U CƠ TUYẾN TÚI MẬT pptx

U CƠ TUYẾN TÚI MẬT TÓM TẮT Mở đầu: U cơ tuyến túi mật là bệnh lý tăng sinh lành tính tương đối ít gặp, biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, phát hiện dựa vào siêu âm bụng và chẩn đoán xá

U CƠ TUYẾN TÚI MẬT

TÓM TẮT

Mở đầu: U cơ tuyến túi mật là bệnh lý tăng sinh lành tính tương đối ít gặp, biểu

hiện lâm sàng không đặc hiệu, phát hiện dựa vào siêu âm bụng và chẩn đoán xác định bệnh dựa vào kết quả mô bệnh học Vài báo cáo ghi nhận có sự liên quan giữa u cơ tuyến dạng phân đoạn và ung thư túi mật Quan điểm về điều trị vẫn chưa được thống nhất

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, vai trò của siêu âm và đặc điểm

về mô bệnh học của u cơ tuyến túi mật

Phương pháp: Đây là nghiên cứu cắt ngang Bệnh nhân được chọn là những

trường hợp có kết quả mô bệnh học là u cơ tuyến túi mật, được so sánh với 30 trường hợp không phải là u cơ tuyến túi mật, được phẫu thuật tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM từ 1/2002 đến 6/2008

Kết quả: Có 67 u trường hợp cơ tuyến trong 8066 trường hợp cắt túi mật chiếm tỷ

lệ 0,83% bao gồm 44 nữ và 23 nam Tuổi trung bình là 50 Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu Triệu chứng thường gặp là đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải, ăn chậm tiêu, sốt chỉ gặp khi có sỏi ống mật chủ đi kèm, không có trường hợp nào vàng da, nôn và buồn nôn Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu

thường trong giới hạn bình thường Siêu âm có độ nhạy 50,75%, độ đặc hiệu 76,67%, độ chính xác 58,76%, giá tri tiên đoán dương tính 82,93% và giá trị tiên đoán âm tính 41,07% Tất cả đều được phẫu thuật cắt túi mật Về mô bệnh học, có 9/67 trường hợp (13,43%) u cơ tuyến kèm viêm túi mật mạn tính Trong tất cả các trường hợp có chẩn đoán trước mổ là u cơ tuyến túi mật thì không có trường hợp nào có kết quả mô bệnh học là ung thư túi mật

Kết luận: U cơ tuyến túi mật là bệnh lý không thường gặp, biểu hiện lâm sàng

không đặc hiệu Siêu âm có độ nhạy và độ chính xác thấp, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán Sự liên quan giữa u cơ tuyến và ung thư túi mật cần được nghiên cứu thêm Phẫu thuật cắt túi mật được khuyên là phương pháp chọn lựa để điều trị

Từ khóa: Bệnh túi mật tăng sinh, bệnh lắng đọng cholesterol túi mật, u cơ tuyến

(UCT) túi mật, ung thư túi mật, viêm túi mật mạn tính, siêu âm (SA), chụp cắt lớp điện toán (CT scan), chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), xoang Rokitansky-Aschoff (xoang RA), mô bệnh học (MBH)

ABSTRACT

CLINICAL, ULTRASOUND, AND HISTOLOGICAL CHARACTERISTICS OF ADENOMYOMATOSIS OF THE GALLBLADDER

Nguyen Tan Cuong, Nguyen Trung Tin, Nguyen Phat Dat

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 69 - 74

Background: Gallbladder adenomyomatosis is the benign and raletively rare

proliferation The clinical characteristics are untypical This was discovered by ultrasound and the diagnosis was confirmed by the results of histophathology There have been some publications of the relationship between the segmented adenomyomatosis and gallbladder carcinoma It has a controversy of treatment for adenomyomatosis

Objective: Describing the clinical, ultrasound ang histological characteristics of

gallblder

Methods: The study design used in this research was cross-sectional design In the

research we analysed the data of the patients having the lap cholecystectomy with histological adenomyomatosis, and 30 patients having the lap cholecystectomy without the result of histology of adenomyomatosis The laparoscopic sugeries were done from January 2001 to June 2008

Results: There were 67 or 0.83% cases of adenomyomatosis, including 44 female

and 23 male, among 8.066 lap cholecystectomies The mean of age was 50 The clinical characteristics were not typical The common seen symtomps were abdominal pain in the hypergastric and right subcostal region, flatulence Fever was seen in case of combination with common bile duct stone There wasn’t jaundice, vomiting and nausea in anycase The laboratory test results of hematology and the biochemics were normal The value of ultrasound was shown

in the sensitivity of 50.75%, specificity of 76.67%, accuracy of 58,76%, positively predictive value of 82.93% and negatively predictive value of 41.07% All cases

were treated by laparoscopic cholecystectomy In histology, there were 9/67 cases (13.43%) of combination of adenomyomatosis and chronic cholecystitis Among cases having the preoperative diagnosis of adenomyomatosis there was no histological demontration of gallbladder carcinoma

