗi của các khớp đốt bàn tay-ngón tay là bị ảnh hưởng mà thôi

CHI DƯỚI VÀ GÃY XƯƠNG CHẬU (LOWER EXTREMITY AND PELVIC FRACTURES)

1/ KỂ NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ?

Xuất huyết và và thương tổn niệu- sinh dục, gồm có vỡ bàng quang và rách niệu đạo (urethral tear)

2/ TỶ LỆ TỬ VONG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU HỞ ?

- 50%

3/ NHỮNG ĐIỀU CÂN NHẮC CHÍNH TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ?

Phải thực hiện một đánh giá đầy đủ để tìm những thương tổn đe dọa đến tính mạng khác Những bệnh nhân với những gãy xương chậu quan trọng thường có những tổn thương liên kết Những chấn thương đầu kín hay xuất huyết nội tạng là những nguyên nhân thông thường của tử vong nơi những bệnh nhân với gãy xương chậu quan trọng Nên hội chẩn ngoại khoa tức thời Một gãy xương chậu tự bản thân nó có thể đưa đến xuất huyết quan trọng, ngay cả chết người, đặc biệt là những gãy xương không vững về phương diện sinh vật lý Cần tiêm truyền tích cực crystalloid, máu, các tiểu cầu, và huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)

4/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG SAI KHỚP HÁNG SAU ?

Hơn 80% là sai khớp háng sau và do một lực hướng ra sau lên đầu gối gập lại, như xảy ra khi đầu gối đánh vào bảng đồng hồ (dashboard) trong một tai nạn ô tô

5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA SAI KHỚP HÁNG SAU ?

Liệt dây thần kinh tọa (sciatic nerve deficit) được nhận thấy trong khoảng 10% các bệnh nhân, đưa đến yếu hay mất chức năng cơ hamstring ở đùi và tất cả các cơ của cẳng chân Một hoại tử vô huyết quản (avascular necrosis) xảy ra nơi 10% đến 15% các bệnh nhân, nhưng gia tăng lên 50% nếu nắn xương bị trì hoãn trên 12 giờ Nếu nắn được thực hiện nhanh chóng, 20% các bệnh nhân phát triển hư khớp (osteorathritis)

6/ LÀM SAO PHÂN BIỆT TRÊN LÂM SÀNG SAI KHỚP HÁNG SAU VỚI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI HAY GÃY GIAN MẤU CHUYỂN (INTERTROCHANTERIC) XƯƠNG ĐÙI ?

Cả hai đều đưa đến ngắn chi dưới Trong sai khớp háng sau (posterior hip dislocation), háng bị gập (flexed), khép lại (adducted), và xoay vào trong Tư thế này thường được gọi là tư thế khiêm tốn (position of modesty) Với gãy cổ xương đùi hay gãy liên mấu chuyển (intertrochanteric fracture), chi dưới không gập nhưng ngắn lại, dạng ra (abducted) và xoay ra ngoài

7/ TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI MÁU BỊ MẤT KHOẢNG BAO NHIÊU ?

500 đến 1500 mL

8/ NHỮNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC CỐ ĐỊNH TỐT NHẤT TRONG PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THẾ NÀO ?

Hare longitudinal traction Hầu hết các thầy thuốc phòng cấp cứu mang những thiết bị kéo này và đặt chúng nơi hiện trường hay xe cứu thương Hare traction không nên đặt tại chỗ trong hơn 2 giờ mà không thường xuyên kiểm tra thần kinh mạch vì khả năng hội chứng ngăn và thương tổn mạch máu Một phương pháp thứ hai là đặt một đinh để kéo (traction pin) ở đầu dưới xương đùi và được kéo nối với giường hay gurney Đặt nẹp không có hiệu quả

9/ TẠI SAO BỆNH NHÂN VỚI BỆNH LÝ Ở VÙNG HÁNG LẠI ĐAU Ở ĐẦU GỐI ?