Conclusion: Adenomyomatosis is uncommonly seen and has untypically clinical

characteristics The ultrasound has low sensitivity and high specificity in diagnosis The study of the relationship between the adenomyomatosis and carimoma of the gallbladder should be done The laparoscopic surgery should be the selection of treatment

Key words: hyperplastic cholecystoses, cholesterolosis, adenomyomatosis,

carcinoma of the gallbldder, chronic cholecystitis, ultrasound, computed tomography, magnetic resonance image, Rokitansky-Aschoff sinuses, histopathology

MỞ ĐẦU

U cơ tuyến (UCT) là bệnh lý lành tính tương đối ít gặp, tỷ lệ thay đổi từ 0,8 đến 8,7% trong tất cả các trường hợp cắt túi mật, nữ gặp nhiều hơn nam, tuổi trung bình 53 Bệnh liên quan đến sỏi túi mật trong 25-75% trường hợp

U cơ tuyến túi mật được Jutras mô tả lần đầu tiên vào năm 1960(8) Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng sinh của lớp biểu mô, sự phì đại của lớp cơ và hình thành các túi lõm sâu vào lớp cơ dày của thành túi mật được gọi là các xoang Rokitansky-Aschoff Đây là biểu hiện đặc trưng của bệnh lý này Bệnh có 3 dạng: khu trú, phân đoạn và toàn thể Trong đó, dạng khu trú thường gặp nhất

Bệnh có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu Bệnh nhân thướng có triệu chứng đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, ăn chậm tiêu, đặc biệt sau bữa ăn chất béo, nôn và buồn nôn

Ngày nay, siêu âm (SA) là phương tiện chủ yếu để phát hiện bệnh Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm khá thấp, khoảng 60-66%(22) Tiêu chuẩn chẩn đoán u cơ tuyến trên siêu âm bao gồm dày vách túi mật khu trú hoặc lan tỏa, có sự hiện diện của các xoang Rokitansky-Aschoff (xoang RA) và có hoặc không có kèm theo những giả ảnh

có “dạng chữ V” hoặc “bóng đuôi sao chổi” Chẩn đoán xác định bệnh phải dựa vào kết quả mô bệnh học (MBH)(7,14,19,20)

Gần đây, có vài ghi nhận có sự liên quan giữa u cơ tuyến dạng phân đoạn và ung thư túi mật(12,13) Quan điểm về điều trị vẫn chưa được thống nhất(4,8,17) Mục tiêu của

nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, vai trò của siêu âm và đặc điểm

mô bệnh học của u cơ tuyến túi mật

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu cắt ngang, được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/2002 đến 06/2008

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật có kết quả mô bệnh học là u cơ tuyến túi mật trong thời gian nghiên cứu, được so sánh với 30 trường hợp kết quả mô bệnh học không phải là u cơ tuyến túi mật

Phương pháp tiến hành

Số liệu thứ cấp được lấy theo mẫu bệnh án

Nhập và sử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0

KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu, có 67/8066 trường hợp cắt túi mật có kết quả mô bệnh học là u cơ tuyến túi mật, chiếm tỷ lệ 0,83% Trong đó, 44/67 (65,67%) là nữ, 23/67 (34,33%), với tỷ lệ nữ/nam là 2/1 Tuổi trung bình là 50, thấp nhất 27 và cao nhất 80, tập trung ở lứa tuổi 40 đến 60

Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải (73,13%), 22,39% phát hiện tình cờ qua siêu âm và 4,48% phát hiện khi đi kèm với bệnh lý khác Thời gian đau trung bình là 10 tháng, ít nhất là 3 ngày và lâu nhất là 10 năm

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng (73,13%), ăn chậm tiêu (50,75%) Sốt có 2 trường hợp (2,99%) do có sỏi ống mật chủ đi kèm Không có trường hợp nào vàng da, buồn nôn và nôn Thăm khám lâm sàng không có trường hợp nào sờ thấy túi mật to

Bảng 1:

Triệu chứng Số BN Tỷ lệ(%)

Không triệu

chứng

Ăn chậm tiêu 34 50,57

Buồn nôn, nôn 0 0

67 trường hợp u cơ tuyến túi mật có kết quả siêu âm như sau:

Bảng 2:

Triệu chứng Số BN Tỷ lệ(%)

Triệu chứng Số BN Tỷ lệ(%)

Giả ảnh dạng “chữ

V”

14 20,90

Sỏi túi mật 39 58,21

Đối chiếu với 30 trường hợp không phải u cơ tuyến túi mật chúng tôi có bảng tính kết quả như sau:

Bảng 3:

UCT

Tổng cộng

Không

UCT

Như vậy, siêu âm có độ nhạy 50,75%, độ đặc hiệu 76,67%, độ chính xác 58,76%, giá tri tiên đoán dương tính 82,93% và giá trị tiên đoán âm tính 41,07%

Trong 34 trường hợp có chẩn đoán trước mổ là u cơ tuyến, dang khu trú thường gặp nhất, 41,18%, dạng phân đoạn 38,23% và dạng toàn thể 20,59% Có 61,19% u cơ tuyến kèm sỏi túi mật, trong đó có 2 trường hợp (2,99%) có sỏi ống mật chủ

Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật cắt túi mật nội soi Kết quả mô bệnh học trong 67 trường hợp có 9 trường hợp (13,43%) u cơ tuyến kèm viêm túi mật mạn tính Tất cả các trường hợp có chẩn đoán trước mổ là u cơ tuyến thì kết quả mô bệnh học không có trường hợp nào là ung thư túi mật

BÀN LUẬN

U cơ tuyến túi mật là một bệnh lý tăng sinh lành tính Thuật ngữ u cơ tuyến được Jutras mô tả lần đầu tiên vào năm 1960 thuộc nhóm bệnh túi mật tăng sinh (bao gồm

u cơ tuyến và bệnh lắng đọng cholesterol túi mật)(8) Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng sinh của lớp biểu mô, sự phì đại của lớp cơ và hình thành các túi lõm sâu vào lớp cơ dày của thành túi mật được gọi là các xoang Rokitansky-Aschoff Đây là biểu hiện đặc trưng của bệnh lý này Bệnh có 3 dạng: khu trú, phân đoạn và toàn thể Trong đó, dạng khu trú thường gặp nhất

Hình 1: Hình ảnh vi thể u cơ tuyến túi mật Nguồn: Meguid M, 1984(11)

Nguyên nhân của u cơ tuyến túi mật cho đến nay vẫn chưa được biết rõ Chỉ có vài trường hợp ghi nhận ở trẻ em chứng tỏ đây không phải là bệnh lý bẩm sinh(2,23) Có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế sinh bệnh Tuy nhiên, có 2 giả thuyết chính Giả thuyết thứ nhất cho rằng, có sự tăng co thắt cơ trơn bất thường do rối loạn chức năng thần kinh túi mật gây tăng áp lực trong lòng túi mật, giống như bệnh túi thừa của đại tràng(8,17) Giả thuyết thứ hai cho rằng, có sư dài bất thường của kênh chung mật tụy

và chổ nối giữa ống tụy và ống mật chủ nằm bên ngoài thành tá tràng làm cho dịch tụy trào ngược vào lòng túi mật gây tăng áp lực trong lòng túi mật(9,16) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không có khảo sát về vấn đề này

Về tỷ lệ u cơ tuyến túi mật, theo nhiều nghiên cứu, thay đổi từ 0,8 đến 8,7%, của chúng tôi là 0.83%(13) Về tuổi, nghiên cứu của chúng tôi cũng giống các tác giả khác

là tuổi trung bình khoảng 50, tập trung từ 60 đến 80, thấp nhất là 27 và cao nhất là 80,

nữ gặp nhiều nam

Theo nhiều tác giả, u cơ tuyến túi mật thường không có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu Do bệnh thường đi kèm với sỏi túi mật nên khó phân biệt được những triệu chứng này do u cơ tuyến hay sỏi túi mật gây ra Bệnh chủ yếu được phát hiện tình cờ qua siêu âm Tuy nhiên, theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhập viện chủ yếu do đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải (73,13%), phát hiện qua siêu âm chỉ trong 22,39% và phát hiện khi đi kèm với bệnh lý khác là 4,48%

Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống các tác giả khác, trong những trường hợp có biểu hiện lâm sàng, triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải (73,13%), nhất là sau bữa ăn chất béo, ăn chậm tiêu (50,75%), sốt có 2 trường hợp (2,99%) do có sỏi ống mật chủ đi kèm Không có trường hợp nào vàng da, buồn nôn và nôn Thăm khám lâm sàng không có trường hợp nào sờ thấy túi mật to

Về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán u cơ tuyến túi mật, theo y văn, trước đây, u

cơ tuyến túi mật được phát hiện chủ yếu bằng chụp X-quang túi mật bằng đường uống Gần đây, với sự ra đời của siêu âm đã thay thế dần và chứng tỏ hữu hiệu hơn trong việc chẩn đoán bệnh lý này

Tiêu chuẩn chẩn đoán u cơ tuyến trên siêu âm bao gồm dày vách túi mật khu trú hoặc lan tỏa, có sự hiện diện của các xoang Rokitansky-Aschoff và có hoặc không có kèm theo những giả ảnh có “dạng chữ V” hoặc “bóng đuôi sao chổi”

Hình 2: U cơ tuyến dạng phân đoạn với hình ảnh các xoang RA có các giả ảnh có

bóng đuôi sao chổi Nguồn Stunell H., 2002(18)

Các nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối thấp Theo Yoshimitsu, siêu âm có độ nhạy 43%, độ đặc hiệu 87% và độ chính xác

66%(22) Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm có độ nhạy 50,75%, độ đặc hiệu 76,67% và độ chính xác 58,76% trong chẩn đoán u cơ tuyến túi mật

Dày khu trú hoặc lan tỏa thành túi mật là dấu hiệu cần thiết phải có trong chẩn đoán Tuy nhiên, đây là hình ảnh không đặc trưng và cần phân biệt với những bệnh lý khác của túi mật như viêm túi mật mạn tính (dày lan tỏa), hay ung thư túi mật (dày khu trú),… Trong những trường hợp khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với ung thư túi mật, chụp cắt lớp điện toán hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân nên được thực hiện(6,18) Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh dày thành túi mật có độ nhạy 50,75% và độ đặc hiệu 76,67% Hình ảnh các xoang Rokitansky-Aschoff là biểu hiện đặc trưng của

u cơ tuyến túi mật có độ nhạy thấp 43,28% và độ đặc hiệu rất cao 100% Sự hiện diện của các giả ảnh có “dạng chữ V” hoặc “bóng đuôi sao chổi” cũng góp phần chẩn đoán bệnh Hình ành này cũng có độ nhạy thấp 29,90%, tuy nhiên độ đặc hiệu cũng khá cao 93,33%

Trong 34 trường hợp có chẩn đoán trước mổ là u cơ tuyến, dang khu trú thường gặp nhất, 41,18%, dạng phân đoạn 38,23% và dạng toàn thể 20,59% Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác

Về sự liên quan giữa u cơ tuyến và sỏi túi mật, Jutras ghi nhận 254/326 (78%) bệnh nhân u cơ tuyến có sỏi túi mật đi kèm, theo Meguid là 72% và theo Aguirre là 36%(1,8,11) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61,19% u cơ tuyến kèm sỏi túi mật, trong đó có 2 trường hợp (2,99%) có sỏi ống mật chủ Một vài tác giả như Yang và Cetta cho rằng có sự liên quan giữa u cơ tuyến và sự hình thành sỏi, trong khi Berk và

cộng sự cho rằng không có sự liên quan giữa hai bệnh lý này(3,5,21) Tuy nhiên, đa số các tác giả đều đồng ý rằng dịch mật đặc trong các xoang Rokitansky-Aschoff là điều kiện thuận lợi để sỏi hình thành trong các xoang này

Jutras cho rằng u cơ tuyến túi mật không liên quan đến tình trạng viêm túi mật mạn tính(8) Tuy nhiên, vài tác giả cho rằng u cơ tuyến là do viêm túi mật mạn tính gây

ra(15) Trong nghiên cứu của chúng tôi 9/67 (13,43%) bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là u cơ tuyến kém viêm túi mật mạn tính và những bệnh nhân này cũng có sỏi túi mật đi kèm Trong khi 58/67 (86,57%) bệnh nhân còn lại (cả có sỏi và không có sỏi túi mật đi kèm) có kết quả mô bệnh học chỉ là u cơ tuyến túi mật đơn thuần Chúng tôi cho rằng u cơ tuyến không liên quan đến tình trạng viêm túi mật mạn tính Điều này cũng phù hợp với đa số các tác giả khác

Về sự liên quan giữa u cơ tuyến và ung thư túi mật, trước đây, chỉ có vài báo cáo ghi nhận có sự xuất hiện của ung thư túi mật trên bệnh nhân có u cơ tuyến dạng phân đoạn(10) Gần đây, nghiên cứu của Ootani và cộng sự trên 3197 trường hợp cắt túi mật cho thấy rằng tỷ lệ ung thư túi mật trên bệnh nhân u cơ tuyến dạng phân đoạn (6,4%) cao hơn bệnh nhân không có u cơ tuyến dạng phân đoạn (3,1%), đặc biệt ở bệnh nhân trên 60 tuổi (13,9%)(13) Nghiên cứu của Nabatame trê 4560 trường hợp cắt túi mật cũng cho kết quả tương tự(12) Ootani và Nabatame giải thích rằng tỷ lệ ung thư túi mật cao trong nghiên cứu của ông là do được thực hiện tại những Bệnh viện điều trị ung thư lớn nhất ở Nhật