Một bệnh nhân với một vấn đề ở vùng háng có thể kêu đau ở mặt trước phần dưới của đùi và mặt trong của đầu gối Đầu gối và háng cùng chia sẻ chung một phân bố thần kinh qua dây thần kinh bịt (obturator nerve) Hãy luôn luôn nghi ngờ một vấn đề ở vùng háng nơi một bệnh nhân kêu đau

ở đầu gối mà không có những dấu hiệu tương ứng lúc thăm khám vật lý Thăm khám cẩn thận đầu gối và khớp háng, với những phim chụp thích ứng vùng háng, là cần thiết để hoàn chỉnh việc đánh giá

10/ KỂ TÊN THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT VỚI TRÀN MÁU KHỚP DO CHẤN THƯƠNG CỦA KHỚP GỐI

Vỡ dây chằng chéo trước (anterior cruciate ligament rupture) Nếu những giọt mỡ được ghi nhận trong dịch hút của khớp, thì khả năng một gãy xương trong khớp được kết hợp nên được tìm kiếm

11/ KỂ TÊN DÂY CHẰNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI MỘT BONG GÂN MẮC CÁ CHÂN DO INVERSION

Dây chằng mác sên trước (anterior talofibular ligament) Dây chằng mác gót (calcaneofibular ligament) cũng có thể bị thương tổn trong những bong gân nặng hơn

12/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BONG GÂN

Bong gân mắc cá chân được điều trị bởi RICE protocol :

R : Rest (nghỉ ngơi)

I : Ice : chườm lạnh (nước đá)

C : Compression (đè ép)

E : Elevation (đưa chân lên)

13/ BÀN VỀ CÁC QUY TẮC OTTAWA VỀ CÁC PHIM X QUANG CỦA MẮT CÁ CHÂN

Các quy tắc Ottawa được phát triển từ một công trình rộng lớn được thực hiện ở Ottawa, Canada, xem xét sự cần thiết chụp X quang thường quy mắc cá chân trong sự đánh giá những bệnh nhân với chấn thương mắc cá chân Người ta đã xác định rằng các phim X quuang không bị đòi hỏi khi những điều kiện sau đây hội đủ :

1 Người thăm khám có kinh nghiệm

2 Bệnh nhân không có biến dạng đáng kể của mắt cá chân

3 Sự thăm khám phù hợp với một bong gân

4 Không có nhạy cảm đau khi khám trên mắt cá trong và ngoài

14/ MỘT ĐẦU GỐI BỊ KHÓA LÀ GÌ ? NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT ?

Bệnh nhân không thể duỗi đầu gối một cách chủ động hay thụ động trên 10 đến 45 độ gấp Khóa và mở khóa thật sự xảy ra đột ngột Những nguyên nhân thông thường nhất là rách một sụn chêm trong (medial

meniscus), một vật lạ (loose body) hay một con chuột khớp (joint mouse) (mảnh xương-sụn) trong khớp gối, hay một xương đầu gối bị trật

15/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG NÀO LIÊN KẾT VỚI GÃY XƯƠNG GÓT CHÂN ?

Tùy thuộc vào cơ chế chính xác của chấn thương và loại gãy xương gót chân, 10 đến 50% các bệnh nhân được liên kết với một gãy ép (compression fracture) của cột sống thắt lưng và ngực dưới Trong số các gãy xương gót chân, 10% xảy ra cả hai bên, và khoảng 25% được liên kết với những thương tổn chi dưới khác ; 10% có thể đưa đến hội chứng ngăn của bàn chân, đòi hỏi mở cân mạc (fasciotomy)

16/ THƯƠNG TỔN HUYẾT QUẢN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG TRẬT KHỚP CHÀY-ĐÙI CỦA ĐẦU GỐI ?

Thương tổn hay đè ép của động mạch kheo Những công trình nghiên cứu trên xác chết cho thấy rằng các trật trước có khuynh hướng gây nên các flaps nội mạc và tắc, trong khi các trật sau có khả năng gây vỡ động mạch kheo hơn Các thương tổn cũng xảy ra ở chĩa ba ngay phía dưới hố kheo Chụp mạch máu sau khi nắn nên được xét đến đối với tất cả các bệnh nhân với thăm khám mạch hay chỉ số cẳng tay (antebrachial index) bất thường

References :

- Emergency Medicine Secrets

- Pediatric Emergency Medicine Secrets

- Trauma Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH